Морфогенез и патогистологическая классификация рака легкого



Дата09.07.2017
өлшемі108.61 Kb.
түріРеферат
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Морфогенез и патогистологическая классификация рака легкого»

МИНСК, 2008

Рак легкого (бронхогенный рак, бронхолегочный рак) представляет собой злокачественную опухоль, уникальную с двух точек зрения.

Во-первых, на протяжении XX века распространенность рака легкого в развитых странах увеличивалась во много раз быстрее, чем распространенность опухолей других локализаций, и с одного из последних мест по частоте этот вид рака передвинулся на первое место. Так, в начале века преимущественно патоморфологами были описаны лишь несколько десятков наблюдений бронхогенного рака. Однако с 30-х по 70-е гг. заболеваемость в США увеличилась в 12, а в Великобритании в 20 раз, и рак легкого вышел на первое место по частоте. В СССР рак легкого еще в начале 60-х гг. был на четвертом месте по распространенности, а в 1980 г. вышел на первое место у мужчин, а в 1985 г. — на абсолютное первое место в популяции, уступая первенство у женщин новообразованиям некоторых других локализаций (желудок, толстая кишка, молочная железа, гениталии). Соотношение между мужчинами и женщинами, больными бронхолегочным раком, составляет по данным литературы от 5:1 до 8:1.

Для объяснения столь катастрофического увеличения распространенности бронхогенного рака высказывали ряд предположении. Так, в начале века многие считали легкое преимущественно соединительнотканным органом и умозрительно относили злокачественные опухоли этого органа к категории сарком.

Кроме того, хирургическое лечение рака легкого начало широко развиваться лишь в конце 40-х годов. Это новообразование считалось неоперабельным уже по своей локализации, а его распознавание, в том числе раннее, не имеющим практического значения. Поэтому методы диагностики бронхогенного рака не развивались. Опухоль не верифицировалась ни при обследовании больных во время операций, ни посмертно, поскольку многие умершие не подвергались аутопсии. В результате этого многие больные рак легкого лечились и умирали с диагнозом «туберкулез», «пневмония», «саркома», «метастатическое поражение легких» и т. д.

Вместе с тем, приведенные две причины не могли сколько-нибудь удовлетворительно объяснить резкое увеличение частоты бронхогенного рака по данным крупных прозектур, наблюдавшееся уже в первую половину века, когда операции по поводу рака практически не производились, а также резкого преобладания среди больных лиц мужского пола. Поэтому возникла мысль о существовании экзогенного фактора, способствующего резкому учащению рака легких.

И, действительно, второй причиной уникальности бронхогенного рака как раз и явилось то обстоятельство, что эта опухоль во много раз теснее, чем распространенные раки других локализаций, связана с четко выраженным экзогенным фактором, определяющим ее возникновение у огромного числа больных. Таким фактором является табачный дым, то есть курение.

Производство сигарет в развитых странах увеличилось с начала прошлого века до 60-70-х годов в десятки раз, и кривые роста производства табачных изделий и распространенности рака легких были практически параллельны. Интересно, что в странах, где табак не курят, а жуют (Индия, Юго-Восточная Азия), значительного учащения рака легкого не наблюдалось, зато во много раз чаще встречался рак полости рта.

В Калифорнии (США) в 60-70-е годы было проведено весьма репрезентативное популяционное исследование, во время которого когорта из двух миллионов человек наблюдалась в течение 7 лет. Оказалось, что заболеваемость бронхогенным раком среди некурящих составила всего 3,4:100 000, среди курящих до полпачки сигарет в день — 51,4:100 000, среди курящих более одной пачки — 143,9:100 000, а курящих более двух пачек — 217,3:100 000.

Таким образом, некурящие и злостные курильщики отличались по заболеваемости более чем в 60 раз. Представляет интерес, что способ курения оказывал весьма существенное влияние на заболеваемость раком легкого.

Так заболеваемость у курильщиков трубок составила лишь 11,4:100 000, у курильщиков сигар была также меньше, чем у курильщиков сигарет, а курильщики кальяна в восточных странах заболевают почти с той же частотой, как и некурящие. Объяснением этому является то обстоятельство, что канцерогенной фракцией табачного дыма является не никотин, как думают многие а табачный деготь, хорошо конденсирующийся в длинных чубуках трубок и других курительных приборах и недостаточно задерживаемый самыми современными сигаретными фильтрами. В 1 кг табака содержится до 70 г табачного дегтя, а в последнем до пятидесяти различных канцерогенных веществ, среди которых хорошо известны метилхолантрен, 3,4-бензпирен, радиоактивный полоний-210 и др. За 10 лет интенсивного курения курильщик пропускает через свои бронхи не менее восьми килограммов табачного дегтя, который по своей канцерогенности на много порядков превосходит другие канцерогенные факторы внешней среды, например, асфальтовую пыль. Существенного учащения рака легкого некурящих профессиональных шоферов, постоянно вдыхающих эту пыль, не наблюдается, хотя асфальт, битум, гудрон и другие дорожные покрытия также содержат много веществ, считающихся канцерогенными.

Доказанным экзогенным фактором развития бронхогенного рака является хроническое вдыхание радиоактивной пыли и газов, например, горняками, работающими на урановых и других месторождениях. Значение этого фактора было установлено еще в 20-е годы на горняках шахт в Яхимове (Чехия), которые часто погибали от рака легкого. Однако по своему медико-социальному значению этот фактор значительно менее весом, чем курение, поскольку касается небольших групп населения, и современными методами производственной профилактики его значение существенно ограничивается. Прочие экзогенные факторы риска, в частности экологические атмосферные загрязнения, которым уделяется большое внимание, играют в происхождении бронхогенного рака несравненно меньшую роль (если играют вообще).

В развитии рака легкого существенное значение имеет эндогенный фактор, то есть врожденная предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Поэтому заболевают далеко не все интенсивные и длительные курильщики. Впрочем, многие из них страдают другими смертельными или инвалидизирующими заболеваниями, связанными с курением (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, ишемические заболевания, связанные с быстрым прогрессированием артериосклероза, в особенности нижних конечностей и др.).

Кстати, многие авторы отмечают, что ХОБЛ, также связанная в основном с курением, может способствовать развитию бронхогенного рака, поскольку при ней резко нарушается мукоцилиарный клиренс, то есть выведение из бронхиального дерева вредных загрязнений, в том числе и частичек табачного дегтя.

Давно установлено также, что в некоторых случаях очаг периферического рака связан с рубцовыми изменениями в легочной ткани («рак из рубца» старых авторов). Однако до настоящего времени остается не вполне ясным, действительно ли рубец является причиной появления новообразования или лишь фактором, определяющим первичную локализацию опухоли, возникновение которой связано с другими факторами (например, с курением). Второе предположение выглядит более вероятным.

Практически все формы рака легкого происходят из преимущественно эпителиальных клеток слизистой оболочки воздухопроводящих путей и в западной литературе господствует рациональный термин «бронхогенный рак» или «бронхогенная карцинома», являющийся синонимом термина «рак легкого», получившего более широкое распространение в нашей стране. Наиболее частым местом возникновения рака легкого является область дихотомического разветвления бронхов, в частности, так называемые бронхиальные шпоры. Морфологическими, в том числе экспериментальными, исследованиями было показано, что именно в этих местах концентрируются попадающие с вдыхаемым воздухом частички загрязнений, в том числе содержащих канцерогенные вещества.

Известно, что внутренняя поверхность бронхов выстлана многорядным эпителием, причем поверхность эпителиальной выстилки образована в основном высокодифференцированными ресничными и в меньшей степени слизеобразующими бокаловидными клетками, важнейшей совместной функцией которых является обеспечение мукоцилиарного клиренса. Ближе к базальной мембране располагаются промежуточные и базальные клетки эпителия, а также аргирофильные клетки Кульчицкого, являющиеся элементами широко распространенной во внутренних органах так называемой АПУД-системы. (АПУД(АРUD) - аббревиатура английского термина, определяющего биохимическую функцию системы: Amine Precursor Uptake and Decarboxilation — поглощение и декарбоксилирование предшественников аминов.)

Полагают, что эти клетки, которые способны выделять множество биологически активных веществ (серотонин и др.), регулирующих функцию гладкой мускулатуры и слизистых желез полых органов, имеют не столько эпителиальное, сколько нейрогенное или нейроэндокринное происхождение. Кроме того, в составе эпителиального покрова преимущественно мелких бронхов обнаружены так называемые клетки Клара, а также щеточные клетки, функции которых не вполне изучены. Преимущественно в подслизистой оболочке бронхов располагаются бронхиальные железы трубчато-ацинозного строения со смешанной слизисто-серозной секрецией, выводные протоки которых открываются на внутренней поверхности бронхов между ресничными клетками.

Возникновение рака из высокодифференцированных ресничных и бокаловидных клеток считается мало вероятным, и большинство авторов полагают, что в канцерогенезе участвуют в основном менее дифференцированные эпителиальные клетки базального и промежуточного типов, осуществляющие камбиальную, то есть регенераторную функцию, Несомненным источником рака может быть и эпителий слизистых желез. Безусловное отношение к онкогенезу признается за нейроэндокринными клетками АПУД-системы (аргирофильные клетки Кульчицкого), хотя их отнесение к эпителиальным вряд ли корректно. Это, по-видимому, наложило отпечаток и на терминологию одного из видов опухолей, происходящих из этих клеток (не «рак», а «карциноид», «апудома»).

Вместе с тем, наиболее злокачественная из опухолей бронхов, гистогенетически, по всей вероятности также связанная с нейроэндокринными клетками, безоговорочно называется в литературе мелколеточным или овсяноклеточным раком, то есть эпителиальной опухолью. Здесь есть известное противоречие, которое следует учитывать.

В патологических условиях многорядный эпителий слизистой оболочки бронхов, имеющий энтодермальное происхождение, способен метаплазироваться в многослойный плоский эпителий эктодермального типа. Это наблюдается, например, при длительном течении гнойного бронхита, связанного с хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазиями, хроническим абсцессом легкого. Вероятно, такая метаплазия происходит и в условиях канцерогенеза, в результате чего более половины елучаев рак бронхов имеет эпидермоидное строение иногда даже с элементами ороговения, характерного для кожного эпителия, что, на первый взгляд, может вызвать удивление. Из эпителия бронхиальных желез в большинстве случаев развивается аденокарцинома, хотя в литературе есть указания на то, что и из этого железистого эпителия могут развиваться различные формы рака вплоть до эпидермоидного.

Не вполне выяснен гистогенез относительно редко встречающегося бронхиолоальвеолярного рака. Одни авторы считают, что исходным местом возникновения этого рака являются самые мелкие воздухоносные пути, из которых высокодифференцированные часто слизеобразующие раковые клетки распространяются в дистальном направлении и выстилают альвеолы, как бы замещая собой альвеолоциты.

Другие полагают, что эта опухоль происходит из выстилки альвеол, в частности из альвеолоцитов II типа, в норме продуцирующих сурфактант. В таких опухолях видны выстланные эпителием кистоподобные (соответствующие альвеолам) и трубчатые структуры, содержащие слизь, что дало право некоторым морфологам отнести бронхиолоальвеолярный рак к категории аденокарцином и с чем трудно безоговорочно согласиться, поскольку в терминальных отделах бронхиального дерева железы почти не встречаются.

Предложено множество патоморфологических классификаций рака легкого, как правило, утверждавшиеся различными, в том числе и международными съездами, комитетами, организациями. В настоящее время большинство онкологов пришли к выводу о том, что фундаментальное клинико-прогностическое значение имеет выделение в классификации наиболее неблагоприятной и требующей особой лечебной тактики мелкоклеточной (овсяноклеточной) формы рака (гистогенез и название этой опухоли обсуждались выше). Остальные формы бронхогенного рака получили, на первый взгляд, неудобное, но уже прочно укоренившееся в западной литературе групповое название «немелкоклеточный рак» (non small cell carcinoma). В группу немелкоклеточного рака входят самые разнообразные в морфологическом отношении формы рака, в том числе в большей или меньшей степени дифференцированные. Результаты лечения больных с опухолями этой группы нельзя считать одинаковыми, однако нельзя сказать, что патогистологическое строение новообразования являлось в данном случае решающим фактором в определении онкологической тактики и прогноза.

По данным большинства статистик немелкоклеточный рак наблюдается у 75-80%, а мелкоклеточный — у 20-25% больных раком легкого.

Среди немелкоклеточных форм рака выделяют следующие формы.

A. Плоскоклеточный, или эпидермоидный рак, составляющий приблизительно половину всех случаев бронхогенного рака и до 2/3 случаев немелкоклеточного рака. Встречается в двух формах: с ороговением (более дифференцированная форма) и без ороговения. Опухоль четко зависима от экзогенного фактора (курения). Наблюдается чаще в более крупных бронхах, но нередко встречается и на периферии бронхиального дерева.

Б. Аденокарцинома представляет собой новообразование аденоматозного строения, чаще всего развивающееся в мелких бронхах (центрально расположенные формы редки). Частота этой формы по отношению ко всем бронхиальным ракам колеблется по данным литературы от 8 до 15%. Опухоль в меньшей степени, чем другие формы, зависит от курения и чаще встречается у женщин. В отличие от других форм, наблюдается метастазирование аденокарциномы бронха в легочную ткань («отсевы» в непосредственной близости от первичного узла, а также в другие доли и контралатеральное легкое. Возможно, это связано со способностью аденоарциномы к диссеминации бронхогенно-аспирационным путем.

B. Бронхиолоалъвеолярный рак. Некоторые вопросы, связанные с этой формой рака, включаемой в ряде классификации в группу аденокарцином, обсуждались выше. Опухоль, растущая из самых дистальных отделов бронхиального дерева, нередко бывает мультицентричной, причем рентгенологически и даже макроскопически часто не имеет четких границ и напоминает пневмонический инфильтрат. Встречается относительно редко (менее 3-5%).

Г.Менее дифференцированные формы немелкоклеточного рака крупноклеточный, светлоклеточный полиморфноклеточпый, гнгантоклеточный и др. Встречаются относительно редко как на периферии, так и в проксимальных частях бронхиального дерева. Несмотря на высокую злокачественность, по прогнозу они все же качественно отличаются в лучшую сторону от мелкоклеточного рака.

Д.Аденокистозный рак (цилиндрома). Встречается почти исключительно в трахее, где является самой частой злокачественной опухолью, реже в главных бронхах. Аденокистозный рак отличается высокой степенью дифференцировки и медленным, хотя и инфильтрирующим ростом. Метастазирует редко и поздно, благодаря чему эта форма в прошлом относилась к доброкачественным или условно доброкачественным новообразованиям.

Е.Карциноид (бронха, трахеи), как уже упоминалось, относится к группе так называемых апудом, рассматривавшихся как опухоли, пограничные между доброкачественными и злокачественными. В классификации рака легкого стал включаться относительно недавно, но с достаточным основанием. Растет преимущественно экзофитно, чаще в крупных бронхах и трахее, где занимает второе место после цилиндромы. По степени дифференцированности (и злокачественности) карциноиды подразделяются на четыре типа. Наименее дифференцированный четвертый тип карциноида морфологически напоминает мелкоклеточный рак, хотя по степени злокачественности все же резко отличается от него. Подавляющее большинство карциноидов бронхов растет медленно и поздно метастазирует. При обширном метастазировании возможен крайне редко встречающийся карциноидный синдром, связанный с биологической активностью клеток апудом (см. ниже).



ЛИТЕРАТУРА


  1. Кузин М.И., Чистова М.А. Опухоли, М: Медицина, 2003г.

  2. Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

  3. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Диагностика и лечение рака, М.: Медицина, 2002г.

Каталог: uploads -> category items
category items -> Фиксирующие материалы
category items -> Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром
category items -> Этиология опухолей
category items -> Реферат на тему Рентгенологическая картина всех видов остеодистрофий
category items -> Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия
category items -> Подозрительные
category items -> Эпидемический паротит (паротитная инфекция, свинка) острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением слюнных желез, других железистых органов и нервной системы. Этиология
category items -> Контрольная работа "Премедикация"
category items -> "Формы гломерулонефрита"
category items -> 1. Клиника острого ларинготрахеита


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет