Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк


Терапия мекониального илеуса



бет12/13
Дата19.05.2017
өлшемі1.84 Mb.
#10759
түріМетодические рекомендации
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

7.4.2. Терапия мекониального илеуса.

Больным с мекониальным илеусом, не осложненным перфорацией стенки толстой кишки, показаны контрастные клизмы с высоко осмолярным раствором, таким как миглумина диатризоат «Гастрографин». Следует назначать несколько контрастных клизм. При этом важно, чтобы раствор достигал подвздошной кишки и стимулировал выделение жидкости в просвет толстого кишечника, а, следовательно, выделение оставшегося мекония. Эти процедуры необходимо сочетать с внутривенным введением больших количеств жидкости. Контрастные клизмы относятся к сравнительно опасным процедурам, поэтому они должны выполняться опытным клиницистом и радиологом в условиях клинического центра, имеющего возможность, в случае необходимости, произвести экстренное хирургическое вмешательство. Возможно использование вместо гастрографина 20% р-р N-ацетилцистеина

Большинству новорожденных с мекониальным илеусом проводится хирургическое лечение. Типичным признаком мекониального илеуса является расширенная подвздошная кишка, заполненная клейким темным меконием. Дистальнее уровня обструкции выявляется уменьшение и сжатие петель кишки (микроколон), в которых могут находиться одиночные мелкие твердые феколиты. Хирургическое вмешательство заключается в прочищении проксимальных и дистальных отделов кишки, а также аккуратном вымывании максимально возможного количества мекония. Гангренозные или поврежденные участки подлежат резекции. Для промывания кишечника в послеоперационном периоде необходим свободный доступ к дистальному и проксимальному отделам кишечника, поэтому операция завершается наложением двойной энтеростомы по Микуличу или энтеро-энтеростомы по Бишоп-Купу (Bishop-Koop). Энтеростомы обычно закрывают через несколько недель, по мере обеспечения устойчивого пассажа каловых масс. Терапия часто развивающихся в послеоперационном периоде нарушений питания и респираторных осложнений должна проводиться при совместном участии хирурга и педиатра, специализирующегося по МВ. Если раньше мекониальный илеус почти во всех случаях приводил к смерти ребенка, в настоящее время частота летальных исходов не превышает 5%. Тем не менее, опыт показывает, что у детей с мекониальным илеусом обычно бывает тяжелое течение МВ.
7.4.3. Терапия синдрома дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Название «эквивалент мекониального илеуса» был введен Доктором Jensen в 1961 году, однако в последние годы принято применять термин синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО). Симптомы СДИО: боль в животе, пальпируемая увеличенная слепая кишка, частичная или полная кишечная обструкция крайне вязким содержимым илеоцекального отдела кишечника. СДИО встречается у 2% детей младше 5 лет, у 27% больных в возрасте старше 30 лет, 7-15% больных всех возрастов.

При нетяжелом состоянии хороший эффект могут оказать лактулоза (Дюфалак - фирма Solvay Pharma, Германия) и\или N-ацетилцистеин, назначаемые через рот 2-3 раза в день (Табл. 37).

Тяжелая обструкция сопровождается болевым синдромом, вздутием кишечника, рвотой, запором и уровнями жидкости на обзорной рентгенограмме брюшной полости. В этих случаях показана госпитализация, тщательное наблюдение за электролитным и водным балансом, высокоосмолярные клизмы и большие объемы электролитных растворов, обычно применяющихся для очищения кишечника перед хирургической операцией или рентгенографией. Полное очищение кишечника от фекальных масс может потребовать нескольких дней; хирургическое вмешательство следует предпринимать только в случаях необратимой обструкции.
Таблица 37. Лечение СДИО у больных МВ.

НЕТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ

Лактулоза

(Дюфалак)



до 1 года - 2,5 мл

1-5 лет - 5 мл

6-12 лет - 10 мл

2 раза в день



N-ацетилцистеин

200-600 мг 3 раза в день

ТЯЖЕЛОЕ СОСТОЯНИЕ

Лечение только в условиях стационара под хирургическим наблюдением



I. Высокоосмолярные растворы

1. Гастрографин
2. N-ацетилцистеин

100мл в клизме 3 раза в день
20-50 мл 20% раствора + 50 мл 0,9% Sol. NaCl в клизме 2 раза в день

II. Регидратационная терапия

В последующем необходима коррекция дозы панкреатических ферментов и тщательное наблюдение за динамикой состояния пациента. При необходимости можно использовать оральные слабительные.

У больных МВ может развиваться инвагинация и другие сопутствующие заболевания, такие как аппендицит или болезнь Крона. Эти состояния могут значительно затруднять дифференциальную диагностику СДИО.
7.4.4. Терапия поражения печени. В настоящее время нет эффективного лечения, которое могло бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных МВ. Этиопатогенетическим препаратом в настоящее время можно считать урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), которая с успехом используется гепатологами для лечения холестерин-позитивных желчных камней. Основанием для назначения УДХК при МВ явились сведения о том, что она способна вытеснять липофильные (токсичные) кислоты из внутрипеченочной циркуляции, оказывать цитопротективный и иммуномодулирующий эффект (Рис. 4).

Урсодезоксихолевая кислота (нами чаще применяется препарат УРСОСАН – фирма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о., Чешская Республика) в Российском центре муковисцидоза с 1994 г. назначается всем больным МВ с гепатомегалией, синдромом холестаза, циррозом печени с и без синдрома портальной гипертензии (с цитолизом и без). Около 30 % больных МВ из различных регионов России и почти все дети из г. Москвы получают УДХК в дозе 15-30 мг/кг/сут постоянно в комплексе базисной терапии МВ. Нами была доказана клиническая эффективность и безопасность длительного применения УДХК (УРСОСАН) у больных с МВ в высоких дозах, по выявленному холеретическому и мембраностабилизирующему с выраженным антиоксидантным эффектом действию данного препарата (Капустина Т.Ю., 2001, 2002). Мы не зарегистрировали ни одного случая непереносимости препарата. В настоящее время определена необходимость назначения УДХК в дозе не менее 15-30 мг/кг/сут больным МВ при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени. Однако пока нет убедительных объективных данных о том, что УДХК способна предотвратить развитие цирроза.





Рисунок 4. Спектр действия урсодезоксихолевой кислты
При синдроме портальной гипертензии на фоне цирроза печени во время эндоскопических или радиологических исследований часто выявляются варикозно расширенные вены пищевода. Они могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни пациента, однако кровотечение из них является опасным для жизни осложнением. Больным МВ с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии для предотвращения кровотечения из вен пищевода целесообразно проведение эндоскопического склерозирования или лигирования этих вен. Собственный опыт (операция Уоррена, шунтирующие операции с формированием анастомозов малых размеров), совпадающий с данными зарубежных авторов, показал, что портосистемное шунтирование у больных муковисцидозом успеха не приносит из-за потери портальной перфузии печени и ассоциированным появлением признаков печёночной недостаточности. Операции разобщения при своей эффективности на высоте пищеводного кровотечения являются несостоятельными из-за угрозы повторных пищеводных кровотечений (Сухов М.Н., 2002).

При синдроме гиперспленизма операцией выбора может явиться частичная спленэктомия. В отделении сосудистой микрохирургии РДКБ МЗ РФ впервые в России успешно (катамнез – более двух лет) проведена операция - парциальная резекция селезенки, больному муковисцидозом, осложненным циррозом печени, синдромом портальной гипертензии, варикозным расширение вен пищевода II-III степени с угрозой кровотечения, синдромом гиперспленизма (методика D. Louis, J.-P. Chazalette, Франция).

Единственный радикальный метод лечения больных МВ с циррозом печени и портальной гипертензией – трансплантация печени, в России пока не проводился, хотя потенциальные возможности частичной трансплантации печени от живых доноров уже существуют.

Возможные подходы к терапии поражения печени при МВ, представлены в табл. 38.


Таблица 38. Терапевтические подходы к лечению поражения печени при МВ

Нарушение


Пути решения


Попытки коррекции


Нарушение структуры гена МВТР

Изменение структуры белка МВТР



Введение здорового гена



Генная терапия печени*


Повышенная вязкость желчи


Снижение вязкости


Холеретики

Урсодезоксихолевая кислота



Задержка гепатотоксичных желчных кислот


Замена их на нетоксичные желчные кислоты

Урсодезоксихолевая кислота


Продукция свободных радикалов

Перекисное окисление липидов



Повысить антиоксидазную активность


-каротин

Витамин Е

Урсодезоксихолевая кислота?


Выраженный стеатоз



1.Коррекция панкреатической недостаточности

2.Улучшить нутритивный статус



1.Панкреатические ферменты

2.Диета с повышеным калоражем




Мультилобулярный билиарный цирроз



Предотвратить осложнения синдрома портальной гипертензии



Урсодезоксихолевая кислота?

Палиативные операции разобщения, шунтирующие операции.

Склерозирование вен (лигирование)


Печеночная недостаточность

Заменить печень


Пересадка печени

*В настоящее время ведутся научно-исследовательские работы по генной терапии, направленной на коррекцию нарушений гепатобилиарной системы.
7.4.5. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

ГЭР встречается, по данным разных авторов, у 30-76% больных МВ. Этиология развития ГЭР при МВ мультифакториальна. Его развитие связано с задержкой эвакуации из желудка, повышенной продукцией соляной кислоты, нарушением перистальтики желудка. У многих больных с поражением легких ГЭР поддерживается и усиливается при кашле. При высоком желудочно-пищеводном рефлюксе возможна аспирация желудочного содержимого с аспирационным поражением легких. Назначение некоторых препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, сальбутамол), или определенные приемы кинезитерапии, также могут поддерживать ГЭР. Из-за рецидивирующей или постоянной регургитации содержимого желудка в пищевод у больных МВ развивается эзофагит различной степени тяжести, иногда с развитием пищевода Барретта. Суточное мониторирование рН в пищеводе и эзофагогастродуоденоскопия позволяет вовремя выявить ГЭР и назначить соответствующее лечение.

Лечение ГЭР включает соблюдение ряда рекомендаций по изменению стиля жизни и медикаментозную терапию. Рекомендуется: дробное (5-6 раз в день) питание, не принимать пищу перед сном, не лежать после еды в течение 1,5 час, избегать тесной одежды, тугих поясов, спать с приподнятым не менее чем на 15см головным концом кровати, по возможности, ограничить прием лекарственных препаратов, снижающих моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, сальбутамол), повреждающих слизистую пищевода (аспирин и др. НПВС). В тяжелых случаях противопоказан постуральный дренаж. Медикаментозная терапия, включающая прокинетики и ингибиторы секреции желудочного сока: Н2 – блокаторы или ингибиторы протонной помпы, цизаприд или домперидон назначаются на 6-8 нед (Табл.39). Терапию метоклопрамидом следует проводить кратковременно (1-2 дня), для купирования острой симптоматики.
Таблица 39. Терапия гастроэзофагеального рефлюкса.

I АНТАЦИДЫ

Группа

Название

Способ применения

Магний

и алюминий содержащие препараты



1. Гавискон

  1. Маалокс

  2. Сукрат-гель

1-2 пакетика (таблетки) 4 раза в день



Н2- гистаминоблокаторы

1. Ранитидин (Зантак)

2. Фамотидин (Квамател)



5-6 до 10 мг/кг в сутки, 2 раза в день

10-20-40 мг в сутки, 2 раза в день



Ингибиторы протонной помпы*

1. Омепразол (Лосек)

2. Эзомепразол (Нексиум)



1мг/кг в сутки, однократно (до 20 мг в сутки)

II ПРОКИНЕТИКИ

Метоклопрамид

1. Церукал

2. Реглан



5-10 мг 3 раза в день

Домперидон

1. Мотилиум

0,25мг/кг в сутки (до 5-10 мг) 3-4 раза в день

Цизаприд**


Перистил, Координакс

от 0,2 мг/кг в сутки до 10 мг 3-4 раза в день

* Ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол или эзомепразол, являются лучшими для лечения тяжелого эзофагита или пищевода Барретта, однако данных об их безопасности при длительном применении у детей пока не существует.

** Цизаприд должен назначаться с осторожностью, особенно взрослым больным, у которых имеется увеличение QT интервала по данным ЭКГ. Следует следить, чтобы цизаприд не назначался пациентам, получающим эритромицин или итраконазол, которые довольно широко применяются у больных МВ.

К хирургическому лечению прибегают только в крайних случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной. К сожалению, операция фундопликации по Ниссену при ГЭР у больных МВ оказывается чаще всего неэффективной. Возможно, это связано с хроническим кашлем, который считается основной причиной неудач при проведении антирефлюксных операций у пациентов с ГЭР без МВ.
7.4.6. Нефрологические нарушения при МВ.

Больные МВ в течение всей жизни подвержены воздействию целого ряда факторов с потенциальной нефротоксичностью. К ним относятся бактериальные, вирусные, грибковые инфекционные агенты, связанный с ними специфический иммунный ответ, препараты, используемые в лечении этих инфекций, в частности, аминогликозиды. Тяжелое прогрессирующее течение МВ сопровождается гипоксией, выраженными метаболическими изменениями, мембранолизом. Наряду с ятрогенным характером нефропатологии у больных МВ обсуждается первичный ее характер, связанный с мутациями МВТР, экспрессированного в почечных канальцах.

При обследовании детей, больных МВ нами выявлены признаки поражения почек в виде повышения экскреции кристаллобразущих анионов (оксалатов, фосфатов, солей мочевой кислоты, кальция), нарушения антикристаллобразующей способности мочи, положительных тестов на кальцифилаксию. Эти отклонения в функциональном состоянии почек сопровождаются у большинства больных ультразвуковыми изменениями в виде повышения эхогенности паренхимы почечной ткани, уплотнения чашечно-лоханочных комплексов, у небольшого процента носят более тяжелый характер в виде снижения дифференцировки паренхимы, свойственного течению тубулоинтерстициального нефрита. Кроме того, имеет место ферментурия, отражающая поражение эпителия проксимальных канальцев и дистальных отделов нефрона. В сочетании с транзиторным мочевым синдромом, выраженной кристаллурией (по данным микроскопического анализа мочи) обнаруженные нами патологические изменения в почках укладываются в картину дисметаболической нефропатии, вероятно, смешанного генеза. Развитие дисметаболической нефропатии при МВ мы связываем с хронической гипоксией, с усилением процессов перекисного окисления липидов, с формированием генерализованной мембранопатии. Эти изменения приводят к поражению интерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс канальцевого аппарата. Несомненно влияние на формирование дисметаболической нефропатии наследственной предрасположенности, неблагоприятного течения пре- и интранатального периодов. Мы не можем исключить первичного характера поражения почек у больных МВ, связанного с широкой экспрессией гена МВ в почечной ткани. Дисметаболическая нефропатия в свою очередь служит благоприятной почвой для развития у этих больных с течением времени тубулоинтерстициального нефрита, мочекаменной болезни и другой патологии почек.

Нарушения АКОСМ, кальцифилаксия, положительные тесты на перекиси, кристаллурия с большей частотой определяются во вторую половину дня и вечером.

У больных с тяжелым течением МВ такие патологические изменения как уратурия, кальциурия, повышенная экскреция углеводов, оксалурия, а также ультразвуковые признаки нефропатии (повышение эхогенности паренхимы, уплотнение ЧЛК, снижение дифференцировки паренхимы) выявлялись достоверно чаще, чем у больных со среднетяжелым течением заболевания.

Для своевременного выявления нарушений со стороны органов мочевой системы и предупреждения развития тяжелых осложнений мы рекомендуем у всех больных МВ, независимо от тяжести и длительности заболевания регулярно, не менее 1 раза в 6 месяцев, проводить углубленное нефрологическое обследование, включающее наряду с общим анализом мочи и ультразвуковым исследованием почек, микроскопию мочевого осадка, биохимический анализ суточной мочи с определением АКОСМ, тестов на кальцифилаксию и перекиси, определение уровня экскреции ферментов мочи, пробу Зимницкого.



Для коррекции метаболических нарушений мы рекомендуем назначение отечественного мембраностабилизирующего препарата «Ксидифон», давно и хорошо зарекомендовавшего себя в нефрологической практике. Ксидифон (мононатриевая, монокалиевая соль 1-гидроксиэтилиден-1,1-бисфосфоновой кислоты) относится к группе бисфосфонатов. Бисфосфонаты являются структурными аналогами неорганического пирофосфата, одного из важнейших метаболитов в клетке, участвующего в более чем шестидесяти биохимических реакциях. Медицинские препараты, приготовленные на основе бисфосфонатов, отличаются высокой эффективностью в качестве регуляторов кальциевого обмена. Преимущества ксидифона по сравнению с естественным регулятором клеточного обмена кальция заключается в его устойчивости к спонтанному и ферментативному гидролизу. В организме человека нет ферментов, разрушающих данный бисфосфонат, что позволяет получить эффект регуляции кальциевого обмена даже при использовании небольших доз препарата. Ксидифон относится к числу комплексообразующих соединений. Связывая кальций, препарат способствует улучшению микроциркуляции в органах и тканях, а также, возможно, влияет на активность кальциевого насоса в нейрональных синаптических мембранах. Мембраностабилизирующий эффект ксидифона зависит не только от его комплексообразующих свойств, но и от сродства фосфонатов к молекулярным структурным компонентам клеточных мембран. На фоне применения ксидифона мы отмечали нормализацию уровня экскреции оксалатов и фосфатов в биохимическом анализе мочи, а также снижение частоты положительных скрининг-тестов на кальцифилаксию, нарушения АКОСМ, тестов на перекиси в моче, в отличие от группы больных получавших стандартную терапию без ксидифона. Полученные нами результаты свидетельствуют о хорошем мембраностабилизирующем эффекте ксидифона, что позволяет нам рекомендовать этот препарат для коррекции обменной нефропатии у больных муковисцидозом и включения его в базисную терапию заболевания. С учетом полученных нами данных о суточном ритме выявленных нарушений мы рекомендуем назначение ксидифона двукратно во второй половине дня в дозе 15 мг/кг в виде 2% раствора (достигается путем десятикратного разведения 20-типроцентного препарата кипяченой водой). Курс лечения 1 месяц. Интервал между курсами зависит от результатов регулярного нефрологического обследования больных МВ.

7.4.7. Терапия поздних и редких осложнений МВ
Назальные полипы: Типичное осложнение при МВ, часто протекающее бессимптомно. При назальной обструкции показаны назальные ингаляции стероидов. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев не показано из-за частых рецидивов.

Пневмоторакс: Эмфизематозное вздутие легких может сопровождаться пневмотораксом, значительно утяжеляющим проявления легочной недостаточности. Как и при других формах пневмоторакса показана аспирация воздуха из плевральной полости и межреберное дренирование. При рецидивах пневмоторакса можно вводить склерозирующие вещества в плевральную полость, однако, применение этого метода полностью исключает возможность легочной трансплантации в будущем.

Кровохарканье: Небольшое (не более 25-30 мл в сутки) кровотечение, которое часто наблюдается при бронхоэктазиях, хотя и пугает пациентов, не приводит к серьезным осложнениям. Экстренная медицинская помощь требуется при эпизодических обильных (250 мл и более крови) кровотечениях в результате разрывов варикозно расширенных коллатеральных бронхиальных кровеносных сосудов. Затруднения с локализацией источника кровотечения могут возникать при невозможности проведения контрастной ангиографии. В специализированных центрах проводится эмболизация и окклюзия поврежденного сосуда. Если этот метод неэффективен или недоступен, показана хирургическая операция с наложением лигатуры и, по необходимости, иссечением пораженного сегмента или доли.

Холелитиаз: частое осложнение у больных МВ, обычно протекающее бессимптомно. Рекомендуется назначение УДХК (Урсосан) в дозе 15-30мг\кг в сутки. При необходимости хирургического вмешательства предпочтительны лапароскопические методики, сопровождающиеся минимальными (в отличие от полостных операций) послеоперационными осложнениями со стороны бронхолегочной системы.

Сахарный диабет: относится к поздним осложнениям экстенсивного разрушения паренхимы поджелудочной железы при МВ. Сахарный диабет выявляется у 20% взрослых больных МВ. Развитие сахарного диабета может быть спровоцировано стероидной терапией или высококалорийным питанием.

Диагностические критерии (по Moran A., et. Al, 1999): а) содержание глюкозы в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г) > 11 моль/л; б) концентрация глюкозы натощак > 7 ммоль/л в двух или более пробах; в) концентрация глюкозы натощак > 7 ммоль/л и содержание глюкозы > 11,1 ммоль/л в любое случайно выбранное время; г) случайные уровни глюкозы > 11,1 ммоль/л в двух или более пробах с наличием симптомов. Определение HbA1c не должно использоваться в качестве скрининга для выявления новых случаев сахарного диабета при муковисцидозе. С помощью HbA1c осуществляется мониторирование уровня контроля концентрации глюкозы крови у больных с установленным уже диабетом.

Клинические проявления типичны для диабета - жажда, полиурия, полидипсия, снижение веса, за исключением кетоза, который при МВ встречается редко. Больные с МВ, осложненным сахарным диабетом, нуждаются в наблюдении эндокринолога и назначении инсулина.

Хроническое легочное сердце развивается на отдаленных этапах заболевания легких при МВ.

Нами выделены 3 стадии формирования легочного сердца:



  1. формирующееся

  2. сформированное (компенсированное)

  3. декомпенсированное легочное сердце

Терапия легочного сердца при МВ направлена на лечение и предупреждение бронхолегочных обострений, лечение дыхательной недостаточности, снижение давления в малом круге кровообращения, лечение недостаточности кровообращения (табл. 41).



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет