Методические рекомендации для студентов при подготовке к практическому занятию



бет1/3
Дата09.07.2017
өлшемі380.58 Kb.
#29802
түріМетодические рекомендации
  1   2   3
Министерство здравоохранения Украины
Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

«Утверждено»


На методическом совещании кафедры
акушерства и гинекологии № 1.

Методические рекомендации


для студентов при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина

Акушерство и гинекология

Модуль №

4






Тема занятия



"Острый живот" в гинекологии. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика неотложных состояний в гинекологии, основные принципы и методы хирургических вмешательств.

курс

6

факультет

Медицинский №1

Винница 2012

1. Конкретные цели:


Анализировать причины возникновения "острого живота".
Объяснять механизм развития и патогенез неотложных состояний.
Предложить рассмотреть факторы риска развития «острого живота» и выявить женщин из группы риска.
Классифицировать по причинам возникновения неотложных состояний гинекологических пациенток.
Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Рисовать схемы, графики оказания неотложной помощи в зависимости от срока возникновения.
Проанализировать причины поздней диагностики при различных этиологических факторах.
Составить алгоритм действий врача при диагностике "острого живота".

2. Базовый уровень подготовки





Названия предыдущих дисциплин

Полученные навыки

1. Пропедевтика внутренних болезней.

2. Фармакология.

3. Лабораторная диагностика.

4. Гинекология



Описывать синдромы и симптомы, характерные для данной нозологии.
Рассчитывать необходимую дозу лекарственного вещества, необходимую в сутки при лечении данной патологии, определять побочные действия и противопоказания лекарств.
Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, обладать умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований.

Классифицировать неотложные состояния в зависимости от этиологического фактора, демонстрировать тематических пациенток.




 1.
 

2. Фармакология.
3. Лабораторная диагностика.

 
4. Гинекология Описывать синдромы и симптомы, характерные для данной нозологии.

Применять необходимые лабораторные методы для диагностики патологических отклонений в организме при данной патологии, обладать умением трактовать полученные результаты лабораторных исследований.
Классифицировать неотложные состояния в зависимости от этиологического фактора, демонстрировать тематических пациенток.

3. Организация содержания учебного материала.


 Клиника "острого живота" гинекологического происхождения имеет характер очень похож на острый живот в хирургии. Больные жалуются на боли внизу живота, часто резкого невыносимого характера. Кишечник бывает вздутым, газы не отходят. Перистальтика кишечника дряблая или не прослушивается. Появляется тошнота, рвота. Пульс становится малым и частым. Симптомы раздражения брюшины положительные. Нередко появляются симптомы внутреннего кровотечения: резкое падение АД, малый и частый пульс, кожа бледная, кружится голова.
Причины "острого живота" в гинекологии следующие:
1) внематочная беременность;
2) апоплексия яичника;
3) перекрут ножки кисты яичника;
4) Передерни фиброматозных узла матки или всей матки;
5) воспалительные заболевания женских половых органов, сопровождающиеся симптомами пельвиоперитонит и перитонита.
"Острый живот" гинекологического происхождения следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями: аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой, ущемленной грыжей.

Внематочная беременность


Внематочной (эктопической) беременности считается беременность, когда плодное яйцо имплантируется и развивается вне полости матки. Клиника, а также диагностика и лечение внематочной беременности зависят от локализации плодного яйца вне матки. Современная классификация выделяет частые и редкие формы внематочной беременности. Наиболее часто встречается трубная локализация (до 98,5% случаев). Трубную беременность разделяют на беременность в ампулярного отдела маточных труб (43% случаев), в истмическом отделе (53,8%), в интерстициальном отделе (2,8%). Возможны переходные формы трубной беременности: трубно-брюшная, трубно-яичниковая, фимбриального (0,4%).
К редким формам внематочной беременности относятся:
1. Яичниковая (0,1 - 0,2% случаев), которая подразделяется на интрафоликулярну и овариальной формы. Интрафоликулярна - внематочная беременность, когда после разрыва фолликула сперматозоид проникает в его полость и там запиднюе зрелую яйцеклетку. Овариальная - когда плодное яйцо оплодотворяется и прививается на поверхности яичника. Возможно, яичниковая беременность возникает чаще, чем распознается, так как во время операции эта патология расценивается как кровотечение из разорванного желтого тела.
2. Беременность в зачаточном роге матки (0,9%). С анатомической точки зрения эту локализацию следует отнести к маточной беременности, но по клиническим признакам эта беременность протекает как трубная и заканчивается, как правило, разрывом плодовмистилища и сильным кровотечением.
3. Брюшная беременность (0,4%). Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной брюшной беременности понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки на брюшину, сальнике и других органах. Вторичная эктопическая беременность формируется как следствие трубной беременности, когда целое плодное яйцо выходит из трубы и вторично прививается в брюшной полости, иногда в таких случаях брюшная беременность может развиваться до поздних сроков. Наиболее частой локализацией брюшной беременности является прямо-кишечно-маточное углубление.
4. Мижзвьязкова внематочная беременность (0,1%). Иногда плодное яйцо, имплантируется в трубе, начинает развиваться в сторону параметральной пространства, погружается между листками широкой связки матки.
Переходя к диагностике внематочной беременности надо сказать, что она не всегда бывает легкая, потому что клиника внематочной беременности очень разнообразен и зависит от срока беременности, места имплантации яйца, а также от того, возбуждено она или еще прогрессирует.
Случаи ненарушенной внематочной беременности диагностируются очень редко, потому что в начале прогрессирующая внематочная беременность не дает никаких субъективных симптомов, кроме тех, которые присущи нормальной беременности.
Признаки прогрессирующей трубной беременности могут проявляться в изменении формы и величины трубы, зависит от того, что в ней развивается плодное яйцо, в появлении болевых ощущений в области таза. Однако надо иметь в виду, что на ранних стадиях трубной беременности прощупать трубу не всегда можно, потому что только на конец второго месяца величина ее достигает размеров куриного яйца. Кроме того, на четкость исследования влияет состояние брюшной стенки, толщина жирового слоя, наполнение кишечника и другие случайные причины. Консистенция этого образования обычно мягко-эластическая вследствие наличия в плодном яйце жидкости, из-за чего контуруваты его часто не удается. Даже если удается определить упомянутые изменения в трубе, все же не может быть уверен, что они зависят от того, что в ней развивается плодное яйцо, а не является результатом воспалительных изменений в придатках или наличии какой-либо опухоли. Вот почему в таких случаях чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез с целью исключить те или иные заболевания.
О специальных лабораторных исследований, таких как определение скорости оседания эритроцитов, определение лейкоцитоза, глюкозурии, реакции Ашгейма-Цондека, то хотя они и могут служить для дифференциальной диагностики между заболеваниями придатков и беременностью, но не дают никаких опорных пунктов для решения вопроса о том, где эта беременность развивается - в трубе или в матке. Однако реакция Ашгейма-Цондекса при внематочной беременности может быть ценным дополнением к некоторым данным клинического обследования.
Диагностика осложняется еще и тем, что в случаях внематочной беременности матка к третьему месяцу увеличивается соответственно до срока беременности за счет утолщения мышечной стенки и развития в полости матки децидуальной оболочки и только с третьего месяца матка начинает отставать в росте, тогда как плодное яйцо, развивающейся в трубе, достигает на конец двенадцатой недели размера гусиного яйца.
 Учитывая те осложнения, которые бывают при установлении диагноза прогрессирующей внематочной беременности, надо взять за правило, что в случаях, подозрительных на трубную беременность, больную лучше направить для наблюдения в стационар, где можно было бы провести УЗИ и оказать немедленную помощь, если этот диагноз подтвердится.
Гораздо чаще приходится наблюдать случаи нарушенной внематочной беременности. Уже с чисто механических причин (незначительная толщина стенки трубы) трубная беременность обычно не развивается дольше нескольких недель и, следовательно быстро заканчивается. Это может произойти двояким путем: либо стенка беременной трубы проедается ворсинками (так называемый разрыв трубы), причем возникает кровотечение в свободную брюшную полость или плодовмистилище раскрывается в просвет трубы и яйцо выталкивается через воронку трубы частично или полностью в брюшную полость - трубный выкидыш. При этом также возникает кровотечение - кровь через воронку трубы попадает в Дугласа пространство, а при сильном кровотечении в брюшную полость.
Основные клинические проявления прерывания трубной беременности.
Клиническая картина при разрыве трубы характерна и выразительна: острая боль в животе, общая слабость, потеря сознания, бумажная бледность кожи, бледность или цианоз слизистых губ и ногтей, на коже выступает холодный пот, частый пульс до 100 уд / мин. и более, АД снижается до 100 мм. рт. ст. и более. Живот болезненный при пальпации, больше со стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Блюмберга положительный, появляется френикус-симптом. Перкуссия обнаруживает притупление в надлобковой области и по фланками живота. Температура тела нормальная. АД снижается, а при прогрессировании кровотечения развивается картина тяжелого геморрагического коллапса. При вагинальном исследовании матка несколько увеличена, мягкая как при беременности, легко подвижная, будто плавает (симптом Соловьева). В области придатков матки определяется пастозность или пальпируется опухолевый образование тестоватой консистенции. Задний свод уплощенное или випнуте, больной ощущает резкую болезненность при смещении шейки матки кпереди (симптом Банки). Резко болезненным является задний свод влагалища с иррадиацией в прямую кишку (крик Дугласов пространства), часто кровянистых выделений может не быть.
Трубный аборт.
Чаще наблюдается схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, кратковременные моменты потери сознания, головокружение. При вагинальном исследовании пальпируется несколько увеличена, мягкой консистенции матка и опухолевидное образование в области приложений, болезненный при пальпации и малоподвижен. Иногда наблюдается уплощение или выпячивание заднего или бокового свода влагалища. Кровянистые выделения нечисти, коричневого цвета, иногда темные, с дьогтьоподибним оттенком.
Функционально-биохимические критерии диагностики:
1. Анализ крови: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, умеренный лейкоцитоз.
2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, кровь не сворачивается, при микроскопии - эритроциты расположены в виде рассыпанного гороха, а не в виде "монетных столбиков".
3. УЗИ - матка имеет нормальные или несколько увеличенные размеры. В полости определяются эхоструктуры, обусловленные гиперплазией эндометрия. В области приложений - овальной формы образование (плодное яйцо) наполнен жидким содержимым.
4. Лапароскопия - багрово-цианотичная, овальной формы маточная труба.
5. Проведение теста на беременность.
6. Гистологическое исследование удаленного содержимого полости матки. В ответе результата гистологического исследования - децидуальная ткань.
Алгоритм действий врача: срочно провести дифференциальную диагностику.

Разрыв трубы распознать сравнительно нетрудно, так как обычно сопровождается симптомами тяжелой кровопотери и кровоизлияния в брюшную полость. Общие симптомы заключаются в явлениях шока и внутреннего кровотечения, а именно возникает внезапное головокружение, обморок, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похолодание конечностей и кончика носа, явления асфиксии, падение пульса и кровяного давления. Температура обычно нормальная или даже ниже нормы. Местные явления сводятся к напряжению и чувствительности брюшных стенок вследствие раздражения брюшины кровью, излившейся, а это в свою очередь приводит положительный симптом Щеткина-Блюмберга (болезненность при быстром снятии пальпируемая руки с брюшной стенки). При перкуссии констатируется притупление в отлогих частях живота. Внутреннее исследование не дает внятного представления о состоянии матки и придатков, поскольку они окружены кровью, излившейся.


Кровотечения из наружных половых органов может и не быть, но если она есть, то имеет характер мажущие выделений результате отслоения децидуальной оболочки из полости матки. С точки зрения дифференциальной диагностики следует исключить возможность внутреннего кровотечения из других органов, а также прорывной перитонит на почве язвы желудка и кишок, аппендицит, пиосальпинкс, что прорвал в брюшную полость. В таких случаях удается подойти к правильному диагнозу на основании тщательно собранного анамнеза, состояния температуры, пульса, исследование крови, скорости оседания эритроцитов и местных явлений. Учтя все это, подходят к решению вопроса о том, выступают на первый план признаки внутреннего кровотечения, или признаки перитонита. Правда, в обоих случаях оперативная помощь является жизненно необходимой и больную надо немедленно отправить в стационар.
Труднее диагностировать трубный выкидыш. В тех случаях, когда бывает задержка месячных, кровянистые выделения из матки, схваткообразные боли внизу живота, увеличение и изм. 'Якшення матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и опухоль в области придатков матки продолговатой формы и меняющейся консистенции, подвижная и почти безболезненная при ощупывании - диагноз трубного выкидыша почти не вызывает сомнения. Если к тому же из матки выбрасывается кусочек ткани, по форме представляет собой слепок полости матки (decidua graviditatis), то это еще больше подтверждает диагноз. Поэтому при исследовании всегда надо тщательно осматривать вынутые из влагалища сгустки, среди которых может быть если не вся децидуальная оболочка, то отдельные ее кусочки, в сомнительных случаях их надо отправить в лабораторию на исследование.
При осмотре больной следует обращать внимание на окраску кожи и склер, потому что желтушный цвет свидетельствует о внутреннем кровотечении. Если нет некоторых из перечисленных признаков, а также в тех случаях, когда эти признаки выражены недостаточно отчетливо, диагноз может колебаться между внематочной беременностью и угрожающим абортом при наличии воспалительного увеличение придатков. Такие больные, у которых не оказывается обычно значительной внутреннего кровотечения, часто требуют длительного стационарного наблюдения.
Особенно усложняется диагноз в тех случаях внематочной беременности, когда больная делала попытки прервать беременность теми или иными средствами или было проведено выскабливание при нераспознанной внематочной беременности.
Наконец надо иметь в виду, что хоть и редко, но бывают случаи, когда одновременно развивается и маточная, и внематочная беременность.
В сомнительных случаях можно сделать пробную пункцию через задний свод с целью определения характера жидкости.
По терапии внематочной беременности, то теперь можно считать общепринятым положение, согласно которому всякая распознана внематочная трубная беременность подлежит оперативному вмешательству, которое заключается в удалении трубы путем вскрытия живота с последующим перевязкой сосудов, идущих к ней, и перитонизацию культи, которая осталась , круглой связкой.
Во время операции по поводу нарушенной внематочной беременности все должно быть готово для переливания крови, которое может оказаться нужным, пока больная лежит на операционном столе.
В послеоперационном периоде больной надо положить в теплую постель без подушки, с поднятым немного ножным концом кровати, обложить грелками, больной должен находиться под непрерывным наблюдением сестры. Если во время операции потеря крови не пополнена, переливания крови продолжают после окончания операции.

Передерни ножки опухоли


Одним из сравнительно частых и грозных осложнений подвижных опухолей является перекрут их ножки.
Субсерозные фиброматозные узлы, сидящие на ножке, искажаются очень редко. Гораздо чаще это случается с придаточными опухолями, в частности с кистами яичников, имеющих длинную ножку.
Опухоли, имеющие длинную ножку, искажаются чаще, чем опухоли с короткой и широкой ножкой. Способствовать искажению ножки могут кишечная перистальтика, неравномерный рост опухоли, изменения внутрибрюшного давления, травмы и беременность. Искажение может произойти или внезапно, причем все явления в таких случаях развиваются чрезвычайно бурно, или же оно происходит постепенно, очевидно, вследствие того, что в этих случаях нет ни резкого нарушения кровообращения, ни нарушения питания опухоли.
Признаки острого искажения ножки достаточно характерны. Внезапно появляются резкие нарастающие боли, которые часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Живот становится напряженным, появляется метеоризм (вздутие), вследствие задержки стула и скопление газов. Пульс становится частым и малым. Все вышеперечисленное является результатом раздражения брюшины, а вся картина напоминает шок, подобно тому, как это наблюдается например, при ущемленной грыже, почечной колике и тому подобное. Острое искажения ножки всегда сопровождается увеличением опухоли вследствие венозного застоя, который образуется при сдавлении вен, проходящих в ножке опухоли. При этом часто происходят кровоизлияния в толщу опухоли, вследствие разрыва мелких капилляров. Иногда подобные кровоизлияния бывают такие большие, сопровождающихся признаками внутреннего кровотечения: обморочное состояние, общая бледность, упадок пульса, похолодание конечностей и т.д..
Если искажение продолжается, то сдавливаются не только вены, но и артерии, приводящие кровь и вследствие прекращения поступления артериальной крови опухоль омертвивае, может понести нагноение, гнойного распада (вследствие попадания микробов из кишечника) и привести к смертельному перитонита, если не будет своевременно оказана оперативную помощь.
Диагноз искажения опухоли ставят на основании приведенных выше симптомов. При внутреннем исследовании обычно удается прощупать опухоль, исходящая из малого таза, хотя при остром искажении данные исследования могут быть очень невыраженными вследствие резкого болезненности живота.
В острых случаях, пока не произошло нагноение и омертвлиння опухоли, температура у больных обычно нормальная или субфебрильная. Большое значение имеют анамнестические данные, особенно если больной знала раньше о наличии у него опухоли. Иногда больные указывают, что опухоль, которую они сами раньше прощупывали, вдруг сразу выросла в связи с развитием упомянутых выше симптомов.
Лечение искаженной кисты может быть только оперативным и результат операции будет тем лучше, чем раньше она сделана.

Апоплексия яичника


Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Апоплексия яичника составляет 0,3% среди всех больных с гинекологическими заболеваниями.
Разрыв или апоплексия яичника составляет по данным В.А. Соляные на (1984) 0,8-3,1% всех женщин, которые направляются в стационар с диагнозом острый аппендицит. По данным А.П. Доценко, В.Н. Кожа (1983) ошибки на операциях по поводу аппендицита за счет недиагностированной апоплексии яичника колеблются от 3 до 34%.
Апоплексия яичника может быть у девочек, девушек и женщин. Наступает в любой день менструального цикла, но чаще в середине цикла и перед менструацией, иногда без причины. В некоторых случаях оказываются способствующие заболеванию факторы: бурный половой акт, травма живота, неправильное расположение матки, психическое потрясение, хронический аппендицит.
Апоплексия правого яичника встречается чаще, чем левого, что объясняется более сильным кровоснабжением правого яичника.
А.А. Вербунко в зависимости от клиники разделяет больных на три группы:
- В I группу входят больные с легкой формой апоплексии. Они жалуются на приступ внезапной боли внизу живота, который продолжается от 30 минут до 3-4 часов. Характер болей может быть различным: постоянным, приступообразной, колючей, отмечается тошнота, болезненность при пальпации под лоном и в паху, перитониальные явления и шок отсутствуют;
- II группа - больные с апоплексией средней тяжести. У этих больных имеют место сильные боли внизу живота, общая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, рвота, может быть головокружение, шок I степени, нередко выражены перитониальные явления;
- В III группу входят больные с тяжелой формой апоплексии. У больных постоянные сильные боли внизу живота, отдающие в задний проход, крестец, промежность, ногу. Наблюдается тошнота, рвота, вздутие живота, шок II-III степени, коллапс. Кожа бледная, покрыта холодным потом, конечности холодные, температура снижена, пульс частый, слабого наполнения, выраженные перитониальные явления, френикус симптом, анемия, притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах, может быть парез кишечника, задержка мочеиспускания.
Влагалищное обследование помогает установить гинекологическую природу заболевания: матка чаще нормальных размеров, плотная. Приложения могут быть кистозно увеличении, болезненные, задний свод нависает. Смещение матки в сторону вызывает сильную боль.
Большое значение имеют вспомогательные методы исследования: пункция через задний свод, лапароскопия, кульдоскопия. Во время пункции получают серозно-кровянистый (разрыв кисты) или кровянистый пунктат.
Дифференцировать заболевание нужно от внематочной беременности и острого аппендицита.
Больных I группы А.А. Вербунко предлагает лечить консервативно: строгий лижкой режим, холод на низ живота, свечи с белладонной, анальгетики. После стихания приступа назначают теплые спринцевания (39-45 º С) с добавлением йода, тампоны с димексидом, электрофорез с СаСИ2, диатермия.
Больным II и III групп необходимо оперативное лечение по поводу острого живота. Вскрытие брюшной стенки продольный нижньосерединий. Объем операции: если в яичнике большая гематома, а ткань почти полностью разрушена кровоизлияниями, яичник удаляют. При наличии кровотечения из сосудов разрыва яичника, выполняют ушивание разрыва или клиновидную резекцию яичника. Раневу поверхность ушивают вузловатимы или непрерывного швами с помощью тонкой кетгутовых нити и круглой или атравматические иглы. Нитки затягивают осторожно и медленно, потому что яичниковая ткань легко прорезается. При своевременном распознавании апоплексии яичника и правильном лечении прогноз боагоприемний.

Беременность и острые хирургические заболевания брюшной полости


Каталог: downloads -> obstetrics1
obstetrics1 -> Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной работы студентов Учебная дисциплина Акушерство
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics1 -> Методичні рекомендації для самостійної підготовки студентів Навчальна дисципліна Акушерство та гінекологія
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics1 -> Методические рекомендации для самостоятельной аудиторной работы студентов при подготовке к практическому занятию
obstetrics1 -> 2. Особенности ведения беременности и родов при заболеваниях почек
obstetrics1 -> Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль №4
obstetrics1 -> Перечень вопросов для подготовки студентов к итоговому модульному контролю
obstetrics1 -> Методические рекомендации для аудиторной работы студентов при подготовке к


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет