Методические рекомендации практических занятий для студентов стоматологического факультета

Министерство здравоохранения РФ

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии

«Утверждаю»

Зав. кафедрой __А.Ю.Родин

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

4 КУРСА 7 СЕМЕСТР

Раздел: дерматология

ТЕМА 1: Вводное занятие. Анатомия, физиология здоровой кожи. Особенности строения и функций слизистой рта. Первичные и вторичные элементы сыпи на коже и слизистой рта.

Цель занятий: научиться основам диагностики дерматозов, включая случаи с поражением слизистой рта:

1) на основании имеющихся знаний анатомии, патанатомии, физиологии и патофизиологии кожи получить знания об этиологии, патогенезе и патоморфологии основных патологических процессов в коже (слизистой рта);

2) на основе новообразованных знаний патоморфологических процессов в коже сформировать знания о первичных и вторичных элементах в истории болезни.

Продолжительность занятия: 4,6 часа.

Место проведения: стационар.

Контрольные вопросы:

1. 
   Особенности строения и функций кожи человека;
   
2. 
   Основные отличия строения слизистой рта от кожи;
   
3. 
   Основные патогистологические изменения в дерме и эпидермисе;
   
4. 
   Первичные и вторичные элементы сыпи.
   

Литература:

1.Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. Учебник для студентов медицинских вузов.- М.: Медицина, 1995. 2.Машкиллейсон А.Л., Кутин С.А., Абрамова Е.И., Антонова Т.П., Поздняков О.Л., Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов.- М.: Медицина, 1986. -255 с. 3. Кожные и венерические болезни: Пособ. к курсу пракТ. занятий : Учеб. пособ./ Под ред. Е.В.Соколовского; ( Авт.кол.: Е.В.Соколовский и др.). - СПб: Фолиант, 2006. - 486 с.

2. 
   Терморегуляция. Кожа является эффективным органом выведения излишней тепловой энергии, располагая для этого двумя механизмами-секреция и испарение пота и расширение поверхностных сосудов.
   
3. 
   Рецепторная. В дерме и эпидермисе имеются нервные окончания, в том числе специализированные, для восприятия болевых, тактильных, Холодовых и тепловых раздражителей.
   

1. 
   Эпителий слизистой рта ороговевает только частично- на деснах, спинке языка, твердом небе;
   
2. 
   Вместо придатков, характерных для кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), в собственно слизистой имеется множество слюнных желез;
   
3. 
   Вместо подкожной жировой клетчатки- подслизистая, которая отсутствует на деснах, спинке языка, твердом небе.
   

Основной патологический процесс в дерме - воспаление. Острое воспаление кожи клинически проявляется эритемой, отеком, жаром, редко- болью, чаще зудом, гистологически преобладает фаза экссудации (отек дермы и эпидермиса). Хроническое воспаление клинически может проявляться синюшной эритемой, уплотнением, утолщением кожи, усилением кожного рисунка (лихенификацией), умеренным шелушением, сухостью, гиперкератозом, трещинами, гистологически- преобладанием инфильтрации и пролиферации. Так называемое воспаление клинически и гистологически проявляется формированием бугорков (инфекционных гранулем).

Аналогичен воспалению в дерме акантоз- основной патогистологический процесс в эпидермисе. Акантоз-гиперплазия шиповатого слоя- результат ускоренной пролиферации клеток росткового слоя. Акантоз может привести к нарушениям ороговения-гиперкератозу (утолщение рогового слоя) или паракератозу (незавершенное ороговение).

Паракератоз проявляется гистологически наличием ядер клеток в роговом слое, клинически- шелушением, в том числе очень обильным.

1) Акантолиз - повреждение шиповатых клеток и межклеточных связей в результате аутоиммунных процессов - типичный пример дистрофического механизма образования полости. Клинический пример - акантолитическая пузырчатка.

2) Спонгиоз (межклеточный отек эпидермиса) - деформация, разрушение межклеточных связей шиповатых клеток интенсивным отеком эпидермиса в результате острого серозного воспаления сосочкового слоя дермы - типичный пример экссудативного механизма образования полости. Характерен для контактного аллергического дерматита, экземы, токсикодермий экзематозного типа. Иммунологически является аллергической реакцией 4В типа.

3) Балонная дистрофия ( внутриклеточный отек эпидермиса) - вызывается вирусами (герписа и др.) возбудитель провоцирует иммунологическую реакцию, воспаление в дерме и отек эпидермиса ( спонгиоз по сути) и, кроме того, повреждение шиповатых клеток, проявляющееся их отеком («балонны» в полости).

4) Вакуольна дистрофия - может быть гистологически признаком некоторых дерматозов, в том числе, красной волчанки и красного плоского лишая, и обычно не проявляется формированием полости. Полость может образоваться в случае повреждения ряда соседних клеток.

5) Эпидермолиз - отслойка эпидермиса, формирование подэпидермальной полости - обычно является результатом повреждения базальной мембраны вследствие:

а) Аутоагрессии - повреждением аутоантителами. Клинический пример -
неакантолитическая пузырчатка, иногда СКВ.

б) фиксации иммунных комплексов или антител. Примеры — дерматоз

в) врожденного структурного дефекта базальной мембраны. Пример -врожденный буллезный эпидермолиз.

Первичные элементы возникают первично, на не измененной до этого коже. К ним относятся:

1) Пятно - первичный элемент, отличающийся от остальных тем, что не возвышается над здоровой кожей и не отличается от нее консистенцией, а только цветом. По механизму возникновения различают сосудистые, пигментные, геморрагические, паразитарные, искусственные пятна. Сосудистые пятна -

результат расширения кровеносных сосудов воспалительного или не воспалительного характера. Только сосудистые пятна исчезают при надавливании. Мелкие, не более мелкой монеты, сосудистые пятна называются розеолой, более крупные - эритемой. Сосудистые пятна невоспалительного происхождения могут быть стойкими (ангиомы, сосудистые «звездочки», телеангиэктазии) и нестойкими ( эмотивная эритема). Геморрагические пятна обусловлены выходом кроме (эритроцитов) за пределы сосудов. Мелкие геморрагические пятна - петехии -обусловлены только повышенной проницаемостью капилляров, обычно при поверхностных васкулитах. Значительно более крупные (с монеты) геморрагические пятна - пурпура - являются проявлением гематологических расстройств.

Пигментные пятна классифицируются на гиперпигментированные (гиперхромные) и депигментированные (лейкодерма), обусловленные соответственно избытком или исчезновением меланина.

Типичным примером паразитарных пятен являются проявления кератомикозов (отрубевидный лишай, эритразма). Возбудитель паразитирует в роговом слое не вызывая воспаления, поэтому пятна формируются благодаря разрыхлению рогового слоя и окрашиванию его продуктами гриба (желтовато-коричневые пятна при отрубевидном лишае), а характерное отрубевидное шелушение также обусловлено разрыхление рогового слоя паразитом, а не эндогенным нарушением ороговения.

Искусственные пятна обусловлены внешним пигментом - татуировки, профессиональные стигмы.

Остальные первичные элементы возвышаются над уровнем здоровой кожи за счет инфильтрата или пролиферата (пролиферированые элементы) - папула, бугорок и узел, либо за счет экссудата (экссудативные элементы) - пузырек, пузырь, пустула, волдырь.

2) Папула (узелок) - первичный пролиферативный наиболее поверхностный элемент, залегающий в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Поверхностное расположение узелка клинически проявляется разнообразием размеров (от милиарных до бляшек), плоской формой, четкими очертаниями, яркой окраской, поверхностным характером вторичных элементов (чешуйки, эрозии).

3) Узел - наиболее глубокий первичный пролиферативный элемент, залегающий в гиподерме или жировой клетчатке. Такая глубина узла проявляется преимущественно не минимальными размерами, шаровидной формой, неяркой окраской, глубокими вторичными элементами (язва, рубец).

4) Бугорок - первичный пролиферативный элемент, располагающийся в сетчатом слое незначительно возвышающийся над кожей, имеющий размеры косточки вишни и весьма склонный к изъязвлению и рубцеванию, либо замещению рубцевидной атрофией.

5) Пузырек - первичный экссудативный полостной элемент размерами до горошины.

6) Пузырь - первичный экссудативный полостной элемент размерами более
горошины.

7. 
   Пустула (гнойничок) - первичный экссудативный полостной элемент небольших размеров с гнойным содержимым, обычно приуроченный к придатку (волосяному фолликулу или железе).
   
8. 
   Волдырь - первичный экссудативный бесполостной элемент, который обычно недолго существует и не имеет вторичных элементов.
   

1) Вторичное пятно - отличается от первичного тем, что проявляется на

2) Чешуйка - фрагмент неправильного ороговевшего рогового слоя, т.е.

3) Корка - засохший на поверхности дефекта кожи ( эрозии, язвы, трещины, экскориации) экссудат. Из первичных элементов корками чаще замещаются полостные, в соответствии с их содержимым корки могут быть серозными, гнойными, геромаррагическими или смешанными.

4) Эрозия - поверхностный ( в пределах эпидермиса) дефект, заживающий
эпителизацией. В эрозии чаще превращаются полостные элементы; при
локализации в складках кожи или на слизистых могут эрозироваться папулы
(характерный пример - папуллезный сифилид).

5) Язва - глубокий (глубже эпидермиса) дефект кожи, заживающий

6) Экскориация - дефект кожи (линейный или другой), образовавшийся в результате расчесывания при зуде. Засохший дефект покрывается

г*

7. 
   Трещина - линейный дефект, результат снижения эластичности кожи из-за сухости, гиперкератоза, плотной инфильтрации.
   
8. 
   Рубец - новообразованная плотная соединительная ткань на месте глубокого дефекта кожи ( язвы, глубоких трещин или экскориации).
   

9) Вегетация - разрастание сосочкового слоя дермы на поверхности эрозии,

10) Лихенификация - усиление кожного рисунка (обычно как проявление

( папилломатоз).

Министерство здравоохранения РФ

Волгоградский государственный медицинский университет

«Утверждаю»

Зав. кафедрой____ А.Ю.Родин
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

4 КУРСА 7 СЕМЕСТР

Раздел: дерматология

Продолжительность занятия: 4,6 часа

Место проведения стационар.

Контрольные вопросы:

1. 
   Определение заболевания « контактный дерматит » (стоматит);
   
2. 
   Этиология и патогенез контактного аллергического дерматита (стоматита);
   
3. 
   Критерии диагностики контактного аллергического дерматита (стоматита);
   
4. 
   Принципы лечения контактного аллергического стоматита (стоматита);
   
5. 
   Определение заболевания « токсикодермии »;
   
6. 
   Этиология и патогенез токсикодермии;
   
7. 
   Классификация, принципы диагностики токсикодермии;
   
8. 
   Принципы лечения токсикодермий;
   
9. 
   Определения заболевания « экзема »;
   
10. 
    Этиология, патогенез, классификация экземы;
    
11. 
    Критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных форм экзем;
    
12. 
    Принципы лечения экземы.
    

Принципы местного лечения дерматозов.

1.Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. Учебник для студентов медицинских вузов.- М.: Медицина, 1995. 2.Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд. 4.- М., Медицина, 1985. -368 с.

3. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов мед. Институтов. Изд. 2.- М.: Медицина, 1982.- 288с.
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ
Определение: Контактные дерматиты – острое воспаление кожи вследствие прямого воздействия экзогенного агента.
Классификация и этиология:
Контактный дерматит может быть простым и аллергическим (КАД). Это разные болезни с разной этиологией. Простой дерматит – ожог, отморожение, химический ожог, т.п. – следствие повреждения кожи, именно внешним агентом. Причина КАД – следствие двух факторов вещества, не обладающего повреждающим действием к нему. КАД – объект внимания дерматологии, в то время как различные виды простых дерматитов обычно нуждаются в хирургическом лечении или не требуют обращения к врачу.
Патогенез.
Клинически КАД проявляется эритемой, отеком и микровезикулами. Гистологически подобное воспаление кожи является спонгиозом, а иммунологически – аллергической реакцией замедленного типа ( 4 б тип, экзематозная реакция ).
Критерии диагностики КАД
1. Эритема, отек, микровезикулы (изредка пузыри).

2. Очаговый характер – в отличие от токсикодермии экзематозного типа.

3. Продолжительность не более 2-х месяцев в отличие от большинства случаев экземы.

4. Отсутствие признаков хронического воспаления – в отличие от большинства случаев экземы.

5. Контакт с веществом – раздражителем не более или за 1-2 суток до сыпи.

ТОКСИКОДЕРМИИ (Т).

Определение. Токсикодермии – поражение кожи, обусловленное гематогенным воздействием экзогенного вещества.
Этиология. В большинстве случаев природа Т аллергическая. В отдельных случаях аллергический механизм отсутствует, может иметь место прямое воздействие вещества на сосуды, тучные клетки, меланоциты.

Патогенез. Аллергические при Т могут быть немедленными, замедленными и смешанного типа. Клиническое разнообразие реакций немедленного типа зависит от места фиксации антител (иммунных комплексах); повреждение сосудов может проявиться розеолами, эритемой, петехиями при присоединении пролиферативных процессов – папулами, узлами; воздействие на тучные клетки формирует волдыри, разрушение базальной мембраны – пузырьки и пузыри.

Реакция замедленного типа проявляется микровезикулами (Т экзематозного типа). Галогены могут вызывать воспаление сальных желез – галогеновые угри т.е. Пустулезную сыпь. Т.е., клинически Т может проявиться любыми первичными элементами кроме бугорков.

1. 
   Медикаментозные.
   
2. 
   Алиментарные.
   
3. 
   Профессиональные.
   
4. 
   Бытовые.
   

1. 
   Т могут проявляться почти всеми первичными элементами (кроме бугорков), поэтому конкретная дифференциальная диагностика зависит от конкретного случая. В целом Т. могут быть похожими на многие дерматозы, детские инфекции, сифилис.
   
2. 
   Экзематозная токсикодермия отличается от КАД и экземы диссеменированным характером.
   
3. 
   При Т могут сочетаться элементы разных типов аллергических реакций, например, везикулы и волдыри, везикулы и петехии.
   
4. 
   Т, имитирующая многоформную эритему, отличается от нее отсутствием лихорадки и связью с приемом лекарства – аллергена.
   
5. 
   Т. по типу синдрома Лайелла должна быть тщательно отдифференцирована от стафилококкового синдрома Лайелла.
   

1. 
   Этиотропное – прекращение введения вещества – раздражителя; возможна т.н. эфферентная терапия.
   
2. 
   Патогенетическое – кортикостероиды в тяжелых случаях синдром Лайелла, другие тяжелые случаи, т.н. гипосенсибилизирующее лечение при воспалительных и деструктивных процессах.
   

1. 
   микробную (частые варианты – варикозная и паратравматическая),
   
2. 
   микотическую;
   
3. 
   контактную (частый случай – профессионалоьная )
   

1. 
   Один из указанных аллергенов.
   
2. 
   Сенсибилизация замедленного типа к этому веществу.
   

1. 
   Эритема, отек, микровезикулы (изредка пузыри).
   
2. 
   Микробная Э. отличается от других наличием резких очертаний очагов, мокнутием, нагноением, локализацией преимущественно на конечностях.
   
3. 
   Микотическая экзема обычно причинно зависит от микоза стоп, локализуется чаще на тыле стоп, голенях, кистях имеет диссеминированный характер, не склонна к мокнутию.
   
4. 
   Контактная экзема обычно располагается на кистях, причинно зависит от контакта с аллергеном, как КАД.
   

1. 
   Этиотропное – устранение причинного аллергена, в т.ч. санация хронической инфекции, лечение микоза стоп.
   
2. 
   Патогенетическое – местное лечение в соответствии с его принципами (см. методическое пособие).
   

Министерство здравоохранения РФ

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра дерматовенерологии

«Утверждаю»

Зав. кафедрой____ А.Ю.Родин

Продолжительность занятия: 4,6 часа.

Место проведения: стационар.

Контрольные вопросы:

1. 
   Определение пузырных (буллезных) дерматозов;
   
2. 
   Классификация пузырных (буллезных) дерматозов;
   
3. 
   Этиология, патогенез пузырных дерматозов;
   
4. 
   Критерии диагностики, принципы и методы диагностики пузырных (буллезных) дерматозов;
   
5. 
   Принципы лечения пузырных дерматозов.
   

2. Машкиллейсон А.Л., Кутин С.А., Абрамова Е.И., Антонова Т.П., Поздняков О.Л. «Кожные и венерические болезни». Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов – М.: Медицина, 1986г. – 255 с;

3. Владимиров В.В., Зудин Б.И. «Кожные и венерические болезни». Учебное пособие для студентов мед. Институтов. Изд. 2 – М.: Медицина, 1982г. – 288 с.

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Определение: Буллезные дерматозы – группа хронических заболеваний кожи (слизистых), проявляющихся преимущественно полостными элементами и имеющими аутоиммунный, токсико-аллергический, наследственный либо неясный до настоящего времени генез.

Классификация:

- см. соответствующую таблицу.

1. 
   цитологический
   
2. 
   гистологический
   
3. 
   РИФ (прямая, непрямая)
   

1. 
   Акантолитическая пузырчатка (классический вариант).
   

1) плоские, неправильно очерченные пузыри на фоне здоровой кожи, положительные симптомы Никольского, Асбо-Ганзена, груши;

2) преимущественная локализация на себорейных зонах; частое вовлечение слизистых (чаще рта);

3) возраст и пол – чаще немолодые женщины;

4) общее состояние может быть тяжелым при возникновении септического состояния. Другие формы отличаются от вульгарной пузырчатки следующими критериями.

б) вегетирующая:

1) преобладание вегетации на коже или слизистых.

1) отсутствие изменений слизистых оболочек;

2) своеобразие кожных высыпаний – преобладание корок в виде «слоеного теста» или поражения по типу «эксфолиативной эритродермии».
г) себорейная:

1) отсутствие изменений слизистых оболочек;

2) абортивные, плоские пузыри, похожие на пятна или эритемосквамозные элементы.

2. 
   Неакантолитическая пузырчатка.
   
   1. 
      Невоспалительные пузыри плоской или полушаровидной формы;
      
   2. 
      В большинстве случаев кожа или слизистые поражаются отдельно друг от друга;
      
   3. 
      Пол и возраст – чаще немолодые женщины;
      
   4. 
      Общее состояние обычно страдает;
      
   5. 
      Могут быть рубцы на месте пузырей (рубцующий пемфигоид);
      
   6. 
      Могут быть сращения слизистых (слизисто-синехиальный пемфигоид).
      

3. 
   Дерматоз Дюринга.
   
   1. 
      Пузырьки, пузыри с напряженными покрышками на фоне воспаления кожи, сгруппированные, зудящие;
      
   2. 
      Локализация любая. Слизистые не вовлекаются;
      
   3. 
      Пол и возраст любые;
      
   4. 
      Общее состояние зависит только от интенсивности зуда или наличия опухоли (паранеопластический дерматоз Дюринга);
      
   5. 
      В отдельных случаях могут оставаться рубцы;
      
   6. 
      Эффективность лечения сульфонами;
      
   7. 
      Положительная проба с йодистым калием Ядассона.
      

4. 
   Врожденный буллезный эпидермолиз (дистрофическая форма).
   
   1. 
      Пузыри оставляют грубые рубцы, типичны мутиляции;
      
   2. 
      Типичная локализация на кистях, разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов;
      
   3. 
      Врожденный характер или ранний возраст начала.
      

1. 
   Этиотропное лечение отсутствует.
   
2. 
   Патогенетическое лечение пузырчаток – кортикостероиды в течение длительного времени или постоянно.
   
3. 
   Патогенетическое лечение дерматоза Дюринга – сульфоновые препараты длительно или постоянно.
   
4. 
   Симптоматические (заживляющие) средства при врожденном буллезном эпидермолизе, профилактика и лечение пиодермических осложнений.
   
5. 
   Местное лечение – в соответствии с принципами местного лечения.
   

Министерство здравоохранения РФ

Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра дерматовенерологии

«Утверждаю»

Зав. кафедрой____ А.Ю.Родин

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

4 КУРСА 7 СЕМЕСТР

Раздел: дерматология