Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Специальность хирургия



бет1/3
Дата14.07.2017
өлшемі391.27 Kb.
түріМетодическое пособие
  1   2   3

Бородин Н. А. Механическая желтуха.


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

c:\users\бородин николай\pictures\колл-ажи\1346399498_13km.jpg

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии

Специальность – хирургия.
Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин

Тюмень – 2013 г.

Список сокращений.

БДС – Большой дуоденальный сосочек

МЖ – механическая желтуха.

ЖКБ – желчнокаменная болезнь
Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых и склер, обусловленный накоплением в крови избыточного количества билирубина.

Желтуха по лат. Icterus, отсюда  термин иктеричность — желтушное окрашивание кожи, слизистых и склер.

Выделяют 3 вида желтухи. Предметом деятельности хирургов является Механическая желтуха (МЖ), причиной которой являются различные механические препятствия, блокирующие отток желчи из печени. Как правило, эти препятствия расположены за пределами самой печени, в области внепеченочных желчных протоков, поэтому такую желтуху еще называют подпеченочной. Она является осложнением различных заболеваний, способных нарушить нормальный пассаж желчи, от желчнокаменной болезни до онкологических заболеваний. Количество таких больных поступающих в дежурные хирургические стационары велико и их число непрерывно увеличивается.



Обмен билирубина. В течение суток печень вырабатывает около 800 мл желчи, в которой содержится 250 мг желчного пигмента – прямого (связанного) билирубина. Изначально билирубин образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы - РЭС (селезенка, костный мозг, купферовы клетки печени). В основе этого процесса лежит распад эритроцитов в клетках РЭС, в результате которого освобождается гемоглобин, состоящий из глобина и гемина, последний содержит железо. Гемин теряет железо и переходит в биливердин, который после соединения с водородом превращается в непрямой билирубин (несвязанный) и поступает в кровь.

Непрямой билирубин находится в крови в форме растворимых комплексов с белками плазмы. Эти комплексы из-за крупной величины не могут пройти через мембраны гломерул почек, поэтому единственным путем выделения билирубина из организма является выход его самого и его продуктов вместе с желчью в кишечник.

Функциональной единицей печени является печеночная клетка - гепатоцит, которая осуществляет захват билирубино-альбуминового комплекса и соединение его с глюкороновой кислоты. В результате образуется глюкоронид билирубина или прямой (связанный) билирубин , который вместе с желчью поступает в кишечник.

В толстом кишечнике под влиянием ферментов происходит восстановление глюкуроидов билирубина в бесцветные продукт - уробилиноген. Около половины образовавшегося уробилиногена всасывается слизистой оболочкой кишки и поступает в кровь, которая через систему воротной вены возвращает его в клетки печени - гепатоциты. Лишь небольшое количество уробилиногена не задерживается в печени, а проходит через нее в кровь и выделяется с мочой. Та часть уробилиногена, которая не всасывается слизистой оболочкой толстой кишки, превращается в стеркобилин и выделяется с калом.

Образовавшийся в результате распада эритроцитов и попавший в кровь билирубин находится в комплексе с альбуминами и трудно растворим в воде. Его выявление в крови осуществляется в результате непрямой реакции Эрлиха, поэтому такой билирубин называется непрямым.

Соединившийся в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой билирубин выделяется в желчь в виде глюкуронида билирубина. Его содержание в крови может быть выявлен с помощью реактива Эрлиха без добавления спирта (прямая реакция). Этот билирубин получил название прямого.






Виды желтух:

Надпечёночная желтуха (гемолитическая) обусловлена повышенным разрушением эритроцитов. Причина ее может быть связана с отравлением гемолитическими ядами (например укус гадюки), переливание несовместимой крови, малярии. Встречается редко.
Печёночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена поражением самой печеночной клетки – гепатоцита. Основная причина поражения гепатоцитов это гепатит. Находящиеся в состоянии сильного воспаления, гепатоциты становятся не способными захватывать в крови непрямой билирубин и превращать его в прямой. В результате билирубин вообще перестает захватываться печенью и выделяться вместе с желчью в кишечник. Количество непрямого билирубина в крови нарастает и может в 10-20 раз превышать норму (200 – 400 мкмоль/л и более), на УЗИ отмечают «запустевание» внепеченочных протоков. Наиболее часто встречается вирусный гепатит, реже встречается токсический гепатит, при отравлении гепато-токсичными ядами (стеклоочистители и пр.), цирроз печени.https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:and9gcqshlmkrfa6uqakbpon0ucaa7vdvkwqblk_jzjnbhgkykukidnf

Подпечёночная (механическая) желтуха – патологический синдром обусловленный нарушением оттока желчи по желчным протокам. Печень исправно превращает непрямой билирубин в прямой и направляет его по желчным капилярам в желчные протоки, но здесь он натыкается на механическое препятствие и покинуть организм не может. Желчь скапливается в желчных протоках, возникает их перерастяжение, прямой билирубин начинает всасываться в кровь прямо из желчных протоков и капилляров. В результате содержание прямого билирубины в крови возрастает во много раз. c:\users\бородин николай\pictures\petrosisbiliar.jpg

Чаще всего блок наступает на уровне общего желчного протока в его терминальной части. Редко бывает высокий блок на уровне общего печеночного протока или на уровне бифуркации долевых протоков.

Совокупное количество в крови прямого и непрямого билирубина характеризует общее содержание билирубина крови, в норме этот показатель равен 20 мкмоль/л. При тяжелых желтухах он может вырасти в десятки раз и достигнуть 300 – 500 мкмоль/л и более. Изучение качественного состава билирубина и определение за счет, какой фракции произошло его увеличение, является одним из основных методом дифференциальной диагностики желтух. Известно, что при паренхиматозной желтухе рост осуществляется за счет непрямого билирубина, при механической желтухе - за счет прямого, хотя в реальной жизни при длительных желтухах соотношения прямого и непрямого билирубина могут меняться и не будет совсем очевидными.
Причины механической желтухи хорошо известны. Несмотря на это, часто на экзаменах на прямой вопрос: «Перечислите все причины механической желтухи?» студенты ничего вразумительного сказать не могут, либо говорят совсем не то. Иногда студенты, как основную причину МЖ называют глистные инвазии и описторхоз. В последнем случае если и надо вспоминать описторхоз, то на одном из последних мест, так как механическая желтуха при описторхозе возникает только при тяжелых формах этого заболевания, когда обсеменение протоков достигает 20-30 тыс. единиц паразитов, а в настоящее время это встречается все реже и реже. Кроме того, механизм описторхозной желтухи сложнее, чем может показаться. Не надо думать, что описторхи массой своих тел забивают желчные протоки, чаще паразиты и их токсины вызывают воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока (перихоледохиальный лимфаденит), что приводит к сдавлению холедоха. Другой вариант – это развитие на фоне описторхоза гнойного воспаления протоков (гнойный описторхозный холангит), возникает инфильтрация и отек желчных протоков. При этом гнойный процесс распространяется на внутренние печеночные протоки, в результате чего к механическому компоненту присоединяется паренхиматозный компонент и желтуха становится смешенной.

Кроме того известно, что длительное существование описторхоза со значительным количеством паразитов может приводить к постепенному развитию стриктуры БДС, что также может провоцирует развитие механической желтухи и холангита.

Между тем есть несколько совершенно четких причин механической желтухи, которые студент должен знать:


  1. Холедохолитиаз – миграция камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Обтурация протока камнем происходит, как правило, в терминальной части холедоха, на уровне большого дуоденального сосочка (БДС).

  2. Стриктура большого дуоденального сосочка. Широко распространенная патология, причина ее возникновения так же связана с наличием камней в желчных протоках. При миграции камней и прохождении их в ДПК возникает повреждение слизистого и мышечного слоя БДС. В результате каждый камень, который прошел через БДС, вызывает его воспаление – папиллит, воспаление сосочка очень быстро приводит к разрастанию соединительной ткани, что приводит к его сужению (стриктуре). По классификации В. В. Виноградова (1963) выделяют три степени стриктуры БДС. При 3 степени стриктуры у больного могут возникать периодическая или постоянная желтухи.

Стриктуры БДС и холедохолитиаз очень часто сочетаются, при этом желчный камень застревает именно в области стриктуры БДС и никак не может сместиться в ДПК, что приводит к стойкой МЖ или панкреатиту.

Так как, количество больных с ЖКБ, у которых «стаж» заболевания превышает 15-20 лет, постоянно растет, то одновременно растет и количество больных с холедохолитиазом и стриктурами БДС.



  1. Рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак холедоха практически всегда вызывают полную окклюзию желчных протоков, что приводит к стойкой МЖ. Наиболее часто из этих раков встречается рак головки поджелудочной железы (70%). Так как холедох проходит через ткань головки железы, то развитие рака такой локализации приводит даже не к сдавлению, а к прорастанию холедоха опухолью и полному закрытию его просвета.

Надо отметить, что рак поджелудочной железы и желчных протоков не является той темой, которую люди часто обсуждают, как например «рак легких» или «рак молочной железы», многие люди вообще не знают о его существовании. Между тем эти раки встречаются достаточно часто. Более того, возникновение этих заболеваний и окклюзия желчных протоков протекают без болевого синдрома (безболевая форма желтухи) в отличии, например, от холедохолитиаза, где желтухе предшествует приступ жестокой печеночной колики.

Появление стойкой и выраженной желтухи является для большинства больных первым и чуть ли не основным признаком рака такой локализации. К сожалению, появление стойкой желтухи говорит еще и о запущенности рака и даже о его «неоперабельности». Рак, о существовании которого мы узнали уже после развития механической желтухи, трудно или невозможно вылечить радикально. Примером того: Стив Джобс, Лучано Повороти, Петрик Суэзи, Олег Янковский и др. известные люди, которые заболели раком головки поджелудочный железы и не смогли излечиться, несмотря на все достижения современной медицины.c:\users\бородин николай\pictures\images (2).jpgc:\users\бородин николай\pictures\загруженное (4).jpg

Лечение этих пациентов зачастую сводиться к избавлению их от МЖ с помощью отведения желчи (обходные анастомозы, наружное дренирование). Не погибнув от желтухи, они живут столько сколько им позволяет опухоль – обычно 1-2 года. Используют средства химио- и иммуно- терапии, сдерживающих рост опухоли. С. Джобс прожил таким образом более 7 лет.

  1. Хронический индуративный* панкреатит, т. е. такой панкреатит при котором в результате длительного воспалительного процесса происходит фиброз, склероз головки поджелудочной железы и как следствие сдавление панкреатической части холедоха. Фиброзный процесс может быть такой мощный, что его во время операции трудно отличить от рака железы.

*Индурация (лат. induratio — затвердение, уплотнение) — уплотнение органа или его части. Индуративный отек – процесс при котором в результате нарушений оттока крови и лимфы пораженные участки тела приобретают плотную консистенцию, в последующем склонный к склерозированию и даже к кальцинозу и деформации.

  1. Острый отечный панкреатит. Отек поджелудочной железы при остром панкреатите бывает настолько выражен, что полностью сдавливает панкреатическую часть холедоха. Между тем, такая желтуха редко достигает очень высоких цифр (больше 100 мкмоль/л) билирубина, и быстро идет на убыль на фоне лечения панкреатита.

  2. Прорастание в холедох сопредельно расположенных с холедохом раковых опухолей, либо метастазы рака в печеночно-двенадцатиперстную связку. Так например рак желчного пузыря или рак желудка сами по себе никак не могут вызвать МЖ, но при их прорастании в окружающие ткани могут достигнуть желчных протоков и вызвать их поражение на любом уровне.

  3. Опухоль (рак) Клацкина – строго говоря, эта опухоль относиться к раку желчных протоков, но развивается всегда в одном месте - в верхних отделах желчных путей, в области их разделения на правый и левый долевые протоки. Такие больные появляются в хирургических стационарах не очень часто, но с определенной периодичностью. Проблема в том, что раковая опухоль обычно маленькая по размеру, имеет экзофитный рост в желчные протоки и поэтому ее трудно заметить даже на КТ. Так как причина механической желтухи расположена высоко, то на УЗИ вы не увидите расширения общего печеночного и общего желчного протока, как это обычно бывает при механической желтухе, но можно увидеть расширенные долевые и внутрипеченочные протоки.

  4. Более редкие причины механической желтухи: аденомы и полипы БДС; стенозирующий холангит; рубцевые стриктуры желчных протоков. Если стриктура БДС является частой причиной МЖ, то стриктуры в других отделах желчных протоков (общий печеночный и общий желчный протки) встречаются редко и не возникают просто так. Как правило, причиной этого являются повреждения холедоха во время операции: холедохотомия, ятрогенная травма. Иными словами – во время холецистэктомии выстригли (или даже оторвали) участок стенки общего желчного протока и не заметили, а потом через несколько месяцев в этом месте возникает стриктура.


Патогенез механической желтухи.

При свободной проходимости желчного протока и нормальном тонусе сфинктерного аппарата БДС вне фазы пищеварения давление в желчевыводящей системе составляет 100-160 мм.вод.ст. (остаточное давление). В фазе пищеварения при сокращении желчного пузыря оно достигает 280-300 мм. вод. ст. (давление прохождения), что достаточно для выхода желчи в ДПК. Развитие препятствий в системе желчных путей, приводит к нарушению пассажа желчи в кишечник, что сопровождается повышением остаточного давления в желчных протоках - желчной гипертензии.

В.В.Виноградовым было выделено три степени желчной гипертензии. При 1 и 2 ст. давление в желчевыводящией системе вне фазы пищеварения повышено от 190 до 250 мм. вод. ст. Такие виды нарушений характерны для функциональных расстройствах сфинктерного аппарата БДС и ДПК – это различные спазмы и дискинезии, функциональные расстройства ДПК. Про них постоянно пишут в любом учебном руководстве, почему-то их в первую очередь запоминают студенты и любят поговорить про них на экзамене. На самом деле при таких видах желчной гипертензии клинических проявлений желтухи не возникает, диаметр протоков не меняется.

Только при наличии механического препятствия возникает 3 ст. желчной гипертензии и давление в протоках поднимается выше 250 мм. вод. ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы, что клинически проявляется признаками желтухи, диаметр желчных протоков увеличивается. На фоне застоя желчи может присоединиться инфекция (что бывает все же не очень часто) и тогда происходит развитие гнойного холангита, состояние больного резко ухудшается. Если препятствие для оттока желчи локализуется ниже места впадения пузырного протока в общий печеночный проток и сохранена проходимость пузырного протока, происходит переполнения желчного пузыря желчью, стенка его истончается, моторная функция нарушается, сам пузырь увеличивается в размерах и легко определяется при пальпации.

Стойкая желчная гипертензия самым тяжелым образом отражается на работе печени, а также приводит к глубоким функциональным нарушениям в почках, поджелудочной железе, а нервной системе, а также в системе гуморальной регуляции организма. Наиболее тяжелым осложнением МЖ является печеночная недостаточность. Если МЖ не разрешается тем или иным способом в течение длительного времени, то больные погибают и печеночная недостаточность является основной причиной его смерти.

Происходит это так – под влиянием желчной гипертензии междольковых желчные капилляры сильно расширяются и сдавливают идущие рядом кровеносные сосуды. Это приводит к резкому снижению количества крови, поступающей к печеночным клеткам, возникает их стойкая гипоксия в результате чего гепатоциты впадают в состояние некробиоза. В конечном итоге повышенное давление в желчевыводящей системе приводит к разрыву желчных капилляров и выходу желчи в окружающее ткани, что вместе с гипоксией приводит к гибели печеночных клеток. В печени развиваются очаги некроза.

В результате разрыва желчных капилляров и пропитывание желчью печеночной ткани часть желчи начинает оттекать в лимфатические протоки, а из них в кровь. В более поздних стадиях МЖ компоненты желчи поступают непосредственно в кровоток. Следствием этого является прогрессирующее повышение концентрации всех фракций билирубина и желчных кислот в крови, все они оказывают токсическое действие на мембраны гепатоцитов, вызывая угнетение мочевиносинтезирующей и окислительной функции печени с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Морфологически у этих больных в печени начинают определяться участки некроза, атрофии и аутолиза. Если после длительного состояния желчной гипертензии и механической желтухи отток желчи все же был восстановлен, в области некрозов печеночной ткани начинаются процессы регенерация, гиперплазия и разрастание соединительной ткани, возможно развитие цирроза печени.



Клиническая картина и клинические формы механической желтухи.
Клинически выделяют несколько форм МЖ, которые имеют общие черты, а также существенные различия. На первом этапе диагностики нужно установить, что эта желтуха является механической, а не паренхиматозной. В первом случае больной должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, а при паренхиматозной желтухе направлен к инфекционистам (вирусный гепатит) или терапевтам (токсический гепатит, цирроз печени).

Для МЖ характерен желто-зеленый цвет кожных покровов, у части больных желтуха сопровождается зудом. Но основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики, боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. Единственное, что нужно помнить – это то, что у тех больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. У некоторых больных (но не у всех) можно прощупать увеличенный безболезненный желчный пузырь (с Курвуазье), размер печени не увеличен. Моча темная, а цвет кала белый, как белая глина. Очень часто в анамнезе у больных имеется желчнокаменная болезнь и многочисленные приступы печеночной колики или холецистита

При раке поджелудочной железе в анамнезе присутствую «малые признаки», обусловленные раковой интоксикацией – это немотивированная потеря веса на 10-15 кг, плохое самочувствие, слабость, иногда субфибрильная температура, повышенная СОЭ. В один прекрасный момент больной или окружающие неожиданно замечают, что его кожные покровы имеют интенсивную желтую окраску, что и заставляет его обратиться за медицинской помощью.

При паренхиматозной желтухе цвет кожных покровов – шафрановый, т.е. желтый, но с красноватым оттенком. Боли в области печени могут не быть, либо они отличаются от печеночной колики и носят постоянный, тупой, распирающий характер. Желчный пузырь не пальпируется, печень увеличена (опять же не всегда). Цвет мочи темный, цвет кала обесцвеченный. Диагноз вирусного гепатита может быть подтвержден исследованием крови на «маркеры вирусного гепатита».

На первый взгляд клиническая картина двух различных желтух отличается не очень сильно, но этого бывает достаточно, что бы в 95% случаев поставить правильный диагноз, в других случаях диагноз устанавливается инструментальными методами исследования.

Основные формы механической желтухи.

1. Желтушно-болевая форма (самая частая - 50%), обычно бывает при внезапно резвившейся обтурации камням общего желчного протока. Сопровождается болевым приступом типа печеночной колики, боль в правом подреберье, иррадирует в правое плечо, область шеи, поясницу, сердце. На фоне болевого приступа быстро появляется (12-24 часа) и нарастает желтуха. Наличие такого болевого приступа позволяет врачу СП правильно установить механическую природу желтухи и направить больного в хирургический дежурный стационар.

2. Желтушно-безболевая (8%) обычно возникает при онкологической природе желтухи (рак головки поджелудочной железы, рак холедоха и БДС). Особенность ее в том, что при этой форме отсутствует болевой приступ. Желтуха появляется исподволь, больной ее обнаруживает случайно и неожиданно. Не имеет обратного развития, билирубин в крови увеличивается и достигает 400-500 мкмоль/л.

3. Желтушно-панкреатическая (20%). Возникает при ущемлении камня в БДС, когда наряду с желчной гипертензией развивается и высокое давление в протоках поджелудочной железы, что одновременно с механической желтухой приводит к клинике острого панкреатита. Возникают сильные боли в верхней части живота, опоясывающего характера. Неукротимая рвота. Эзимная интоксикация, учащенный пульс, лейкоцитоз, возможно развитие клиники ферментативного перитонита, повышение в крови и моче показателей амилазы-диастазы.

4. Желтушно-холециститная (20%), желтуха, которая возникает на фоне воспаления желчного пузыря, либо воспаление пузыря (холецистит) присоединяется на фоне нарушения оттока желчи. Обычно эта форма желтухи возникает на фоне желчнокаменной болезни.

Для нее помимо клиники желтухи характерны типичные проявления холецистита: боли и болезненность в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Подъемы Т до субфибрильных цифр, лейкоцитоз и другие признаки интоксикации. Может пальпироваться болезненный желчный пузырь.

5. Желтушно-септическая (5%), наиболее тяжелая форма желтухи. Возникает тогда, когда на фоне нарушения оттока желчи развивается гнойная инфекция желчных протоков, т. е. развивается гнойный холангит. Для холангита помимо болей в правом подреберье и желтухи, характерны – высокие подьемы температуры (до 400 и выше), потрясающие ознобы, гиперлейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево. В отсутствии лечения и декомпрессии желчных протоков эта форма желтухи сопровождается развитием холангиогенных абсцессов печени, сепсисом и гибелью больного




Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет