Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк


Терапия недостаточности поджелудочной железы



бет11/13
Дата19.05.2017
өлшемі1.84 Mb.
#10759
түріМетодические рекомендации
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Терапия недостаточности поджелудочной железы.

У большинства больных МВ обнаруживается недостаточность поджелудочной железы с очень низким уровнем или полным отсутствием панкреатических ферментов (липазы, амилазы и трипсина) в двенадцатиперстной кишке. При простом копрологическом исследовании выявляется выраженная стеаторея.



Нарушения нутритивного статуса вторичны по отношению к

  • нарушениям переваривания и всасывания жиров и белков вследствие недостаточности поджелудочной железы

  • низкому потреблению пищи больными с плохим самочувствием

  • повышенной потребности в калориях вследствие повышения нагрузки на органы дыхания

  • хронической респираторной инфекции

Синдром мальабсорбции у больных МВ успешно лечится панкреатическими ферментами. Микрогранулы или микротаблетки с различным содержанием панкреатических ферментов (в дозировке обычно указывается активность в ЕД по липазе), покрытые рН-чувствительной оболочкой оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон 10000, Креон 25000 - фирма Solvay Pharma; Панцитрат10000 - фирма Grunental), являются эффективными современными средствами и широко применяются в медицинской практике. рН-чувствительная оболочка растворяtтся только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки, не разрушаясь в кислой среде желудка.

При проведении совместной работы с Университетом г. Саутгемптона (Великобритания) и поддержке фирмы Solvay Pharma (Германия) за два года состояние московских детей, больных МВ (43 человека), начавших получать препарат Креон в необходимой дозировке, значительно улучшилось. По тяжести течения заболевания, выраженной в баллах по шкале Швахмана-Тауссига, Криспина-Нормана они перестали достоверно отличаться от английских детей (Табл. 31).


Таблица 31. Динамика клинических показателей у детей с МВ в начале исследования (0) и через 12 месяцев лечения, обследованных в г.Москве (Россия) и г.Саутгемптоне (Великобритания)

Показатели

Группы




Москва

Саутгемптон




0

12 месяцев

0

12 мес.

Массо-ростовое соотношение (%)

85,7+3,3***

    90,1+3,3**

    96,2+2,6

96,8+3,3

Шкала Криспина-Нормана (баллы)

10,0+1,9

    11,0+2,1

7,58+1,6

10,1+3,3

Шкала Швахмана Тауссига (баллы)

79,2+4,1***

82,6+4,2

90,4+2,5

87,6+2,2

** - p<0,01; *** - p<0,001.
Панкреатические ферменты применяются во время еды - либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема перед едой и между первым и вторым блюдом. Панкреатические ферменты не следует назначать после еды. Капсулы, содержащие мелкие покрытые оболочкой микротаблетки и микросферы, можно вскрывать и принимать их содержимое одновременно с небольшим количеством пищи, или принимать целиком, не вскрывая, если ребенок уже достаточно большой и может проглотить капсулу.

Подбор доз панкреатических ферментов больным МВ осуществляется индивидуально. О достаточности дозы можно судить по клиническим (нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация концентрации триглицеридов в липидограмме стула). При подборе дозы ферментов можно пользоваться рекомендациями, изложенными в табл.32.


Таблица 32. Рекомендации по подбору доз (ЕД по липазе) микросферических панкреатических ферментов для больных МВ (J.M.Littlewood, 2000; Н.Ю. Каширская, 2001)

Дети грудного возраста

Дети старше 1 года

Около 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси),

что примерно равно 400-800 ЕД липазы на г жира в питании



2000 – 6000 ЕД/кг/сут

Равноценно 500-4000 ЕД липазы на г жира в съедаемой пище



500-1000 ЕД/кг на основной прием пищи

250-500/ЕД/кг на дополнительный прием пищи

Дозы выше 3000 ЕД/кг в еду или 10 000 ЕД/кг в сутки говорят о необходимости дополнительного обследования ЖКТ у больного МВ

Дозы выше 6000/кг в еду или 18 000 – 20 000 ЕД/кг в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения - стриктуры толстого кишечника

Отсутствие клинического эффекта от заместительной терапии ферментами поджелудочной железы может быть связано с повышенной кислотностью среды желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом рН-чувствительная оболочка микросфер или микротаблеток в кислой среде двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника не растворяется, а соответственно не действует фермент). Это диктует необходимость длительного применения препаратов, угнетающих секрецию соляной кислоты слизистой желудка - антагонистов Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол).

Больным МВ, принимающим большие дозы (больше 20 капсул в сутки) стандартного препарата Креон (1 капсула соответствует 10000 ЕД липазы) показан более активный Креон 25000 (1 капсула соответствует 25000 ЕД липазы). Соотношение капсул при перерасчете составляет 2,5:1.

Не имеет смысла постоянно повышать дозу ферментов до очень высокой. Важно помнить, что недостаточность поджелудочной железы при МВ никогда не поддается полной коррекции: всегда сохраняется тот или иной уровень стеатореи, превышающий нормативный показатель. Дозы выше 6 000 ЕД /кг/в еду или 18 000 – 20 000 ЕД /кг/в сутки угрожаемы по развитию крайне редкого, но грозного осложнения – стриктуры толстой кишки.



Диетотерапия.

Диета больных МВ по составу должна быть максимально приближенной к нормальной, богатой белками, без ограничений в количестве жиров и предусматривать употребление доступных продуктов, имеющихся в каждом доме.

Считается, что количество калорий в рационе больного МВ должно составлять 120-150% от калоража, рекомендуемого здоровым детям того же возраста, 35-45% всей энергетической потребности должно обеспечиваться жирами, 15% - белком и 45-50% - углеводами.

Этот подход основан на возможности компенсации стеатореи и восстановлении адекватной ассимиляции жира, путем применения высокоэффективных современных панкреатических ферментов. При их применении в большинстве случаев удается компенсировать стеаторею и улучшить нутритивный статус больных без применения специализированных лечебных пищевых добавок.



Специализированные лечебные продукты (табл.33) в ряде случаев, являются незаменимыми, особенно для искусственно вскармливаемых детей грудного и раннего возраста. Это в первую очередь касается смесей на основе триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (С6-С12). Такие триглицериды являются легко доступным источником энергии, т.к. они не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, прямо в кровеносные сосуды системы воротной вены. Они входят в состав лечебных смесей на основе цельных белков молока: "Portagen", "Humana Heilnahrung mit MCT" и т.д., а также многих смесей на основе гидролизатов белка: «Pepti-Junior» или модифицированная его формула «Nutrilon Pepti MCT», «Pregestimil», «Alfare» и т.д., выпускаются как монокомпонент т.н. элементных диет, входят в состав лечебных маргаринов. Смеси на основе гидролизатов белка могут быть незаменимы у детей с МВ после оперативного лечения мекониального илеуса.
Таблица 33. Алгоритм выбора лечебного питания у больных МВ различного возраста (Н.Ю.Каширская, Т.Э.Рославцева, Т.Э.Боровик, 2006).

Группа

Название продукта, фирма изготовитель.

Применение

**На основе цельных белков молока, сои

Детские молочные смеси с повышенной квотой белка и калорийностью, с включением СЦТ: Пре-Нутрилак (Нутритек, Россия), Пре-Нан (Нестле, Германия); Хумана ЛП+СЦТ(Хумана, Германия)
Смеси для энтерального питания для детей от 1 года до 3 лет: Нутриэн Юниор (Нутритек, Россия), Нутризон Педиатрик (Нутриция, Голландия), Клинутрен Юниор (Нестле) и др.
Смеси для энтерального питания для детей старше 3 лет и взрослых: Нутриэн Стандарт, Нутриэн Иммун (Нутритек, Россия); Нутризон (Нутриция, Голландия), Клинутрен (Нестле, Швейцария), MD милк Клинипит (Летри де Краон, Франция), Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия), *Изокал (Мид Джонсон, США) и др.

Замена грудного молока детям 1-го года жизни

Дополнительное питание для более старших больных МВ


Энтеральное и дополнительное питание для детей от 1 года до 3 лет, ночная гипералиментация


Энтеральное и дополнительное питание для детей старше 3 лет и взрослых, ночная гипералиментация



На основе гидролизатов белка

Хумана – 0 ГА (Хумана, Германия); Нутрилак-пептиди СЦТ (Нутритек, Россия); Нутрилон-Пепти ТСЦ (Нутриция, Голландия), Прегестимил (Мид Джонсон, США); Альфаре (Нестле, Швейцария).

Нутриэн Элементаль (Нутритек, Россия); Пептамен Юниор (Нестле, Швейцария)



Замена грудного молока и дополнительное питание у детей с выраженной нутритивной недостаточностью и синдромом мальабсорбции

Энтеральное питание для более старших больных МВ


Энтеральное и дополнительное питание для детей старше 1 года, ночная гипералиментация

**Молочные коктейли

Нутришейк, Нутридринк (Нутриция, Голландия)

Дополнительное высококалорийное питание для детей старше 3 лет. Принимается между приемами основной пищи

Полимеры глюкозы (порошки)


    *Maxijul, Liquid Maxijul (Нутриция, Великобритания), *Polycal, (Нутриция, Голландия) * Moducal (Мид Джонсон, США

Добавляются в смеси или блюда для увеличения калоража за счет углеводного компонента у детей грудного и раннего возраста

Насыщенные фруктовые соки

    *Fortijuice (Нутриция, Голландия)




Дополнительный источник углеводов, минеральных солей и витаминов для детей старше 1 года

Масла, содержащие среднецепочечные триглицериды.

МСТ модуль Берламин Модуляр (Берлин-Хеми АГ, Германия)

*MCT oil (Мид Джонсон, США)




Дополнительный источник калорий за счет среднецепочечных триглицеридов. Добавляются в смеси и блюда при невозможности компенсировать стеаторею.

*- продукты, которых нет в настоящий момент на российском рынке, но они рекомендованы европейскими экспертами-диетологами и применялись нами для больных МВ в клинической практике.

** - при использовании данных продуктов требуется дополнительный прием панкреатических ферментов


Дополнительное питание. Детям старшего возраста и взрослым при неадекватном нутритивном статусе рекомендуется введение дополнительных высококалорийных продуктов в виде молочных коктейлей или напитков с высоким содержанием глюкозы. Готовые к употреблению пищевые добавки, выпускаемые с коммерческими целями, не следует назначать без особой необходимости, так как, помимо высокой стоимости, такие добавки могут иметь неприятный привкус и подавлять аппетит пациента при возвращении к обычному рациону семьи. Следует помнить, что дополнительное питание не должно становится замещающим.

Дополнительное питание рекомендуется детям с массо-ростовым индексом (МРИ - отношение фактической массы тела к идеальной по полу и возрасту) <90% и взрослым с индексом массы тела (ИМТ - отношение массы к квадрату роста) <18,5кг\м2 (Табл 34).


Таблица 34. Диетологические рекомендации по ведению больных муковисцидозом в зависимости от их физического статуса (M.Sinaasappel et al, 2002).


Возраст

< 2 лет


2 – 18 лет

> 18 лет

Нормальное состояние питания -

профилактическое консультирование



МРИ = 90-110%

МРИ = 90-110%

ИМТ* = 18,5-25кг/м2 или отсутствие потери массы за короткое время

После пересмотра режима питания рассмотреть необходимость введения специальных смесей

Любое снижение темпов увеличения массы тела

МРИ = 85-89% или потеря массы тела в последние 4-6 месяцев наблюдения или отсутствие его нарастания через 6 месяцев наблюдения

ИМТ* <18,5кг/м2 или снижение массы тела на 5% за последние 2 месяца наблюдения

Агрессивное питание: через гастростому и назогастральный зонд; парентеральное питание

Невозможность улучшить нутритивный статус на фоне применения дополнительного энтерального питания

МРИ<85% или падение массы тела ниже 2 перцентиля на фоне применении дополнительного энтерально питания

ИМТ* <18,5кг/м2 или снижение массы тела >5% за короткий период (< 2 месяцев)

* - ИМТ – индекс массы тела (или индекс Quetelet, отношение фактической массы тела (кг) к фактическому росту (м) в квадрате), идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. Может применяться и в педиатрии, но не в неонатологии.

Существуют довольно сложные формулы для расчета необходимых дополнительных калорий, однако в повседневной практике можно пользоваться следующими ориентирами: 1-2 года - 200 ккал, 3-5 лет - 400 ккал, 6-11 лет - 600 ккал, старше 12 лет - 800 ккал в сутки.

Если же увеличение частоты и энергетической ценности пищи, оптимизация заместительной ферментной терапии, удаление всех возможных психологических стрессов окажутся неэффективными в течение 3-х месяцев у детей и 6 месяцев у взрослых или весо-ростовой индекс упадет ниже 85% и 80% соответственно, необходимо более серьезное вмешательство, включающее энтеральное зондовое питание (назо-гастральное зондирование, еюно- и гастростома).

Только в тяжелых случаях приходится прибегать к частичному или полному парентеральному питанию.



Витамины и микроэлементы:

Весьма важным компонентом комплексного лечения МВ являются витамины. Жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К) и бета-каротин должны добавляться к пище ежедневно всем больным с панкреатической недостаточностью (ПН). Пациенты с сохранной функцией поджелудочной железы обязательно должны получать витамин Е. Водорастворимые витамины, за исключением витамина В12 при резекции кишки и витамина С, требующих повышенного количества, назначаются больным МВ в обычных профилактических дозировках рекомендуемых здоровым лицам соответствующего возраста (Табл.35).

Таблица 35.

Рекомендуемые дозы витаминов и бета-каротина для больных муковисцидозом (M.Sinaasappel et al, 2002)



Витамины

Больные муковисцидозом, которым показаны витамины

Дозы

А

Все с ПН

4000-10000 МЕ*/сутки

Д

Все с ПН

400-2000 МЕ*/сутки, в зависимости от концентрации в сыворотке

Е

Все 0 – 6 мес.

6 – 12 мес.

1 – 4 года

4 – 10 лет

≥ 10 лет


25 МЕ***/сутки

50 МЕ***/сутки

100 МЕ***/сутки

100 – 200 МЕ***/сутки

200 – 400 МЕ***/сутки


К

Все с ПН
при патологии печени

от 1 мг в сутки до 10 мг в неделю

10 мг в сутки



Бета-каротин

Все с ПН

0,5-1 мг/кг в сутки,

максимум 50мг в сутки



В12

Тест Шиллинга < 45% после резекции подвздошной кишки

100 мкг в/м / месяц

*витамин А : МЕ х 0,3 = мкг; **витамин Д : МЕ / 40 = мкг; *** витамин Е : МЕ / 1,49 = мг

Имеется большое количество работ, подтверждающих нарушение метаболизма незаменимых жирных кислот (НЖК). Набольшее значение придается дефициту линолевой, альфа-линоленовой и омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (докозогексаеновая и эйкозопентаеновая). Отмечается нарушение метаболизма омега-6 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновая кислота). Терапевтические рекомендации по этому вопросу пока не отработаны. В контролируемом исследовании Lepage G с соавторами (1997) выявлено положительное влияние на статус НЖК длительных курсов УДХК (6 месяцев).

Большинство больных МВ нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (Табл. 36). Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. Особенно следует обращать внимание на детей раннего возраста (до 2 лет), у которых может развиться синдром псевдо Барттера, характеризующийся резким снижением электролитов и метаболическим алкалозом. В каждом конкретном случае следует индивидуально подбирать дозу после дополнительного обследования.

Таблица 36.

Минимальные суточные потребности в натрии, хлоре и калии (M.Sinaasappel et al, 2002)

Возраст

Натрий (мг)

Хлор (мг)

Калий (мг)

< 1 года

120-200

180-300

500-700

> 1 года

225-500

350-750

1000-2000

Пациентам с муковисцидозом необходимо дополнительное введение кальция, особенно в связи с высокой частотой остеопороза, выявляемого у подростков и взрослых (не менее 400-800мг детям и 800-1200мг подросткам в сутки). Соотношение кальция к фосфатам должно составлять 1:2.

Имеются сообщения о возможной недостаточности у больных муковисцидозом микро и макроэлементов: магния, особенно во время длительного приема аминогликозидов, железа, цинка, меди, селена. Однако, назначение этих препаратов может быть произведено только после дополнительного обследования каждого больного и при определенных условиях. Следует помнить, что всасывание железа нарушается при одновременном назначении препаратов содержащих железо с панкреатическими ферментами (Zempsky WT, et al, 1989). Например, у больных МВ имеется дефицит селена, но нет необходимости его восполнения, так как панкреатические ферменты содержат 0,5-1,6 мкг/г (Winklhofer-Roob BM, et al, 1998).


7.4. Лечение осложнений муковисцидоза
7.4.1. Одним из серьезных осложнений МВ с возможным летальным исходом является синдром Псевдо-Барттера (ПБС). Это тяжелое электролитное нарушение, развивающееся преимущественно в младенческом возрасте у больных МВ, может в ряде случаев являться манифестацией заболевания.

Синдром Барттера, описанный в 1962 году, характеризуется гиперсекрецией ренина, гиперальдостеронизмом без развития артериальной гипертензии, выраженными электролитными нарушениями (гипокалиемия, гипонатриемия), метаболическим алкалозом. В отличие от синдрома Барттера, при котором потери солей с потом нормальные, но нарушен солевой обмен в почечных канальцах, при синдроме Псевдо-Барттера при МВ хронические потери натрия и хлоридов с потом имеют принципиальное значение. Хроническая потеря солей с потом при МВ может возрастать при повышенном потоотделении в жаркое время года, при лихорадочных состояниях, при недостаточном поступлении с пищей, усугубляться потерей электролитов при рвоте, диарее, возникающих при интеркуррентных заболеваниях. В ответ на возрастающую потерю натрия повышение уровня альдостерона приводит к увеличению реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах в обмен на повышенную секрецию ионов водорода и калия, что приводит в итоге к гипокалиемии и метаболическому алкалозу.

Клинически ПБС проявляется нарастающей гипотонией, задержкой прибавки или потерей веса при адекватно подобранной дозе ферментов, повторными срыгиваниями или рвотой, диареей или задержкой стула, связанной с парезом кишечника на фоне электролитных нарушений. Диагностика состояния достаточно проста. Лабораторно определяется любое сочетание электролитных нарушений (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) и метаболический алкалоз.

Необходимо исключать ПБС у всех вновь диагностированных больных МВ младенческого возраста, особенно на фоне интеркуррентных заболеваний. Важно своевременно возмещать потерю электролитов у пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, особенно в теплое время года.

Лечение ПБС заключается в введении солевых растворов. В случае тяжелого дефицита препараты вводятся внутривенно с переходом на пероральный прием, с последующей постепенной отменой под строгим контролем концентрации электролитов в крови. Препараты натрия и калия вводятся в дозе 2 ммоль/кг/сут. Основным препаратом калия, принимаемым для ликвидации гипокалиемии является хлорид калия. Для перорального приема используется 10% раствор. Возможно сочетание приема хлорида калия и калийсберегающего диуретика верошпирона. Продолжительность лечения очень индивидуальна, может составлять от 1 мес. до года и более. Критерием отмены является способность удерживать нормальную концентрацию электролитов в плазме без дополнительного их введения, а также нормальная весовая кривая. При своевременной и адекватной терапии не отмечается никаких осложнений этого состояния.




Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет