Методические рекомендации Москва, 2011 удк ббк


Таблица 26. Схема АТ для профилактики развития хронической колонизации Ps. aeruginosa



бет10/13
Дата19.05.2017
өлшемі1.84 Mb.
#10759
түріМетодические рекомендации
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


Таблица 26. Схема АТ для профилактики развития хронической колонизации Ps. aeruginosa

Частота высева P. Aeruginosa

Ингаляции колистина

Ципрофлоксацин мг/кг/сут per os

Продолжительность курса (в неделях)


1-й высев

1 млн ЕД х 2р/дн

25-50

3

2-й высев

2 млн ЕД х 3р/дн

25-50

3

3-и высева за 6 месяцев

2 млн ЕД х 3р/дн

25-50

12

Больные, ранее получавшие в\в курсы противо-синегнойной терапии, у которых в течение нескольких месяцев отсутствует высев P. Aeruginosa

2 млн ЕД х 3р/дн

25-50

3

При проведении профилактических курсов АТ при первых высевах синегнойной палочки из бронхиального секрета частота перехода непостоянного носительства Ps. aeruginosa в хроническую синегнойную инфекцию снижается с 58% до 14%, а санация мокроты от Ps. aeruginosa составляет 80%.
Антибактериальная терапия при высеве из бронхиального секрета Burkholderia cepacia

Burkholderia cepacia (извесная ранее под названием Pseudomonas cepacia) высевается на специальных средах, подавляющих рост Ps. aeruginosa.

Инфекция, обусловленная B. cepacia вызывает большую озабоченность из-за ее мультирезистентности к антибиотикам и трансмиссивности некоторых ее штаммов. Течение Burkholderia cepacia инфекции при МВ различно. Примерно у 1\3 инфицированных больных отмечаются частые обострения бронхолегочного процесса, развивается так называемый cepacia синдром, проявляющийся фульминантной пневмонией, септицемией часто с плохим прогнозом, у других она видимо не влияет на течение заболевания.

В настоящее время подтверждено, что семейство микроорганизмов B. cepacia включает в себя группу отдельных видов (не менее девяти), известных под названием геномовары B. cepacia комплекса. Считается, что наиболее опасными являются B.multivorans (II геномовар) и особенно B.cenocepacia (III геномовар).

У больных с высевом Burkholderia cepacia более часто наблюдается суперинфекция, вызванная Ps. aeruginosa, St. aureus, H. Influenzae.

При выборе антибиотика для лечения обострения бронхолегочного процесса необходимо ориентироваться на результаты микробиологического исследования и антибиотикограмму. При тяжелом обострении бронхолегочного процесса, вызванном Burkholderia cepacia, рекомендуется комбинация из 2 или 3-х антибиотиков (например: фторхинолоны + цефалоспориновые антибиотики 3-4 поколения или карбапенемы или хлорамфеникол + цефтазидим). Цефтазидим, меропенем, имипенем, ципрофлоксацин применяются в дозах, рекомендованных для синегнойной инфекции.

В случае нетяжелого обострения рекомендуется оральный прием хлорамфеникола (25мг\кг х 4р в день), ко-тримоксазола, доксициклина (100-200мг) 1р в день для детей старше 12 лет, ингаляции цефтазидима.

Поскольку заранее выявить пациентов, у которых развивается быстрое и тяжелое течение инфекции, вызванной Burkholderia cepacia, невозможно, а также учитывая антибиотикорезистентность возбудителя и связанные с этим трудности АТ, следует изолировать больных высевающих Burkholderia cepacia, из мокроты от других больных МВ.

Иногда в качестве случайной находки высевается другая патогенная микрофлора - Klebsiella pneumonie, Escherichia coli, Serrata marcescens, Stenotrophomonas maltophilia и Proteus. Роль этих микроорганизмов окончательно не установлена. В случае обострения бронхолегочного процесса, вызванного указанными микроорганизмами, антибиотик подбирается на основании тестов на чувствительность или назначаются препараты, традиционно эффективные при данных формах инфекции.



Аэрозоли антибиотиков.


Аэрозоли антибиотиков применяются в дополнение к системно проводимой АТ при МВ для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете.

Учитывая то, что аминогликозиды плохо проникают в бронхиальный секрет, достигая там лишь 12% от сывороточной концентрации, ингаляции аминогликозидов могут применяться как альтернативный системному пути введения способ лечения. При этом аминогликозиды практически не всасываются и, к минимуму сводится возможность их токсического действия. Частота применения и доза аминогликозидов частично зависит от переносимости ингаляций больным (высокие дозы аминогликозидов в ряде случаев могут вызывать явления фарингита и бронхоспазма). В нашем центре используются постоянные ингаляции гентамицином в дозе 80-160-320мг\сутки, что ведет к уменьшению частоты госпитализаций и респираторных эпизодов у части больных даже при хронической колонизации Ps. Aeruginosa Особенный интерес связан с тем, что ряд аминогликозидов, в том числе и гентамицин, могут восстанавливать функцию дефектного МВТР-белка с мутациями 1 типа (блок синтеза белка), такие как G 542X, W1282X и другие.

При ингаляции антибиотиков следует уделять большое внимание техническим условиям проведения процедуры. Размер ингалируемых частиц не должен превышать 5 мкн, при этом по экспериментальным данным только 6-10% применяемого антибиотика достигают дистальных отделов легких, в связи с чем, увеличение доз антибиотиков для ингаляций не только безопасно для больного, но и оправдано.

Поскольку гнойная мокрота при МВ мешает действию аэрозольных препаратов, назначению аэрозольных антибиотиков, как правило, предшествует физиотерапия и/или прием бронходилататоров либо муколитиков, таких как рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза (рчДНаза, дорназа альфа). После того, как в рамках согласительной конференции Европейского общества муковисцидоза (ECFS) в 1999 г. и в 2003 г.] прошло обсуждение ингаляционной терапии, были разработаны несколько новых лекарственных препаратов и новые устройства для ингаляции, информация о которых была изложена в журнале «Cystic Fibrosis» в 2009 году.

Тобрамицин

Аминогликозид тобрамицин – это антибактериальный препарат, который ингибирует синтез белка, необратимо связываясь с бактериальной рибосомой 30S. Он эффективен против большинства грамотрицательных палочек, но обычно не проявляет значимого действия против штаммов Burkholderia cepacia complex или S. Maltophilia, хотя действует на штаммы Enterococcus и Staphylococcus. Раствор тобрамицина для ингаляций (РТИ) зарегистрирован под маркой ТОБИ® (300 мг/5 мл) совместно со струйным небулайзером для многократного применения «ПАРИ ЛЦ ПЛЮС™» («PARI LC PLUS™») и соответствующим компрессором, обеспечивающим скорость потока 4-6л/мин. Кроме того, тобрамицин входит в препарат Брамитоб® (300 мг/4мл) в сочетании со струйным небулайзером многократного применения «ПАРИ ЛЦ ПЛЮС™» и компрессором «ПАРИ ТУРБО БОЙ™» («PARI TURBO BOY™»).

Проникновение через стенку бактериальной клетки является энергозависимым и ухудшается в анаэробных условиях. Поэтому низкое парциальное давление кислорода в гнойных пробках при МВ может ограничивать эффективность данного препарата. Тобрамицин заряжен положительно и считается, что при МВ он связывается в дыхательных путях с отрицательно заряженными нитями ДНК и альгинатом P. aeruginosa. Тем не менее, прерывистое (28 через 28 дней) лечение с использованием 300 мг тобрамицина два раза в день значимо улучшало у пациентов с МВ функцию легких и уменьшало плотность обсеменения P. aeruginosa мокроты в сравнении с плацебо. Два открытых неконтролируемых исследования показали, что при аэрозольном применении тобрамицина у большинства пациентов с МВ в течение до трех месяцев наступала эрадикация P. aeruginosa, которая сопровождалась уменьшением нейтрофильного воспалительного процесса в дыхательных путях.

В целом, РТИ переносится хорошо. В клинических исследованиях не наблюдалось токсичности в отношении почек или выпадения волос, хотя слабый или умеренный преходящий шум в ушах возникал чаще у пациентов, получавших РТИ, чем в группе плацебо. Бронхоконстрикция после ингаляции РТИ наблюдалась при применении как РТИ без консервантов, так и растворов тобрамицина, содержащих консерванты, в частности фенол. Использование ингаляционных бета-адреномиметиков может предотвратить снижение функции легких после ингаляции.

Колистиметат натрия (Колистин®, Коломицин®, Промиксин®) – это циклический полипептидный антибиотик, производное Bacillus polymyxa varietas colistinus, относится к группе полимиксинов. Благодаря своей катионной природе полимиксиновые антибиотики способны повреждать клеточные мембраны и проявляют бактерицидное действие в отношении грамотрицательных бактерий. Специфических требований к устройствам для ингаляции в отношении колистиметата натрия нет, поэтому препарат можно вводить при помощи ультразвуковых или струйных небулайзеров или устройств с вибрирующей мембраной (mesh devices).

Хотя колистиметат натрия для ингаляций применяется у пациентов с МВ для лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, в течение более 20 лет, контролируемых исследований мало. Исследование 40 пациентов с МВ показало, что ингаляция колистиметата натрия уменьшает симптоматику и профилактирует падение ФВД. При сравнении колистиметата натрия с РТИ последний препарат показал большую эффективность по улучшению функции легких, хотя все препараты уменьшали плотность обсемененности P. aeruginosa мокроты. В сочетании с пероральным приемом ципрофлоксацина ингаляционный колистиметат натрия приводил к эффективной эрадикации P. aeruginosa на период времени 24 месяца у более чем 80% получавших лечение пациентов с МВ. Было проведено широкомасштабное европейское рандомизированное двойное слепое исследование III фазы по изучению колистиметата натрия при введении с помощью сухопорошкового ингалятора (Colobreathe®), но результаты пока не опубликованы.

Пациенты с МВ в целом хорошо переносят колистиметат натрия, однако нередко наблюдается бронхоконстрикция, особенно у больных с астмой или гиперреактивностью дыхательных путей. Необходимо проводить ингаляцию колистиметата натрия сразу после разведения, поскольку по прошествии длительного времени препарат гидролизуется с образованием оснований колистина А (полимиксин Е1) и колистина Б (полимиксин Е2). Колистин (сульфат) нельзя применять для лечения пациентов с МВ вследствие тяжелых нежелательных явлений.

Мы оценили клиническую эффективность и безопасность ингаляционных антибактериальных препаратов (Bramitob, TOBI, Colistin) у 41 больного CF с синегнойной инфекцией от 0 до 18 лет.

В мультицентровом, международном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с параллельными группами для оценки клинической эффективности и безопасности препарата Брамитоб приняли участие 245 больных, из них 21 больные нашего центра. Отмечено достоверное улучшение ФВД (ОФВ1 7% и 1% (р<0,001%, соответственно), ФЖЕЛ 5,7% и 1,3% (р=0,002, соот-но), снижение числа обострений хронического бронхолегочного процесса (на 11,3 % реже в группе Брамитоба), эрадикация Ps.aer. у 33,3% больных).

ТОБИ получали 11 детей (8 >6 лет, 3<6 лет) из них 2 с первым высевом и 9 детей с хронической Ps.aeruginosa. В результате улучшение ФВД (ОФВ114%, ФЖЕЛ 20%), снижение числа обострений хронического бронхолегочного процесса и улучшение нутритивного статуса у всех пациентов. Эрадикация Ps.aer. у 8 детей. Препарат хорошо переносился 10 детьми, у 1 ребенка в первые 10 дней каждого курса отмечалась осиплось голоса.

Колистин получали 9 детей в возрасте от 0 до 15 лет из них 3 детей с хронической синегнойной инфекцией,6 детей имели первый высев Ps.aeruginosa. У 4 детей c первым высевом была достигнута эрадикация у 1 ребенка- значительное снижение обсемененности Ps.aer., у 1 – степень обсемененности не изменилась. У 2 детей с хроническим высевом синегнойной палочки была достигнута эрадикация , у 1 ребенка из-за выраженности побочных эффектов препарат был отменен.

Выводы:


В результате проведенного исследования показана клиническая эффективность и безопасность препаратов Bramitob, Colistin и TOBI, что явилось обоснованием для включения в стандарт амбулаторного лечения больных CF с синегнойной инфекцией.

В настоящее время в арсенале врачей появляется все большее число антибактериальных препаратов для ингаляционного введения.

Азтреонам – это синтетический антибиотик монобактамного ряда (моноциклический бета-лактам), который активен в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов и устойчив к действию большинства β-лактамаз. Доказан клинически значимый его синергизм с аминогликозидами в отношении P. aeruginosa. Азтреонама лизин (AЗЛИ) – это новая, в настоящее время еще не прошедшая сертификацию лекарственная форма для аэрозольного лечения инфекции, вызванной P. aeruginosa, у пациентов с МВ. В состав препарата AЗЛИ входит соединение, безопасное для ингаляции, в то время как азтреонама аргинин, используемый для внутривенного введения, может вызывать у пациентов с МВ воспаление дыхательных путей при длительной ингаляционной терапии. АЗЛИ вводят при помощи электронного небулайзера «eFlow®», который создает аэрозоль с узким распределением размера частиц, обеспечивая депонирование в периферических отделах легких через 2 минуты ингаляции.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 1б фазы с повышением дозы при самостоятельном введении один раз в сутки в дозах 75, 150 и 225 мг препарата AЗЛИ или плацебо пациентами с МВ в возрасте > 12 лет со стабильным состоянием показано сохранение антисинегнойной активности при введении с помощью небулайзера и отсутствие ингибирования мокротой при МВ. Препарат АЗЛИ проявлял активность в отношении мультирезистентной P. aeruginosa и при умеренной концентрации в мокроте был активен в отношении штаммов Burkholderia cepacia complex с геномоварами с I по V. Препарат АЗЛИ хорошо переносился. Наиболее частым нежелательным явлением было усиление кашля, в особенности у пациентов на высокой дозе. Легкие или умеренные побочные эффекты выражались стеснением в груди и заложенностью носа. Концентрация препарата АЗЛИ в мокроте превышала МИК50 по крайней мере в течение 4 часов после введения.

В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании III фазы изучали дозу 75 мг при введении три раза в день в сравнении с плацебо. У больных получавших препарат выявлено значимое улучшение клинических симптомов, процентного изменения ОФВ1 и плотности КОЕ P. aeruginosa через 28 дней. Процент нежелательных явлений был схожим.

В настоящее время проводится шестимесячное исследование III фазы, в котором сравнивают препарат АЗЛИ в дозе 75 мг три раза в день и РТИ два раза в день по схеме 28 через 28 дней.

Липосомальный Ципрофлоксацин

Ципрофлоксацин, фторхинолон, воздействующий на функцию гираз у бактерий, широко используется в пероральной форме у пациентов с МВ и другими заболеваниями. Введение ципрофлоксацина в виде аэрозоля с мелкими частицами или заключенного в липосомы морским свинкам, инфицированным Legionella pneumophilia [35], или мышам, инфицированным Francisella tularansis, предотвращало смерть животных и позволило предположить действие с доставкой аэрозоля в нижние отделы дыхательных путей у пациентов с МВ. При использовании, совместно с соответствующими небулайзерами, разрушение липосом было минимальным. После успешного завершения исследования I фазы по изучению безопасности, переносимости и фармакокинетических свойств у здоровых добровольцев, а также доклинической токсикологической программы, в настоящее время проводится исследование II фазы по изучению безопасности и эффективности ингаляционного применения липосомального ципрофлоксацина у 24 пациентов с МВ; в качестве первичной конечной точки используется изменение КОЕ P. aeruginosa в мокроте. Данные фармакокинетики позволяют предположить возможность введения один раз в день.

Аэрозоль MP-376

Лекарственная форма фторхинолона левофлоксацина для аэрозольного введения (MP-376) в настоящее время проходит клиническую оценку у пациентов с МВ после того, как результаты у здоровых добровольцев продемонстрировали его хорошую переносимость. Основным путем элиминации препарата из легких является системное всасывание.


7.1.6. Диагностика и лечение аллергического бронхопульмонального аспергиллеза. Aspergillus fumigatus являются широко распространенными в природе спороносными грибами, вызывающими разнообразные заболевания у человека. Эти заболевания включают инвазивный пульмональный аспергиллез, аспергиллому и различные формы поражений, связанных с гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus.

Механизм развития патологических процессов в легких при аспергиллезе разнообразен. Выделяют 3 принципиально различных механизма взаимодействия грибов рода Aspergillus и организма человека: сапрофитный рост, инвазивный аспергиллез, аллергический аспергиллез.

Преобладание тех или иных механизмов в патогенезе аспергиллеза у человека зависит от внешних (патогенность гриба, массивность инфицирования, экспозиция) и внутренних (наличие поражения респираторного тракта, изменение иммунного статуса человека) факторов. Следует отметить, что граница между различными типами взаимодействия аспергилл с организмом больного в ряде случаев весьма условна и может варьировать не только у разных больных, но и в течение заболевания у одного больного. Кроме этого, возможны случаи сочетания различных механизмов развития патологического процесса, присоединения одного механизма к другому. Все это делает картину клинических проявлений аспергиллеза очень пестрой, а диагностику заболевания чрезвычайно трудной.

Аллергический Бронхопульмональный Аспериллез (АБПА) развивается в результате сенсибилизации к аллергенам Aspergillus fumigatus, находящимся в окружающей среде. У больных с атопией воздействие грибковых спор и частиц грибков приводит к продукции специфических IgE . АБПА встречается у 1-2% больных бронхиальной астмой и у 1-15% больных МВ. Развивающаяся гиперчувствительность проявляется триадой патоморфологических признаков -эозинофильной легочной инфильтрацией , мукоидной закупоркой бронхов, неказеозным гранулематозом стенки бронхов и перибронхиальной ткани, ведущей у части больных к развитию бронхоэктазии. Бронхоэктазия при АБПА имеют центральную локализацию, что является патогномоничным признаком болезни. Диагностика аллергического бронхопульмонального аспергиллеза у больных муковисцидозом затруднена в связи с наложением клинических, рентгенологических, микробиологических, иммунных проявлений обоих заболеваний, наличия высокого процента пациентов МВ, имеющих серологические признаки, характерные для аспергиллезного процесса. В тоже время необходимо помнить о важности своевременной диагностики АБПА , т.к. при отсутствии адекватного лечения у больных МВ отмечается прогрессирование бронхолегочного процесса с быстрым нарастанием вентиляционных расстройств и дыхательной недостаточности.

В 1979г L. Nelson предложены 8 критериев диагностики АБПА ( табл. 27 ), при этом. диагноз подтверждался при наличии 6 из них.



Таблица 27. Критерии диагностики АБПА (Nelson et al. 1979)

  1. Нарастание респираторных симптомов с появлением приступов бронхоспазма.

2. Инфильтраты в легких

3. Эозинофилия в крови и мокроте

4. Высев аспергилл из мокроты

5. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus

6. Повышенный уровень IgE общих

7. Повышенный уровень IgE специфических ( к A. fumigatus методом RAST > 1)

8. Повышенный уровень IgG к A. fumigatus

В 2001г на конференции Ассоциацией Муковисцидоза принят консенсус по клиническим и лабораторным критериям диагностики АБПА при МВ (12-13 июня 2001 Bethesda, Maryland)

Учредителями консенсуса приняты как полный (классический), так и минимальный набор диагностических критериев диагностики АБПА, которые включают наличие критериев 1 и 3, повышение уровеня IgE общих более, чем 500IU\ml при наличии у больного критерия 4 или 5 (табл. 28, 29).
Таблица 28. Критерии диагностики АБПА у больных муковисцидозом (классический набор диагностических критериев) (Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference, 2003).

1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса.

2. Повышение уровеня IgE общих >1000 IU\ml (2400ng\ml)у больных не получающих системные кортикостероиды (при применении кортикостероидов уровень IgE общих рекомендуется повторить после их отмены).

3. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus, если больной не получает антигистаминные препараты (папула >3мм в диаметре с эритемой), или повышенный уровень IgE специфических к A. fumigatus

4. Наличие в сыворотке крови больного преципитирующих антител к A. fumigatus или повышенный уровень IgG-антител к A. fumigatus

5. Появление новых или недавних изменений на рентгенограмме (инфильтратов, мукоидных пробок) или КТ грудной полости (бронхоэктазов) , которые не удается ликвидировать на фоне антибактериальной и кинезитерапии.


Таблица 29. Критерии диагностики АБПА у больных муковисцидозом (минимальный набор диагностических критериев) (Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference, 2003).

1. Острые и подострые клинические расстройства (кашель, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бронхоспазм, усиливающийся при физической нагрузке, ухудшение показателей функции внешнего дыхания, увеличение количества мокроты), которые нельзя связать с другой этиологией респираторного процесса.

2. Повышение уровеня IgE общих >500 IU\ml (1200ng\ml). Если АБПА предполагается и уровень IgE общих 200-500 IU\ml рекомендуется повторение исследования в течение 1-3мес. У больных получающих системные кортикостероиды уровень IgE общих рекомендуется повторить после их отмены.

3. Положительный кожный тест с аллергеном A. fumigatus, если больной не получает антигистаминные препараты (папула >3мм в диаметре с эритемой), или повышенный уровень IgE специфических к A.fumigatus

4. Наличие одного из нижеперечисленных результатов: а-определение в сыворотке крови больного преципитирующих антител к A.fumigatus или повышенный уровень IgG-антител к A. Fumigatus или в- появление новых или недавних изменений на рентгенограмме (инфильтратов, мукоидных пробок) или КТ грудной полости (бронхоэктазов), которые не удается ликвидировать на фоне антибактериальной и кинезитерапии.

С целью выявления частоты встречаемости различных форм аспергиллезного процесса при МВ в Российском центре муковисцидоза обследовано 112 детей. Повышение уровня IgG к A. Fumigatus отмечено у 36% больных, чаще наблюдается у детей старше 5 лет и при более тяжелом течении заболевания. У 18% больных, по данным изучения специфических IgE, выявлена сенсибилизация к A. Fumigatus, у 40% больных отмечено повышение уровня общих IgE. Симптомокомплекс, позволяющий диагностировать АБПА, выявлен у 5,4% обследованных детей.

Учитывая высокий риск развития неблагоприятных исходов АБПА при МВ (формирование проксимальных бронхоэктазов, стероид-зависимая бронхиальной астмы, диффузный пневмофиброз), необходимы своевременная диагностика АБПА и раннее начало лечения. В связи с этим мы предлагаем пользоваться следующей схемой обследования детей с МВ (Табл. 30).

Таблица 30. Исследования для выявления АБПА у детей больных муковисцидозом

1. При выявлении в сыворотке крови высокого уровня IgE общих у больных муковисцидозом старше 6 лет необходимо исключить АБПА.

2. Ежегодно всем детям с муковисцидозом определять в сыворотке крови IgE общие. При концентрации IgE общих >500 IU\ml необходимо провести кожную пробу на наличие гиперреактивности к a. Fumigatus или определить уровень cпецифических IgE a. fumigatus на основе коммерческих наборов RAST.

При положительных результатах обследования решать вопрос о диагнозе на базе критериев диагностики АБПА.

3. При концентрации IgE общих 200-500 IU\ml, повторить исследование, при выявлении нарастания уровня IgE общих, рекомендуется провести дополнительные диагностические тесты (кожную пробу на наличие гиперреактивности к a.Fumigatus, определение уровеня cпецифических IgE a.Fumigatus, преципитирующих сывороточных антител к a.Fumigatus или IgG антител к a.Fumigatus рентгенографию грудной клетки, посев мокроты , желательно с идентификацией выделенных грибов, клинический ан. крови с определением уровня эозинофиллов)

4. При нарастании респираторных жалоб, не связанных по мнению врача с бактериальным обострением бронхолегочного процесса, отсутствие при этом эффекта от антимикробной терапии, появление “непонятного” инфильтрата в легких, появление упорного бронхоспазма, эозинофилии периферической крови - иммунологическое обследование (определение в сыворотке крови антител класса IgG к антигенам a.Fumigatus, cпецифические IgE a.Fumigatus на основе коммерческих наборов RAST, IgE общие) необходимо провести внеурочно

5. При невозможности организовать весь этот комплекс обследования учитывать, что определяющую информацию дает уровень IgE общих (резкое нарастание IgE общего, обнаружение высоких >1000 его значений в сочетании с клиникой бронхоспазма и эозинофилией периферической крови делает диагноз АБПА очень вероятным. Такая наглядная динамика IgE общего может отсутствовать у детей получающих кортикостероиды)

Терапия АБПА имеет 2 основных аспекта и направлена как на снятие явлений аллергического воспаления и гиперчувствительности, так и на уменьшение антигенного воздействия. Системные глюкокортикостероиды являются основой в лечении АБПА, применение итраконазола оказывает дополнительный эффект. При МВ, осложненном АБПА, преднизолон назначается в остром периоде в дозе 2мг\кг\сутки в течение 1-2 недель с последующим в течение 1-2 недель уменьшением дозы до 1мг\кг в сутки, а затем постепенным (в течение 2-3мес) снижением дозы, переходом на альтернирующий курс и, по-возможности, его отменой. Решение о снижении дозы преднизолона принимается с учетом положительной динамики клинической симптоматики АБПА и уровня общего IgE.

Ликвидация клинических симптомов АБПА, восстановление показателей функции внешнего дыхания до уровня, предшествовавшего его развитию, разрешение рентгенологических изменений и уменьшении уровня IgE общих более, чем на 35% в течение 2 мес. с их стабилизацией в период отмены кортикостероидов свидетельствуют о ремиссии АБПА.

Итраконазол (5мг\кг максимально 200мг 2 раза в день) можно назначать при недостаточном клиническом или серологическом ответе на применение стероидов. При недостаточном клиническом эффекте рекомендуется определять сывороточную концентрацию итраконазола (>1мг\л через 1-2 недели его применения). Продолжительность применения итраконазола (под контролем функции печени, с учетом возможного взаимодействия с проводимой сопутствующей лекарственной терапии) может составлять 3-6 мес. В большинстве случаев препарат хорошо переносится. Итраконазол взаимодействует с другими лекарственными препаратами, применяемыми при МВ, (повышает системный уровень цизаприда и антигистаминных препаратов, что может привести к развитию желудочковой аритмии, антациды, Н-2 антагонисты уменьшают его всасывание).

Амфотерицин B – это широко применяемый противогрибковый препарат с активностью в отношении Cryptococcus neoformans, Candida albicans, A. fumigatus и других видов. Препарат связывается со стеролами в плазматических мембранах грибов, ухудшая тем самым проницаемость мембран. Недостатком данного препарата является его потенциальная тяжелая нефротоксичность и нейротоксичность.

Ингаляции амфотерицина (20мг амфотерицина для инъекций разводится в 20мл воды для инъекций, но не физиологического р-ра, по 4 мл водного раствора амфотерицина ингалируют 2-4 раза в день) могут применяться с целью прямого воздействия на причинно-значимый аллерген при рецидивирующем течении АБПА.

Липосомальная форма амфотерицина B уменьшает токсичность препарата при сохранении противогрибковой активности на моделях легочного аспергиллеза у мышей (Gilbert и соавт., 1996 г.). Хотя ингаляционная форма липосомального амфотерицина B исследована в различных популяциях пациентов, данные по клинической эффективности и переносимости неубедительны, возможно, вследствие различий в дозах препарата и способах введения.

Контролируемые исследования липосомального амфотерицина B для ингаляционного введения у пациентов с МВ и легочной инфекцией, вызванной A. fumigatus, не проводились. Ингаляционное введение 50 мг липосомального амфотерицина B один раз в неделю с помощью адаптивного небулайзера для доставки аэрозоля (HaloLite™) пяти пациентам с МВ и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА), хорошо переносилось, хотя доза препарата 8 мл требовала длительной ингаляции - до 150 минут. В другом исследовании у двоих пациентов с МВ и упорной аспергиллезной инфекцией стали отрицательными результаты посева A. fumigatus в течение от одного до четырех месяцев после 10 дней лечения аэрозольной формой липосомального амфотерицина B в дозе 25 мг два раза в день.

При лечении АБПА при МВ следует уделять особое внимание регулярному проведению кинезитерапии: специальной дыхательной гимнастики, направленной на эффективное удаление мукоидных пробок и мокроты из бронхов различного калибра. В таких случаях особенно эффективными являются методы дыхательных упражнений с преодолением положительного давления на выдохе от 10 до 20 мм вод. ст. К ним относятся: флаттер-терапия, дыхание через ПЕП-маску, ингаляции через ПЕП-систему, аутогенный дренаж, выдох через сжатые губы или в трубочку с диаметром 0,2-0,5 см, для детей младшего возраста - дыхательные игры с надуванием воздушных шариков, мыльных пузырей, свистки, дудочки. Упражнения повторяют ежедневно, 1-2-3 раза в день, по 15-30 минут, в зависимости от тяжести состояния, с последующим эффективным откашливанием с помощью резкого форсированного выдоха по типу “Хаффа” (О.И.Симонова, 1997).

Больным АБПА для уменьшения контактов с плесневым грибом A. Fumigatus следует избегать пребывания в сырых помещениях с плесневыми налетами на стенах, сеновалах, употребления пищи, содержащей плесень и т.д.







    1. Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет