Лекция-семинар для студентов рудн



Дата14.07.2017
өлшемі445 b.
түріЛекция


Пневмонии у детей


Пневмония

  • полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с локализацией воспаления дистальнее терминальных бронхиол (в альвеолах и/или интерстициальной ткани), диагностируемое по синдрому дыхательной недостаточности, инфекционного токсикоза и, как правило, локальным физикальным и рентгенографическим данным.



Эпидемиология

  • Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, составляет 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет [Таточенко В. К., 1994].

  • Зарубежные источники при использовании более широких критериев (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, в т. ч. в отсутствие очага или инфильтрата на рентгенограмме) приводят показатели на порядок выше – 20-80 на 1000 детей [Pechere J.-C., 1995].

  • Доля пневмоний в общей массе ОРЗ составляет 1,8% у детей до 1 года, 1% - в возрасте 1-9 лет и 0,4% - у более старших [Таточенко В. К., 1994].



Классификация пневмонии у детей 2008



Этиология

  • Внебольничная пневмонияпневмония, возникшая у ребенка в обычных условиях его жизни.



Бактериальные возбудители пневмонии в различные периоды детства *



  • Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – пневмония, развившаяся через 72 часа пребывания ребенка в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда.



Бактериальная этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей *



Этиология врожденной пневмонии



Крупозная пневмония - вариант долевой пневмонии, вызванной отдельными штаммами пневмококка, контагиозное инфекционно-аллергическое заболевание

  • Особенности:

    • острейшее начало
    • у детей встречается обычно после 5 лет
    • распространение инфильтрации по типу «масляного пятна»
    • артериальная гипотензия, требующая введения кардиотоников и госпитализации в положении лежа


Затяжная пневмония Диагностируется на сроках от 6 недель до 8 месяцев



Патогенез

  • Колонизация дыхательных путей и распространение в нижние отделы респираторного тракта (пути)

    • бронхогенный (аутоинфекция при большинстве случаев домашней пневмонии)
    • контактный (при ВАП; через поры Кона и каналы Ламберта при крупозной пневмонии
    • аэрогенный (при легионнелезе, общих инфекциях, например чуме, бруцеллезе)
    • гематогенный (метастатическая пневмония при сепсисе)
    • лимфогенный (стрептококковая)


Развитие воспалительной инфильтрации. Пневмония:

  • Развитие воспалительной инфильтрации. Пневмония:

    • паренхиматозная (альвеолярная): мелкоочаговая, очаговая, очагово-сливная, сегментарная, долевая (лобарная). Обычно бактериальной этиологии, нейтрофильная инфильтрация
    • интерстициальная (стромальная): очаговая и сегментарная, всегда сочетается с бронхиолитом. Обычно вирусная, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная этиология, лимфоцитарная инфильтрация. Частота 1-13-15%


III. Дыхательная недостаточность – это состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав крови ограничены (Зильбер А.П., 1989)

    • вентиляционная:
      • обструктивная,
      • рестриктивная,
      • центральная
    • диффузионная
    • перфузионная


IV. Гипоксия

    • дыхательная
    • гемическая (анемия)
    • циркуляторная
    • тканевая


V. Органные поражения



Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии

  • Начало осмотра (критерии ВОЗ):

    • лихорадка более 38 0С более 3 дней и/или
    • тахипноэ более 60 в мин. у детей до 3 мес. жизни, более 50 в мин. – от 3 мес. до 1 года, более 40 в мин. – от 1 года до 5 лет и/или
    • втяжение уступчивых мест грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)
    • инфекционный токсикоз
  • Локальные симптомы:

    • укорочение перкуторного звука и/или
    • локальное ослабление дыхания или бронхиальное дыхание и/или
    • локальные хрипы, крепитация
    • асимметрия влажных хрипов
  • Общий анализ крови: лейкоцитоз >15*10 9/л



Основные диагностические критерии врожденной пневмонии:

  • Основные диагностические критерии врожденной пневмонии:

  • очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые 3 суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

  • высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

  • при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).



Вспомогательные диагностические критерии:

  • Вспомогательные диагностические критерии:

  • лейкоцитоз более 21×109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;

  • отрицательная динамика в общем анализе крови на 2-3 сутки жизни;

  • усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые 3 суток жизни;

  • наличие инфекционных заболеваний у матери;

  • наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 суток жизни;

  • наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни;

  • увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г – более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);

  • тромбоцитопения менее 170×109/л;

  • концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;

  • наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;

  • воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.



Диагностика внутрибольничной пневмонии

  • Клинико-рентгенографическими критериями госпитальной пневмонии являются:

  • появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме и

  • три или более из следующих признаков:

    • повышение температуры тела более 38 0С,
    • РаO2 <70 мм. рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или
    • РаO2/FiO2 <240 мм. рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода),
    • кашель,
    • одышка,
    • аускультативные признаки пневмонии,
    • лейкопения <4*10 9/л или
    • лейкоцитоз >12*10 9/л с палочкоядерным сдвигом >10%.


Характеристика типичных и атипичных пневмоний



Рентгенодиагностика пневмоний

  • Тип инфильтрации:

  • Альвеолярный тип – наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол

  • (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств)

  • инфильтрация гомогенна, симптом «воздушной бронхограммы»

  • Интерстициальный тип – наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух

  • (ground-glass opacity, симптом матового стекла)



Рентгенологическая диагностика. Стадии пневмонии.

  • Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.

  • Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

  • Стадия интерстициальных изменений (конец второй – начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.



Тяжесть пневмонии обусловлена дыхательной, сердечной недостаточностью, инфекционным токсикозом, наличием осложнений.



Осложнения

  • Синпневмонический плеврит – гнойный, фибринозно-гнойный развивается одновременно с пневмонической инфильтрацией.

  • Метапневмонический плеврит - серозно-фибринозный, иммунопатологической природы, проявляется на фоне обратного развития пневмонии, после 1-2 дней нормальной/субфебрильной температуры тела или одновременно с развитием легочной деструкции. Типична высокая лихорадка, рефрактерная к антибактериальной терапии, повышение СОЭ до 50-60 мм/ч. Используются НПВП.



Активность различных антибиотиков в отношении основных возбудителей «домашней» пневмонии *



Макролиды, действующие на внутриклеточные патогены





Антибактериальная терапия пневмоний новорожденных



Деэскалационная терапия госпитальной пневмонии

  • Назначение АБ широкого спектра с бактерицидным механизмом действия, создающих высокие концентрации в дыхательных путях и активных в отношении всех вероятных госпитальных возбудителей – грам(+) и грам(-);

  • Комбинированная АБ-терапия.

  • Избегать применения препаратов, эффективность которых в отношении наиболее частых возбудителей госпитальной пневмонии является сомнительной;

  • Начинать лечение ГП нужно с максимально возможных доз. Вводить АБ парентерально;

  • Последующий переход на целенаправленную терапию против конкретного возбудителя с учетом результатов микробиологического исследования и клинической оценки эффективности лечения.

  • Переход к целенаправленной терапии не исключает использование тех же антибиотиков, что и при стартовом лечении. При этом возможно снижение дозы, замена комбинаций препаратов, переход на монотерапию;

  • Необходимо проводить мониторинг побочных эффектов, непосредственных (нефро-, гепатотоксического, развитие дисбактериоза кишечника, аллергических реакций) и отдаленных (оценка ото-, нейро-, иммунотоксического действия, влияние на миелопоэз, мегакариоцитопоэз) осложнений от применения АБ.



Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей



Каталог: uploads -> ppt -> 95289
95289 -> Онкология наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация
95289 -> 1. Содержание минеральных веществ в дентине: Содержание минеральных веществ в дентине
95289 -> Осложнения острого аппендицита
95289 -> Хронический гломерулонефрит Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз
95289 -> Психотерапия функциональных расстройств Невроз и психогении
95289 -> Доброкачественные опухоли
95289 -> Опухоли – группа генных болезней с неконтролируемой пролиферацией клеток
95289 -> Зоонозы: лептоспироз сибирская язва бешенство лептоспироз


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет