Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк



бет4/13
Дата19.05.2017
өлшемі1.84 Mb.
#10759
түріМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

5. ДИАГНОСТИКА

Необходимость ранней диагностики муковисцидоза определяется следующим:



  1. Раннее начало лечения МВ обеспечивает более высокий терапевтический эффект и улучшает прогноз заболевания.

  2. Своевременная постановка диагноза вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка и позволяет им и больному вовремя адаптироваться к тяготам, связанным с хроническим заболеванием.

  3. Своевременная постановка диагноза позволяет семье вовремя решить необходимые вопросы, связанные с рождением здорового ребенка (генетическое консультирование, пренатальная диагностика МВ в последующие беременности).

  4. Отсроченность диагноза, а следовательно отсутствие адекватной терапии, может привести к развитию необратимых патологических изменений в легких.

  5. Без лечения нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта могут привести к значительному отставанию в физическом развитии и недостаточности питания.

  6. Несвоевременность постановки диагноза МВ может быть сопряжена с излишними, сложными, дорогостоящими диагностическими и лечебными мероприятиями, связанными с лечением осложнений МВ.

До настоящего времени сохраняются объективные сложности при ранней диагностике заболевания, связанные как с клинической гетерогенностью проявлений основного дефекта в гене МВТР, низкой частотой распространенности большинства мутаций, нахождением их преимущественно в компаундном состоянии, так и лабильностью потового теста. Генетический полиморфизм заболевания обусловливает выраженное фенотипическое разнообразие форм МВ от тяжелых до субклинических. При последних хлориды пота оказываются низкими. Положительным (подтверждающим диагноз МВ) классический биохимический потовый тест считается, если хлор в поте превышает 60 ммоль/л. Существует пограничная зона от 40 до 60 ммоль/л. Отрицательным считается потовый тест с хлоридами менее 40 ммоль/л. Среди российских больных (до 18 лет), по данным Российского центра муковисцидоза, пожительный потовый тест отмечался у 89,2%, пограничные цифры - у 10,3%, а отрицательный потовый тест у 0,5%.

Учитывая ситуации, когда хлориды пота имеют нормальные или пограничные значения у больных МВ, а также нередко повышение их у больных с некоторыми другими заболеваниями (Табл. 6.), возникает необходимость поиска более чувствительных диагностических тестов.


Таблица 6. Состояния, отличные от муковисцидоза, при которых потовая проба может быть пограничной или даже положительной

  • Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

  • Недостаточность функции надпочечников

  • Псевдогипоальдостеронизм

  • Адреногенитальный синдром

  • Синдром Дауна

  • Синдром Клайнфелтера

  • Атопический дерматит

  • Эктодермальная дисплазия

  • Семейный холестатический синдром

  • Фукозидоз

  • Гликогеноз, тип II

  • Недостаточность глюкозо-6-фосфатазы

  • Гипотиреоз

  • Гипопаратиреоз

  • Семейный гипопаратиреоз

  • Резко выраженная гипотрофия (кахексия)

  • Нервная анорексия

  • Синдром Мориака

  • Мукополисахаридоз

  • Нефрогенный несахарный диабет

  • Хронический панкреатит

  • Гипогаммаглобулинемия

  • Целиакия

Одним из последних является измерение величины разности назальных потенциалов (РНП) у больных МВ, нашедший широкое применение в экономически-развитых странах. Показатели РНП позволили расширить рамки диагностических критериев, особенно при атипичных формах заболевания. С помощью этого теста оценивается эффективность стремительно развивающейся в настоящее время генной терапии, а также новых терапевтических направлений, нацеленных на нормализацию ионных нарушений у больных МВ (стимуляция альтернативных путей секреции ионов Сl- и снижение гиперабсорбции ионов Na+). К сожалению, в России этот тест проводится только в Москве и Санкт-Петербурге.

Характерные фенотипические синдромы и симптомы муковисцидоза были суммированы консенсусом специалистов в США (табл.7).
Таблица 7. Характерные фенотипические проявления муковисцидоза

1. Хронические бронхолегочные заболевания:

  • Хроническая колонизация или инфекция Staphylococcus aureus, нетипируемая Haemophilius influenzae, мукоидная и немукоидная формы Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia.

  • Хронический кашель и отделение мокроты.

  • Персистирующие рентгенологические изменения в легких (бронхоэктазы, ателектазы, инфильтрация, гиперинфляция).

  • Обструкция дыхательных путей, проявляющаяся «свистом» и «эмфиземой».

  • Полипы носа, патология гайморовых пазух, выявляемая рентгенологически или с помощью КТ.

  • симптом «часовых стекол» и «барабанных палочек».




2. Заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения питания:

  • Кишечные: мекониальный илеус, синдром дистальной интестинальной обструкции, выпадение прямой кишки.

  • Панкреатические: недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, рецидивирующий панкреатит.

  • Хроническая патология печени с клиническими или гистологическими признаками очагового билиарного или мультилобулярного цирроза.

    • Нарушения питания: дистрофия (белково-калорийная недостаточность), гипопротеинемия и отек, вторичные нарушения из-за дефицита жирорастворимых витаминов (А, Д, Е и К).

3. Синдром потери соли: острая солевая потеря с коллапсом, хроническим метаболическим алкалозом.

4. Урогенитальная патология: у мужчин обструктивная азооспермия как следствие двухстороннего отсутствия семявыносящих каналов.

Однако, помимо того, что имеются объективные сложности в постановке диагноза атипичных или мягких форм муковисцидоза, даже в крупных городах России с хорошо развитой и финансово обеспеченной системой здравоохранения, установление диагноза «Муковисцидоз» запаздывает.

Для иллюстрации мы представляем описание двух историй болезни детей, выросших и получающих помощь в Москве.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1. Ребенок Ш.М., 95 г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, течение средней тяжести. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Диффузный пневмофиброз. ДН – 0-1 степени. Хроническая панкреатическая недостаточность. Дискинезия желчевыводящих путей. Микробиологический диагноз - хронический высев синегнойной палочки и золотистого стафилококка. Генетический диагноз - гомозигота по deltaF508 мутации.

Девочка от I беременности, протекавшей с анемией, срочных родов. Прививки – по возрасту. Детские инфекции – ветряная оспа в марте 2003 года. Аппендектомия – март 2000г. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители здоровы. Сибс – сестра 98 г.р., здорова (проводилась пренатальная диагностика).

На третьи сутки жизни появилась кишечная непроходимость, успешное консервативное лечение которой проводилось в отделении хирургии новорожденных и недоношенных детей ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова с 3.11.95 по 14.11.95 консервативным путем. В дальнейшем стул был обильным, зловонным с периодически видимой стеатореей. В 3г.4 мес. – рентгенологически подтвержденная пневмония. С декабря 2000г появление постоянного кашля, нарастание симптомов интоксикации, температурные свечи. С 16.01.01 по 29.01.01. – госпитализация в пульмонологическое отделение Института педиатрии НЦЗД РАМН, диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, средней тяжести течения (хлориды пота – 82ммоль/л, 18.01.01). Хронический бронхит, период обострения. Хронический катаральный риносинусит. Левосторонний катаральный евстахеит. С 08.02.01 – регулярно (каждые 3 месяца) наблюдается в Российском центре муковисцидоза на базе поликлинического отделения РДКБ, госпитализаций не было. Высев Ps. Aeruginosa мукоидной и немукоидной форм с 12.02.03.

На фоне адекватной базисной терапии (микросферические панкреатические ферменты, муколитики, включая Дорназу-альфа, витамины, включая жирорастворимые Е и Д, кинезитерапия, холеретическая терапия, плановые курсы противосинегнойной антибактериальной терапии) отмечается малая активность воспалительного процесса в легких, хорошая прибавка в весе и росте (31.03.03 масса – 27,5кг (между 75 и 91 перцентилем), рост – 127,4см (75 перцентиль), МРИ=104% (МРС=22,5кг/м2)), незначительный мукостаз, несмотря на присоединение хронической синегнойной инфекции в 2003г.

Объективно: Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, участвует в акте дыхания, перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 20 экск\мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, ЧСС 94уд\мин., тоны сердца громкие, ритмичные, патологических акцентов и шумов нет. АД 85/55 мм.рт.ст. Живот не вздут, в объеме не увеличен, доступен глубокой пальпации, безболезненный, печень +2см+2см+0см, селезенка не увеличена. Стул 1 раз в сутки, полифекалии, видимой стеатореи нет (на ферментах). Отеков, дизурии нет.

Показатели функции внешнего дыхания: ФЖЕЛ – 98%, ОФВ1 – 92%, МВЛ – 90%, ПОС – 96,2%, СОС25-75 – 71,4%. На рентгенограмме от 26.03.03 органов грудной клетки очаговые инфильтративные тени в легких не определяются. Сосудистый рисунок избыточный, в медиальных отделах тяжистого характера. Синусы свободны. Срединная тень не изменена.

Данный клинический пример интересен тем, что подозрение на муковисцидоз у врачей возникло только на шестом году жизни ребенка, хотя клиническая манифестация имела место в первые дни жизни ребенка в виде мекониального илеуса. Известно, что в 80% случаев развития мекониального илеуса у доношенных новорожденных причиной является муковисцидоз. Именно поэтому всем детям с мекониальным илеусом необходимо исключать муковисцидоз. К постоянной стеаторее в 3,5 года присоединился хронический кашель с мокротой, после перенесенной пневмонии, и вновь никто не заподозрил муковисцидоз. Диагноз был установлен только в высокоспециализированном учреждении НЦЗД РАМН, имеющим опыт работы с больными муковисцидозом, в то время, как ни в городских стационарах, где неоднократно лечилась девочка, ни в амбулаторной сети, не возникало подозрения о наличии данного заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2. Больной М.Б., 1983г.р. Клинический диагноз: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Хронический гнойный обструктивный бронхит. Распространенные бронхиоло-бронхоэктазы. Диффузный пневмофиброз. ДН 2-3 степени. Цирроз печени. Состояние после шунтирующей операции. ПН 1 степени. Хронический гиперацидный гастрит, дуоденит. Хроническая панкреатическая недостаточность. Отставание физического развития. Дистрофия. Микробиологический диагноз: хроническая синегнойная инфекция. Генетический диагноз: компаунд гетерозигота по F508del мутации и неизвестной мутации.

Из анамнеза заболевания известно, что в 2 месяца ребенок перенес двухстороннюю пневмонию, после чего стал отмечаться постоянный кашель с выделением гнойной мокроты, с этого же возраста у ребенка отмечалась незначительная стеаторея. Часто переносил ОРВИ, которые сопровождались увеличением количества выделяемой мокроты. С 1987г. состоял на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу «виража» туберкулиновой пробы. Неоднократно проводилась химиопрофилактика фтивазидом. Следует отметить, что до поступления в Центральный научно-исследовательский институт фтизиатрии, ребенок ни разу не проходил рентгенологического обследования.

С 1992 года мальчик страдал двухсторонним гайморитом, по поводу чего проводилось 5 проколов гайморовых пазух. В декабре 1996 года с жалобами на повышение температуры до 38оС, усилением кашля и направительным диагнозом: туберкулез ребенок поступил в Центральный научно-исследовательский институт фтизиатрии. При первичном осмотре в стационаре была отмечена деформация грудной клетки, наличие у больного выраженного синдрома «барабанных палочек» и «часовых стекол». В легких отмечалось жесткое дыхание с крепитирующими и мелкопузырчатыми хрипами. Обращало на себя внимание увеличение печени до 5 см и увеличение селезенки до 8 см из-под края реберных дуг.

При обследовании на компьютерной томографии была выявлена грубая перестройка легочного рисунка по пятнисто-ячеистому типу с очагово-подобными пятнами, что дало основание заподозрить у ребенка муковисцидоз. При проведении потового теста хлориды пота были повышены до 77,3 ммоль/л. С направляющим диагнозом «Муковисцидоз» ребенок был переведен в отделение медицинской генетики РДКБ МЗ РФ. При осмотре 31.01.97 в РДКБ МЗ РФ в 13,5 лет отмечалось выраженное отставание физического развития ребенка. Масса - 30,1кг (<3 перцетиля), рост – 142,7см (<3 перцентиля), МРИ=82% (МРС=16,2кг/м2). Показатели функции внешнего дыхания ФЖЕЛ – 55,5%, ОФВ1 – 39,7%, МВЛ – 51,3%, ТТ – 79,8%, ПОС – 60,4%, МОС200-1200 - 13,1%, СОС25-75 – 20,9%. При обследовании в центре у ребенка выявлен цирроз печени, осложненный синдромом портальной гипертензии, варикозным расширением вен пищевода 4 степени, по поводу чего в марте 1997 году ему была проведена спленоренальная «бок в бок» шунтирующая операция.

В данном случае диагноз установлен еще позже, в 13 лет, несмотря на то, что клинические признаки классической смешанной формы муковисцидоза возникли с 2 месяцев жизни. Почему участковый врач не обращал внимания на выраженное отставание роста и дистрофию? Почему не направил на обследование ребенка с гепатоспленомегалией? Скорее всего, больному ни разу и не пальпировали живот, так как основными были жалобы со стороны бронхолегочной системы.

Как уже было подчеркнуто выше, ранняя диагностика МВ напрямую связана с лучшим прогнозом заболевания. Ранняя адекватная терапия, включающая, заместительные ферментные препараты, приводит к улучшению или даже нормализации нутритивного статуса, что, в свою очередь, ведет к улучшению состояния и замедлению развития необратимых процессов в бронхолегочной системе, а, следовательно, определяет и более высокую продолжительность жизни данного контингента больных. В свою очередь пренатальная диагностика в семьях, имеющих больного муковисцидозом ребенка, способствует, так называемой, первичной профилактике МВ, уменьшая количество новых больных с этим серьезным заболеванием.

Наш многолетний опыт свидетельствует, что, несмотря на определенные достижения в области муковисцидоза за последнее десятилетие в России: внедрение программы неонатального скрининга, современных схем лечения, кинезитерапии, наличие в арсенале врача современных лекарственных препаратов, возможность активного диспансерного наблюдения, часто диагностика заболевания осуществляется поздно. Необходимо улучшить освещение проблемы муковисцидоза в программах обучения студентов медицинских университетов, на курсах повышения последипломного образования педиатров, неонатологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и хирургов.

Диагноз муковисцидоза, как правило, устанавливается на основании типичных клинических проявлений заболевания и подтверждается высоким уровнем натрия и хлора в секрете потовых желез (потовая проба). Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, как уже сказано выше, диагностическими считаются значения, превышающие 60 ммоль/л. У больных зрелого возраста с относительно легкими клиническими проявлениями диагноз МВ устанавливается на основании повышенного содержания электролитов в поте, таких признаков, как назальный полипоз, рецидивирующий панкреатит, азооспермия, снижение фертильности у женщин и цирроз печени. С учетом последних достижений предложены для внедрения в практику новые критерии диагностики муковисцидоза, включающие два диагностических блока: 1) один из характерных клинических симптомов или случай муковисцидоза в семье, или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину; 2) повышенная концентрация хлоридов пота (>60ммоль/л) или две идентифицированные мутации, или положительный тест по измерению разности назальных потенциалов (в пределах от -40 до -90mV). Диагноз считается достоверным, если присутствует хотя бы по одному критерию из каждого блока. Однако, в условиях РФ, где ДНК обследование в регионах резко ограничено, в настоящее время и ближайшие годы диагностика МВ будет основываться на «старых» критериях.

В действующей в настоящее время «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10 пересмотра (ВОЗ) муковисцидоз указан в Классе IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и включает подрубрики: Е84.0 – муковисцидоз с легочными проявлениями, Е84.1 – с кишечными проявлениями, Е84.8 – с другими проявлениями, Е84.9 – неуточненный. В интересах больных, членов их семей, органов здравоохранения, страхования, клиницистов, назрела необходимость создания более совершенной классификации, в которой, учитывая объем имеющихся на сегодняшний день знаний, следует отдельно обозначить состояния, связанные с мутацией гена МВТР, но не являющихся муковисцидозом.

Всемирная Организация Здравоохранения, Международная Ассоциация Муковисцидоза, Европейская Тематическая Сеть по проблемам Муковисцидоза, Европейская Ассоциация Муковисцидоза организовали совместную рабочую группу с целью разработки новой классификации, которая должна быть включена в МКБ-11 и готовится к опубликованию. По новой классификации предполагается отнести все состояния, при которых имеется генотип муковисцидоза к МВТР-обусловленным. Но тогда могут быть упущены больные муковисцидозом без «мутаций», т.е. больные с еще неизвестными мутациями (в РФ ≈25%), а с другой стороны, будут включены больные у которых при наличии мутаций нет клинических проявлений. Поскольку Международная Классификация Болезней предназначена для использования клиницистами, диагностика должна базироваться более на клинической картине, чем на лабораторных данных. Как указывалось выше важно проводить генетическое обследование больных хроническим панкреатитом и атрезией семявыносящих протоков, поскольку среди них встречаются случаи, обусловленные мутацией гена МВТР. У части этих больных при тщательном клиническом и лабораторном обследовании выявляются минимально выраженные симптомы муковисцидоза, тогда как у остальных не удается выявить признаков, позволяющих расценивать их заболевание как атипичный муковисцидоз. С другой стороны есть состояния, например аллергический бронхолегочный аспергиллез, диссеминированные бронхоэктазы и диффузный панбронхиолит, часть из которых может быть этиологически отнесена к муковисцидозу.

Кроме того, по-видимому, целесообразно включить в эту классификацию новорожденных детей с неонатальной гипертрипсиногенемией, большинство из которых имеют лишь одну мутацию гена муковисцидоза и являются здоровыми носителями, но среди них есть группа больных- носителей второй, нераспознанной мутации.

На данном этапе рабочая группа представила муковисцидоз в МКБ следующим образом:



  • классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (PI)

  • классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS)

  • атипичный муковисцидоз

  • изолированная обструктивная азооспермия1

  • хронический панкреатит1

  • аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA)1

  • диссеминированные бронхоэктазы1

  • диффузный панбронхиолит1

  • склерозирующий холангит1

  • неонатальная гипертрипсиногенемия

Конечно в будущем, по мере углубления наших знаний, эта классификация также потребует пересмотра, однако нам представляется целесообразным познакомить широкую медицинскую общественность с готовящимися изменениями в международной классификации болезней XI пересмотра.
5.1. Потовая проба. При соблюдении необходимых условий данный тест позволяет получить очень точные результаты. Ошибки в результатах обычно связаны с различными техническими погрешностями - неаккуратностью при сборе и транспортировке пота, очистке кожных покровов, взвешивании и определении концентрации электролитов. Ошибки в результатах чаще всего возникают в лабораториях, редко проводящих анализ потовых проб (реже 3-х анализов в неделю). Поэтому для подтверждения или исключения диагноза МВ следует направлять пациента в медицинские центры, в которых накоплен достаточно большой опыт проведения таких анализов.
Методика проведения потовой пробы методом пилокарпинового ионофореза и определение концентрации электролитов в поте (классический метод Гиббсона-Кука, 1959г.)

Аппаратура, материалы и реактивы:



  1. аналитические весы;

  2. гальванический аппарат для постоянного тока до 50 мА;

  3. 2 набора свинцовых пластинчатых электродов толщи­ной 0,2—0,4 мм с размером анода 6,5x8,5 см для детей старше 3 лет и 4,0x5,5 см для детей первых трех лет жизни; размер катода должен быть на 0,5 см длиннее и шире анода;

  4. набор гидрофильных прокладок к электродам толщи­ной не менее 1 см и на 1 см длиннее и шире свинцовых элект­родов;

  5. бинты резиновые или эластичные;

  6. полиэтиленовая пленка;

  7. ватно-марлевые подушечки;

  8. лейкопластырь;

  9. пинцеты;

10) бюксы на 20 мл;

11) фильтровальная бумага;



  1. беззольные фильтры;

  2. 0,07% р-р хлористоводородного пилокарпина;

  3. 0,01 N р-р AgNO3;

  4. дважды перекристаллизованный МаС1;

  5. 10% водный раствор хромата калия;

  6. спирт 50°.

Методика пилокарпинового ионофореза

Кожа внутренней поверхности верхней трети предплечья последовательно очищается спиртом и водой. На обработан­ное место кладется смоченный 0,07%раствором пилокарпина кусок фильтровальной бумаги размером с прокладку. Сверху накладывается смоченная теплой водой прокладка и анод, которые покрываются полиэтиленовой пленкой и укрепляются эластичным бинтом. Катод аналогичным образом фиксируется на наружной поверхности плеча без обработки кожи.

Включается гальванический аппарат и сила тока постепен­но доводится до 1,5-2 мА для малых электродов и 4-6 мА — для больших. Продолжительность процедуры  10 минут. Затем ток постепенно снижается до 0 и аппарат выклю­чается. Электроды снимаются, покрасневший участок кожи под анодом промывается дистиллированной водой и высушива­ется. После этого на него накладывается листок предварительно взвешенного в бюксе беззольного фильтра размером 4х6 см, сверху покрывается полиэтиленовой пленкой, на 1 см выходящей за края бумаги. Пленка тщательно приклеивается к коже лейкопластырем, чтобы избежать испарения потовой жидкости. Сверху накладывается ватно-марлевая подушечка и укрепляется бинтом.

Продолжительность собирания пота — 30 минут. При пло­хом потоотделении время увеличивается до 60 минут. Затем пленка снимается, листок беззольного фильтра быстро пере­носится пинцетом (не руками!) в бюкс и вновь взвешивается. Разница в показателях второго и первого взвешивания соответствует количеству выделенного пота. С помощью этой ме­тодики можно получить до 500 мг пота. Навески менее 50 мг для анализа не берутся.

После взвешивания фильтровальная бумага заливается 10 мл дистиллированной воды и оставляется на 24 часа для элюирования электролитов. Если вес пота превышает 400 мг, то количество дистиллированной воды увеличивается до 20 мл и это учитывается при расчетах (окончательный результат удваивается).

Определение хлоридов

Для определения концентрации хлора в поте рекомендует­ся простой титрометрический метод Моро, основанный на осаждении хлора азотнокислым серебром в присутствии инди­катора хромата калия:


  1. AgNO3 + NaCl = AgCl ↓ + NaNOз;

  2. 2AgNO3 + K2CrO4= ↓ Ag2CrO4 + 2KNO3.

После осаждения хлоридов избыток AgNO3 связывается с хроматом калия, в результате чего образуется хромат сереб­ра, дающий кирпичный цвет.




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет