Н. Н. Ларина, Б. Н. Левитан гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь астрахань 2013 гбоу впо «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России Н. Н. Ларина



бет1/3
Дата16.05.2017
өлшемі495.74 Kb.
#10616
  1   2   3
Н. Н. Ларина, Б. Н. Левитан

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Астрахань 2013

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская

академия» Минздрава России

Н. Н. Ларина, Б. Н. Левитан

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
(Учебное пособие)

Астрахань 2013

УДК: 616.33

ББК: 54.13

Л-25

Н. Н. Ларина, Б. Н. Левитан



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учебное пособие. -Астрахань: издательство АГМА, 2013. -40 с.

В настоящем учебном пособии с позиций современнойклинической гастроэнтерологиирассмотрено состояние вопросагастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: дано определение заболевания, эпидемиология, причины и механизмы возникновения, классификация, клиническая картина типичных и атипичных форм, дифференциальная диагностика, методы диагностики, современные принципы терапии, показания к хирургическому лечению. Учебное пособие предназначено для студентов 4 курса медицинских ВУЗов, интернов, ординаторов,слушателей факультетов последипломного образования медицинских вузов.

Рецензенты:

Зав. кафедрой поликлинического дела с курсом скорой медицинской помощи, д.м.н., профессор Е.А.Попов

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., профессор А.А.Панов

Печатается по решению редакционного издательского совета Астраханской государственной медицинской академии


© Н. Н. Ларина, Б. Н. Левитан

© Астраханская государственная медицинская академия
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающим вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоскопическим проявлением - рефлюкс-эзофагит.

ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия). Было предложено выделять эндоскопическипозитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита. Это более широкое понятие, включающее в себя как больных с повреждением слизистой пищевода, так и лиц (более 50%) с типичными симптомами ГЭРБ, у которых при эндоскопическом исследовании отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода.

С 1999 г. ГЭРБ включена в Международную классификацию болезней Х пересмотра.

Шифр по МКБ-10.

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.












Анатомо- физиологические особенности пищевода

Топографически выделяют 3 отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной.

Слизистая оболочка пищевода на границе с желудком образует так называемую Z-линию, представляющую собой разделительную линию между бледно-розовой слизистой оболочкой пищевода (многослойный плоский эпителий) и ярко-красной слизистой оболочкой желудка (цилиндрический однослойный желудочный эпителий). Складки слизистой оболочки собираются в виде розетки и замыкают кардию.

Функция кардии регулируется центральным путем, так называемый, глоточно-кардиальный рефлекс. Раздражение блуждающего нерва вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, в то время как остальные отделы пищевода и желудок отвечают на вагусную стимуляцию сокращением. Функциональное состояние кардиального сфинктера обеспечивается также автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, а также с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин и др.).



Эпидемиология ГЭРБ

Истинная распространенность заболевания до настоящего времени неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. ГЭРБ по праву считают заболеванием XXI века. Исследование, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25 % населения имеют симптомы ГЭРБ, а у 7% они возникают ежедневно. При обследовании контингента пациентов врачей общей практики 25 – 40% лиц с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, хотя у большинства нет эрозий и/или язв пищевода. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе в связи с тем, что существенный процент больных ГЭРБ (70-80% всех случаев заболевания) не обращаются к врачу, а самостоятельно принимают щелочи или пользуются советами знакомых («телефонные» рефлюксы).



Этиология и патогенез ГЭРБ

ГЭРБ – полиэтиологическое заболевание. Выделяют ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, некоторые лекарственные препараты (антагонисты кальция, антихолинэргические препараты, В-блокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Патогенез заболевания связан с повреждением слизистой рефлюктантом (желудочным – соляная кислота, пепсин; дуоденальным – желчные кислоты, трипсин), что зависит от частоты и длительности гастроэзофагального рефлюкса.

Выделяют следующие механизмы, приводящие к развитию ГЭРБ:



  • недостаточность запирательного механизма кардии,

  • рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод и повреждающее действие рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин);

  • снижение пищеводного клиренса,

  • уменьшение резистентности слизистой пищевода.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, РФ желудочного содержимого должен бы быть явлением постоянным. Однако, благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко и на короткое время (менее 5 мин). Патологическим РФ следует считать, когда за сутки общее количество эпизодов РФ превышает 50 или если продолжительность снижения пищеводного рН ниже 4,0 регистрируется более, чем в течении одного часа.

К запирательным механизмам кардии относят:

- нижний пищеводный сфинктер (НПС),

- диафрагмально-пищеводную связку,

- слизистую «розетку»,

- острый угол Гиса, образующий клапан Губарева,

-внутрибрюшное расположение НПС,

- круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Недостаточность запирательного механизма кардии может быть относительной или абсолютной.

К относительной недостаточность кардии приводит значительный рост внутрижелудочного давления при сохраненном запирательном механизме кардии (например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка).

Тонус НПС снижается под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов:

- гормоны (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный гормон, энкефалины),

- лекарственные препараты (холинергические вещества, седативные, снотворные, В-блокаторы, нитраты и др.),

- продукты питания (жиры, шоколад, томаты, цитрусовые, а также алкоголь, курение),

- прямое поражение мышечной ткани (бужироване пищевода, длительное присутствие назогастрального зонда, хирургические вмешательства, склеродермия),

- ретроградное поступление желудочного или дуоденального содержимого в пищевод часто наблюдается у лиц с хиатальной грыжей.

Патогенез данного вида рефлюкса зависит от ряда причин:

- дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);

- наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;

- локализация нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полость предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Определенно прослеживается положительная связь между вероятностью рефлюкса и уровнем закисления пищевода. Однако ведущая роль отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающего в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки желудка.

Пищеводный клиренс (ПК) – скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. ПК обеспечивается за счет активной перистальтики органа, ощелачивающего компонента слюны и слизи, а также силы тяжести

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальными, эпителиальными и постэпителиальными факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3 – 7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кислой агрессии является кровоснабжение слизистой.

В последние годы внимание клиницистов привлекает возможная роль микроорганизма Helicobacter pylori (HP) в развитии ГЭРБ. Согласно IV Маастрихскому соглашению (2010) наличие инфекции H. pylori не оказывает влияния на тяжесть симптоматики, рецидивирование и эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не провоцирует проявления скрытой ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения заболевания.

Вместе с тем, имеются клинические наблюдения, что наличие антрального хеликобактерного гастрита с гиперпродукцией факторов агрессии может увеличивать риск развития ГЭРБ, а формирование атрофического гастрита с обсеменением слизистой тела желудка уменьшает риск возникновения заболевания.

Классификация ГЭРБ

В 1994 г в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндокопически негативная стадии ГЭРБ:




Степень тяжести

Характеристика изменений

Степень А

один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки)

Степень В

один (или более) участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками

Степень С

один (или более) участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода

Степень Д

один (или более) участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода

Согласно этой классификации, осложнения ГЭРБ – стриктуры, язвы и пищевод Барретта (ПБ) – рассматриваются отдельно и отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На стадию эзофагита это не влияет.

 В настоящее время также для оценки степени тяжести имеющегося рефлюкс-эзофагита широко используют классификацию, предложенную в 1978 г. M. Savary и G. Miller в модификации Carisson и соавт. (1996):


Степень тяжести

Характеристика изменений

0 степень

признаки рефлюкс-эзофагита (РЭ) отсутствуют

I степень

линейное поражение — одна или более отдельных линейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимают менее 10% окружности дистального отдела пищевода

II степень

сливное поражение — сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой эрозии, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода

III степень

циркулярное поражение — множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода

IV степень

Осложненные формы рефлюкс-эзофагита: стриктура, язва, пищевод Барретта

Представляет интерес клинико-эндоскопическая классификация ГЭРБ, принятая на IX Европейской гастронеделе (Амстердам, 2001), которая подразделяет заболевание на три группы:

- неэрозивная, наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный РЭ;

- эрозивно-язвенная   форма   (34%), включая   ее   осложнения:   язва   и стриктура пищевода;

- пищевод Барретта (6%) — метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе как следствие ГЭРБ (выделение ПБ связано с тем, что эта форма метаплазии рассматривается как предраковое состояние).

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) предлагает использовать Монреальскую (2005 г.) классификацию ГЭРБ.




Классификация ГЭРБ1

Пищеводные синдромы

Внепищеводные синдромы

Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)

Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)

Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена

Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается

1. Классический рефлюксный синдром

2. Синдром боли в грудной клетке



1. Рефлюкс-

эзофагит

2. Стриктуры пищевода

3. Пищевод

Барретта

4.Аденокарци-нома



1. Кашель рефлюксной природы

2. Ларингит рефлюксной природы

3. Бронхиальная астма рефлюксной природы

4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы



1.Фарингит

2. Синуситы

3. Идиопатический фиброз легких

4. Рецидивирующий средний отит



1 Согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

















Примерные варианты формулировки диагноза ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита (рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии.

Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит I степени тяжести (одиночная эрозия 3х2 см).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит III степени тяжести.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит IV степени тяжести, язва (7х5 мм) на передней стенке дистального отдела пищевода, осложненная кровотечением легкой степени.

Клиника и диагностика ГЭРБ

Диагноз ГЭРБ на начальном этапе устанавливается клинически и базируется на верификации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовки симптомов врачом и больным. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Дисфагия при ГЭРБ носит перемежающийся характер и связана с гипермоторной дискинезией пищевода, нарушающей его перистальтику. Появление более упорной дисфагии при одновременном уменьшении изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода. Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу встречается обычно при выраженном поражении слизистой пищевода.

В России используется определение изжоги, принятоеVII Съездом НОГР (2007 г): «Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения». Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки (Монреаль, 2005 г.).

К симптомам ГЭРБ относят также ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.

Важной особенностью клинических проявлений ГЭРБ является их появление или усиление в горизонтальном положении тела, при наклонах туловища, подъеме тяжестей, употреблении алкоголя и газированных напитков, переедании.

Клинический диагноз ГЭРБ требует обязательного подтверждения с использованием ряда диагностических исследований.

Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический. Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводится множественная биопсия и морфологическое исследование. Выявление характерных повреждений дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при обычной эндоскопии, так и при использовании более современных методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клиническими проявлениями заболевания, обусловленными рефлюксом, не свидетельствует против диагноза.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуры и опухоль пищевода. Для лучшего выявления желудочно-пищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди с натуживанием и покашливанием, а также лежа на спине при опускании головного конца туловища.

Более надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Суточный рН-мониторинг позволяет выявить патологический кислый рефлюкс (pH < 4,0). Импеданс- pH-мониторинг дает возможность также обнаруживать слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне верхнего и нижнего сфинктеров, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Важное значение метод имеет при проведении дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Однако в клинической практике этот метод до настоящего времени применяется редко.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

В деятельности практического врача для диагностики ГЭРБ также рекомендуется использовать тесты с применением лекарственных препаратов:

-терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в течение 7–10 дней (чувствительность 80%, специфичность 57%). Устранение симптомов подтверждает связь с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение симптома не позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.

-альгинатный тест – оценка эффекта однократного приема разовой дозы альгината (препарат Гевискон) при изжоге (чувствительность – до 97%, специфичность – до 88%). Купирование изжоги при однократном приеме альгината является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Выделяют следующие симптомы и синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ.



Орофарингеальные симптомы- воспаление носоглотки и подъязычной миндалины,   нарушение эмали зубов, кариес, периодонтит, фарингит, ощущение кома в горле.

Отоларингологические симптомы -ларингит, изменения голосовых складок, средний отит, оталгии, ринит, новообразования гортани в результате частого контакта слизистой носо- и ротоглотки с кислым рефлюктатом и попадания последнего в гортань.

Бронхолегочная симптоматика - приступы пароксизмального кашля, хронический бронхит, бронхоэктазы, аспирационная пневмония, синдром ночного апноэ, рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма.В настоящее время ГЭРБ рассматривается в качестве триггера бронхиальной астмы. Механизм поражения верхних дыхательных путей и бронхообструкции связан с микроаспирацией содержимого пищевода и его рефлекторным (через n. vagus) воздействием на бронхи. Наличием ГЭРБ объясняются и ночные приступы бронхиальной астмы, когда больные находятся в горизонтальном положении, способствующем регургитации желудочного содержимого в пищевод.

Кардиальная симптоматика - боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, могут проявляться рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод. Встречаются нарушения сердечного ритма.

Другие внепищеводные проявления включают халитоз (неприятный запах изо рта), гастропарез, икоту, боль в спине, гипохромную анемию.

Осложнения ГЭРБ

Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, в 15% случаев язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Барретта (ПБ), при котором резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака. ПБ обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно выше и составляет 350 на 100 тыс. населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных. Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного содержимого, и поэтому ПБ рассматривается как одно из проявлений ГЭРБ.

Механизм формирования ПБ можно представить следующим образом. При РЭ вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться дефект слизистой оболочки. Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и метаплазии эпителия.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнениями. При эндоскопическом исследовании ПБ следует заподозрить в случае, когда ярко-красный метаплазированный эпителий в виде пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход пищевода в кардию), вытесняя плоскоклеточный эпителий бледно-розового цвета, характерный для пищевода. Иногда в метаплазированной слизистой оболочке могут сохраняться множественные вкрапления плоскоклеточного эпителия - это так называемый «островковый тип» метаплазии. Слизистая оболочка вышележащих отделов может быть не изменена либо могут отмечаться явления эзофагита различной степени тяжести.

Эндоскопически выделяют два вида ПБ:


  • короткий сегмент ПБ - распространенность метаплазии менее 3 см;

  • длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

При гистологическом исследовании ПБ на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желез: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными и третьи - с кишечными. Именно с кишечным эпителием в ПБ связывают высокий риск злокачественной трансформации. В настоящее время считается, что о ПБ можно говорить только при наличии кишечного эпителия, маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия).




Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3




©stom.tilimen.org 2023
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет