Методические рекомендации Санкт-Петербург


Местные антигистаминные препараты



бет6/6
Дата10.03.2017
өлшемі442.99 Kb.
#5808
түріМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6

Местные антигистаминные препараты

Применение местных антигистаминных препаратов в виде эндоназального аэрозоля позволяет избежать большинства побочных эффектов, так или иначе присущих пероральным антигистаминным препаратам и поэтому, во многих случаях, делает эти средства препаратами выбора для немедленного и безопасного купирования симптомов аллергического ринита на начальных этапах лечения. Однако применение только эндоназальных местных антигистаминных препаратов не снимает явлений аллергического конъюнктивита, часто сопровождающего аллергические риниты, что требует назначения дополнительных форм – например, местных антигистаминных глазных капель.

Перечень зарегистрированных и разрешенных к применению в России местных противоаллергических средств антигистаминового ряда весьма ограничен. До настоящего времени еще не накоплен достаточный опыт клинического использования эндоназальных препаратов у больных с аллергическим ринитом. В России в настоящее время зарегистрировано 2 местных антигистаминных препарата – ацеластин и левокабастин.

Стабилизаторы мембран тучных клеток


Внутриназальный кромогликат натрия имеет стабилизирующую тучные клетки активность. Если его давать до экспозиции с аллергенами, то он предотвращает ответ и ранней фазы, и латентной фазы.

Натрия кромогликат умеренно эффективен, хорошо переносится, может использоваться в комбинации с антигистаминным препаратом и деконгестантом, не имеет серьезных побочных эффектов. Недостатком препарата является необходимость приема 4–6 раз в день. Препарат является хорошим выбором для маленьких детей и пациентов, не получавших кортикостероиды.

В настоящее время в связи с появлением антигистаминных препаратов нового поколения (в том числе и местных) и местных глюкокортикостероидов вопрос о применении натрия кромогликата в схеме лечения аллергических ринитов является дискуссионным в связи с его недостаточной эффективностью, хотя данный препарат и включен в Международный консенсус.

Топические глюкокортикостероиды


Топические глюкокортикостероиды (ГКС) в виде назальных аэрозолей являются на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения аллергического ринита. Регулярное использование топических ГКС оказывает выраженное действие на все симптомы аллергического ринита. Целый ряд плацебо-контролируемых клинических исследований подтвердил высокую эффективность топических ГКС: мометазона фуроата (Назонекс), флутиказона пропионата, будесонида, беклометазона дипропионата. При аллергическом рините они более эффективны, чем системные и топические антигистаминные препараты и кромогликат натрия.

Топические ГКС характеризуются относительно медленным началом действия, их максимальный эффект развивается в течение нескольких дней, поэтому они должны применяться регулярно, а при тяжелых формах сезонного аллергического ринита нужно начинать лечение за 2 недели до начала сезона цветения. Низкая биодоступность современных топических ГКС объясняется их минимальной (0,1–8%) абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и почти полной (около 100%) биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом пассаже через печень. Та небольшая часть препарата, которая всасывается со слизистой оболочки дыхательного тракта, также гидролизуется эстеразами до неактивных субстанций. Эти особенности фармакокинетики топических ГКС позволяют длительно использовать необходимые дозы препарата без риска развития системных эффектов.

Общая глюкокортикостероидная терапия включена в Международный консенсус по лечению АР, являясь основным методом лечения. В частности, в нем говорится, что «...лечение аллергического ринита должно быть не только эффективным и безопасным, но и экономически доступным для пациента...».
Настороженности, которые ранее испытывали отечественные оториноларингологи в отношении использования топических глюкокортикостероидов в лечении аллергического ринита, в настоящее время нет. Но мы не рекомендовали бы введение кортикостероидных препаратов системно, ограничиваясь лишь применением местных эндоназальных кортикостероидов, перечисленных выше.

Назонекс (мометазона фуроат) – интраназальный спрей, эффективно купирует все симптомы аллергического ринита и начинает действовать уже в первые 12 часов после приема первой дозы.

Препарат обладает выраженным противовоспалительным и противоаллергическим эффектом, обусловленным высоким сродством мометазона к глюкокортикостероидным рецепторам (в несколько раз превышающим этот показатель у других интраназальных стероидов), ингибирующим действием в отношении провоспалительных цитокинов и продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (циклических эндоперекисей и простагландинов). Как следствие, мометазон тормозит миграцию макрофагов и нейтрофилов, что способствует уменьшению процессов воспалительной экссудации, инфильтрации и грануляции и угнетает «ранние» (в т. ч. «немедленную») и «поздние» аллергические реакции.

Наиболее высокая среди интраназальных глюкокортикостероидов конечная вязкость Назонекса обеспечивает длительное присутствие препарата в патологическом очаге (не стекает по задней стенке носоглотки и не вытекает из носа), поэтому прием Назонекса 1 раз в сутки позволяет контролировать все симптомы аллергического ринита, в том числе заложенность носа, в течение 24 часов.

При этом частота местных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, сопоставима с плацебо. Назонекс не вызывает сухости в полости носа, так как в его состав входит увлажнитель. После 12-месячного лечения данным препаратом не возникало признаков атрофии слизистой носа; более того, мометазона фуроат способствовал нормализации гистологической картины при исследовании биоптатов слизистой носа.

Высокий уровень системной безопасности мометазона фуроата (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники и др.) обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (0,1%), наиболее низкой в группе интраназальных глюкокортикостероидов, что является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям, подросткам, женщинам в постменопаузе и пожилым.

Назонекс назначается для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита у взрослых, подростков и детей c 2-летнего возраста как в монотерапии, так и в комбинации с антигистаминными препаратами 2 поколения согласно принципам ступенчатой терапии аллергического ринита (ARIA); а также для профилаки сезонного аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения (за две – четыре недели до предполагаемого начала сезона пыления);

Для лечения аллергического ринита Назонекс применяется в виде интраназальных ингаляций для взрослых и подростков с 12 лет в дозе 2 ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 200 мкг). После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до одной ингаляции в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 100 мкг). При необходимости суточная доза может быть увеличена до четырех ингаляций в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 400 мкг). После уменьшения симптомов заболевания рекомендуется снижение дозы.

Для детей 2–11 лет: рекомендуемая терапевтическая доза – 1 ингаляция (50 мкг) в каждый носовой ход один раз в день (общая суточная доза 100 мкг).

Общими противопоказаниями для назначения топических стероидов являются гиперчувствительность к компонентам назального спрея, наличие нелеченной местной инфекции с вовлечением в процесс слизистой оболочки носовой полости, недавнее оперативное вмешательство или травма носа – до заживления раны, туберкулезная инфекция, нелеченная грибковая, бактериальная, системная вирусная инфекция или инфекция, вызванная Herpes simplex с поражением глаз. (В виде исключения назначение препаратов при перечисленных инфекциях возможно по указанию врача и с большой осторожностью.). При использовании интраназальных кортикостероидов встречаются такие побочные эффекты, как нетяжелые носовые кровотечения, фарингит, ощущение жжения в носу, раздражение слизистой оболочки носа, чихание и головная боль. Другие побочные эффекты встречаются крайне редко.


Местные сосудосуживающие средства


Если вернуться к таблице 2, то мы увидим, что почти все перечисленные препараты (за исключением местных кортикостероидов) практически не снимают симптом заложенности носа при аллергических ринитах. Поэтому в общей схеме лечения необходимо использовать сосудосуживающие средства (альфа-адреномиметики). Альфа-адреномиметики оказывают сосудосуживающее действие и уменьшают заложенность носа, но не влияют на зуд, чихание и ринорею.

Наиболее часто применяют местные альфа-2-адреномиметики, являющиеся дериватами имидазолина (оксиметазолин, кислометазолин и нафазолин). Курс лечения не рекомендуется продолжать более 7–10 дней, учитывая риск развития медикаментозного ринита. Это состояние развивается в результате снижения чувствительности альфа-адренорецепторов к эндогенному норадреналину и экзогенным сосудосуживающим средствам. Эфедрин, псевдоэфедрин и фенилпропаноламин иногда назначают внутрь. Эти препараты оказывают действие как на альфа-1-, так и альфа-2-адренорецепторы. Кроме того, эфедрин стимулирует бета-адренорецепторы. Фенилэфрин, обладающий альфа-1-адреномиметической активностью, применяют местно.

В последние годы завоевали определенную популярность препараты для приема внутрь (например, псевдоэфедрин) с замедленным высвобождением активного вещества. Их лучше сочетать с приемом антигистаминных средств. Такая комбинация уменьшает как заложенность носа, так и зуд, чихание и ринорею. Системное применение адреномиметиков может привести к побочным реакциям, в том числе беспокойству, возбуждению, нарушению сна, тахикардии, стенокардии, артериальной гипертонии, головной боли и дизурическим расстройствам. Следовательно, препараты этой группы не следует назначать при ИБС. Их применение следует избегать у больных тиреотоксикозом, глаукомой и сахарным диабетом.

Комбинации антагонистов Н1-рецепторов с пероральными деконгестантами (псевдоэфедрином, фенилэфрином, фенилпропаноламином) были разработаны для того, чтобы устранить основной недостаток большинства антигистаминных препаратов – их слабое воздействие на заложенность носа. Побочные эффекты псевдоэфедрина пока недостаточно исследованы у детей и пожилых людей, которые могут быть наиболее чувствительны к действию этих лекарственных средств. Псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингом у спортсменов.

Из комбинированных препаратов топического действия следует упомянуть препарат Виброцил, в состав которого входит симпатомиметик фенилэфрин, при местном применении оказывающий селективное умеренное сосудосуживающее действие на альфа-1-адренергические рецепторы, расположенные в венозных сосудах, что приводит к устранению отека слизистой оболочки носа, а также диметидин, являющийся блокатором гистаминовых Н1-рецепторов.


Ступенчатая схема лечения ринита

Заканчивая обзор фармакологических методов лечения аллергического ринита, нам хотелось бы привести ступенчатую схему лечения аллергических ринитов, основанную на рекомендациях Международного консенсуса.



Сезонный аллергический ринит

Устранение аллергенов.

Легкое течение или периодически появляющиеся симптомы

При обострении – быстродействующие блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, не обладающие седативной активностью (2 поколение) или блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения в сочетании с натрия кромогликатом местно в глаза и/или в нос.


Среднетяжелое течение с выраженными проявлениями со стороны полости носа

Ежедневно глюкокортикоиды интраназально (начинать лечение в начале сезона) плюс антигистаминные средства 2 поколения, либо указанная комбинация в сочетании с натрия кромогликатом в глаза.


Среднетяжелое течение с выраженными “глазными” симптомами

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 2 поколения, не обладающие седативным эффектом внутрь и/или глюкокортикоиды интраназально и натрия кромогликат в глаза.


При неэффективности

Направить к специалисту для дальнейшего обследования: эндоскопия носа, аллергологические пробы, дополнительная фармакотерапия, например системные глюкокортикоиды в экстренных ситуациях, возможна иммунотерапия.


Круглогодичный аллергический ринит у взрослых


Устранение аллергенов.

Интраназально глюкокортикоиды при длительном воздействии аллергена.

Волнообразное течение

Внутрь – блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, не обладающие седативным эффектом ± периодически сосудосуживающие средства внутрь.


Круглогодичный аллергический ринит у детей


Устранение аллергенов и раздражающих веществ, например пассивного курения. Натрия кромогликат интраназально. Внутрь – блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, не обладающие седативным эффектом. При неэффективности или длительном воздействии аллергена – интраназальные глюкортикоиды.

Таким образом, антигистаминные препараты остаются основными средствами для контроля симптомов чихания, зуда и насморка.

Деконгестанты уменьшают назальную блокаду и особенно эффективны при использовании в комбинации с антигистаминными препаратами, но должны использоваться короткими курсами, не более 10 дней подряд.

При рините умеренной тяжести и тяжелом наиболее эффективны интраназальные кортикостероиды.




Биологическая терапия аллергического ринита

Препараты биологической (антигомотоксической) терапии, в отличие от различных групп аллопатических средств, применяемых для лечения аллергического ринита, оказывают стимулирующий эффект на функции слизистой оболочки носа и регенерирующее действие на пораженные ткани. Как показывает клинический опыт, биологический подход в терапии различных патологических процессов, реализуемый на практике назначением комплексных антигомотоксических средств, следует рассматривать как весьма перспективное направление для разработки эффективных протоколов индивидуального лечения пациентов, страдающих аллергическим ринитом.

Эффективную монотерапию сенного насморка обеспечивает лечение комплексным антигомотоксическим (гомеопатическим) препаратом Люффель, выпускаемым в виде спрея и сублингвальных таблеток. Это делает возможным применять его не только при острых проявлениях заболевания, но и предоставляет возможность для проведения рациональной биологической профилактики клинических симптомов аллергического ринита. Основу терапевтического действия данного лекарственного средства обеспечивает гомеопатический компонент, приготовленный из экстракта растения Luffa operculata, оказывающий деконгестант-подобный эффект. Наличие же в спрее Люффель потенцированного гистамина определяет данное средство в разряд безопасных антигистаминных препаратов. Топическое и системное действие различных лекарственных форм препарата Люффель является основой для сочетанной терапии ими тяжелых и устойчивых к обычному лечению аллергических состояний. При этом таблетированная форма препарата Люффель при острой симптоматике назначается в следующем режиме – 1 таблетка сублингвально каждые 15 минут в течение 2 часов, а спрей-форма применяется 3–5 раз в день (по 1–2 впрыскиванию в каждую ноздрю). Для повышения качества терапии препаратом Люффель лечение желательно начинать за 1–3 месяца до предполагаемого сезонного обострения аллергического состояния и продолжать в течение 3 недель после критического периода и стихания острой симптоматики. В это время пациентам может быть рекомендован следующий прием таблетированной формы препарата – по 1 таблетке в день. Терапия препаратом Люффель часто бывает эффективна даже у пациентов, которые в течение нескольких лет для лечения аллергического ринита использовали традиционные аллопатические противоаллергические препараты и ринологические средства. У 25% пациентов с аллергическим ринитом лечение препаратом Люффель может потребовать проведения непрерывного курса терапии продолжительностью более 6 недель. Монотерапия препаратом Люффель, по многочисленным исследованиям, эффективна в 70% клинических случаев. При необходимости могут параллельно назначаться традиционные аллопатические средства, однако отмечено, что дозы противоаллергических препаратов, как правило, на фоне лечения препаратом Люффель снижаются наполовину и очень часто идет резкое сокращение употребления больными кортикостероидов. В настоящее время Люффель принято считать биологическим аналогом производных кромоглициновой кислоты в лечении аллергических
ринитов.

В некоторых случаях, для усиления терапии препаратом Люффель, может быть рекомендован и другой биологический спрей – Эуфорбиум композитум Назентропфен С. Наиболее часто он применяется при устойчивых к обычной терапии формах аллергических ринитов, с продолжительностью клинической симптоматики от месяца и более при следующем режиме назначения: по 1–2 впрыскивания в каждую ноздрю от 3 до 5 раз в сутки (детям до 6 лет, как и Люффель, данный спрей назначается по 1 впрыскиванию 3–4 раза в сутки). Одним из основных преимуществ, связанных с благоприятным действием препарата Эуфорбиум композитум Назентропфен С при аллергических ринитах, является возможность проведения длительной терапии без каких-либо побочных эффектов. При этом оптимизация функций слизистой носа во многом связана с наличием в препарате органного компонента – Mucosa nasalis. Несмотря на то, что положительная динамика в клинической картине аллергического ринита может проявляться достаточно быстро – через 1–2 дня лечения, более чем в 50% случаев для достижения устойчивых результатов необходимо проведение терапии препаратом Эуфорбиум композитум Назентропфен С в течение 1 месяца, а иногда благоприятного состояния пациента удается добиться только при непрерывном использовании спрея в течение 1–3 месяцев. Ни к препарату Эуфорбиум композитум Назентропфен С, ни к Люффелю на данный момент не зарегистрировано случаев привыкания.

Следует отметить, что в контексте общих принципов биологической терапии, выше перечисленные лекарственные средства рассматриваются как важная медикаментозная составляющая в более комплексной стратегии биологического лечения аллергических состояний. Поэтому при формировании расширенных протоколов антигомотоксической терапии аллергических ринитов в схему лечения очень часто включают следующие комплексные гомеопатические средства: катализаторы обменных процессов – Коэнзим композитум (ампулы), Убихинон композитум (ампулы) – для активации внутриклеточного метаболизма; биостимулирующий препарат Мукоза композитум (ампулы) – для специфического воздействия на слизистые оболочки и усиления их защитных функций; и Пульсатилла композитум (ампулы) – средство для дезинтоксикации внеклеточного матрикса, особенно показанное больным, ранее получавшим терапию глюкокортикостероидами. Ампулированные формы антигомотоксических препаратов можно вводить в организм пациента парентерально (как правило, не чаще 2 раз в неделю), или рекомендовать «щадящий» режим терапии, когда ампулы перечисленных средств разводятся в 100 мл воды и употребляются больным per os мелкими глотками в течение дня. Такой способ терапии повторяется не чаще 3 раз в неделю и рассматривается как метод сублингвальной иммунной терапии весьма эффективной в индуцировании процессов толерантности к различным аллергенам.

В целом, доказанные иммуноопосредованные механизмы в действии комплексных антигомотоксических препаратов, регулирующие уровни провоспалительных цитокинов и модулирующие активность различных субпопуляций хелперных лимфоцитов, свидетельствуют о новых возможностях в патогенетичской медикаментозной терапии аллергических ринитов.



Оглавление



Введение.....................................................................................................................

Эпидемиология аллергического ринита.................................................................

Классификация аллергического ринита..................................................................

Сезонный аллергический ринит...........................................................................

Круглогодичный аллергический ринит...............................................................

Патогенез аллергического ринита...........................................................................

Диагностика аллергического ринита.......................................................................

Мазки из полости носа – цитологическое исследование...................................

Кожные пробы........................................................................................................

Определение общего и аллерген-специфического иммуноглобулинов Е.......

Другие методы.......................................................................................................

Терапия аллергического ринита..............................................................................

Элиминационная терапия......................................................................................

Специфическая иммунотерапия...........................................................................

Медикаментозная терапия аллергического ринита............................................

Антигистаминные препараты..................................................................................

Антигистаминные препараты 1-го поколения....................................................

Н1-антагонисты 2-го поколения...........................................................................

Местные антигистаминные препараты...................................................................

Стабилизаторы мембран тучных клеток.............................................................

Топические глюкокортикостероиды....................................................................

Местные сосудосуживающие средства...............................................................

Ступенчатая схема лечения ринита.........................................................................

Сезонный аллергический ринит...........................................................................

Круглогодичный аллергический ринит у взрослых...........................................

Круглогодичный аллергический ринит у детей..................................................

Биологическая терапия аллергического ринита.....................................................


3

4

5



6

7

7



10

11

11



11

12

12



12

13

13



14

14

15



19

20

20



22

23

23



24

24

24






Каталог: resources -> lib
lib -> Моо педиатрическое респираторное общество национальная медицинская ассоциация оториноларингологов федерация педиатров СНГ
lib -> Методические рекомендации Санкт-Петербург
lib -> Методические рекомендации по этиопатогенитической терапии острых синуситов с целью подготовки врачей-оториноларингологов и смежных специалистов к обязательному внедрению нового стандарта
lib -> Методические рекомендации Санкт-Петербург


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет