Методичні вказівки з дисципліни „Пропедевтика педіатрії (згідно з умовами Болонського процесу) для студентів спеціальності 110101 «Лікувальна справа»



бет1/5
Дата25.10.2018
өлшемі0.88 Mb.
түріМетодичні вказівки
  1   2   3   4   5
Міністерство освіти і науки України

Міністерство охорони здоров’я України

Сумський державний університет


4123 Методичні вказівки

з дисципліни „Пропедевтика педіатрії”

(згідно з умовами Болонського процесу)

для студентів спеціальності 7.110101 «Лікувальна справа»

денної форми навчання

Частина І



Розвиток дитини

Суми


Сумський державний університет

2016


Методичні вказівки з дисципліни „Пропедевтика педіатрії”. Ч. І „Розвиток дитини / укладачі : О. І. Сміян, В. А. Горбась, П. І. Січненко. – Суми : Сумський державний університет, 2016. – 100 с.

Кафедра педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтики педіатрії і дитячих інфекцій



Розвиток дитини

Актуальність теми

Однією із характерних особливостей дитячого організму є невпинний ріст, розвиток, удосконалення структури та функції органів та систем. Завдяки цьому кожен період життя дитини має свої специфічні особливості. Знання цих особливостей дозволяє оцінювати гармонійність розвитку дитини, своєчасно діагностувати та правильно лікувати різноманітну патологію дитячого віку, проводити конкретні заходи профілактики та реабілітації.

Розвиток дитини Всесвітня організація охорони здоров’я визначає як сумарний індикатор стану здоров’я окремої дитини та популяції, а показники фізичного та психомоторного розвитку, особливо у дітей раннього віку, визначають як критерій оцінювання соціально-економічного розвитку окремого регіону, країни. Моніторинг фізичного розвитку дітей раннього віку ВООЗ вважає одним із найефективніших заходів, що здійснюються медичними працівниками, щодо зниження рівня смертності та захворюваності дітей раннього віку. Фізичний розвиток – це динамічний процес росту (збільшення довжини і маси тіла, розвиток окремих частин тіла тощо) та біологічного дозрівання дитини в різні періоди дитинства. Темпи фізичного розвитку на кожному етапі онтогенезу залежать від індивідуальних особливостей, соціальних факторів, регіону проживання і т. п. Рівень фізичного розвитку в дитячому віці є одним з об’єктивних показників стану здоров’я. Фізичний розвиток є чутливим показником, який легко змінюється під впливом різноманітних несприятливих факторів, особливо умов довкілля. Тому оцінювання рівня фізичного розвитку дитини є невід’ємним елементом контролю за станом її здоров’я і посідає важливе місце у практичній діяльності лікаря – педіатра, а простота виконання антропометричного дослідження у дітей будь-якого віку та його висока об'єктивність визначають широке використання цього методу в педіатрії.

Оцінювання психомоторного розвитку проводиться при кожному обов’язковому медичному профілактичному огляді дитини віком до 3 років. За результатами оцінювання психомоторного розвитку проводиться консультування матері з питань розвитку дитини. Загальний рівень знань нервово-психічного розвитку віддзеркалює дозрівання ЦНС дитини. Здорова в усіх відношеннях, повноцінна дитина, яка перебуває в раціональних умовах догляду, повинна поряд із добрим фізичним розвитком мати також відповідний до її віку психомоторний розвиток – гармонійний фізичний розвиток дитини супроводжується відповідним розвитком моторики та психіки. Тому лікарю необхідне досконале знання вікових особливостей нервової системи для визначення фізіологічних симптомів, властивих даному віковому періоду, або патологічних проявів.

Медичний висновок щодо стану здоров’я дитини віком до 3 років за результатами обов’язкового медичного профілактичного огляду за відсутності захворювання або травми визначається терміном «здоровий», а при виявленні ознак захворювання або травми їх конкретизують. Висновок повинен містити результати оцінювання фізичного, психомоторного розвитку та харчування дитини (згідно з Наказом МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р.).

Періоди дитячого віку
Загальна мета – уміти оцінити загальний стан дитини на основі знання особливостей дитячого організму в різні вікові періоди із застосуванням методики збирання анамнезу та клінічного обстеження.
Визначення конкретних цілей:


  • класифікація періодів дитячого віку;

  • особливості періодів дитячого віку;

  • характеристика основних типів росту дитячого організму на різних його етапах;

  • особливості, причини захворювання в кожному періоді;

  • послідовність розвитку дитини в окремому періоді;

  • ступені тяжкості стану дитини.


Унаслідок вивчення теми студент повинен уміти:

  • виявляти особливості дитячого організму в кожному періоді дитячого віку;

  • визначати причини розвитку вад у різні періоди життя дитини;

  • визначати основні характеристики кожного періоду.


Цілі вихідного рівня:

  • описувати будову дитячого організму в різні вікові періоди;

  • знати та визначати вплив тератогенних (несприятливих) факторів на особливості будови дитячого організму в різні вікові періоди;

  • визначити особливості функціонування дитячого організму в різні вікові періоди;

  • знати та обґрунтовувати найбільш часті захворювання в різні вікові періоди.


Теоретичні питання до заняття

1. Вивчення особливостей періодів дитячого віку :

а) внутрішньоутробного (фаза ембріонального розвитку, фаза плацентарного розвитку);

б) періоду новонародженості;

в) періоду грудного віку;

г) періоду молочних зубів (переддошкільний та дошкільний періоди);

д) молодшого шкільного (препубертатного);

е) старшого шкільного (пубертатного).

2. Характеристика основних типів росту дитячого організму в різні вікові періоди.

3. Найбільш типові захворювання для кожного із періодів дитячого віку.


Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті

На початку заняття будуть проведені тестовий контроль вихідного рівня знань, потім – короткий розбір вивченого матеріалу та самостійна робота студента із хворим. Під керівництвом викладача буде розглянуто основні періоди дитячого віку та клінічне значення цих періодів. Наприкінці заняття – підбиття підсумків та вирішення ситуаційних завдань із теми.



Зміст теми «Особливості різних періодів дитячого віку та їх характеристика»

  1. Антенатальний період:




Період


Тривалість


Характеристика


Найбільш часті захворювання


1


2


3


4

1.Внутріш-ньоутроб-ний




270 – 280 днів

від моменту

запліднен-ня

3 – 6 тижнів

Бурхливий ріст та інтенсивне збільшення маси плода, довжина плода збільшується у 5000 разів, маса – у 600 разів, харчування

за рахунок материнського організму.

Утворення зачатків важливих органів, початок розвитку мозку



Ембріопатії – грубі порушення анатомічної будови – аненцефалія,

голопрозенцефалія,

гідраненцефалія, пілоростеноз, вроджені вади серця, незарощення губи, піднебіння, анофтальмія, аномалії кінцівок. Аненцефалія – відсутність великого мозку







6 – 8 тижнів




Ембріон нагадує дорослий організм, формується обличчя, закладаються очі, ніс, вушні раковини, відбувається зрощення піднебінних відростків, формуються зуби, язик, смакові сосочки, кінцівки із зачатками пальців; гіпофіз, щитовидна, вилочкова залози. Відбувається інтенсивна диференціація органів та ріст ембріона




1

2

3

4




8 – 12 тижнів


Відбувається взаємодія окремих систем, встановлюється нервово-м'язовий взаємозв'язок; з'являються реакції, що відповідають на подразнення; розвивається сечова система, починають функціонувати і виробляти сечу нирки, сеча виводиться через сечовий міхур в амніотичну рідину; починається диференціація зовнішніх статевих органів, можливе визначення статі плода; очі з’єднуються з очними дисками, формуються зуби, відбувається остаточне злиття піднебінних пластинок по середній лінії, щитовидна, підшлункова залози і легені повністю сформовані; жовчний міхур секретує жовч; розвиваються кістки. До кінця 3-го місяця закінчується формування основних систем організму та їх інтеграція.

Голопрозенцефалія –

відсутність розділення великого мозку на півкулі, єдиний

мозковий шлуночок.

Гідраненцефалія – великі

півкулі заміщені порожниною, наповненою рідиною.

Пілоростеноз – вроджене

звуження пілоричного

сфінктера шлунка. Анофтальмія – відсутність очей





б) фаза плацентар-ного

розвитку


(ранній фетальний період 13 – 28 тижнів та пізній фетальний 28 тижнів до початку пологів)


13 – 42

тижні



Утворюється дорослий гемоглобін, відбувається становлення антигенних систем крові


Фетопатії – порушення диференціації функцій органів без виражених анатомічних дефектів: (мікросомія – зменшені розміри окремих частин тіла; гіпоплазія – недорозвиток окремих органів та систем; макросомія – збільшення розмірів окремих частин тіла).

1

2

3

4




Інфекційні захворювання (герпетична інфекція, токсоплазмоз, інфекційний гепатит, епідемічний паротит, краснуха, мікоплазмова інфекція та ін.)

16 – 17

тижнів


20 – 28-й

тиждень


із 20 тижнів

22 – 24 тижні


з 28 тижнів

Розвивається інспіраторна частина легень

Печінкове кровотворення змінюється на кістковомозкове

Добре виражені спонтанні рухи плода.

Плід може дихати і смоктати.


Плід вважається життєздатним, кора головного мозку ще не функціонує; інтенсивно росте, швидко дозріває та мієлінізується стовбур мозку та спинний мозок; поступово зростає проникність плаценти для вірусної інфекції, мікробних токсинів, різних лікарських речовин

2. Інтра-натальний період

Від початку пологів до перев’язу-вання пуповини

Плід проходить через пологові шляхи матері

Асфіксія, пологові травми (черепно-мозкові травми, кефалогематоми, внутрішньочерепні крововиливи, переломи черепа, травми хребта та спинного мозку, пошкодження периферичних нервів та ін.).

Інфекційні захворювання – гонобленорея, трихомоніаз, хламідіоз





ІІ. Постнатальний період:

Період новонародженості – із моменту перев’язування пуповини до 29-го дня життя – відбувається інтенсивний процес перебудови органів та систем, характерна морфологічна незакінченість будови та функціональна незрілість, відбувається процес пристосування (адаптація) до умов зовнішнього середовища (температура, світло, звук, гравітація тощо). Характерна наявність транзиторних станів; у корі головного мозку переважають процеси гальмування. Рухи надлишкові, некоординовані, атетозоподібні; характерний фізіологічний гіпертонус згиначів. Починає функціонувати мале коло кровообігу, відбувається перебудова кровообігу печінки та інших органів у зв'язку із зміною газообміну та відсутністю плацентарно - пуповинної течії крові. Запускається дихання, розправляються легені, дозрівають альвеоли та аерогематичний бар'єр. Перебудова травної системи у зв'язку зі зміною гемоамніотрофного живлення (через плаценту) на лактотрофне (грудним молоком). Адаптація шкірних покривів до температури навколишнього середовища, тактильних подразників, мікробного оточення. Перебудова обміну речовин у зв'язку з гіпоксією під час пологів, зміною газообміну з гіпероксією після народження, голодуванням у перші дні життя, новим видом харчування, гормональни­ми змінами. Зміна синтезу гемоглобіну із фетального на дорослий тип у зв'язку із підвищенням напруження кисню в крові. Зміна гемостазу у зв'язку із надходженням тромбопластичних речовин у кров під час пологів, підвищеною проникністю судинної стінки та загибеллю еритроцитів, лейкоцитів. Перебудова імунітету у зв'язку з масивною антигенною агресією (нестерильні умови довкілля, лактотрофне живлення); припинення надходження гуморальних факторів імунітету через плаценту.

Найбільш часті захворювання: пологові травми, прояви внутрішньоутробної інфекції.

Період новонародженості є дуже важливим у постнатальному розвитку дітей, оскільки у структурі смертності немовлят найбільшу частку становить неонатальна смертність. У цей період також найбільш висока імовірність виникнення різних захворювань. Саме тому удосконалення догляду за дітьми у перші дні їхнього життя, організація профілактичних заходів та підвищення якості виходжування новонароджених дітей є найважливішими факторами зниження смертності та захворювань у дітей. Як відомо, тривалість періоду внутрішньоутробного розвитку плода (із моменту імплантації до народження) в середньому дорівнює 270 – 280 днів, або 39 – 40 тиж. Перебіг вагітності закінчується пологами. При цьому тривалість вагітності прийнято вираховувати від першого дня після останньої менструації до настання пологів, а дату пологів визначають згідно з правилом Негеле: додаванням до першого дня останньої менструації 7 днів і відніманням 3 міс. Це так званий гестаційний вік. Залежно від строку гестації новонароджені розподіляються на народжених у строк (38 –40 тиж.) – доношених, до строку (28 –37 тиж.) – недоношених і після строку (42 тиж. та більше) – переношених. Діти, які народилися в термін вагітності понад 38 тиж. з масою тіла при народженні понад 2500 г і довжиною тіла 45 см і більше, є доношеними. Таким чином, питання про доношеність вирішується за сукупністю ознак: строк вагітності, маса та довжина тіла дитини при народженні. Стан дитини оцінює лікар-акушер через 1 хв. після народження, повторно через 5 і 30 хв. Для оцінювання стану дитини використовується система оцінок, так звана шкала, що була запропонована в 1953 р. Вірджинією Апгар. Ця методика грунтуться на оцінці п'яти клінічних ознак: серцевого ритму, дихальної активності, тонусу м'язів, рефлекторного збудження та кольору шкіри. Кожна ознака оцінюється за трибальною системою (0, 1, 2 бали). Сума балів 10 – 8 свідчить про добрий стан новонародженого, 7 – 6 балів – про стан легкої асфіксії, 5 –4 бали – про стан середньої або помірної асфіксії (синя асфіксія), 3 – 1 бал – про тяжку асфіксію (біла асфіксія). Оцінка 0 балів означає клінічну смерть. Таким чином, із моменту перерізання пуповини починається перший період життя людини – період новонародженості, необхідний для пристосування організму дитини до нових умов життя. Упродовж цього періоду новонароджений адаптується до позачеревного життя, і його функціональні системи, які діяли із незначним навантаженням, починають активно функціонувати.

Щодо тривалості цього періоду існують деякі суперечності. Пропонують обмежити цей період моментом відпадання пуповини і заживанням пупкової рани, днем максимального зниження маси тіла, моментом переходу молозива у зріле молоко. Але, на думку О. Ф. Тура (1967), ці пропозиції не витримують критики. Правильніше буде вважати, що період новонародженості завершується індивідуально, оскільки процес пристосування має неоднаковий перебіг, але в середньому можна вважати, за рекомендацією експертів ВООЗ, що тривалість періоду становить 3 – 4 тиж. Тривалість періоду новонародженості визначається ступенем зрілості дитини при її народженні. Зрілість дитини характеризується і визначається готовністю її органів та систем до забезпечення існування поза утробою матері. Поняття зрілості насамперед відбиває стан центральної нервової системи, а також здатність підтримувати постійність температури тіла. Для характеристики зрілості новонародженого використовують такі показники:

1) реакцію дитини під час огляду, наявність і вираженість фізіологічних рефлексів (Бабкіна, Робінсона, Моро та ін.), рухову активність, стан тонусу м'язів;

2) наявність і ступінь розвитку смоктального й ковтального рефлексів;

3) здатність утримувати тепло, емоційні реакції, рухову активність.

Зріла новонароджена дитина має добре виражений смоктальний, ковтальний та інші фізіологічні (Бабкіна, Робінсона, Бауера тощо) рефлекси, добре утримує постійну температуру тіла при адекватній температурі навколишнього середовища, проявляє достатню рухову активність, підвищений м'язовий тонус згиначів, голосно кричить, реагує на сильні звуки, світло, огляд, розрізняє неприємний смак. Незріла новонароджена дитина має недостатній розвиток функціональних систем, необхідний для підтримання нормальної життєдіяльності організму в умовах поза утробою матері. Незрілою може бути як недоношена, так і доношена дитина, яка розвивалася внутрішньоутробно у несприятливих умовах. Закономірно, що чим менш зріла дитина, тим більший проміжок часу необхідний їй для адаптації до життя поза утробою матері і відповідно до цього більш тривалий період новонародженості. У періоді новонародженості стан органів та систем дитини має ряд особливостей, пов'язаних з поступовим їх розвитком. Для нервової системи новонароджених характерна незавершеність будови пірамідних шляхів та стріарного тіла, що виражається в підвищеному тонусі м’язів-згиначів кінцівок та некоординованому, безперервному їх русі; незакінченість мієлінізації нервових волокон; широка генералізація нервових процесів при дії безумовних подразників; відсутність умовних рефлексів, формування яких (рефлекс на положення біля грудей матері) відмічається лише в кінці 2-го тижня після народження. Серцево-судинна система новонароджених функціонально значно змінюється порівняно з внутрішньоутробним періодом. Зокрема, припиняється плацентарний кровообіг і починає функціонувати мале коло кровообігу, відбувається запустівання зародкових шляхів кровотоку (боталової та аранцієвої проток, овального отвору, пупкових судин), які у подальшому облітеруються. Для новонароджених характерна фізіологічна тахікардія (частота пульсу у межах 140 – 160 уд./хв.) та низький артеріальний тиск (приблизно 60 – 76 мм рт. ст.). У новонароджених відразу після народження спостерігається перехід до легеневого дихання, але дихання неритмічне і за своїм характером наближається до патологічних типів (дихання Чейна-Стокса або Біота).

Дихальні рухи поверхневі, виражене тахіпное (в середньому 40 – 60 дихальних рухів за 1 хв.), а тип дихання незалежно від статі діафрагмальний. Із моменту народження дитина переходить на ентеральний характер харчування, і система травлення починає функціонувати рано, відразу після народження. При народженні виділяється меконій, який є першородним калом, у вигляді густої, в'язкої маси темно-маслинового кольору (схожий на дьоготь), без запаху і без бактерій. Утворюється за рахунок секрету різноманітних відділів зародкового травного каналу і складається зі слизу, жовчних пігментів, злущених клітин епітелію та проковтнутих навколоплідних вод. У перші 2 – 3 дні травний канал стерильний, а в наступні дні відбувається колонізація його бактеріями. Органи сечової системи дитини в першу добу після народження мають незначну функціональну активність, тому відмічається олігурія (об'єм добової сечі становить 5 – 50 мл) або анурія. Відносна густина сечі при народженні дорівнює 1,008 – 1,013, але, починаючи з 5 – 6-го дня, знижується і поступово наближається до величин дітей грудного віку (1,002 – 1,004). Реакція сечі в цей період різко кисла (рН 5,4 – 5,9), потім стає слабокислою і до кінця періоду новонародженості досягає 6,9 – 7,6. Зазначені вище особливості функціональної активності найважливіших органів та систем організму дитини в періоді новонародженості обумовлюють особливості пристосування дитини до навколишнього середовища в перші дні її життя. Тому в період новонародженості виникають стани, які виражають процес адаптації до нових умов життя і називаються фізіологічними. Фізіологічні стани зустрічаються практично в усіх новонароджених дітей.

Частіше у них спостерігаються такі фізіологічні стани, як фізіологічна еритема та лущення, фізіологічна жовтяниця (гіпербілірубінемія), фізіологічна лабільність температури тіла (гіпотермія), фізіологічне зменшення маси тіла, гормональна або статева криза.

Період грудного віку – триває від 1 міс. до 1 року – маса тіла до кінця року потроюється. Ріст збільшується на 25 см; обвід голови – на 12 см, обвід грудної клітки – на 13–15 см; істотно змінюються пропорції тіла, і переважає видовження кінцівок, меншою мірою – тулуба і голови. У перші місяці життя відбуваються процеси клітинного новоутворення, в нервових клітинах з'являються дендрити, нервові волокна мієлінізуються.

Розвиваються статичні функції: до 2 місяців діти добре утримують голову у вертикальному положенні, до 7 міс. самостійно сідають, до першого кінця року починають ходити. В 5 – 6 міс. прорізуються молочні зуби, в 1 рік їх 8. Значними темпами здійснюється психічний розвиток; з 2 – 3-го тижнів відбувається розвиток умовних рефлексів; з 1 міс. рухи очних яблук координовані, погляд фіксується на окремих предметах, з'являється слухова зосередженість; до кінця року дитина вимовляє 8 – 10 осмислених слів; психічний розвиток випереджає фізичний.

Тривалість сну зменшується з 20 – 22 год. до 15 – 16 год. у кінці року.

У перші 3 – 4 міс. проявляється стійкість до інфекцій (кір, скарлатина, дифтерія, вітряна віспа, краснуха та ін.) за рахунок пасивного імунітету, одержаного внутрішньоутробно через плаценту. Висока чутливість до гнильних мікроорганізмів, кишкової флори.

Із 3 – 4 міс. виражена транзиторна гіпоімуноглобулінемія, що веде до виникнення дитячих інфекцій.

Найбільш часті захворювання – рахіт, анемія, гіпотрофія, паратрофія, діарейні захворювання, аномалії конституції, гострі респіраторні вірусні інфекції, пневмонія, дитяча екзема та ін.

Період молочних зубів –1 рік – 6 – 7 років:



а) переддошкільний період – 1 – 3 роки. Характерне швидке удосконалення рухових навичок дитини, мови та психіки, дитина дуже рухлива, допитлива, основною формою розвитку є гра; набуваються перші трудові навички. Швидко збільшується словниковий запас, до 2 – 3 років речення стають багатослівними. Дитина наслідує дорослого; тривалість сну зменшується до 14 год. (3 год. – вдень, 11 год. – вночі). Великого значення набуває вплив оточуючого середовища, виховання. Найбільш часті захворювання – гострі дитячі інфекції (кір, скарлатина, коклюш, вітряна віспа, дизентерія та ін.);

б) дошкільний період – 3 – 6 – 7 років. Продовжується вдосконалення функцій організму, розвиток нервово-психічної діяльності, зміцнюються м'язова та кісткова системи; відбувається заміна молочних зубів на постійні; подальший розвиток мови, її вдосконалення. Дитина починає читати, писати, з'являється здатність до абстрактного мислення. Імунна система досягає певної зрілості. Відбувається перший фізіологічний ріст, збільшення маси дещо сповільнюється, збільшується довжина кінцівок, тіла. До 5 років діти вільно володіють рідною мовою, правильно вживають відмінки. Удосконалюються тонкі координовані рухи. Починають проявлятися відмінності у поведінці дівчаток та хлопчиків. Формується самолюбство, індивідуальні інтереси, емоційні прояви стають більш стриманими. Швидко розвивається інтелект (збагачується запас уявлень, удосконалюється аналізаторно-синтетична функція кори головного мозку), зростає потреба у спілкуванні з іншими дітьми. За рівнем інтелектуального розвитку дитина готова до школи.

Найбільш часті захворювання – гострі дитячі інфекції (кір, скарлатина, епідпаротит, коклюш, вітряна віспа), туберкульоз, бронхіальна астма, ревматизм, ожиріння та ін. Основна причина смертності – травматизм.

Період молодшого шкільного віку (препубертатний період) – 6 – 7 років – 12 років – завершується морфологічний розвиток багатьох органів і систем, вдосконалюється імунна система; зростає маса м'язів, розвиваються рухові якості – швидкість, сила, спритність, закінчується зміна молочних зубів на постійні, формується характер; стають помітними відмінності психічного і фізичного розвитку хлопчиків і дівчаток.

Найбільш часті захворювання – зростає питома вага хронічних уражень серця (міокардит, ревматизм), нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит); нервової системи, порушення постави й зору.

Період старшого шкільного віку (пубертатний період) – у дівчат: 12 – 16 років, у хлопчиків – 13 – 18 років – відмічається переважання функціональної активності статевих залоз, з'являються вторинні статеві ознаки, пропорції і форми тіла набувають ознак дорослої людини, інтенсивний психічний розвиток; формується індивідуальність, характер, воля, свідомість.

Найбільш часті захворювання – дисфункції нервової, травної, серцево-судинної, ендокринної систем. Більшість захворювань мають перебіг, як у дорослих. Загострення хронічних захворювань.

Крім того, виділяють ще перинатальний період, який включає пізній фетальний, інтранатальний та ранній неонатальний періоди, тривалість його від 28-го тижня антенатального періоду до 8-ї доби життя. Найбільш часті захворювання цього періоду характерні для вищеперелічених періодів, але смертність у ньому перевищує показники сумарної смертності усіх інших періодів постнатального розвитку, включаючи дорослих.


Каталог: library -> docs -> rio
rio -> Методичні вказівки до практичного заняття на тему "Функції органа зору" з дисципліни " Офтальмологія "
rio -> Методичні вказівки для практичних занять та самостійної роботи для студентів Медичного інституту спеціальностей 1210001 «Лікувальна справа»
rio -> Методичні вказівки для доаудиторної підготовки до практичних занять на курсах тематичного удосконалення лікарів «віл-інфекція/снід. Дотестове та післятестове консультування на віл-інфекцію»
rio -> И вирусологии 2904 ситуационные задачи


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет