Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк

Пребывание ребенка в больнице отягощается рядом неблагоприятных факторов: стрессом, отрывом от сложившейся системы взаимоотношений, возникновением ряда психологических проблем, пропуском школьных занятий, снижением успеваемости, изолированности от сверстников, формированием низкой самооценки и депрессии. У «часто» госпитализируемых детей развивается «госпитализм». Одновременно отмечается положительное психологическое воздействие «домашнего лечения» на детей, родителей и семьи в целом.

Очевидно экономическое преимущество оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Относительная себестоимость медицинской услуги в амбулаторных условиях дешевле в несколько раз.

Активное диспансерное наблюдение больных МВ в г.Москва позволило создать регистр больных МВ; разработать индивидуальные схемы лечения; обеспечить преемственность в лечении больных МВ между Российским центром муковисцидоза и детскими городскими поликлиниками г.Москвы, а также городской клинической больницей №57, где наблюдаются взрослые больные МВ, и городскими поликлиниками для взрослых больных; наладить четкую схему лекарственного обеспечения и реабилитации больных МВ; обеспечить контроль за финансовыми затратами на лечение; способствовало повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений по проблеме МВ и повышению качества оказания медицинской помощи больным МВ амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях стационара на дому.

На рисунке №3 предсавлен алгоритм диспансерного наблюдения больных МВ.

Рисунок 3. Алгоритм диспансерного наблюдения больного муковисцидозом (Амелина Е.Л., 2000)

Учитывая снижение чувствительности P. aeruginosa к цефтазидиму, особое значение приобретает внедрение в практику лечения больных МВ новых антибактериальных препаратов, цефалоспоринового ряда и других групп.

Известно, что как продолжительность, так и качество жизни больных муковисцидозом во многом определяется характером и степенью поражения бронхолегочной системы. При этом очень важна ранняя диагностика заболевания до развития необратимых изменений в легких, т.к. эффективная их терапия (как привычная – антибактериальная, кинезитерапия, бронхолитическая, муколитическая, так и новейшая – циклопентилксантин, фенилбутират, генестин, милринон и др., включая генотерапию) возможна на ранних этапах – мукостаза, бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей до формирования хронического бронхолегочного процесса, особенно ассоциирующегося с Ps. aeruginosa.

Микробно-воспалительный процесс при муковисцидозе, к сожалению, развивается рано, и, если до 3-х летнего возраста обычно высевается из бронхиального секрета St. aureus и/или H. influencae, то после 3-х лет и, особенно, на фоне постоянного применения антистафилококковых антибиотиков (обычная тактика в Англии, где практически всем вновь диагностированным больным с высевом St. aureus назначается постоянная антибактериальная терапия в течение года) начинает доминировать Ps. aeruginosa (немукоидная и мукоидная форма), которая высевается у 80-85% взрослых и, как правило, не удается достичь ее эрадикации (Ch. Koch, 2002).

Хорошо известно, что хронической Ps. aeruginosa-инфекции предшествуют месяцы и даже годы интермиттирующей ее колонизации, дифференциация которых бывает затруднительна. Доказательством хронической инфекции Ps. aeruginosa могут служить: во-первых, нарастание титра антител к Ps. aeruginosa и, во-вторых, активация генов синегнойной палочки, кодирующих продукцию алгината, повышающего ее выживаемость за счет формирования биофильма, окружающего микроколонии Ps. aeruginosa. Это ведет к неэффективности борьбы с ней как защитных механизмов организма больного, так и/или антибактериальной терапии (Ch. Koch, 2001, 2002, M. Gotz, 2001, H. Tiddens, 2001). Взаимодействие специфических антител с Ps. aeruginosa-антигеном может активировать комплементообразование, мобилизирующее и активирующее, в свою очередь, нейтрофилы. Оксидативный взрыв этих клеток может активировать у Ps. aeruginosa гены, кодирующие продукцию алгината (K. Mathee, 2001).

Научные исследования и клинические наблюдения эффективности антисинегнойного антибактериального лечения, начиная с 1980 г. свидетельствуют о возможности замедления перехода от ранней колонизации Ps. aeruginosa к ее хронической инфекции, а также о существенном снижении степени обсеменения дыхательных путей при муковисцидозе (Frederiksen B. et al, 1997). Определенные надежды на более успешную борьбу с Ps. aeruginosa появились при длительном назначении субтерапевтических доз макролидов, подавляющих продукцию алгината, а также разрушающих биофильм, защищающий микроколонии Ps. aeruginosae (Н.И. Капранов с соавт., 2001, А.М.Радионович, 2004, S. Bowlek et al, 2000, A. Equi et al, 2002).

Вышеизложенное свидетельствует об оправданном раннем назначении антибактериального лечения, пролонгировании курсов антибактериальной терапии, а также плановой, так называемой «профилактической» антибактериальной терапии больных с хронической Ps. aeruginosa-инфекцией (Н.И. Капранов, 2001, G. Doring et al, 2000, H. Tiddens, 2002).

Наиболее часто при хронической Ps. aeruginosae-инфекции применяют комбинации цефалоспоринов III-IV поколения (цефтазидим, цефепим) с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин), фторкинолоны и карбапенемы.

Фармакоэкономический анализ сравнительной стоимости лечения рядом наиболее эффективных и чаще других используемых для лечения хронической синегнойной инфекции у больных муковисцидозом на современном этапе показал, что цефепим сопоставим с цефтазидимом и существенно ниже по стоимости, чем меронем.

Цефепим может быть рекомендован для лечения больных муковисцидозом с наличием в бронхиальном секрете Ps. aeruginosa в региональных центрах диагностики и лечения в Российской Федерации.

Нами проведены клинические наблюдения и исследования эффективности и безопасности меронема при лечении наиболее тяжелых обострений хронического бронхолегочного процесса у детей, больных MB.

Меронем относится к классу карбапенемов. Бактерицидное действие обусловлено воздействием препарата на синтез клеточной стенки бактерий. Хорошее проникновение через клеточную стенку бактерий, высокий уровень стабильности к большинству (β-лактамаз, значительная аффиность к белкам, связывающим пенициллин (PBSs), объясняют мощное бактерицидное действие Меронема против широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий. Бактерицидные концентрации Меронема обычно соответствуют минимальным ингибирующим (МИК).

В нашей клинике Меронем применялся в виде мототерапии у наиболее тяжелых больных смешанной (легочно-кишечной) формой МВ, в случаях неэффективности традиционных антибиотиков, в крайне тяжелых случаях назначалась комбинация с аминогликозидами. Меронем вводили в разовой дозе 20-40 мг/кг, в три введения внутривенно капельно. Было проведено 48 курсов у 32 больных в возрасте от 5 до 16 лет, продолжительность курса от 10 до 15 дней. При этом не было выявлено побочных эффектов или случаев непереносимости препарата. У всех детей было зафиксировано улучшение со стороны физикальной картины в легких, купирование симптомов интоксикации, достоверное повышение показателей функции внешнего дыхания (как объемных, так и скоростных) в среднем на 16% от исходных цифр, что является объективным показателем эффективности лечения у тяжелых больных.

Таким образом, Меронем зарекомендовал себя как новый высокоактивный антисинегнойный антибиотик и может быть рекомендован в качестве монотерапии у тяжелых больных (ФЖЕЛ < 40%), в случаях неэффективности традиционных антибиотиков. Следует отметить, что меронем, по данным ряда авторов (Adam D., 1996; Anmworanich J., 1999; Arrieta A., 1997), может быть использован для в/в введения АТ на дому. Наряду с высокой клинико-функциональной эффективностью меронем отличается незначительным токсическим действием и не требует рутинного мониторинга, необходимого при назначении высоких доз цефтазидима и аминогликозидов.

Естественно, сдерживающим моментом более широкого применения меронема в существующих региональных центрах MB РФ является его высокая стоимость. Следует отметить, что нередко отсутствие комплексного фармакоэкономического анализа ведет к выбору врачом для лечения больного более дешёвого антибиотика. При этом врач считает такое решение экономически оправданным в условиях недостаточного финансирования. Однако, данные как отечественных, так и зарубежных исследований свидетельствуют об ошибочности такого «прямолинейного» подхода к фармакоэкономическому обоснованию выбора препарата для лечения больного. Фармакоэкономика особенно важна для антибактериальных препаратов, учитывая частоту использования и расходуемые на них денежные средства. В различных странах антибиотики составляют от 6 до 21 % объёма рынка лекарственных препаратов и доля их с каждым годом возрастает. Около 20% своего бюджета стационары расходуют на приобретение лекарств, и 50-60% от этой суммы приходится на закупку антибиотиков (Jewesson P.J., 1994).

Реальная стоимость антибиотикотерапии в условиях стационара включает стоимость самого препарата, его распределения и введения, вспомогательного оборудования и материалов, затраченного времени медицинского персонала, лабораторный контроль. Исходя из вышеперечисленного, первоначальная закупочная стоимость препарата становится недостаточным обоснованием для выбора препарата. Также становится очевидным, что нерациональная AT ведёт к удорожанию лечебного процесса. Эффективность стартового препарата в значительной степени определяет затраты на лечение больного. По данным исследования, проведённого в Германии, при 30% частоте неудачного выбора первого препарата стоимость лечения возрастает в 4 раза.

Вопрос о возможности применения в педиатрии высокоэффективных антимикробных препаратов группы фторхинолонов (ФХ) весьма актуален с точки зрения их эффективности и безопасности, особенно для лечения тяжелых жизнеугрожающих инфекций.

Проведенные нами ранее исследования выявили определенные иммунологические нарушения, что диктует необходимость переноса медицинской помощи данному контингенту больных из стационара в амбулаторные и/или домашние условия. Это требует широкого внедрения в практику лечебных учреждений современных стационарзамещающих технологий, в частности, внутривенной антибактериальной терапии на дому, о чем было сказано выше и что в настоящее время стало рутинным для Москвы, Московской области и ряда региональных центров МВ. Кроме того, безусловно, актуально более широкое применение пероральных форм антибиотиков, в частности фторхинолонов.

Несомненно, особый интерес представляет монофторхинолон (МФХ) ципрофлоксацин (ЦФЛ), который рассматривается как «золотой стандарт» при лечении инфекций, вызванных грамотрицательными аэробными бактериями и в первую очередь Ps.aeruginosa. Именно ЦФЛ был первым фторхинолоном, рекомендованным ВОЗ к применению в педиатрии в комплексной антибактериальной терапии у детей с муковисцидозом для лечения инфекции, вызванной Ps.aeruginosa. Кроме ЦФЛ, затем были рекомендованы два других МФХ - офлоксацин (ОФЛ) и пефлоксацин (ПФЛ).

К настоящему времени накоплен большой положительный клинический опыт почти 20 летнего применения именно МФХ у детей в терапии тяжелых инфекций разной локализации. Однако применение этих препаратов по-прежнему ограничено в педиатрии возрастными рамками (до 12-15 лет), что основывается на данных экспериментальных токсикологических исследований у неполовозрелых животных.

В последние годы были получены убедительные данные по эффективности и хорошей переносимости МФХ при лечении жизнеугрожающих инфекций у детей, однако сравнительные клинические исследования не проводились на большом контингенте больных с учетом многолетнего катамнеза и морфологии суставов, которые позволяли бы не только подтвердить эффективность, но и доказать безопасность этих фторхинолонов, прежде всего с точки зрения их влияния на развитие костно-суставной системы и, соответственно, рекомендовать рациональные дозировки и схемы лечения для детей и подростков (С.С.Постников, С.Ю.Семыкин 2003).

Клинические наблюдения свидетельствуют, что особое внимание следует уделять больным с первым высевом синегнойной палочки.

В табл. 25, 26 приводятся схемы профилактической АТ при хронической синегнойной инфекции и первых высевах Ps. аeruginosa из мокроты.