Морфо-топометрическое обоснование методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба 14. 00. 02 анатомия человека 14. 00. 22 травматология и ортопедия



бет1/5
Дата09.07.2017
өлшемі0.67 Mb.
#30221
  1   2   3   4   5


На правах рукописи

Анисимова Елена Анатольевна

МОРФО-ТОПОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА


14.00.02 – анатомия человека

14.00.22 – травматология и ортопедия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Саратов – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи.


Научные консультанты:


доктор медицинских наук, профессор

Николенко Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор

Норкин Игорь Алексеевич.

Официальные оппоненты:


заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор



Асфандияров Растям Измайлович;

доктор медицинских наук, профессор

Калмин Олег Витальевич;

доктор медицинских наук, профессор

Моисеенко Владимир Алексеевич.



Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «__» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.
Автореферат разослан «___»____________2009 года.
Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор _________________ Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Возросшая при сколиотической и посттравматических деформациях позвоночника диагностическая, лечебная и хирургическая активность, а вместе с ними технические интраоперационные осложнения и риск инвалидизации больных, вызывают необходимость выявления закономерностей, уточнения и детализации знаний индивидуальной, половой и возрастной изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме и при его деформациях (Аникин Ю.М., Колесников Л.Л., 1993; Асфандияров Р.И., 2001; Матюшин А.Ф., 2002; Шатохин А.Д., 2002; Луцик А.А., 2003; Котельников Г.П., Измалков С.Н., 2003; Колесников Л.Л. и соавт., 2005; Кисель А.А., 2005; Гайворонский И.В. и соавт., 2005; Калмин О.В., 2006; Мовшович И.А., 2006; Николенко В.Н., 2006; Рубашкин С.А., 2006; Михайловский М.В. и соавт., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2007; Корж Н.А., Грунтовский Г.Х., 2007; Продан А.И. и соавт., 2009; Моисеенко В.А. и соавт., 2009; Pintar F. et al., 1995; Benezech J., Mitulescu A., 2007; Choma T., 2008; Lin W.-C., 2008; McCall T. et al., 2008; Park D.K., An H.S., 2009; и др.).

Эти данные имеют базисное значение для решения вопросов, касающихся разработки принципиально новых оперативно-технических приемов высокотехнологичных хирургических вмешательств с использованием передних и боковых вентральных, транспедикулярных, трансверзальных, ламинарных и комбинированных методов фиксации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов (Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002; Антипко Л.Э., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Аганесов А.Г., 2004; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2007; Норкин И.А. и соавт., 2008; Островский В.В. и соавт., 2008; Рерих В.В., 2008; Чехонацкий А.А. и соавт., 2008; Gruber H.E. et al., 2007; Morrison R.H. et al., 2007; и др.), совершенствования и индивидуализации подбора корригирующих, фиксирующих и стабилизирующих металлоконструкций, имплантов, эндокорректоров, кейджей (Кулешов А.А. и соавт., 2002; Меньщикова И.А., 2003; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2005; Михасевич Н.О. и соавт., 2006; 2007; Гелашвили С.Н. и соавт., 2007; Норкин И.А., 2007; Рамих Э.А., 2007; Зарецков В.В. и соавт., 2009; Pahjabi M.M. et al., 1991; Kim D.H. et al., 2005; Dvorak M.F. et al., 2007; Tun K. et al., 2008; и др.), а также для определения технической тактики при декомпрессии спинного мозга и корешков спинномозговых нервов (Дралюк М.Г. и соавт., 2003; Нинель В.Г. и соавт., 2004; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Месхи К.Т., 2007; Тома А.И. и соавт., 2008; и др.).

Между тем, несмотря на большое количество работ по анатомии позвоночного столба, до сих пор не имеется комплексных исследований закономерностей топографической, возрастной, половой, билатеральной и индивидуально-типологической изменчивости, характера взаимосвязей и соотношения формы и морфо-топометрических характеристик позвоночных отверстий и костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба. Сведения о пространственной ориентации ножек дуг позвонков единичны, противоречивы, получены на недостаточном для статистической достоверности материале, без учета возрастно-половой принадлежности и не касаются всех отделов позвоночника как в норме, так и при его деформациях (Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996; Юмашев Г.С. и соавт., 1996; Мануковский В.А., 2007; Виссарионов С.В., 2008; Olsewsky J.M. et al., 1990; Carragee E.J. et al., 2000; и др.).

Исследование закономерностей изменчивости костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме, при сколиотической и посттравматических деформациях является актуальной проблемой функциональной и клинической анатомии, имеющей прикладное значение для нейрохирургии, неврологии и крайне важной для морфо-топометрического обоснования методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (№ государственной регистрации 02 0304 233 0329) и программой РАМН «Научные медицинские исследования Поволжского региона на 2008-2010 гг.», утвержденной Президиумом РАМН (протокол № 7 § 2 от 23 апреля 2008 года).
Цель исследования. Выявить закономерности изменчивости морфо-топометрических параметров костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме и при деформациях для оптимизации выбора адекватных типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций.
Задачи исследования


  1. Изучить топографическую, индивидуальную и возрастную изменчивости, билатеральные различия и половой диморфизм морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области в связи с формой черепа.

  2. Определить закономерности изменчивости опорных комплексов различных отделов позвоночного столба и выявить характер корреляционных взаимоотношений морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба.

  3. Изучить особенности морфо-топометрических параметров структур позвонков при сколиозе в зависимости от уровня локализации деформации.

  4. Составить консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба и оценить их клиническую эффективность для выбора типоразмеров металлоконструкций при предоперационном планировании хирургической коррекции деформаций.

  5. Создать устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника с учетом индивидуально-типологической изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов различных отделов позвоночного столба.


Научная новизна
Выявлены новые закономерности конструкционной изменчивости морфо-топометрических параметров костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме. Описаны ранее неизвестные индивидуально-типологические особенности взаимоотношений и соразмерности костных структур затылочно-позвоночной области в связи с формой черепа. Оригинальными являются сведения о сопряженности длины позвоночного столба и размеров черепа с размерами тел и отверстий позвонков и размерами отдельных элементов позвонков между собой.

Впервые с помощью метода сигмальных отклонений дана характеристика формы позвонков, их тел и позвоночных отверстий на основе соотношения количественных параметров и показана частота их встречаемости на протяжении позвоночного столба. Характерна пространственная ориентация отростков и ножек дуг позвонков относительно позвоночных отверстий, сагиттальной и горизонтальной плоскостей.

Составлены консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик позвонков в норме.

Раскрыты важные в практическом отношении особенности изменения морфо-топометрических параметров позвонков при сколиотической и посттравматических деформациях позвоночника в зависимости от стороны, уровня и степени его деформации.

Предложена и клинически апробирована методика выбора адекватных типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций для различных методов хирургической коррекции, основанная на использовании консультативных таблиц-картоидов.

Создано «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ).


Практическая значимость
Детализированные данные об изменчивости размеров тел позвонков имеют прикладное значение для выбора размеров винтов при установке имплантируемых вентральных конструкций, угловых параметров ножек – размеров и пространственной ориентации введения транспедикулярных металлоконструкций.

Консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба и «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ) внедрены в практическую работу отделения нейрохирургии, отдела новых технологий вертебрологии и нейрохирургии ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Росмедтехнологий, кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, травматологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» и МУЗ «Городская клиническая больница №9» (г. Саратов). Предложенное «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ) повышает надежность стабилизации позвоночника, улучшает результаты лечения и сокращает время социальной адаптации пациентов.



Материалы диссертации по возрастной и индивидуальной изменчивости костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба с учетом полового диморфизма и билатеральных различий, сопряженности размеров черепа и структур позвоночного столба могут быть использованы при антропологических исследованиях, судебно-медицинской экспертизе, интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ-исследований и промышленном изготовлении металлоконструкций, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, судебной медицины высших медицинских учебных заведений. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека и кафедр травматологии и ортопедии Волгоградского, Самарского и Саратовского государственных медицинских университетов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ


  1. Морфо-топометрическим характеристикам костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба свойственны определенные корреляционные отношения, соразмерность и топографическая изменчивость, достигающая максимального проявления в переходных затылочно-шейном, шейно-грудном, грудо-поясничном и пояснично-крестцовом зонах, а также возрастные изменения и билатеральная диссимметрия, особенности проявления которых детерминированы половым диморфизмом.

  2. В дуге сколиотического искривления происходят закономерные изменения размеров и пространственной ориентации костных структур опорных комплексов позвоночника в зависимости от стороны и уровня локализации деформации, учет которых позволяет оптимизировать выбор способа и устройств для хирургической коррекции сколиоза.

  3. Использование консультативных таблиц-картоидов изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба для выбора типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций и «Устройства для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ) улучшают результаты хирургического лечения и реабилитации больных со сколиотической и посттравматическими деформациями.


Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских конференциях «Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных» (Саратов, 1993; 1995; 1999; 2005); научно-практической конференции по законченным научным исследованиям «Современные проблемы медицинской науки» (Саратов, 1994); 7-й международной конференции по антропологии (Тарту, 1995); 17-м и 18-м международных конгрессах анатомов (Гданьск, 1996; 1999); международном конгрессе «Физическая культура, спорт и здоровье нации» (СПб., 1996); международных конференциях «Проблемы экологии в медицине. Структурные преобразования органов и тканей на этапах антропогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 1996; 2007); международной конференции «Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте» (Тверь, 1996); Российской научно-практической конференции «Экология, здоровье и природопользование» секции «Экология и здоровье» (Саратов, 1997); конференции «Актуальные вопросы современной неврологии» (Саратов, 1997); всероссийских симпозиумах «Морфологические проблемы пульмонологии» (Саратов, 1998; 2001); всероссийских научно-практических конференциях «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2000; 2002); III, IV, V, VI международных конгрессах МАМ по интегративной антропологии (Белгород, 2000; СПб., 2002; Винница, 2004; 2007); Всероссийской конференции «XXI век: Актуальные задачи морфологии» (Саратов, 2001); научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике» (Пенза, 2002); симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения» (СПб., 2003); научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (функциональные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2007); научной школе-семинаре «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине – 2007» (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (МАМ) «Медико-экологические проблемы возрастной морфологии. Адаптивные процессы органов и систем» (Бухара, 2008); 1-х Докторантских чтениях (Саратов, 2008); научной конференции РАЕ «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники» (Турция, 2008); международной научно-практической конференции «Проблемы современной морфологии человека», посвященной 75-летию со дня рождения проф. Б.А. Никитюка (Москва, 2008); научно-практической юбилейной конференции «Наука – моя жизнь» (Чита, 2008); Вреденовских чтениях (СПб., 2008); научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Саратов, 2009).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликованы 82 научные работы, в том числе 22 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 413 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы и 329 рисунков (фотографии позвонков и анатомических препаратов позвоночного столба, КТ-, рентгено-, МРТ-граммы, схемы, диаграммы). Состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объектов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 431 название на русском и 200 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы и объем исследования
Для возрастно-половой группировки материала исследования использовали классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965). Материал исследования составили:

  • мацерированные препараты позвонков от скелетов (n=106, из них 70 в комплекте с черепами) взрослых людей без патологии опорно-двигательного аппарата первого (муж. – 31, жен. – 25) и второго (муж. – 28, жен. – 22) периодов зрелого возраста;

  • препараты сколиотически измененных позвоночников из научного фундаментального музея кафедры анатомии человека ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (n=18);

  • поперечные распилы позвоночных сегментов с содержимым позвоночного канала (n=90), фиксированные в 10%-ном растворе формалина;

  • КТ-граммы мужчин и женщин первого и второго периодов зрелого возраста без патологии позвоночника (n=110) из архива ФГУ Саратовский НИИТО Росмедтехнологий;

  • истории болезни, рентгено-, КТ- и МРТ-граммы позвоночника до и после хирургического лечения сколиотической (n=60) и посттравматических (n=232) его деформаций у пациентов, находившихся на лечении в ФГУ Саратовский НИИТО Росмедтехнологий в период с 1995 г. по 2002 г. (n=128) и в период с 2003 г. по 2008 г. (n=160), когда в предоперационном планировании хирургических коррекций деформаций позвоночника стали использовать консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба для индивидуализации выбора оптимальных типоразмеров металлоконструкций и «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ).

Определяли следующие морфо-топометрические параметры костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба: продольный и поперечный диаметры мозгового и лицевого черепа; толщину затылочной и теменной костей; форму, длину, ширину затылочных мыщелков, верхних суставных ямок атланта, большого отверстия и позвоночных отверстий; продольный и поперечный диаметры позвонка и его тела; переднюю, заднюю, среднюю, левую и правую высоту тела позвонка; длину, ширину, высоту, угол схождения и наклона ножек дуг позвонков; длину, ширину, высоту, угол наклона и отклонения остистого отростка; положение межпоперечного диаметра; ножечно-краевые, минимальное и максимальное межфасеточные, верхнее и нижнее ножечно-фасеточные, остисто-поперечные, фасеточно-поперечные расстояния; остисто-поперечные углы; минимальный и максимальный размеры суставных поверхностей верхних и нижних суставных отростков, угловые и линейные размеры крестца.

Линейные размеры позвоночных отверстий и костных структур позвонков измеряли цифровым штангенциркулем, угловые – угломером. Кроме того, для измерения углов ножек, фотографировали в стандартных условиях позвонки в вертикальной и латеральных нормах цифровым фотоаппаратом «Canon 300-D». Используя компьютерную программу «Adobe Photoshop CS2», на оцифрованные изображения позвонков наносили сагиттальную ось, оси схождения ножек дуг позвонков и оси их наклона к горизонтальной оси, совпадающей с нижней поверхностью тела позвонка. После этой процедуры измеряли углы между нанесенными осями с помощью компьютерной программы «Micrografx Designer 9,0». В связи с затруднениями определения направления осей ножек шейных позвонков, их углы измеряли в краниостереобазиометре (Алешкина О.Ю., 1990), использовав сконструированное нами дополнительное устройство, которое позволяет располагать позвонок в горизонтальной плоскости.

Изменчивость формы позвонков описывалась широтно-длиннотным, высотно-широтным, высотно-длиннотным указателями, а также широтно-длиннотным указателем тел позвонков и позвоночных отверстий и ранжировалась по группам с помощью метода сигмальных отклонений. Форму черепа определяли по черепному, базилярному и лицевому указателям. Краниометрию проводили толстотным циркулем.

Для томографического исследования позвонков использован компьютерный томограф «Philips Mx8000 Dual». На КТ-граммах позвоночника пациентов без патологии опорно-двигательного аппарата и пациентов до и после хирургического лечения сколиотических и посттравматических деформаций позвоночного столба измеряли линейные и угловые размеры позвонков, их тел, ножек и отростков, используя компьютерные программы для КТ-исследований «e-Film Workstation», «Viever» и «MPR» с увеличенным масштабом (точность ±0,1 мм), позволяющих работать с имплантированными металлическими конструкциями в спиральном или в пошаговом режиме с мультипланарной и 3D реконструкциями.

Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с предварительной проверкой на присутствие «выскакивающих вариант» на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Statistica-6» (Statsoft-Rassia, 1999) и Microsoft Exsel Windows-2000. Вариабельность признаков оценивали коэффициентом вариации (Cv%), которую считали слабой, если Cv не превышает 10%, средней, когда Cv составлял 11-25%, и значительной при Cv>25%. Для изучения диапазона анатомической нормы за среднюю величину признака принимали диапазон варьирования М±σ, лежащие в пределах ±2σ – отклоняющимися от средней величины; лежащие за пределами 2σ – резко отклоняющимися от средней величины (Штефко В.Г., Островский А.Д., 1929; Каминский Л.С., 1959; Гинзбург В.В., 1963; Rautmann H., 1921; и др.). Сопряженность связи признаков определяли по коэффициенту корреляции (r↔). При r<0,30 корреляция считалась слабой, при r=0,31-0,70 – средней, при r=0,71-0,99 – сильной. Достоверность различий величин проводили по критериям Стьюдента и Фишера (Плохинский Н.А., 1970, 1980; Лакин Г.Ф., 1990).

С целью практического применения результатов комплексных анатомического, рентгено- и томографического исследований для оптимизации выбора адекватных типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций при хирургическом лечении деформаций позвоночника были составлены 280 консультативных таблиц-картоидов изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов различных отделов позвоночного столба с учетом билатеральных особенностей позвонков, возраста и пола субъектов. Консультативные таблицы-картоиды содержат значения средних величин с ошибкой (X±m), амплитуды колебаний значений (А), среднего квадратического отклонения (δ), дисперсии D[X], коэффициента вариации (Сv%), достоверности различий (p) изученных морфо-топометрических параметров позвонков.

Проанализированы характер интраоперационных технических осложнений и результаты хирургической коррекции деформаций позвоночного столба (травматических – 124, сколиотических – 36 наблюдений) у больных, у которых в предоперационном планировании метод коррекции и подбор оптимальных типоразмеров металлоконструкций осуществлялись с учетом данных консультативных таблиц-картоидов (2003-2008 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения деформаций позвоночного столба (травматических – n=104, сколиотических n=24 наблюдений), проведенного без использования данных таблиц-картоидов (1995-2002 гг.). Учитывали наличие технических интраоперационных осложнений: неадекватные размер металлоконструкций и направление введения, перелом конструкций или костных структур, смещение (дислокация) конструкций, повреждение содержимого позвоночного канала, межпозвоночного отверстия или паравертебральных структур.

Кроме того, на основании выявленных закономерностей изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов различных отделов позвоночного столба было создано «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ), которое использовано при лечении 42 пациентов.


Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009
2009 -> «Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей» 14. 00. 09 педиатрия 14. 00. 14 онкология
2009 -> Лучевая диагностика рака мочевого пузыря 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 00. 40 урология
medicin -> Гетерогенность и функциональная пластичность макрофагов второго типа активации 14. 00. 14 онкология
2009 -> Хронические перикардиты как проявление универсальной иммуно-воспалительной реакции: диагностика и прогнозирование клинико-морфологических вариантов 14. 00. 06 кардиология
medicin -> Оперативное удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза 14. 00. 22 травматология и ортопедия
2009 -> Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет