Министерство здравоохранения



бет1/5
Дата15.05.2017
өлшемі0.53 Mb.
  1   2   3   4   5
Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Департамент здравоохранения г. Москвы

Московский Государственный

Медико-Стоматологический Университет

им. А.И. Евдокимова

Московский клинический научно-практический центр

С.А. Домрачев

РАК ЖЕЛУДКА

Москва

2014

Кафедра факультетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова и МКНЦ выпускает серию учебных пособий по хирургии для студентов 4–6 курсов под редакцией зав. кафедрой проф. И.Е. Хатькова и проф. А.И. Станулиса.

В пособиях освещены клиника, диагностика и лечение хирургических заболеваний грудной и брюшной полости. Описаны современные методы диагностики и лечения. Предлагаемые учебные пособия будут полезны студентам, ординаторам и аспирантам для более углубленного изучения предмета.

Эпидемиология, этиология

В настоящее время рак желудка (РЖ) занимает второе место у мужчин и третье место у женщин среди всех злокачественных новообразований. Наиболее часто РЖ встречается в возрасте от 50 до 70 лет и во всем мире остается второй по частоте причиной смерти от злокачественных заболеваний. В последние 20 лет наблюдается устойчивая тенденция к уменьшению заболеваемости раком желудка. Заболеваемость и смертность от РЖ достоверно снижаются во всем мире во всех возрастных группах на 2–7% в год. Например, в США смертность от РЖ по сравнению с 30-ми годами прошлого века уменьшилась в 5 раз. Вместе с тем, в последние годы чаще встречаются случаи рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод.

Довольно резкие различия в частоте заболеваемости и смертности от рака желудка на территории страны и в других странах могут быть объяснены различными социально-экономическими условиями жизни, факторами среды, различными экологическими условиями. Смертность от рака желудка наиболее высока в Южной Америке и на Дальнем Востоке (61 на 100 000 населения). На территории Российской Федерации наиболее часто это заболевание встречается в Бурятии, Ненецком национальном округе и на побережье Северного Ледовитого океана. Число вновь выявленных больных в России снизилось с 1990 года на 10 тысяч (16 %) и составило 48,2 тысячи. Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость среди женщин и составляет 32,8 на 100 000 тысяч населения (44,5 в 1990 году), для женщин — 14,3 (19,6 в 1990 году). В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели — в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском автономном округе. По уровню смертности от РЖ Россия в ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место (у женщин). В Москве в 2001 году было выявлено 2872 новых случаев РЖ. Несмотря на снижение заболеваемости за последние 10 лет показатель летальности на 1 году даже увеличился, что связано с увеличением доли больных с IV стадией и ухудшением онкологической помощи населению России [4]. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии — 53 %, в других странах она не выше 15–20 % [6]. Доля раннего РЖ в Японии также наивысшая и составляет половину всех случаев, тогда как в Европе, США и других странах — не более 20 %. Регионы с высоким уровнем заболеваемости раком желудка показаны на рис. 1.



Рис. 1. Регионы высокой заболеваемости раком желудка

Питание и окружающая среда

Нерегулярное питание, преобладание в пище жира, пережаренных продуктов, употребление слишком горячей пищи, раздражение слизистой оболочки прижигающими специями, вредное влияние никотина и крепких алкогольных напитков приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой желудка, на фоне которых могут развиться очаговые пролиферативные процессы, а затем и рак желудка. Развитию рака могут способствовать и местные изменения слизистой оболочки желудка, поэтому при длительном воздействии неблагоприятных факторов создаются условия, снижающие толерантность слизистой оболочки к воздействию повреждающих агентов, в том числе и канцерогенных веществ. Исследования регионов с высокой и низкой заболеваемостью раком желудка выявили взаимосвязь между особенностями питания и РЖ. Преобладание в пище сложных углеводов (картофель, хлеб, мучные продукты более характерны для России), риса (страны Азии, Япония) ассоциировано со сниженным потреблением витамина «С» и свежих овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Повышенное потребление соли, маринованных, копченых продуктов, острой пищи также повышает риск развития РЖ. Риск заболеть РЖ В 2,5 раза выше у людей ежедневно употребляющих животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими растительное масло. Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время как у женщин повышает риск РЖ других локализаций. В исследовании случай–контроль, проведенном в Польше, относительный риск рака желудка был значительно повышен у мужчин, которые пили водку натощак. В июне 2002 года Международное Агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется достаточно данных для подтверждения связи курения и РЖ. Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная — цинка и марганца. Снижение заболеваемости связывают с изменением питания: улучшились условия хранения продуктов, вместо копчения, соления и маринования, ведущих к накоплению канцерогенов, чаще стали пользоваться замораживанием, пища стала менее соленой, возросло потребление овощей и фруктов.

Инфекционный фактор

Открытие в 1983 году Helicobacter pylori (HP) вновь заставило вспомнить предпосылки для изучения инфекционного фактора. За последнее десятилетие проведено множество работ по изучению инфицированности населения НР, однако отсутствие четких критериев исследования, разные методы (дыхательный тест, наличие антител в сыворотке крови, гастроскопия с биопсией слизистой желудка) обусловливают широкий разброс в показателях инфицированности. Тем не менее, метаанализ 10 проспективных когортных исследований, где изучались образцы крови, взятые у здоровых людей, у которых впоследствии развился РЖ, и контрольной группы, которая также представляла членов когорты, выявил, что у инфицированных (НР) статистически достоверно повышен риск развития РЖ (относительный риск равен 2,5). Ассоциация наиболее выражена для рака дистального отдела желудка. Международным Агентством по изучению рака HP признан канцерогеном первого порядка, то есть связь с развитием РЖ считается доказанной. В связи с этим представляются логичными рекомендации по проведению эрадикации НР у пациентов, перенесших резекции желудка по поводу РЖ с целью санации оставшейся части желудка. Несмотря на казалось бы, убедительные данные об этиологической роли HP, существуют и аргументы «против». В северной Нигерии есть районы, эндемичные по заболеванию HP, однако РЖ развивается редко. Кроме того, миллионы людей являются носителями инфекции, и на протяжении всей жизни у них не развивается РЖ. Инфицированность среди мужчин и женщин одинакова, однако мужчины болеют РЖ почти в 2 раза чаще. Точные механизмы повреждающего действия HP на слизистую желудка изучаются. Длительность воздействия HP (более 20 лет), влияние других факторов (характер питания, употребление спиртных напитков, курение) увеличивают риск возникновения рака желудка. Большинство исследователей считают, что HP вызывает РЖ не непосредственно, а через развитие гастрита, развитие кишечной метаплазии, дисплазии и т.д.

Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна–Барр (EBV). EBV инфицированы более 90 % населения. Веским доказательством патогенетической роли EBV в возникновении определенных морфологических форм РЖ стало обнаружение вирусных маркеров (m РНК EBER–1) в 80–100 % опухолевых клеток этих больных, а также демонстрация моноклональной интеграции генома в клетках опухоли. В Японии EBV–ассоциированная форма РЖ встречается в 7 %, в США в 16 %, в России в 9 % случаев. Хотя EBV–позитивные случаи выявлялись среди разных гистологических типов РЖ, самый высокий процент таких опухолей обнаружен при недифференцированном раке. Значительно чаще EBV+ раки встречаются в кардии. Однако данных для подтверждения связи EBV и рака желудка недостаточно.

Генетические факторы

Роль генетического фактора в развитии РЖ была заподозрена в связи с тем, что у лиц с группой крови A(II) заболеваемость выше на 20 %, чем у лиц с группой O(I) и B(III). Основной вклад в исследование генетического фактора внес анализ наследственного РЖ. В случаях семейного РЖ выявлен мутантный ген Е–кадхерин (CDH–1). Наследственные и спорадические опухоли желудочно-кишечного тракта довольно часто ассоциированы с мутациями в генах Е–кадхерина, b–катенина или гена полипоза толстой кишки. Е–кадхерин является представителем семейства трансмембранных гликопротеинов, осуществляющих адгезионные межклеточные контакты типа «зона слипания» (zona adhaerence). Кроме того, Е–кадхерин, по-видимому, влияет на регуляцию р53. Продемонстрировано, что мутации Е–кадхерина и разобщение межклеточных контактов вызывают уменьшение экспрессии и функциональной активности р53 (суппрессор опухолевого роста). Наглядным примером внедрения генодиагностики в клиническую практику могут служить случаи гастрэктомий в семьях у родственников больных РЖ, носителей мутантного гена Е–кадхерина. Несмотря на отрицательные данные гастробиопсий в подавляющем большинстве случаев в удаленных образцах находили перстневидноклеточный рак. Таким образом, «профилактические» гастрэктомии являлись по сути «лечебными»

Предраковые заболевания желудка и предраковое состояния.

Термин «предраковые заболевания» можно трактовать как сумму клинических, биологических, анатомических условий, при которых риск развития РЖ повышен. Предраковые заболевания не обязательно приводят к раку. Такими заболеваниями считаются:

хронический атрофический гиперпластический гастрит;

аденоматозные полипы;

пернициозная анемия;

состояния после резекции желудка;

болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

Ранее в учебниках часто указывалось, что длительно текущие хронические язвы желудка являются предраковыми заболеваниями. В настоящее время большинством исследователей признается, что «малигнизированная язва» — это первичный, своевременно не установленный рак. ВОЗ исключил язвенную болезнь желудка из списка предраковых заболеваний желудка. Данный факт совсем не означает, что больные с язвой желудка не должны быть под пристальным вниманием терапевтов. Наоборот, регулярные гастроскопии с биопсией не только краев язвы, но и других участков слизистой, должны быть обязательными.

В большинстве случаев РЖ развивается на фоне длительно существующих предраковых состояний слизистой. Термин «предраковое состояние» означает морфологически подтвержденное замещение нормальной слизистой на диспластическую. Термин «дисплазия» или «метаплазия» слизистой следует пояснить. Детальное изучение микроскопической структуры опухолевых и нормальных тканей породило во второй половине XX века целый ряд новых терминов и понятий, вошедших позднее в широкую клиническую практику. Понятия «анаплазия», «катаплазия», «метаплазия» имеют общебиологическое значение и используются для характеристики процессов нарушения тканевой дифференцировки и тканевой регенерации как типовых патологических процессов. Возникшее понятие «дисплазия» долгое время оставалось теоретическим термином, описывающим различные структурные нарушения на тканевом уровне, в отличие от терминов «катаплазия» и «анаплазия», описывающих структурные нарушения на уровне отдельных клеток. С появлением современной техники исследования тканей, а именно цифровых оптико-аналитических систем, термин «дисплазия», имевший очень широкую трактовку, наконец, получил конкретное содержание и даже количественную характеристику. Дисплазия — нарушение дифференцировки эпителиальной клеточной популяции с появлением гисто- и цитотипических структурных изменений, возникающее вследствие пролиферации камбиальных (недифференцированных) клеточных элементов без нарушения целостности базальной мембраны.



Классификация дисплазии по Оберману–Дориа (2009).

Степень дисплазии

D I лёгкая

D II умеренная

D III тяжёлая

Цитотипические изменения

1.утрата мономорфности клеток

~ 20%

~ 50%

~ 80%

2. увеличение ядерно-цитоплазматического отношения

< 1,2

1,2–1,4

>1,4

3. полиморфизм и гиперхромия ядер, увеличение числа фигур митоза, «дистопические» митозы — встречаются на любом уровне клеточного пласта, а не только в базальных слоях, как в норме; атипические митозы не встречаются; повышение индекса митотической активности (ИМТ)

Коэффициент оптической плотности ядер F<0,4

ИМТ < 1


Коэффициент оптической плотности ядер F ~ 0,4–0,6

ИМТ ~ 1,5 - 2



Коэффициент оптической плотности ядер F>0,6

ИМТ > 2


Гистотипические изменения

1. появление «вертикальной» анизоморфности многоклеточного слоя (замещение клетками базального типа вместо прогрессирующей смены уровней «зрелости»)

+

++

++

2. появление «горизонтальной» неоднородности (много)клеточного слоя: дезорганизация структуры слоя или железистой структуры

-

+

++

3. нарушение полярности клеток и ядер, многоядерность, изменение функциональной активности клеточных элементов, включая явления патологического ороговения, слизеобразования, извращенной секреции; изменения химических свойств цитоплазмы

-

+

++

Наибольшим риском малигнизации отличается тяжёлая степень дисплазии, когда клеточные нарушения оказываются близки к тем, которые выявляются при злокачественной трансформации. Причины трансформации дисплазии в рак остаются неясными. Однако высокая митотическая активность клеток при дисплазии III степени несомненно увеличивает вероятность мутаций и появления клеток с реактивацией генетических программ репликации, в норме находящихся в репрессированном состоянии. Несмотря на этот очевидный факт, диспластические изменения могут существовать десятилетиями без злокачественной трансформации.

Развитие хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori, чаще развивается с антрального отдела и с течением времени «граница» его поднимается вверх. Наибольшему риску развития РЖ подвержены пациенты, заболевшие атрофическим гастритом в молодом возрасте. Самой частой и трагической ошибкой, встречающейся в клинической практике, является привыкание как пациента, так и лечащего врача к, казалось бы, безобидному диагнозу «гастрит». Со временем пациенты перестают обращаться к врачу, отказываются от ежегодной гастроскопии, принимают медикаменты «от боли в желудке», широко рекламируемые по телевидению. Появление новых симптомов или нарастание привычных расценивается пациентами и врачами, как обострение, назначается диета и т.д.

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск малигнизации. Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50 % случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0,5 %. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ повышается до 10 %. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции антител против клеток протонной помпы, клеток, продуцирующих пепсиноген и внутренний фактор Касла. При присоединившейся инфекции HP слизистая желудка страдает в еще большей мере, чем в обычных условиях и диспластические изменения развиваются быстрее.

Риск развития РЖ в резецированном желудке повышается в 3–4 раза. Наиболее повышен риск через 15–25 лет после операции, если речь идет об операциях по поводу язвенной болезни (эти сроки обычно меньше, если речь идет о резекциях по поводу РЖ). Считается, что желчные кислоты, забрасывающиеся в оставшуюся часть желудка, обладают канцерогенным эффектом, вызывая замещение слизистой желудка на слизистую кишечного типа.

Болезнь Менетрие является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических складок слизистой, напоминающей извилины мозга, снижением кислотопродуцирующей функцией, энтеропатией с потерей белка. Само по себе заболевание является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически. Предполагается участие в этиопатогенезе HP. Риск развития РЖ у больных с болезнью Менетрие считается повышенным.

Таким образом, можно выделить 7 основных факторов, которые могут привести к развитию РЖ

1. Питание. Рак желудка связывают с потреблением говядины, баранины, капусты, пряностей, рыбы, соленых и копченых продуктов, а так же пищи, богатой углеводами и бедной жирами, белками и витаминами А, С, и Е. Характер питания во многом связан с социальными условиями и чаще встречается у людей с низким уровнем жизни.

2. Helicobacter pilori повышает риск РЖ и может участвовать в патогенезе некоторых опухолей. Эта бактерия была выделена из опухоли и прилежащих зон воспаления у 89 % с кишечным типом РЖ и у 32 % с диффузным типом РЖ. Эти данные позволяют предположить, что эрадикация микроба с помощью антибиотиков, препаратов висмута и препаратов группы омепразола способно предотвратить атрофический гастрит и рак желудка кишечного типа.

3. Атрофический гастрит с поражением тела и антрального отдела желудка, вызванный Helicobacter pilori, аутоиммунным процессом или средовыми факторами, считается фактором риска РЖ. По данным литературы, болезнь Аддисона–Бирмера (В12 дефицитная анемия на фоне аутоиммунного гастрита )повышает риск РЖ в 3–18 раз.

4. Полипы желудка и болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) так же сопряжены с повышенным риском РЖ.

Среди полипов желудка выделяют псевдополипы (воспалительные полипы). Они возникают в антральном отделе на фоне пониженной кислотности и не сопряжены с РЖ.

Гиперпластические полипы — самый частый вариант полипов желудка (более 75 %). Обычно находят много мелких полипов, разбросанных по всему желудку. В 8 % случаев выявляют одновременно РЖ.

Аденоматозные полипы наиболее часто возникают в антральном отделе желудка, они часто бывают одиночными и крупными, в 40–60 % одновременно выявляют РЖ.

5. Наследственные факторы. Наследственная предрасположенность к РЖ известна. Среди них следует выделить семейный полипоз желудка, на фоне которого развивается рак диффузного. При аденоматозном полипозе толстой кишки более чем у 50 % больных возникают аденоматозные и гиперпластические полипы желудка и возможно возникновение рака и карциноида желудка. Риск РЖ повышен у мужчин старше 50 лет и у людей с группой крови А(11).

6.Резекция желудка по поводу язвенной болезни повышает риск рака, особенно при пониженной кислотности и рефлюксе желчи в культю желудка. Рак культи желудка возникает через 15–20 лет после резекции и сопряжен с дисплазией слизистой.

7.Дисплазия слизистой желудка. Как известно, дисплазия (метаплазия) — нарушение эпителиальной клеточной популяции с появлением гисто- и цитотипических структурных изменений, возникающее вследствие пролиферации недифференцированных (камбиальных) клеточных элементов без нарушения целостности базальной мембраны. Выделяют 3 степени дисплазии. При тяжелой степени (D ΙΙΙ) дисплазии резко нарушается дифференцировка клеток и увеличивается число митозов. Если опытный патологоанатом при двукратной биопсии обнаруживает тяжелую дисплазию, в будущем вероятно развитие рака.



Анатомия желудка и патологическая анатомия

Желудок представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительной трубки. Входное отверстие желудка называется кардиальным или кардией, выходное — пилорическим. Часть желудка примыкающая к кардии называется кардиальной, примыкающая к выходному отверстию — пилорической. Выход из желудка (привратник) снаружи заметно утолщен, здесь же в толще стенки расположен круговой сфинктер привратника. Большую среднюю часть желудка, расположенную между кардиальной и пилорической частью желудка называют телом желудка.. Самая верхняя часть желудка, расположенная кверху и влево от кардиальной называется дном желудка. Описанная анатомическая классификация отделов желудка показана на рис. 2.





Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет