Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк



бет8/13
Дата19.05.2017
өлшемі1.84 Mb.
#10759
түріМетодические рекомендации
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa.

В настоящее время не вызывает сомнения, что продолжительность жизни и ее качество у больных МВ значительно улучшились с появлением новых антибиотиков (аминогликозидов, пенициллинов, цефалоспоринов 3 – 4-го поколений, фторхинолонов, карбапенемов), активных против P. aeruginosa (табл.17).

Таблица 17 Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве из бронхиального секрета Pseudomonas aeruginosa

Антибиотик

Доза в сутки для детей

Суточные дозы для взрослых

Путь введения

Число приемов в день

Amikacin

30-35 мг\кг в день

350-450мг 2 раза в день

В\в

1

Концентрация в сыворотке крови через 1час после введения не более 30мкг\мл

Gentamicin

Tobramycin



8-12 мг\кг в день

10мг\кг

В\в

1

Концентрация в сыворотке крови через 1час после введения 3-4 дозы не более 10-12мкг\мл

Ciprofloxacin

15-40 мг\кг в день

1,5-2г в день

Внутрь

2

10мг\кг в день

400мг 2 раза в день

В\в

2

Ceftazidime

150-300 мг\кг в день

6 –9 г в день

В\в

2

Cefepime

150 мг\кг в день

6 г в день

В\в

3

Piperacillin

200-300 мг\кг в день

12-16г\день

В\в

3


Piperacillin \ Тazobactam

90 мг\кг в день

2,25-4,5 3р в день

Тicarcillin

200-400 мг\кг в день


12-16г\день


В\в



4

Тicarcillin\ Clavulanic acid

Azlocillin

300 мг\кг в день

15 г\день

В\в

3-4

Carbenicillin

500 мг\кг в день




В\в

4

Aztreonam

150-250 мг\кг в день

8г\сут

В\в

4

Imipenem

50-75 мг\кг в день

2-4 г\сут

В\в

3-4

Меropenem

60-120 мг\кг в день

3-6 г\сут

В\в

3

Colomycin

50тыс ЕД\кг в день

2млн ЕД х 3р

В\в

3

Антибиотикотерапия МВ при высеве из бронхиального секрета P. aeruginosa проводится:


  1. при обострении бронхолегочного процесса

  2. профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса

  • при первых высевах из мокроты P. аeruginosa с целью предупреждения развития хронической синегнойной инфекции

  • больным с хронической синегнойной инфекцией с целью предупреждения прогрессирования бронхолегочного процесса.

Большинство антибиотиков, применяемых для лечения синегнойной инфекции, вводятся парентерально, обычно внутривенно. При внутривенной АТ больных с хронической синегнойной инфекцией следует руководствоваться следующими правилами:


  1. Терапия обычно проводится 2 антимикробными препаратами в расчете на лучший клинический эффект в результате их синергидного действия и для уменьшения риска развития антибиотикорезистентности

  2. Для меньшей травматизации ребенка при внутривенном введении антибиотиков рекомендуется пользоваться внутривенными периферическими или центральными катетерами

  3. Аминогликозиды применяются в комбинации с цефалоспоринами 3-4 поколений. Например: амикацин+цефтазидим или тобрамицин+цефтазидим или цефзулодин

  4. Другие комбинации выбираются на основании результатов антибиотикограммы и под контролем клинического ответа на лечение. Например: тобрамицин+пиперациллин или амикацин+тиенамицин, или цефтазидим+азтреонам

  5. Комбинация 2-х β - лактамных антибиотиков (пиперациллин, цефтазидим, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем и др.) не рекомендуется.

  6. Применение высоких доз антибиотиков связано с трудностью достижения их терапевтических концентраций в мокроте, особенностями фармакокинетики антибиотиков при муковисцидозе, а также в связи со способностью мукоидных форм P. aeruginosa образовывать пленку алгината, защищающую их от действия антибиотиков.

  7. Аминогликозиды и пенициллины (или цефалоспорины) нельзя смешивать в одном флаконе или шприце во избежание их инактивации. Внутривенное введение этих препаратов (струйное или капельное) должно проводиться раздельно.

  8. Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является возврат основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (веса больного, показателей функции внешнего дыхания, характера и количества отделяемой мокроты и т.д.) к исходному для данного больного уровню.

  9. При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях.

  10. При использовании аминогликозидов рекомендуется проводить определение их уровня в крови через 48 часов после первого введения. При применении высоких доз аминогликозидов определение их концентрации в сыворотке крови необходимо повторять 1-2 раза в неделю.

  11. Для избежания кумулятивного эффекта рекомендуется контроль за нефротоксичным и ототоксичным действием аминогликозидов.

  12. Важно при проведении антимикробной терапии ориентироваться на чувствительность выделенного микроорганизма или ассоциации к антибиотикам. Однако следует помнить, что лабораторный тест на чувствительность не всегда полностью совпадает с клиническим ответом на проводимую терапию.

  13. АТ является жизненно необходимой частью лечения больных муковисцидозом, но возможности ее ограничены без проведения адекватной кинезитерапии. Эффективность АТ значительно увеличивается при сочетании ее с эффективной дыхательной гимнастикой, направленной на удаление гнойной мокроты из бронхов.

В ряде центров МВ, в том числе и нашем, достигли хороших результатов лечения хронической синегнойной инфекции больных муковисцидозом при проведении профилактических курсов внутривенной АТ препаратами, активными по отношению к синегнойной палочке. При этом удается увеличить продолжительность жизни больных, без значимого нарастания антибиотико-резистентности микрофлоры. Учитывая высокую стоимость лечения хронической синегнойной инфекции, возможно начинать проведение профилактических курсов АТ при появлении прогрессивного (каждые 3 мес.) падения показателей функции внешнего дыхания.

В Российском Центре муковисцидоза (г. Москва) внедрена и в течение многих лет проводится внутривенная АТ детям в домашних условиях, которая широко применяется во многих специализированных центрах Европы и Северной Америки и не только при муковисцидозе. Преимуществами переноса лечения из больницы в дом больного являются: отсутствие риска перекрестной и суперинфекции; снятие психоэмоциональных проблем, связанных с госпитализацией; экономическая целесообразность.

Возможность проведения внутривенной АТ курса на дому обсуждается родителями больного ребенка с лечащим врачом и медсестрой. Учитываются различные факторы: состояние ребенка, место жительства семьи, возможность поддержки специалистами Центра, возможности семьи в проведении курса на дому (обеспечение необходимым оснащением), уровень коммуникабельности и образованности родителей ребенка.

При проведении внутривенной АТ терапии на дому главным залогом успешности лечения становится правильный уход за катетером, который осуществляют родители ребенка, обученные в Центре муковисцидоза. Занятие по обучению технологии процедуры - разведению и введению антибиотиков, а также правилам ухода за катетером, проводится медсестрой с высшим образованием с каждой семьей индивидуально. Иногда требуется несколько занятий. Тщательная подготовка приносит большую пользу. Главная цель обучения – уверенность в компетентности родителей перед началом курса. Во время обучения некоторые родители решают, что предлагаемая методика слишком сложна, тогда предпочтение отдается стационарному лечению. Если же обучение было успешным, начинается подготовка всего необходимого. Родители закупают или получают по рецептам необходимое оборудование, согласно методическим рекомендациям (памятке), которую они получают в Центре муковисцидоза. Родителям даются номера телефонов Центра и медсестры, по которым всегда можно получить ответы на возникающие вопросы. Родители получают объективную информацию о возможных местных осложнениях катетеризации и путях их решения. Перед курсом внутривенной терапии больной вместе с родителями приглашается в Центр, где наряду с осмотром проводится обязательное первичное обследование (антропометрия, определение функции внешнего дыхания, пульсоксиметрия, микробиологическое исследование мокроты, клинический анализ крови), ставится периферический венозный катетер. Первое введение препарата проводится под наблюдением специалиста Центра муковисцидоза. Патронаж медсестрой Центра проводится в среднем 3 раза за 2 недели стандартного курса лечения. Наблюдение фиксируется в специально разработанном листе патронажа. Во время лечения больные ведут процедурный лист, копия которого направляется в районную поликлинику по месту жительства. По окончании лечения проводятся повторный врачебный осмотр, необходимые обследования и удаляется катетер.

Следует отметить, что ни у одного больного не было необходимости в госпитализации с целью продолжения терапии. Нами отмечен один случай побочной реакции в виде аллергической сыпи на назначенный антибиотик. Родители, среди которых не было ни одного медицинского работника, правильно проводили манипуляции. Все больные и их родители приветствовали эту стационарозамещающую технологию и высказали заинтересованность в продолжение такой практики.

Для обеспечения частых курсов внутривенной терапии у больных муковисцидозом в России используются периферические венозные катетеры.

Результаты наших многолетних исследований и катамнестических наблюдений показали, что разработка и внедрение «Республиканской программы по совершенствованию диагностики, лечения и медико-социальной помощи больным муковисцидозом» в работу региональных (межрегиональных) центров муковисцидоза в РФ оказали положительное влияние на организацию помощи данному контингенту больных.

В целях совершенствования медицинской помощи больным МВ разработана схема активного диспансерного наблюдения и лечения больных. При этом, доказана эффективность ежеквартальных плановых и ежегодного медицинских осмотров больных, с последующей коррекцией проводимой терапии; определены показания к госпитализации больных и проведению внутривенной антибактериальной терапии на дому, в амбулаторно-поликлинических условиях.

Активное систематическое наблюдение позволяет вести четкий контроль за клиническим состоянием больных, качеством и эффективностью лечения, финансовыми затратами на лечение; имеет положительное психологическое воздействие на больного и семью в целом.

Безусловно для решения проблем больных МВ в сложной социально-экономической ситуации требовало активного взаимодействия Российского Центра МВ, ассоциации родителей детей, страдающих МВ, и заинтересованных ведомств (Комитета здравоохранения г.Москвы).

Нами был проведен сравнительный анализ историй болезни (анамнестические данные первых проявлений заболевания, возраста, в котором впервые установлен диагноз, клинической картины заболевания; обеспечения лекарственными средствами) больных МВ в 1998-1999г, проживающих в г. Москве и в других регионах России. Из 327 человек основной обследуемой группы 96 (гр.1) больных было из г. Москвы и 231 (гр.2) из других регионов России.

Было выявлено более тяжелое течение МВ у детей, проживающих в регионах России и не получающих в полном объеме необходимой терапии, а главное не находящихся на активном диспансерном наблюдении, по сравнению с больными из г.Москвы. Определяющим критерием явились показатели нутритивного статуса, тесно коррелирующие со степенью поражения брохолегочной системы. Другие клинические и лабораторные характеристики оказались мало чувствительными.

При сравнении эффективности в/в антибактериальной терапии в амбулаторных и стационарных условиях в обеих группах нами была выявлена положительная динамика со стороны бронхолегочной системы (по клиническим данным, нутритивному статусу, по данным лабораторного обследования, показателям функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ, ОФВ1) (Табл. 18).

Отмечено отсутствие перекрестной инфекции в группе детей, находившихся на активном диспансерном наблюдении и получавших лечение в амбулаторных условиях (высев P. aeruginosa снизился до 36 %, в то время как у стационарных больных высев P. aeruginosa сохранялся у 74 %).

При этом прибавка веса в амбулаторной группе больных оказалась несколько выше по сравнению с группой больных, лечившихся в стационаре (МРИ выше на 5%), показатели функции внешнего дыхания лучше - на 4%.

В процессе активного диспансерного наблюдения было отмечено, что количество госпитализаций московских больных уменьшилось в 2 раза. Количество респираторных эпизодов при активном диспансерном наблюдении и антибактериальной терапии на дому уменьшилось в 1,5 раза по сравнению с больными, получавшими лечение только стационарно.



Таблица 18. Сравнительная характеристика некоторых клиническо-функциональных показателей в группах детей, больных муковисцидозом, находящихся на стационарном или домашнем лечении

Показатели

Стационарное лечение

n = 231


Домашнее лечение

n = 44


МРИ %

81,23+1,84

85,8+2,72

МВ тяжелое течение

МВ среднетяжелое течение

МВ удовлетворит. течение


61,1%

34,5%


1,3%

29,2%

67,7%


1,0%

Шкала Криспина-Нормана

16,7+2,32

16,3+1,7

ФЖЕЛ%

73,65+3,20

75,9+5,0

ОФВ1%

67,2+3,90

68,8+5,78

Высев Ps.aerugenosa

74%

36%

Количество респираторных эпизодов в год на одного больного

2,8

1,8

Количество госпитализаций в год на одного больного

4

2



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет