Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Боль в спине: серонегативные спондилоартриты»



Дата13.03.2017
өлшемі405.5 Kb.
#6027
түріМетодическая разработка
Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Оренбургский государственный медицинский университет»

Минздрава России


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ

практического занятия

ПО ТЕМЕ «Боль в спине: серонегативные спондилоартриты».

ДИСЦИПЛИНА «поликлиническая терапия»

СО СТУДЕНТАМИ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА








Методические рекомендации разработаны

к.м.н., ассистентом кафедры

поликлинической терапии

Сагитовой Э.Р.

2016 год

Модуль 3. Суставной синдром.

\1. Формируемые компетенции:




Шифр

компе-тенции



компе-тенции



Элементы компетенции

ОК

ОК-1

способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности

ПК

ПК-3

способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности

ПК-5

способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного

ПК-15

способность и готовность к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом

ПК-16

способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов

ПК-17

способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний

ПК-22

способность и готовность назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правила их хранения

ПК-23

способность и готовность применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения и подростков при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма, определять показания к переводу пациентов в специализированные группы по занятиям физической культурой после перенесенных заболеваний

ПК-24

способность и готовность давать рекомендации по выбору оптимального режима двигательной активности в зависимости от морфофункционального статуса, определять показания и противопоказания к назначению средств лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии и других средств немедикаментозной терапии, использовать основные курортные факторы при лечении взрослого населения и подростков

ПК-30

способность и готовность решать вопросы экспертизы трудоспособности (стойкой и временной) пациентов, оформлять соответствующую медицинскую документацию, определить необходимость направления больного на медико-социальную экспертизу, проводить профилактику инвалидизации среди взрослого населения и подростков

ПК-31

способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования

Практическое занятие № 7.

2. Тема: «Боль в спине: серонегативные спондилоартриты».

3.Цель занятия: усвоение студентами основных принципов диагностики и лечения серонегативных спондилоартритов в условиях поликлиники.

  1. Задачи:

Обучающая: научить диагностике серонегативных спондилоартритов и тактике амбулаторного ведения пациентов со спондилоартритами.

Развивающая: развить навыки клинического мышления при диагностике и лечении серонегативных спондилоартритов.

Воспитывающая: обучить студентов деонтологическим аспектам общения с пациентами со спондилоартритами.
5. Вопросы для рассмотрения:


  1. Группы спондилоартропатий.

  2. Общие признаки спондилоартропатий.

  3. Анкилозирующий спондилоартрит: клиника, диагностика.

  4. Критерии анкилозирующего спондилоартрита.

  5. Критерии для аксиального спондилоартрита.

  6. Диагностический алгоритм для аксиального спондилоартрита.

  7. Лечение анкилозирующего спондилоартрита.

  8. Понятие псориатического артрита.




  1. Основные понятия темы.

    1. Организационный момент. Во вступительном слове преподаватель отмечает важность разбираемой темы, поскольку анкилозирующий спондилоартрит значительно ухудшает качество жизни больных в связи с быстрой утратой ими трудоспособности и ранней смертностью от различных осложнений. Подчеркивается актуальность ранней диагностики и терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.




    1. Входной контроль знаний проводится письменно по билетам, содержащим 1 тестовый вопрос. Студент должен выбрать правильный ответ из предложенных в билете вариантов.


6.3 Актуализация теоретических знаний.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СПОНДИЛОПАТИИ (СПОНДИЛОАРТРИТЫ)

К группе спондилоартропатий относятся:

1. Спондилоартрит анкилозирующий (первичный, идиопатический) - болезнь Бехтерева.

2. Спондилоартрит (вторичный) при следующих заболеваниях:



  • урогенная болезнь Рейтера,

  • постэнтероколитические реактивные артриты,

  • другие кишечные и мочеполовые инфекции,

  • псориатический артрит,

  • неспецифический язвенный колит и болезнь Крона,

  • ювенильный хронический артрит,

3. Спондилоартрит сочетанный/перекрёстный (с указанием сочетаний болезней).

4. Спондилоартрит недифференцированный (с указанием симптомов).



ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ

  • Вовлечение илеосакральных сочленений, включая позвоночник

  • Энтезопатии

  • Асимметричный периферический артрит нижних конечностей

  • Семейные случаи

  • Внесуставные проявления со стороны кожи, кишечника, урогенитального тракта, глаз

  • Отрицательная реакция на ревматоидный фактор

  • Ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27

Для осуществления теоретических и клинических исследований был необходим унифицированный подход к диагностике спондилоартропатий. Европейские исследователи предложили следующие критерии, оцененные в баллах:

А. Признаки клинические и анамнестические

1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине - 1 балл

2. Олигоартрит асимметричный - 2 балла

3. Периодические боли в ягодицах - 2 балла

4. Сосискообразные пальцы кистей и стоп - 2 балла

5. Талалгии или другие энтезопатии - 2 балла

6. Ирит - 2 балла

7. Негонококкковый уретрит или цервицит менее, чем за 1 месяц до дебюта артрита - 1 балл

8. Диарея менее чем за 1 месяц до дебюта артрита - 1 балл

9. Наличие или предшествующий псориаз и/или баланит и/или хронический энтероколит - 2 балла



Б. Признаки рентгенологические

10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) - 3 балла



В. Генетические особенности

11. Наличие антигена HLA В27 и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псориаза, увеита, хронической энтероколопатии - 2 балла



Г. Чувствительность к лечению

12. Уменьшение за 48 часов болей при приёме НПВП и/или стабилизация при раннем рецидиве - 1 балл

Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.

Следует помнить, что эти критерии позволяют отнести того или иного больного лишь в целом к группе спондилоартритов. Набор указанных критериев может быть ограничен, что позволяет в ряде случаев применять «рабочий» диагноз - «недифференцированный спондилоартрит». Если заболевание развивается исподволь, годами, то диагноз может оставаться неуточненным в течение длительного времени.

Иногда симптоматика бывает очень разнообразной, что трудно остановиться на каком-либо одном диагнозе. Тогда используются термины «сочетанные», «перекрёстные», «смешанные» формы спондилоартритов.

К числу первичных или идиопатических спондилоартропатий относится болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит (АС). АС – это хроническое воспалительное заболевание илеосакральных суставов и мелких суставов позвоночника, приводящее в процессе прогрессирования к анкилозированию суставов, обызвествлению спинальных связок, ограничению подвижности позвоночного столба и изменению осанки больного.

Патогенез этого заболевания и на сегодняшний день остаётся не ясным. До сих пор не установлено, какие структуры в позвоночнике и суставах поражаются в первую очередь и какие биохимические процессы запускают процесс анкилозирования позвоночного столба.

Распространённость АС варьирует, что зависит от наличия антигена гистосовместимости HLA-В27. Болеют чаще в подростковом или молодом возрасте, крайне редко - после 45 лет. Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин.

Несмотря на знание врачей клинической картины АС, диагноз устанавливается у мужчин в среднем через 8 лет, у женщин – 9 лет от начала первых проявлений заболевания.

У взрослых причина запаздывания диагноза заключается в нередком субклиническом или «приступообразном» дебюте позвоночных проявлений болезни из-за чего пациенты редко обращаются вовремя за медицинской помощью.

У детей и подростков в течение нескольких лет могут преобладать внепозвоночные проявления АС (артрит периферических суставов).

Объективной причиной запаздывания диагноза АС можно считать медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее диагностическое значение. К тому же на ранних стадиях могут быть трудности в интерпретации состояния крестцово-подвздошных сочленений, особенно у детей и подростков.

В клинической картине наиболее ранним главным признаком является двустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов – сакроилеит. Могут быть такие общие симптомы как недомогание, потеря аппетита, небольшая лихорадка. Заболевание начинается с появления боли, скованности (тугоподвижности) в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, что нередко расценивается как радикулит, ишиас.

Боль при сакроилеите чаще носит тупой характер, появляется исподволь. Она ощущается глубоко в ягодицах, области крестцово-подвздошных суставов, иррадиирует в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, иногда – по направлению к подвздошным гребням, большим вертелам. Первоначально она может быть односторонней, но затем становится двусторонней и практически не проходит.

В отличие от радикулита боль и скованность в позвоночнике при АС отмечается в состоянии покоя, в утренние часы и уменьшается при движении, иногда исчезает во второй половине дня (воспалительный характер боли).

Скованность в пояснице обычно усиливается к утру, может длиться более 2 часов и уменьшается после физических упражнений и горячего душа. Особое беспокойство боли и скованность причиняют ночью, заставляя больных просыпаться и двигаться с целью их облегчения. Утром возникает потребность «расходиться».

С течением времени воспалительный процесс постепенно распространяется на вышележащие отделы позвоночника, рёберно-позвоночные суставы. В этих случаях появляются боли в области грудной клетки по типу межрёберной невралгии. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кашле и потому могут расцениваться как «плевритические».

Характерным является поражение грудино-ключичных, акромиально-ключичных, рёберно-грудинных суставов, сочленения рукоятки и тела грудины т.е. преимущественно суставов «хрящевого», а не «синовиального» типа. В ответ на воспалительный процесс в области позвоночника возникает рефлекторное напряжение мышц спины. Происходит уплощение поясничного лордоза, что особенно видно при наклоне больного вперёд. Развивается ограничение подвижности позвоночника во всех плоскостях: сагиттальной (сгибание, разгибание), фронтальной (наклоны в стороны), а также по отношению к вертикальной оси (ротация).

При пояснично-крестцовом радикулите ограничение отмечается обычно только в сагиттальной плоскости или одностороннее во фронтальной плоскости.

Вызванное первоначально рефлекторным напряжением мышц ограничение подвижности позвоночника со временем усугубляется за счёт анкилозирования межпозвонковых суставов и формирования синдесмофитов.

При осмотре отмечается болезненность остистых отростков позвонков в паравертебральных точках и при надавливании у места прикрепления рёбер к Х-ХП позвонкам (симптом Зацепина). Постепенно сглаживается поясничный лордоз, и ограничиваются движения в этом отделе позвоночника. Становятся положительными симптомы Отто, Шобера, Томайера, Кушелевского и др. Развивается напряжение и ригидность паравертебральных мышц. Прогрессирующее уменьшение подвижности позвоночника приводит к его полной обездвиженности. Спина больного становится ровной и плоской, лишённой физиологических изгибов, либо напоминает вопросительный знак из-за усиления шейного лордоза и грудного кифоза.

При длительном течении болезни Бехтерева может формироваться характерная «поза просителя». Она характеризуется выраженным кифозом грудного отдела позвоночника, наклоном вниз и сгибанием ног в коленных суставах, что компенсирует перемещение центра тяжести кпереди. Уменьшается экскурсия грудной клетки, вплоть до полного её отсутствия. В этих случаях дыхание осуществляется только за счёт движений диафрагмы.

В ряде случаев формируется иная осанка - «поза гордеца», когда малоподвижный позвоночник приобретает вид гладильной доски из-за выравнивания грудного кифоза и поясничного лордоза.

Для отнесения боли в спине к разряду «воспалительной» Американской ассоциацией, занимающейся изучением аксиального спондилоартрита (ASAS) разработаны соответствующие критерии. Данный факт имеет существенное значение в дифференциальной диагностике с дегенеративными изменениями в позвоночнике, при которых боль имеет «механический» характер.



ASAS-критерии воспалительной боли в спине

  • Возраст начала БС <40 лет

  • Постепенное начало БНС

  • БС уменьшается после физических упражнений

  • БС не уменьшается в покое

  • БС присутствует в ночное время (с усилением болевых ощущений после пробуждения)

При наличии воспалительной боли в спине следует исключить сакроилеит (R-графия костей таза или МРТ) + исследование на HLA-B27.

Среди спондилоартритов чаще всего встречаются АС и недифференцированный спондилоартрит. Последний с течением времени также может трансформироваться в АС. Эту группу заболеваний объединяет общность многих клинических проявлений и ассоциация с антигеном HLA-B27. В настоящее время АС подразделяется на две группы - аксиальный и периферический.

Термин «аксиальный СпА» применяется для СпА, протекающего с вовлечением аксиального (осевого) скелета и соответствующего классификационным критериям данного заболевания. Основной клинический симптом аксСпА - воспалительная боль в нижней части спины. Ранняя диагностика СпА стала особенно актуальной в последнее время в связи с возможностью эффективного лечения заболеваний генно-инженерными биологическими препаратами. 

Для установления диагноза АС применяются модифицированные Нью-Йоркские критерии.


МОДИФИЦИРОВАННЫЕ НЬЮ-ЙОРКСКИЕ КРИТЕРИИ АС



Клинические признаки

1. Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес., уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое

2. Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости

3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста)



Рентгенологические признаки

1. Двусторонний сакроилеит (стадии 2-4)

2. Односторонний сакроилеит (стадии 3-4)

Примечание: к 1-ой стадии относят подозрение на наличие изменений,

ко 2-ой -наличие эрозий и склероза,

к 3-ей - наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза,

к 4-ой - полный анкилоз.

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим. Чувствительность этих критериев составляет 83%, специфичность - 98%. Однако они не позволяют установить диагноз АС в ранние сроки, так как рентгенологические изменения появляются только через много месяцев от начала заболевания.

При использовании модифицированных Нью-Йоркских критериев 1984 г. постановка диагноза АС запаздывает в среднем на 8 лет. В 2009 г. Международной рабочей группой по изучению АС (ASAS) были разработаны классификационные критерии для аксСпА. Особенностью этих критериев является возможность установления диагноза до развития подтвержденного рентгенологически сакроилеита (СИ).

Новые критерии аксСпА впервые включают воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах, выявляемые с помощью магнитно-резонансной томографии. Эти критерии также позволяют классифицировать заболевание как аксСпА и у больных без СИ. Критерии содержат два альтернативных набора признаков аксСпА: I вариант базируется на наличии СИ, выявленного одним из методов визуализации (МРТ или рентгенография), в то время как II набор - на выявлении HLA-B27 в сочетании с другими клиническими проявлениями СпА (рис. 3).


Сакроилеит по данным визуализации + ≥1 признак СПА

или

Наличие HLA-B27 + ≥ 2 других признака СПА




Признаки СПА:

воспалительная боль в спине

артрит

энтезит (в области пяток)



увеит

дактилит


псориаз

болезнь Крона (неспецифичкский язвенный колит)

хороший эффект НПВП

СПА-артропатии у членов семьи

HLA- В27

повышение уровня СРБ






Сакроилеит по данным визуализации:

активное (острое) воспаление по данным

магнитно-резонансной томографии (МРТ),

с высокой степенью вероятности, указывающей на сакроилеит, характерный для СПА



или

сакроилеит, определенный по данным рентгенографии, соответствующий модифицированным Нью-Йоркским критериям АС


Рис. 3. Классификационные критерии ASAS для аксиального спондилоартрита (длительность боли в спине 3 мес. у пациентов в возрасте младше 45 лет)

В настоящее время дорентгенологический аксСпА и АС рассматриваются в рамках одного заболевания. Однако вопрос о трансформации аксСпА в «классический» АС недостаточно изучен. Не ясно, все ли больные с наличием сакроилеита по данным МРТ (рис. 4) станут впоследствии отвечать модифицированным Нью-Йоркским критериям АС. У пациентов с небольшой длительностью симптомов аксСпА, но уже имеющих структурные изменения в крестцово-подвздошных суставах, диагноз «классического» АС может быть установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями 1984 г.

Воспалительные изменения в позвоночнике по данным МРТ наблюдаются почти у трети пациентов с дорентгенологическим аксСпА. Следовательно, воспаление в позвоночнике может предшествовать активному МРТ-сакроилеиту. Они могут проявляться энтезитом, синовитом, остеитом, капсулитом.


Рис. 4. Диагностический алгоритм для аксиального спондилоартрита

До недавнего времени в лечении АС не существовало методов, способных надёжно и стойко контролировать симптомы заболевания. Пациенты были вынуждены терпеть выраженную боль и нарушения функциональной активности, снижение качества жизни. До сих пор лечение АС остаётся в ряде случаев одной из сложных проблем ревматологии. Большинство «базисных препаратов», которые применяются при ревматоидном артрите, у больных АС неэффективны.

На самых ранних стадиях заболевания с больным необходимо провести беседу и информировать его о возможных последствиях заболевания, выражающихся в нарастании тугоподвижности всех отделов позвоночника и нарушениях осанки. Пациента следует предупредить о необходимости регулярного наблюдения у ревматолога и своевременного осуществления лечебных мероприятий при обострениях, что позволит избежать нежелательных исходов болезни.

В терапии АС применяется систематическая ежедневная физкультура и подвижный образ жизни. Чтобы предупредить развитие сутулости, а в дальнейшем и неблагоприятной позы «просителя», больной должен постоянно спать на твёрдой постели, с невысокой подушкой, не допускать длительного пребывания дома и на работе в согнутых позах. Показаны такие виды спорта, как плавание, ходьба на лыжах. Не желательны длительная езда на велосипеде, гребля. Противопоказан бег, контактные виды спорта, статическая нагрузка на позвоночник.

При оценке домашних программ упражнений выявлено, что упражнения, направленные в основном на верхний плечевой пояс, шейный отдел позвоночника и грудную клетку более полезны и эффективны, по сравнению с упражнениями, направленными на мышцы поясничной и тазовой области, бёдер. Эффективность лечебной физкультуры в группах под присмотром инструктора несколько выше, чем в домашних условиях.



Основная задача врача - снять боль и воспалительную реакцию.

С этой целью используются НПВП (индометацин, диклофенак и др.). Эти препараты должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. Не все НПВП при АС одинаково эффективны. При остром болевом синдроме можно применять инъекционные формы НПВП. Назначаются НПВП с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем пациентам. В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза любого выбранного НПВП. Распределение приёма в течение суток должно зависеть от индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный приём препарата на ночь. Противоболевой эффект реализуется в течение 1-2 недель. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяются длительно – 5-6 мес. Затем доза может быть снижена до поддерживающей. Развивающееся обострение является показанием для возобновления активной терапии. При недостаточной эффективности конкретного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы, возможно и на селективный НПВП.

Эффект ингибиторов ЦОГ-2 при АС полностью не изучен. В настоящее время показаниями для применения ингибиторов ЦОГ-2 у больных АС являются: плохая переносимость не менее двух «классических» НПВП, высокий исходный риск язв желудочно-кишечного тракта, а также развитие НПВП-гастропатии на фоне длительного применения «классических» НПВП.

Вопрос о применении ГКС у больных АС обсуждается только при недостаточной эффективности НПВП. Считается, что прием ГКС внутрь практически неэффективен. Однако при устойчивом, торпидном течении АС они оказывают быстрый клинический эффект при использовании в виде пульс-терапии в дозе 750-1000 мг ежедневно 3 дня подряд.

Быстрый эффект достигается также внутрисуставными инъекциями ГКС (дипроспан, кеналог, гидрокортизон) в дозах, зависящих от величины сустава. Помимо устранения периферического артрита, это способствует подавлению и общей воспалительной активности процесса. Местное лечение ГКС эффективно при увеите.

Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид.

У пациентов с периферическим артритом в качестве базисной терапии можно использовать длительное (до 2-х лет) лечение сульфасалазином (по 2 г в сутки), особенно при наличии поражения периферических суставов. Сульфасалазин даёт лучший результат у больных с субклинически протекающим воспалительным процессом в кишечнике. Этот препарат эффективен при ранней стадии АС с периферическим артритом и высокой СОЭ. Отсутствие эффекта может наблюдаться при применении сульфасалазина у больных с длительностью АС более 10 лет.

При лечении АС метотрексат используется в основном у пациентов с торпидным к НПВП и сульфасалазину периферическим артритом.

Появление ингибиторов ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) можно считать крупным достижением фармакологии в области лечения ревматических заболеваний и в частности АС.

У пациентов с тяжёлым течением заболевания и высокой активностью, несмотря на применение НПВП и ГКС, а также других базисных средств может быть эффективным применение инфликсимаба (ремикейда). Уже после первой инфузии отмечается клинический эффект, который способен сохраняться в течение года на фоне поддерживающей терапии. Эффективность терапии намного выше у пациентов с ранней стадией болезни и выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ, СРБ). «Ответ» на инфузии инфликсимаба ухудшается при большой длительности заболевания и тяжёлом поражении позвоночника. При отмене инфликсимаба обострение возникает в среднем через 3-4 месяца. При потере эффективности инфликсимаба целесообразно назначение другого ингибитора ФНОα.

Для снятия мышечного спазма применяются миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм) в течение 3-4 недель, а также массаж.

Следует помнить, что никогда не следует прибегать к мануальной терапии, особенно шейного отдела позвоночника, чтобы не допустить переломов остеопоретичных позвонков. Полезно пребывание в сауне, ЛФК в бассейне.

Обезболивающее и антивоспалительное действие оказывают методы физиотерапии: ультразвук с гидрокортизоном на крестцово-подвздошные суставы, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электрофорез новокаина и др. Боль в позвоночнике может быть снята иглорефлексотерапией.

Важное место в лечении больных АС занимает ежегодное лечение радоновыми или сероводородными ваннами, грязевыми аппликациями по щадящим методикам на местных курортах или в Пятигорске, Сочи и др.

Физиотерапевтические мероприятия рекомендуется повторять 1-2 раза в год. При высокой активности процесса желательно добиться её снижения, допустимого для назначения физиотерапевтических процедур.

Таким образом, современные лечебные подходы к лечению АС в основном паллиативны. Нет убедительных доказательств, что какой-либо препарат достоверно замедляет прогрессирование АС.



Псориатический артрит (ПА) - хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.

В 5% случаев развивается спондилит, сакроилеит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с (или без) поражениями периферических суставов, часто без симптомов (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения). Почти никогда они не бывают первыми проявлениями заболевания.

В позвоночнике чаще поражается его поясничный отдел и крестцово-подвздошные сочленения, реже - шейный и грудной отделы. Боли могут беспокоить больного в течение всего дня. Нарушается осанка вплоть до «позы просителя».

Сакроилеит часто бывает односторонним. При двустороннем поражении возможна асимметричность. Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают «бамбуковую палку» (как при АС). При наличии таких клинических проявлений может иметь место не ПА, а сочетание псориаза и анкилозирующего спондилита.

Поражение позвоночника и илеосакральных сочленений при рентгенологическом исследовании имеют место почти у 60% больных, у большинства из которых клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита отсутствуют. Следовательно, в ряде случаев спондилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при обследовании больного.

Для псориатического спондилоартрита характерно формирование грубых костных перемычек между отдельными позвонками, паравертебральных оссификатов, обычно несимметричных, отличающихся от нежных синдесмофитов при болезни Бехтерева. Синдесмофиты чаще выявляются в шейном отделе позвоночника и реже - в поясничном и грудном, тогда как при болезни Бехтерева воспалительный процесс закономерно распространяется с нижележащих отделов на вышележащие.

Шейный отдел позвоночника является излюбленной локализацией воспалительного процесса при осложнённом псориазе. Синдесмофиты обычно крупные, асимметрично расположены и крайне редко имеют генерализованный характер. Иногда же картина поражения позвоночника практически не отличается от классического анкилозирующего спондилоартрита при болезни Бехтерева.

Больные с псориазом должны лечиться у дерматолога. В компетенции ревматолога лежит лечение симптомов поражения опорно-двигательного аппарата. С этой целью применяются НПВП, метотрексат и др. препараты Лечение устекинумабом у большинства больных позволяет добиться положительной динамики основных показателей клинико-лабораторной активности ПсА и значительно уменьшить распространённость псориаза. Устекинумаб - генно-инженерный биологический препарат, представляющий собой моноклональные антитела, с высокой аффинностью связывающиеся с человеческими интерлейкинами (ИЛ)-12 и ИЛ-23, и оказывающий влияние на симптомы ПсА.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Группа серонегативных спондилоартритов включает:

1) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

2) псориатический артрит

3) пирофосфатную артропатию

4) реактивные артриты


2. Все серонегативные спондилоартриты имеют следующие сходные признаки

1) отсутствие РФ

2) артрит периферических суставов (часто асимметричный)

3) признаки сакроилеита

4) ассоциация с антигеном HLA В 27

5) хорошо реагируют на базисную терапию


3. Для анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) характерны:

1) ночные боли в поясничной области

2) двусторонний сакроилеит

3) узелки Гебердена

4) энтезопатии

5) антиген HLA В 27


4. Какие рентгенологические признаки характерны для анкилозирующего спондилита?

1) симптом «квадратизации позвонков»

2) наличие синдесмофитов

3) остеопороз позвоночника

4) односторонний сакроилеит
5) анкилоз позвоночника
5. анкилозирующий спондилит чаще поражает:

1) детей


2) стариков

3) подростков и молодых мужчин (15-30 лет)

4) женщин в климактерическом периоде

5) молодых девушек


6. Лечение анкилозирующего спондилита включает в себя:

1) назначение НПВП в различных лекарственных формах


2) сульфасалазин

3) аллопуринол

4) хондропротекторы

5) глюкокортикостероиды внутрь


7. Укажите основные клинические формы псориатического артрита:

1) асимметричный олигоартрит

2) артрит дистальных межфаланговых суставов

3) симметричный ревматоидоподобный артрит

4) ризомиелическая форма

5) мутилирующий артрит

6) псориатический спондилит
8. Характерные рентгенологические признаки псориатического артрита

1) сужение суставных щелей

2) краевые эрозии суставных поверхностей

3) остеофиты

4) остеолиз

5) симптом «пробойника»


9. Все серонегативные спондилоартриты имеют следующие сходные признаки:

1) отсутствие ревматоидных узелков

2) артрит периферических суставов

3) поражение кожи или ногтей


4) поражение почек

5) воспалительные заболевания глаз


10. Сакроилеит развивается чаще при:

1) ревматоидном артрите

2) деформирующем остеоартрозе

3) псориатическом артрите


4) болезни Бехтерева
11. При анкилозирующем спондилите чаще возникает:

1) митральный стеноз

2) недостаточность митрального клапана

3) стеноз устья аорты

4) аортальная недостаточность

5) недостаточность трикуспидального клапана


12. Поражение глаз в виде увеитов и иритов более характерны для:

1) анкилозирующего спондилита

2) ревматоидною артрита взрослых

3) ревматизма

4) подагры
13. Носительство HLA В 27-антигенов свойственно:

1) урогенному артриту (синдрому Рейтера)

2) анкилозирующего спондилита
3) подагре
14. При анкилозирующем спондилите первыми вовлекаются:

1) проксимальные суставы

2) дистальные суставы
15. Энтезопатии чаще возникают при:

1) анкилозирующем спондилите

2) ревматоидном артрите

3) подагре


16. При анкилозирующем спондилите имеются следующие лабораторные данные:

1) ускорение СОЭ

2) повышение уровня СРБ
3) лейкопения

4) положительный тест на РФ


17. Рентгенологическая картина под названием «карандаш в стакане» характерна для:

1) ревматоидного артрита

2) анкилозирующего спондилита

3) псориатического артрита


18. Критерии исключения псориатического артрита, это:

1) наличие РФ

2) ревматоидные узелки

3) акральный остеолиз


4) тофусы
19. "Сосискообразные" пальцы характерны для:

1) ревматоидного артрита

2) псориатического артрита
20. Лечение псориатического артрита может включать:

1) внутрисуставное введение ГКС

2) НПВП

3) метотрексат



4) сульфасалазин

5) хондропротекторы



Эталоны ответов к тестовым заданиям




ответ

1.

1,2,4

2.

1,2,3,4

3.

1,2,4,5

4.

1,2,3,5

5.

3

6.

1,2

7.

1,2,3,5,6

8.

1,2,4

9.

1,2,3,5

10.

3,4

11.

4

12.

1

13.

1,2

14.

1

15.

1

16.

1,2

17.

3

18.

1,2, 4

19.

2

20.

1,2,3,4

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1

Пациент К., 30 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в пояснице в течение 6 месяцев, не облегчаемые отдыхом, боли и ощущение скованности в грудной клетке, ограничение дыхательных движений грудной клетки, ограничение движения в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях). Год назад лечился у окулиста по поводу ирита.



диагноз. ХАРАКТЕРНЫЕ рентгенологические ПРИЗНАКИ. Дифференциальный диагноз.
ЗАДАЧА №2

Пациент С., 35 лет, предъявляет жалобы на боли и ощущение «одеревенелости» в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, максимально выраженные во вторую половину ночи и утром.

Больным себя считает с 29-летнего возраста, когда перенес травму – ушиб пояснично-крестцовой области. Спустя 1 год стали беспокоить боли в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, незначительная утренняя скованность. Пациент наблюдался у невролога с диагнозом: Посттравматический остеохондроз, пояснично-крестцовый радикулит. Лечение приносило временное улучшение. Заболевание характеризовалось волнообразным течением: с периодами обострений и ремиссий с постепенным нарастанием интенсивности симптомов и вовлечением поясничного, а затем и грудного отделов позвоночника. Период утренней скованности увеличивался. В последнее время возникли затруднения при дыхании, сложности при поворотах, движении. 5 лет назад перенес иридоциклит.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 37,2°С. Обращает внимание изменение осанки: сглаженность поясничного лордоза. Боль в проекции подвздошно-крестцовых сочленений усиливается при надавливании на гребни подвздошных костей (Кушелевского I) и при отведении согнутой в коленном суставе ноги в положении больного лежа на спине (Кушелевского III), а также на крыло подвздошной кости в положении больного на боку (Кушелевского II). Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена, характерен брюшной тип дыхания. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление (АД) 120/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Данные лабораторно-инструментального обследования

Клинический анализ крови: гемоглобин - 122 г/л, эритроциты – 3,9х1012/л, лейкоциты - 8,7х109/л, п/я - 2%, с/я - 51%, моноциты - 3%, лимфоциты - 44%, СОЭ - 32 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 52,1%, глобулины - 47,9%. СРБ ++, РФ отрицательный.

Определение антигена гистосовместимости  HLA-B27: результат положительный.

На рентгенограммах позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений: неровные суставные поверхности межпозвонковых суставов, признаки двустороннего сакроилеита 2-й стадии.

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.


ЗАДАЧА №3

Пациент А., 39 лет, автослесарь. Предъявляет жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах, выраженную утомляемость.

Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Болезнь началась остро, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.

Объективно: Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. Телосложение астеническое. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных и коленных суставов. Положительны симптомы Кушелевского, Отта и Шобера.

Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание без особенностей.



Данные лабораторно-инструментального обследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 8,2х109/л, п/я - 2%, с/я - 51%, моноциты - 3%, лимфоциты - 44%, СОЭ - 50 мм/ч.

Анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л. ПТИ – 85%.

Биохимический анализ крови: общий белок - 85,2 г/л,  альбумины - 53%, глобулины: α1-4%, α2-9%, β-12%, γ-22%; билирубин - 12,5 мкмоль/л, холестерин - 4,5 ммоль/л. СРБ ++, сиаловые кислоты – 2,99 ммоль/л (норма 2-2,33 ммоль/л).

Определение антигена гистосовместимости HLA - B27 (+)

Иммуноферментный анализ крови на IgM ревматоидного фактора - 12,5 ЕД/мл (норма до 20 ЕД/мл); ЦИК - 80 ед (норма 1-30 ед).

Общий анализ мочи: без изменений.

Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита - сужение крестцово-подвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцово-подвздошных сочленений.

На рентгенограммах коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные эрозии.

На рентгенограммах тазобедренных суставов отмечается остеопороз, сужение суставной щели, деструкция суставных поверхностей головки бедренной кости и костей, образующих вертлужную впадину.

Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях: наличие симптома «квадратизации» позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация передней продольной связки, значительное сужение  межпозвонковых суставных щелей.

ЭКГ: вертикальная позиция сердца.

Консультация невропатолога: положителен симптом «прямой доскообразной спины», болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при надавливании, симптом Ласега положительный с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

ДИАГНОЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

  ЗАДАЧА №4

Пациент К., 53 года, шофер, предъявляет жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью) и в обоих тазобедренных суставах, утреннюю скованность до 40 мин, проходящую после физических упражнений.

Считает себя больным с 35 лет после автомобильной аварии, в которой перенес компрессионный перелом L4. После этого появились недомогание, снижение аппетита, боли в пояснице и крестце (особенно ночью). Позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры тела до 37,5ºС.



Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Температура тела 37,3ºС. Отмечается изменение осанки: «поза просителя», сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, в паравертебральных точках и тазобедренных суставах. Активные и пассивные движения вызывают боль. Положительны симптомы Кушелевского I и II, Отта, Шобера. Проба подбородок-грудина – 5 см (в норме 0 см). Экскурсия грудной клетки – 100-96 см (4 см). Со стороны систем внутренних органов изменений не выявлено. АД 150/100 мм рт.ст. Пульс 74 удара в минуту.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

Клинический анализ крови: гемоглобин - 122 г/л, эритроциты – 4,2 х1012/л, лейкоциты – 10х109/л, эозинофилы – 2%, п/я - 1%, с/я - 63%, моноциты - 4%, лимфоциты - 30%, СОЭ - 18 мм/ч.

Общий анализ мочи: в пределах нормы.

СРБ +, РФ отрицательный, HLA-B27 положительный.

Определение антигена гистосовместимости  HLA-B27: результат положительный.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

Консультация офтальмолога: без патологии (в пределах возрастной нормы).

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ С ОБОСНОВАНИЕМ ВЫБОРА НАИБОЛЕЕ БЕЗОПАСНЫХ ПРЕПАРАТОВ.
 

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача №1

Диагноз. Наличие у молодого мужчины сохраняющейся в течение полугода боли в поясничной области, не облегчаемой отдыхом, ощущение скованности в грудной клетке и ограничение дыхательных движений, затруднения в движениях в поясничном отделе во всех направлениях по клиническим данным исключают наиболее часто выставляемый диагноз остеохондроза. Особенностью является и то, что год назад он лечился у окулиста по поводу ирита. На основании этих данных следует думать об анкилозирующем спондилоартрите (аксиальный спондилит).


Характерные рентгенологические признаки. Учитывая краткость анамнеза (6 месяцев), при рентгенологическом исследовании не удастся найти картину типичной для этой патологии позвоночника - «бамбуковую палку». В раннем сроке более информативно обнаружение изменений в илеосакральных сочленениях (одно- или двусторонний сакроилеит 1-2-3 стадии). Однако в ранней стадии (дорентгенологической) их можно обнаружить только на МРТ.
Дифференциальный диагноз. Для остеохондроза (спондилоартроза), поражающего чаще всего поясничный отдел позвоночника, характерно сужение межпозвонковой щели, подхрящевой остеосклероз, остеофиты, пролапсы или грыжи дисков. Кроме того, боли при спондилоартрозе носят «механический характер» и при правильном лечении не столь продолжительны, периоды обострения чередуются с ремиссией.
Задача №2

Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный, развернутая стадия, активность умеренная, RII стадия. ФК III.


Тактика лечения. Назначение НПВП, миорелаксантов (сирдалуд, мидокалм), физиотерапевтическое воздействие (ультразвук с гидрокортизоном на крестцово-подвздошные суставы, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электрофорез новокаина и др.), лечебная физкультура. Рекомендуется сон на твердой постели с низким изголовьем.

ЗАДАЧА №3

Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный, поздняя стадия, активность высокая, с внеаксиальными проявлениями (артрит, коксит), RIII стадия. ФК III.
Дифференциальный диагноз: с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.
Тактика лечения: НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоидов, миорелаксанты, салицилаты (сульфасалазин), при сохраняющейся высокой степени активности – генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб); физиотерапевтическое воздействие (лазер, магнитотерапия), лечебная физкультура, рекомендуется сон на твердой постели с низким изголовьем.
Задача №4

Диагноз. Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный, поздняя стадия, активность низкая, RIII стадия. ФК II. Осложнение: Шейно-грудной кифоз. Соп. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертонии 2. ОВР.

Тактика лечения: В связи с наличием сопутствующей артериальной гипертонии рекомендуются преимущественно с-НПВП (нимесулид, мелоксикам); в связи с признаками спазма парвертебральных мышц – миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), а также препараты, улучшающие микроциркуляцию. При недостаточной эффективности может быть применена паравертебральная новокаиновая блокада; физиотерапевтическое воздействие (электрофорез с лидазой), лечебная физкультура.

Рекомендуемая литература

Основная:



    1. Боли в нижней части спины [Электронный ресурс] / Ш.Эрдес. - М.:ГЭОТАР Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970416501V0009.html

Дополнительная:

  1. Багирова Г.Г., Майко О.Ю. Амбулаторная ревматология в тестах, задачах и комментариях к ним. Оренбург, 2011.- 148 с.

  2. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. М:,«Медицина», 2008.-253 с.

  3. Воробьёва О.В. Алгоритм диагностики и лечения болей в спине // Русский медицинский журнал. - 2013. - № 36. - С.1840.

  4. Губарь Е.Е., Бочкова А.Г., Дубинина Т.В. и соавт. Клиническая характеристика больных ранним аксиальным спондилоартритом (российская когорта пациентов) // Научно-практическая ревматология. – 2014. - №5. - С.507-512.

  5. Гутянский О.Г. Клинические рекомендации по ведению пациентов с болевым синдромом в нижней части спины // Русский медицинский журнал. - 2013. - №9. - С.417-421.

  6. Кукушкин М.Л. Алгоритмы диагностики и лечения боли в спине // Русский

медицинский журнал. - 2014. - №11. - С.844-847.

7. Федеральные клинические рекомендации по "ревматологии," утвержденные АРР в 2013г. с дополнениями от 2016 года по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) –www.rheumatology.ru (в разделе «Экспертный совет МЗ России)




  1. Хронокарта занятия.




п/п


Этапы и содержание занятия

Используемые методы (в т.ч., интерактивные)

Время

1

1.1


1.2
1.3

Организационный момент.

Объявление темы, цели занятия.

Оценка готовности аудитории, оборудования и студентов.

Краткая характеристика этапов и содержания работы студентов на занятии:



Вступительное слово преподавателя


Проверка присутствующих



2
2


2

Входной контроль знаний

Набор тестов по вариантам.

Проводится письменно.



6

3

Актуализация теоретических знаний

Устный разбор темы занятия, пояснения преподавателя.

60

4

Отработка практических умений и навыков

Решение ситуационных задач.
Реферативные сообщения студентов.

30
15

5

Контроль качества формируемых компетенций /элементов компетенций.

Контроль освоения практических умений и навыков на приеме у ревматолога и участкового терапевта. Контроль заполнения амбулаторных карт и другой учетной документации.

60

6
6.1
6.2

Заключительная часть занятия:

Обобщение, выводы по теме.

Домашнее задание.


Заключительное слово преподавателя.


Изучение литературы, работа с тестами для самоподготовки, решение ситуационных задач, подготовка к рубежному контролю, написание рефератов по следующим темам модуля.

2
3





ИТОГО




180

8. Форма организации занятия (обучающий практикум).

9. Средства обучения:

- дидактические (наборы учебных таблиц, схем, плакатов, тестов, ситуационных задач; методические разработки, материал для реферативных сообщений и алгоритмов).


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет