Терапия недостаточности поджелудочной железы

У большинства больных МВ обнаруживается недостаточность поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липазы, амилазы и трипсина) в двенадцатиперстной кишке. При простом копрологическом исследовании выявляется выраженная стеаторея.

При проведении совместной работы с Университетом г. Саутгемптона (Великобритания) и поддержке фирмы Solvay Pharma (Германия) за два года состояние московских детей, больных МВ (43 человека), начавших получать препарат Креон в необходимой дозировке, значительно улучшилось. По тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана-Тауссига, Криспина-Нормана они перестали достоверно отличаться от английских детей (Табл. 31).

Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула). При подборе дозы ферментов можно пользоваться рекомендациями, изложенными в табл.32.

Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может быть связано с повышенной кислотностью среды желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом рН-чувствительная оболочка микросфер или микротаблеток в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, а соответственно не действует фермент). Это диктует необходимость длительного применения препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол).

Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 2,5:1.

Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель. Дозы выше 6 000 ЕД /кг/в еду или 18 000 – 20 000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения – стриктуры толстой кишки.

Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок.

** - при использовании данных продуктов требуется дополнительный прием панкреатических ферментов

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и возрасту) <90% и взрослым с индексом массы тела (ИМТ - отношение массы к квадрату роста) <18,5кг\м² (Табл 34).

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или весо-ростовой индекс упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.

Весьма важным компонентом комплексного лечения МВ являются витамины. Жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) и бета-каротин должны добавляться к пище ежедневно всем больным с панкреатической недостаточностью (ПН). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины, за исключением витамина В12 при резекции кишки и витамина С, требующих повышенного количества, назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста (Табл.35).

Таблица 35.

Рекомендуемые дозы витаминов и бета-каротина для больных муковисцидозом (M.Sinaasappel et al, 2002)

Имеется большое количество работ, подтверждающих нарушение метаболизма незаменимых жирных кислот (НЖК). Набольшее значение придается дефициту линолевой, альфа-линоленовой и омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (докозогексаеновая и эйкозопентаеновая). Отмечается нарушение метаболизма омега-6 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновая кислота). Терапевтические рекомендации по этому вопросу пока не отработаны. В контролируемом исследовании Lepage G с соавторами (1997) выявлено положительное влияние на статус НЖК длительных курсов УДХК (6 месяцев).

Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (Табл. 36). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом. В каждом конкретном случае следует индивидуально подбирать дозу после дополнительного обследования.

Таблица 36.

Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии (M.Sinaasappel et al, 2002)

Возраст	Натрий (мг)	Хлор (мг)	Калий (мг)
< 1 года	120-200	180-300	500-700
> 1 года	225-500	350-750	1000-2000

Пациентам с муковисцидозом необходимо дополнительное введение кальция, особенно в связи с высокой частотой остеопороза, выявляемого у подростков и взрослых (не менее 400-800мг детям и 800-1200мг подросткам в сутки). Соотношение кальция к фосфатам должно составлять 1:2.

Имеются сообщения о возможной недостаточности у больных муковисцидозом микро и макроэлементов: магния, особенно во время длительного приема аминогликозидов, железа, цинка, меди, селена. Однако, назначение этих препаратов может быть произведено только после дополнительного обследования каждого больного и при определенных условиях. Следует помнить, что всасывание железа нарушается при одновременном назначении препаратов содержащих железо с панкреатическими ферментами (Zempsky WT, et al, 1989). Например, у больных МВ имеется дефицит селена, но нет необходимости его восполнения, так как панкреатические ферменты содержат 0,5-1,6 мкг/г (Winklhofer-Roob BM, et al, 1998).


7.4. Лечение осложнений муковисцидоза
7.4.1. Одним из серьезных осложнений МВ с возможным летальным исходом является синдром Псевдо-Барттера (ПБС). Это тяжелое электролитное нарушение, развивающееся преимущественно в младенческом возрасте у больных МВ, может в ряде случаев являться манифестацией заболевания.

Синдром Барттера, описанный в 1962 году, характеризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом без развития артериальной гипертензии, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипонатриемия), метаболическим алкалозом. В отличие от синдрома Барттера, при котором потери солей с потом нормальные, но нарушен солевой обмен в почечных канальцах, при синдроме Псевдо-Барттера при МВ хронические потери натрия и хлоридов с потом имеют принципиальное значение. Хроническая потеря солей с потом при МВ может возрастать при повышенном потоотделении в жаркое время года, при лихорадочных состояниях, при недостаточном поступлении с пищей, усугубляться потерей электролитов при рвоте, диарее, возникающих при интеркуррентных заболеваниях. В ответ на возрастающую потерю натрия повышение уровня альдостерона приводит к увеличению реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах в обмен на повышенную секрецию ионов водорода и калия, что приводит в итоге к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Клинически ПБС проявляется нарастающей гипотонией, задержкой прибавки или потерей веса при адекватно подобранной дозе ферментов, повторными срыгиваниями или рвотой, диареей или задержкой стула, связанной с парезом кишечника на фоне электролитных нарушений. Диагностика состояния достаточно проста. Лабораторно определяется любое сочетание электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) и метаболический алкалоз.

Необходимо исключать ПБС у всех вновь диагностированных больных МВ младенческого возраста, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний. Важно своевременно возмещать потерю электролитов у пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, особенно в теплое время года.

Лечение ПБС заключается в введении солевых растворов. В случае тяжелого дефицита препараты вводятся внутривенно с переходом на пероральный прием, с последующей постепенной отменой под строгим контролем концентрации электролитов в крови. Препараты натрия и калия вводятся в дозе 2 ммоль/кг/сут. Основным препаратом калия, принимаемым для ликвидации гипокалиемии является хлорид калия. Для перорального приема используется 10% раствор. Возможно сочетание приема хлорида калия и калийсберегающего диуретика верошпирона. Продолжительность лечения очень индивидуальна, может составлять от 1 мес. до года и более. Критерием отмены является способность удерживать нормальную концентрацию электролитов в плазме без дополнительного их введения, а также нормальная весовая кривая. При своевременной и адекватной терапии не отмечается никаких осложнений этого состояния.