Методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов тема 45. Причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем у детей при острых респираторных вирусных инфекциях по специальности 34

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса

ПК 2.3. Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования

-формировать знания:

• 
  причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента
  
• 
  организацию и оказание сестринской помощи
  
• 
  пути введения лекарственных препаратов
  

• 
  способствовать развитию у студентов способности осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4)
  
• 
  способствовать развитию у студентов способности организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество (ОК 2)
  
• 
  способствовать развитию у студентов способности организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12)
  

• 
  способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, проявление к ней устойчивого интереса (ОК 1)
  

В эту группу заболеваний входят: грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, респираторно-синцитиальная (РС) и некоторые виды энтеровирусных заболеваний, вызы­вающие поражение дыхательных путей.

Возбудителями ОРВИ являются:

• 
  вирусы гриппа;
  
• 
  вирусы парагриппа;
  
• 
  аденовирусы;
  
• 
  риновирусы;
  
• 
  коронавирусы;
  
• 
  респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы);
  
• 
  энтеровирусы:
  
• 
  ассоциации вирусов.
  

• 
  больной человек;
  
• 
  вирусоноситель.
  

• 
  Аэрозольный.
  
• 
  Фекально-оральный (при аденовирусной инфекции).
  
• 
  Контактно-бытовой (при риновирусной инфекции).
  

• 
  воздушно-капельный путь (основной);
  
• 
  воздушно-пылевой путь
  
• 
  контактно-бытовой.
  

• 
  слизистая оболочка конъюнктивы (аденовирусы);
  
• 
  слизистая оболочки различных отделов дыхательного
  тракта (РС-вирусы, риновирусы, вирусы парагриппа, гриппа);
  
• 
  слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта (адено-и энтеровирусы).
  

Клинические проявления ОРВИ, в основном, настолько характерны, что позволяют поставить диагноз без дополнительных исследований.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными на земном шаре заболеваниями. Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиарда больных ОРВИ, в нашей стране - более 30 миллионов, причем примерно 70% заболеваний приходится на детский возраст. Дети первых месяцев редко болеют ОРВИ, поскольку сохраняют пассивный иммунитет, полученный трансплацентарно от матери, кроме того, они находятся в относительной изоляции. Наибольшая заболеваемость падает на детей второго полугодия и первых трех лет жизни, что связано с падением пассивного иммунитета и возросшим числом контактов.

Перенесенные ОРВИ оставляют после себя нестойкий типоспецифический иммунитет. Вследствие большого количества серотипов возбудителей ОРВИ и развития типоспецифического иммунитета' возможны суперинфекции ОРВИ не­сколько раз в год. |

В группе ОРВИ вследствие большой распространенности и тяжести течения, особенно важное место, занимает грипп.
ГРИПП

Грипп - острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации и поражением верхних дыхательных путей.

Грипп известен с XVI столетия, с тех пор как в Европе стали регистрироваться эпидемии, поражающие одну за другой многие страны. Описаны пандемии, которые охватывали почти весь земной шар и уносили миллионы человеческих жизней. Они наблюдались в 1889-1890 и 1918-1920 годах,

последнюю назвали «испанкой» полагая, что заболевание началось с Испании, что оказалось неверным, во время нее погибло около 20 млн. человек.

В последующем тяжелая пандемия гриппа была зареги­стрирована в 1957 году, во время которой переболело от 1,5 до 2 млрд. человек.

Этиология.

Доказано, что возбудителем гриппа является РНК-содержащий вирус, изучены три его серотипа: А, В, С.

Вирусы гриппа являются облигатными внутриклеточными паразитами (развиваются преимущественно в цито­плазме). Они отличаются друг от друга по своей антипенной структуре и создают типоспецифический иммунитет. Вирус гриппа А изменяет свои антипенные свойства каждые два года. Вирус гриппа В был открыт в 1940 году, в отличие от вируса гриппа А, он подвержен меньшей изменчивости. Вирус гриппа С открыт в 1947 году, отличается постоянством антипенной структуры, поэтому не вызывает пандемий, эпидемий и является основной причиной спорадических заболеваний, особенно у детей.

' Вирус гриппа малоустойчив во внешней среде, он быстро погибает, особенно под влиянием солнечного света и ультразвука. Грипп весьма контагиозен и обусловливает время от времени эпидемические вспышки, независимо от климатических условий, поражая и взрослых, и детей. Крупные эпидемии гриппа А возникают, как правило, с интервалом в 2-3 года, пандемии гриппа.

Источник инфекции:

Больной человек с конца инкубационного периода и до 5-7 дня болезни.

- Аэрозольный.

-Воздушно-капельный.

Вирус выделяется во внешнюю среду с выделениями из полости рта и носа и распространяется при кашле, разговоре, чихании.

Входные ворота инфекции:

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей.

• 
  катаральные явления в начале незначительные и только через 2-3 дня они становятся отчетливее: сухость в носу сменяется ринореей, отмечается першение в горле, чувство саднения за грудиной, небные миндалины и дужки слабо или умеренно гиперемированы, слегка отечны, выражены зернистость задней стенки глотки и мелкая пятнисто-папулезная энантема на мягком небе;
  

-позже присоединяются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: расширение сердца, замедление пульса, снижение АД, приглушение тонов сердца;

• 
  часто наблюдается геморрагический синдром: носовые кровотечения, инъецированность сосудов склер, точечные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, редко кровохарканье;
  

-возможны осложнения со стороны других органов: стенозирующий ларинготрахеит, гнойный плеврит, нефрит, энцефалит и др.

Клиническая картина серотипов А, В и С мало отличается друг от друга. В типичных случаях, как у маленьких детей, так и у детей старшего возраста, грипп начинается остро с симптомов интоксикации и максимального подъема темпе­ратуры в течение первых суток болезни.

Особенности течения гриппа у детей раннего возраста:

-симптомы интоксикации проявляются вялостью, адинамией, вялым сосанием, ухудшением аппетита;

-температура тела повышена до субфебрильных цифр;

-в разгар болезни катаральные явления со стороны органов дыхания обычно не резко выражены и ограничиваются умеренным серозным ринитом, гиперемией зева в области передних дужек, реже развивается фарингит;

- часто присоединяется диарейный синдром;

-возможны фебрильные судороги, рвота, менингиальные симптомы;

-иногда развиваются бактериальные суперинфекции, приводящие к осложнениям и высокой летальности.

Продолжительность не осложненного гриппа до 10 дней. Характерной чертой гриппа является постинфекционная астения в периоде реконвалесценции, выражающаяся слабостью, повышенной утомляемостью, бессонницей, раздражительностью ребенка.

Вирусы парагриппа. Вирусы парагриппа нестойки во внешней среде, при комнатной температуре погибают в течение 4 часов, под воздействием УФО и при нагревании инактивируются мгновенно. Спорадическая заболеваемость регистрируется круглый год, с подъемом ее в зимне-весеннее время года.

Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей первых 2-х лет жизни.

Источник инфекции:

Больной человек с конца инкубационного периода и до 7-10 дня болезни. Наибольшую опасность представляют больные легкими и стертыми формами заболевания.

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей.

Воздушно-капельный.

Заболевание начинается остро и характеризуется:

-умеренно выраженными симптомами интоксикации: снижением аппетита, нарушением сна, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, слабостью;

-с первых дней отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: заложенность носа, небольшой насморк, причем выделения вначале слизи­стые, а затем слизисто-гнойные, беспокоит боль в горле, умеренная гиперемия и отечность зева, иногда обнаруживается гнойный выпот в лакунах - синдром фаринготонзиллита;

-постепенно усиливается покашливание, изменяется тембр голоса, появляется охриплость.

Ведущим в клинике парагриппа является синдром крупа (стенозирующего ларингита) при этом:

-обычно в ночное время ребенок просыпается от упорного, грубого, лающего с металлическим оттенком кашля; появляются чувство саднения и боли за грудиной при кашле;

-выражена охриплость голоса, нарастает инспираторная одышка, дыхание становится шумным, быстро развивается стеноз гортани, но при этом он редко достигает II, еще реже III степени.

Особенностью парагриппозного крупа является быстрое его исчезновение по мере стихания острых явлений болезни. Длительность заболевания составляет от 7 до 10 дней. Течение парагриппа, как правило, благоприятное, бактериальные суперинфекции относительно редки. Однако развитие крупа при несвоевременно проводимой терапии может представлять угрозу для жизни ребенка.

Заболевание занимает важное место в патологии детей раннего возраста. В межэпидемический период по гриппу на долю аденовирусной инфекции в этом возрасте приходится до 15-30% от всех ОРВИ.

Практически все дети к 5-летнему возрасту переболевают аденовирусной инфекцией, причем половина из них еще и повторно.

Отличается от других ОРВИ длительным рецидивирующим течением.

Аденовирусы впервые были выделены в 1953 году/из удаленных у детей аденоидов и миндалин, поскольку вирусы вызывали дегенерацию этих тканей, их стали называть аденовирусы. Затем было доказано, что они вызывают также поражение респираторного тракта и конъюнктивы глаз.

Больной человек с конца инкубационного периода и в течение первых 2-х недель болезни, иногда выделение вируса продолжается до 3-4-х недель. 7

Наибольшую опасность представляют больные в остром периоде заболевания, так как выделяют в окружающую среду вирусы в большом количестве.

Механизмы передачи инфекции:

• 
  Аэрозольный.
  
• 
  Фекально-оральный.
  

• 
  воздушно-капельный;
  
• 
  контактно-бытовой;
  
• 
  водный,
  

• 
  слизистая оболочка верхних дыхательных путей;
  
• 
  слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта;
  
• 
  слизистая оболочка глаз. |
  

Характерным синдромом является ринофарингоконъюнктивальная лихорадка при этом:

-выражены симптомы интоксикации: вялость, бледность и пастозность лица, температура тела повышена до высоких цифр - 38-39°С, беспокоит головная боль, мышечные и суставные боли;

-с первых дней отмечаются явления ринита: слизистая носа набухшая, гиперемирована, носовое дыхание затрудне­но, затем появляются обильные серозные выделения из носа, которые вскоре приобретают характер слизисто-гнойных;

-затем присоединяются изменения со стороны зева: гиперемия и отечность слизистой передних дужек и миндалин, на поверхности гипертрофированных миндалин мелкие отрубевидные налеты, задняя стенка глотки зернистая, вследствие увеличения лимфоидных фолликулов, выделяется большое количество слизи (гранулезный фарингит};

-отмечаются явления конъюнктивита, сначала поражается один глаз, на второй день в процесс вовлекается конъюнктива другого глаза, она отечна, гиперемирована, зернистая, затем на ней появляется серовато-плотная пленка, кожа век отечна, гиперемирована, глаза полуоткрыты, ребенок жалуются на жжение, резь и ощущение инородного тела в глазах;

-появляется кашель, который с первых дней приобретает влажный характер, нередко в легких выслушиваются влажные хрипы (в связи с экссудативным характером воспаления в нижних отделах дыхательных путей).

-часто в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфатические узлы, обусловливая симптомокомплекс гастроэнтерита: аппетит снижен, беспокоит тошнота и боли в животе разлитого характера, жидкий стул без патологических примесей (до 4-5 раз в сутки);

увеличиваются шейные лимфатические узлы;

-выявляется гепатоспленомегалия.

Аденовирусной инфекции свойственна генерализация процесса с вовлечением в него паренхиматозных органов.

Течение аденовирусной инфекции бывает довольно длительным. Температура нормализуется на 5-7 день, иногда субфебрилитет длится до 2-3-х недель, повторные повыше­ния температуры возникают в связи с последовательным во­влечением поражаемых органов в патологический процесс. Длительность ринита от 1-4-х недель, конъюнктивита от 7 дней до 2-х недель. Симптомы поражения респираторного тракта исчезают ко 2-4 недели болезни.

При аденовирусной инфекции осложнения, в основном, обусловлены присоединением вторичной бактериальной ин­фекции. У детей раннего возраста заболевание часто ослож­няется отитом, синуситом, пневмонией.

РС-вирус содержит РНК. Вирус термолабилен, обладает малой устойчивостью во внешней среде.

Больной до 10-14 дня болезни и очень редко – вирусоноситель.

Воздушно-капельный (особенно при прямом контакте).

Слизистая оболочка нижних отделов дыхательных путей.

Клинические проявления заболевания зависят от возраста детей.

-выражены симптомы интоксикации: снижение аппетита, вялость, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр;

-быстро присоединяются катаральные симптомы: заложенность носа, чихание, затруднение носового дыхания и,вследствие этого, нарушение сосания;

-через 1 -3 дня после начала заболевания развивается симптомокомплекс бронхиолита: кашель становится приступообразным, продолжительным, дыхание - шумным, затрудненным, грудная клетка выглядит раздутой, межреберные промежутки расширены, выслушиваются крепитирующие и влажные мелкопузырчатые хрипы, в конце приступа выделяется густая вязкая мокрота (бронхообструктивный синдром), может сформироваться интерстициальная пневмония;

-часто развивается дыхательная недостаточность, нарастает цианоз, усиливается гипоксия, возможны апноэ, обусловливая тяжесть состояния ребенка.

У детей старшего возраста заболевание обычно протекает по типу острого бронхита:

-симптомы интоксикации выражены незначительно: слабая головная боль, легкое познабливание, вялость, разбитость, температурная реакция может отсутствовать;

-вскоре появляются симптомы вовлечения в патологический процесс легких: кашель становится упорным, надсадным, дыхание учащается, выдох затруднен, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Продолжительность заболевания до 2-3-х недель.

В большинстве случаев общая продолжительность заболевания составляет 10-14 дней, при наличии интерстициальной пневмонии течение болезни более длительное - до 2-3-х недель. У части детей РС-вирусная инфекция может принимать затяжное течение с повторными рецидивами бронхита или бронхиолита.

Риновирусная инфекция часто сочетается с другими ОРВИ, но поражение нижних отделов дыхательных путей при этом, наблюдается редко.

Риновирусы термолабилен, обладает малой устойчивостью во внешней среде, но длительно сохраняется при низкой температуре.

Риновирусная инфекция распространена повсеместно, но наиболее часто встречается в странах с умеренным и холодным климатом.

Наибольшая заболеваемость регистрируется в холодное и сырое время года в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, особенно в крупных городах. Восприимчивость к инфекции высока. Практически все дети переболевают риновирусной инфекцией в возрасте до 10 лет.

Иммунитет типоспецифичен, сохраняется после перенесенного заболевания в течение нескольких лет.

Источники инфекции:

• 
  больной человек до 5-го дня болезни;
  
• 
  вирусоносители,
  

Аэрозольный;

• 
  воздушно-капельный;
  
• 
  контактный (попадание отделяемого из носа больного или с загрязненных рук в нос или глаза здорового)
  

Слизистая оболочка носа.

-выражены симптомы ринита: слизистая оболочка носа гиперемирована, отечная, носовое дыхание затруднено, отмечаются чувство тяжести в области носа и придаточных пазух, заложенность носа, а к концу суток появляется ринорея (обильные водянисто-серозные выделения из носа), позже появляется мацерация кожи в области носа, в преддверии рта и герпетические высыпания на губах;

-беспокоит заложенность ушей (из-за отека слизистой евстахиевых труб), снижение слуха, обоняния, вкуса;

-часто присоединяется фарингит: отмечается чувство саднения и царапанья в горле, небольшая гиперемия и набухание слизистой оболочки небных миндалин, передних дужек, задней стенки глотки;

-могут наблюдаться слезотечение и конъюнктивит.

Продолжительность болезни 5-7 дней.

Течение заболевания обычно благоприятное.

Бактериальные суперинфекции возникают редко.
Лабораторная диагностика ОРВИ:
1.Вирусологическое исследование.

2.Серологическое исследование (реакция агглютинации эритроцитов, позволяет определить наличие вирусного антигена).

Стенозирующий ларинготрахеит, бронхит и бронхиолит, пневмония, отит, фронтит, гайморит, менингит и меиингоэнцефалит.

1.Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелыми формами ОРВИ и при угрозе развития осложнений.

2.Постельный режим назначается на период лихорадки.

3.Полноценное, обогащенное витаминами питание.

4.Этиотропная терапия: тамифлю, реленза, когацел, арбидол, лейкоцитарный интерферон, оксолиновая мазь.

5.Дезинтоксикационная терапия: обильное питье, при тяжелых формах инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, физ.р-р).

6. 8.Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, аскорутин и др.

9.Симптоматическая терапия:

-при гипертермии - жаропонижающие, болеутоляющие средства: нурофен, парацетамол, тайленол, панадол и др.;

-при кашле: лазолван, АЦЦ, пертуссин, бромгексин, бронхолитин и др.;

-полоскание зева - отваром ромашки, эвкалипта, шалфея, календулы и в качестве неспецифического антисептического средства- фалиминт, фарингосепт;

-теплое щелочное питье: 2% раствор гидрокарбоната натрия, щелочная минеральная вода (Боржоми, Ижевская) пополам с молоком;

- -капли в нос: тизин, 0,05%-0,1% нафтизин, санорин, галазолин и др.;

-отвлекающие процедуры: горячие ножные ванны, горчичные обертывания.

-Антибактериальная терапия назначается детям до двух лет для профилактики и лечения бактериальных осложнений.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ОРВИ.

1. Раннее выявление и своевременная изоляция больных сроком от 7 дней (в домашних условиях изоляция осуществляется в отдельной комнате), лечение до полной санации от возбудителя. Общение больного с окружающими, по возможности нужно ограничить.

2.Регулярное проветривание помещения, где находится больной ребенок, проводить влажную уборку помещений 2 раза в день.

3.В детских дошкольных учреждениях тщательно проводить ежедневные утренние осмотры всех детей, при малейших признаках заболевания (насморк, кашель, недомогание) должны отправляться домой под наблюдение участкового педиатра.

-организация рационального режима, питания, закаливания, занятий физической культурой и спортом;

-С-витаминизация пищи в зимне-весеннее время;

-прием поливитаминов

-рефлексопрофилактика (самомассаж рефлексогенных зон);

-курсы экстракта элеутерококка, настойки лимонника (для повышения защитных сил).

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

-Своевременно проинформировать родителей и больного ребенка (если позволяет возраст) о причинах развития ОРВИ, клинических проявлениях, принципах лечения, профилактике, прогнозе.

-Организовать изоляцию больного ребенка на 7-10 дней в отдельной комнате или отделить его ширмой, ограничить его общение с окружающими. Обеспечить постельный режим на период лихорадки, по мере уменьшения катаральных инфекций и интоксикации постепенно расширять режим. Создать спокойную обстановку вокруг ребенка, оберегать его от излишних волнений.

-В условиях стационара осуществлять мониторинг за жизненно важными функциями: температурой, пульсом, АД, ЧДД, состоянием кожи, слизистых, характером физиологических отправлений.

-Вовлекать родителей и ребенка (если позволяет возраст) в планирование и реализацию сестринского ухода, научить родителей правильно оценивать его состояние.

- Следить за чистотой кожи, менять, по мере необходимости, нательное и постельное белье. Своевременно проводить туалет слизистых оболочек: несколько раз в день полоскать зев настоями из трав (ромашки, эвкалипта, шалфея, календулы и др.). Если ребенок не может это делать сам, то 2-4 раза в день орошать полость рта слабыми растворами антисептиков.

- Ребенку раннего возраста необходимо регулярно проводить отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, создавать дренажное положение в постели при продуктивном кашле.

-Обучить родителей методике проведения отвлекающих процедур.

-Рекомендовать родителям кормить ребенка жидкой и полужидкой легкоусвояемой пищей до 5-6 раз в сутки малыми порциями. В острый период следует давать пищу механически и химически щадящую, умеренно теплую, обогащенную витаминами (компот, кисель, овощные и фруктовые супы, пюре, некислые соки, молочные и фруктовые йогурты, полужидкие каши). После нормализации температуры и улучшения общего состояния можно переходить к обычной полноценной, но не грубой пище, ввести мясо и рыбу в отварном и паровом виде, свежие фрукты и овощи.

-Обеспечить ребенку адекватный питьевой режим с использованием теплой минеральной дегазированной щелочной воды пополам с молоком, чая с лимоном, морса, компота.

-Объяснить необходимость психологической поддержки ребенка членами семьи, обеспечить досуг ребенка спокойными играми, прослушиванием музыки, чтением книг и др.

-Регулярно проветривать помещение, где находится больной ребенок, проводить влажную уборку помещений 2 раза в день.

-Убедить родителей продолжить динамическое наблюдение за ребенком, после перенесенного ОРВИ, врачом - педиатром в течение месяца.

-Посоветовать родителям, часто болеющим детям проводить неспецифическую профилактику ОРВИ (массаж рефлексогенных зон, курсы поливитаминов, иммуностимулирующих средств: экстракта элеутерококка, настойки лимонника, постепенно вводить элементы закаливания: длительные прогулки на свежем воздухе, обливание ног, контрастный душ, плавание и пр.).
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САПОДГОТОВКИ И САМОКОНТРОЛЯ
1.Ответьте на вопросы, используя информационный материал

1. 
   Дайте общую характеристику ОРВИ.
   
2. 
   Дайте определение гриппу.
   
3. 
   Какими свойствами обладает возбудитель гриппа?
   
4. 
   Какие существуют источники инфекции?
   
5. 
   Каковы механизм и пути передачи гриппа?
   
6. 
   Каковы основные клинические проявления гриппа?
   
7. 
   Дайте определение парагриппу.
   
8. 
   Какими свойствами обладает возбудитель парагриппа?
   
9. 
   Каковы основные клинические проявления парагриппа?
   
10. 
    Дайте определение аденовирусной инфекции.
    
11. 
    Каковы основные клинические проявления аденовирусной инфекции?
    
12. 
    Дайте определение РС-инфекции.
    
13. 
    Каковы основные клинические проявления РС-инфекции?
    
14. 
    Дайте определение риновирусной инфекции.
    
15. 
    Каковы основные клинические проявления риновирусной инфекции?
    
16. 
    Какие осложнения возможны при ОРВИ?
    
17. 
    Какие основные принципы лечения ОРВИ?
    
18. 
    Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо проводить при ОРВИ?
    

Ребёнок стал плохо есть, беспокоит кашель, который усилился и носит характер сухого, болезненного. Со слов мамы болен второй день. Сначала был насморк, кашель, затем повысилась температура до 38,2ºС, понизился аппетит, плохой сон.

Объективно: ребёнок активный, температура 37,3ºС, носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Частый сухой кашель, ЧДД 28 в минуту, ЧСС 112 в минуту, зев: умеренная гиперемия, налётов нет.
Задания

1.Определите нарушенные потребности, проблемы пациента, сформулируйте сестринский диагноз.

1. 
   Севостьянова, Н.Г. Сестринское дело в педиатрии. В 2-х томах [Текст]/Н.Г. Севостьянова.- М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008г..-640 с.: ил.