Лекция Острая пневмония в практике семейного врача Доцент кафедры внутренних болезней 6 курса



Дата12.07.2017
өлшемі445 b.
#33470
түріЛекция


Лекция Острая пневмония в практике семейного врача

  • Доцент кафедры внутренних болезней 6 курса

  • Ибрагимов А.А.


  • Пневмония - острый инфекционный воспалительный процесс респираторной части легких (альвеолы, альвеолярные ходы и респираторные бронхиолы) с наличием внутриальвеолярной экссудацией, клинически проявляющийся лихорадкой, инфильтрацией (консолидацией) легочной ткани подтверждаемой ренгенологическим исследованием.

  • Шифр МКБ 10-J12-18



  • Основные возбудители:

  • Бактерии (грам +, грам -)

  • Вирусы (парагриппа, респираторный, синцитиальный вирус, вирус гриппа А)

  • Аденовирусы

  • Микоплазмы

  • Хламидии

  • Легионеллы

  • Грибки

  • Риккетсии

  • Простейшие



Классификация

  • Клинические формы пневмоний:

  • Первичные (внебольничные) пневмонии, включая атипичные

  • Вторичные (нозокомиальные или госпитальные) пневмонии

  • Пневмонии на фоне иммунодефицитного состояния

  • Пневмонии также дифференцируют по этиологии, по локализации (доля, сегмент) и тяжести (легкие, тяжелые).

  • Клинические критерии:

  • Легочные симптомы (кашель сухой или с мокротой:слизистой, гнойной, ржавого цвета или с прожилками крови), кровохарканье, боль в грудной клетке связанная с актом дыхания и кашлем, диспноэ)

  • Обычные симптомы (лихорадка выше 380С, озноб, признаки интоксикации)



  • Объективные данные:

  • Herpes (labialis,nasalis) при выраженнойгипоксии цианоз, тахипноэ, прописание экскурсии легких на стороне поражения

  • На стороне поражения (усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука, дыхание ослабленное или бронхиальное, звучные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, реже шум трения плевры)

  • Рентгенологические симптомы - долевое или очаговое затемнение легочной ткани.



Объем обследования.

  • Объем обследования.

  • Исследования, обязательные для всех больных:

  • -клинический осмотр больного

  • -рентгенография легких в 2-х проекциях (по возможности)

  • -анализ крови клинический

  • -бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Грамму

  • -посев мокроты с количественной оценкой и определением флоры и ее

  • чувствительности к антибиотикам (по возможности) -анализ мочи клинический

  • Исследования, необходимые по показаниям в поликлинике:

  • -серологические тесты при атипичных пневмониях, используют реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК). Для всех возбудителей абсолютно доказательно 4-кратное увеличение титров антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 2 недели. Диагноз можно подтвердить и при однократном выявлении высоких титров специфических антител (не менее Г.64 для микоплазмы, не менее 1:128 для легионеллы). При хламидийной инфекции диагностически значимые титры антител зависят от класса иммуноглобулинов: для IgG не менее 1:512, для IgM не менее 1:32.

  • -биохимический скрининг (печеночные тесты, трансаминазы, белок и фракции, креатинин, фибриноген крови) - при тяжелом течении пневмонии и у лиц старше 60 лет.

  • Исследование иммунологического статуса у лиц с предполагаемыми или установленными признаками иммунодефицита; бронхоскопия - при подозрении на опухоль, при кровотечении, при затяжном течении пневмоний



Этиология внебольничной пневмонии(ВП)

  • Этиология внебольничной пневмонии(ВП)



Основные показатели тяжести пневмонии



  • "Малые" критерии тяжелой ВП:

  • 1)ЧДД>30/мнн;

  • 2) Pa02/Fi02 <250;

  • 3) систолическое артериальное давление <90 мм. рт. ст; 4)двусторонняя или мультилобарная пневмоническая инфильтрация.

  • "Большие" критерии тяжелой ВП:

  • 1) потребность в ИВ Л;

  • 2) увеличение размеров пневмонической инфильтрации более чем на 50% (по сравнению с исходными данными) в течение ближайших 48 ч;

  • 3) септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч;

  • 4) острая почечная недостаточность (количество мочи <80 мл за 4 ч или уровень креатинина сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л при отсутствии хронической почечной недостаточности.

  • Факторы риска ВП, вызванной антибиотикорезистентным пневмококком:

  • • возраст 65 лет и старше (отношение шансов - ОШ = 3,8),

  • • алкоголизм (ОШ = 5,2),

  • • неинвазивное течение болезни - предположение о более низкой вирулентности устойчивых штаммов (ОШ = 4,5),

  • • терапия b-лактамами в последние 3 мес (ОШ = 2,8) "

  • сопутствующие заболевания.



  • "Модифицирующие" факторы, влияющие на риск появления отдельных возбудителей ВП у взрослых

  • Антибиотикорезистентные S.pneumoniae

  • Возраст >65 лет

  • Терапия В - лактамами в течение последних 3 мес

  • •Хронический алкоголизм

  • •Иммунодефицитные заболевания/состояния (включая терапию системными глюкокортикоидами)

  • Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов

  • Грамотрицательные энтеробактерии

  • •Обитатели домов престарелых

  • Сопутствующие сердечно-сосудистые (например, застойная сердечная недостаточность) и бронхолегочные (например, хроническая обструктивная болезнь легких) заболевания

  • Множественные сопутствующие заболевания внутренних органов

  • •Проводимая антибактериальная терапия

  • Pseudomonas aeruginosa

  • "Структурные" заболевания легких (например, бронхоэктазия)

  • Системная терапия глюкокортикоидами (преднизолон >10 мг/сут)

  • •Терапия антибиотиками широкого спектра действия свыше 7 дней в течение последнего месяца

  • •Истощение



  • С учетом приведенных "модифицирующих" факторов риска, градации степени тяжести, сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхо-легочных заболеваний предложено разделять всех взрослых пациентов с ВП на четыре следующие группы.

  • I группа - пациенты, не требующие госпитализации; у которых нет сопутствующих сердечно-сосудистых и/или бронхолегочных заболеваний, других "модифицирующих" факторов. II группа — пациенты, не требующие госпитализации; с сопутствующими сердечно-сосудистыми/бронхолегочными заболеваниями, в частности с застойной сердечной недостаточностью или с ХОБЛ и/или с другими "модифицирующими" факторами (факторами риска

  • антибиотикорезистентных S.pneumoniae или грамотрицательных бактерий).

  • III группа- пациенты, нуждающиеся в госпитализации, но не в ОИТ:

  • а) с сопутствующими сердечно-сосудистыми и/или бронхолегочными заболеваниями и/или другими "модифицирующими" факторами, включая обитателей домов престарелых;

  • б) без сопутствующих сердечно-сосудистых и/или бронхолегочных заболеваний или других "модифицирующих" факторов.

  • IV группа - пациенты, требующие госпитализации в ОИТ;

  • а) без факторов риска синегнойной инфекции;

  • б) при наличии факторов риска синегнойной инфекции.



Критерии диагностики нозокомиальных (госпитальных)пневмонии

  • - появление клинических симптомов заболевания после двух и более суток со дня госпитализации в стационар и рентгенологическом подтверждении

  • - тяжелое течение с быстрым развитием осложнения

  • - гетерогенность этого типа пневмонии - предшествующие медицинские манипуляции примененные у больного

  • - резистентность к антибактериальной терапии



Госпитализация. Абсолютные показания для госпитализации:

  • - возраст - до 6 месяцев, более 65 лет

  • - ЧД более 30 в минуту

  • - острая сосудистая недостаточность

  • - спутанность сознания

  • - вне-легочные очаги инфекции

  • - серьезные лабораторные отклонения (лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 30,0)

  • - гипоксемия, гиперкапния

  • - снижение функции почек

  • - поражение более одной доли

  • - признаки септицемии

  • - тяжелые предшествующие заболевания, особенно бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем

  • - снижение функции почек (креатинин более 115 мкм/л)



Лечение.

  • Постельный режим до нормализации температуры тела

  • Обильное питье (теплые минеральные воды, чай, компоты, соки) до 3 литров в сутки

  • Базисная антибактериальная терапия:

  • Выбор антибиотикотерапии

  • При лечении пациентов с внебольничными пневмониями следует дифференцированно подходить к выбору антибиотиков с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний.

  • Пути введения антибиотиков

  • • В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать а/б для приема внутрь.

  • • Напротив, при тяжелом течении инфекции а/б необходимо вводить в/в, в последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня после начала лечения).



  • Длительность антибактериальной терапии.

  • При неосложненной внебольничной пневмонии а/б терапия может быть завершена через 3 дня после нормализации температуры (при условии нормализации лейкоцитарной формулы) и 5 дней, если используется азитромицин.

  • При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной и хламидийной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии - 3 недели, легионеллезной - 3 недели.

  • Длительность применения а/б при осложненных внебольничных пневмониях и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не являются абсолютным показанием к продолжению а/б терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

  • Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями. Эти возбудители лучше всего подавляются эритромицином, спирамицином, рокситромицином, азитромицином, которые используют в качестве антибиотиков первого ряда.



Дозировка и кратность приема антибиотиков при пневмонии









*Респираторные фторхинолоны (новых генераций) высоко активны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий; грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, знтеробактсра, цитробактера, гонококка. Несколько ниже их эффективность в отношении клебсиеллы, синегнойной и кишечной палочек. Респираторные фторхинолоны также высоко активны в отношении внутриклеточных микроорганизмов - легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы. Фторхинолоны новых генераций хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностыо (левофлоксацин - до 99%, моксифлоксацин - до 92%), создаются высокие концентрации препаратов в слизистой бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови.

  • *Респираторные фторхинолоны (новых генераций) высоко активны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий; грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, знтеробактсра, цитробактера, гонококка. Несколько ниже их эффективность в отношении клебсиеллы, синегнойной и кишечной палочек. Респираторные фторхинолоны также высоко активны в отношении внутриклеточных микроорганизмов - легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы. Фторхинолоны новых генераций хорошо всасываются и обладают высокой биодоступностыо (левофлоксацин - до 99%, моксифлоксацин - до 92%), создаются высокие концентрации препаратов в слизистой бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие концентрации в сыворотке крови.

  • Выбор антибиотиков у амбулаторных пациентов: без модифицирующих фактов - макролиды (азитромицин, кларитромицин), при непереносимости макролидов - доксициклин;

  • с модифицирующими факторами - такие комбинации как амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, или цефуроким аксетил + макролид или доксициклин, или монотерапия антипневмококковым фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин).

  • При внебольничных пневмониях более тяжелого течения в условиях стационара используется режим ступенчатой терапии. В таких случаях левофлоксацин (таваник) назначают внутривенно капельно по 500 мг каждые 24 часа. Препарат применяется внутривенно в течение 1 - 3 дней. При наличии следующих критериев: афебрильность (или низкий субфебрилитет) на протяжении 8-16 часов, улучшении состояния больного, уменьшении наличия гноя в мокроте, нормализации или значительном улучшении

  • лейкоцитарной формулы переходят на пероральный прием левофлоксацина по 500 мг 1 раз в сутки на протяжении 7-14 дней. Ступенчатая терапия обеспечивает высокую эффективность лечения.









Каталог: jirbis2 -> images -> metods -> Lektsii -> Poliklinicheskaja%20Terapija%206%20Kurs
Lektsii -> Токсикология – наука о ядовитых веществах и вызываемых ими отравлениях. Она изучает
Lektsii -> Хронический пиелонефрит
Lektsii -> Перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц. Перечень видов судебно-медицинской экспертизы живых лиц
Lektsii -> Острая почечная недостаточность (опн) – острое прекращение жизнеобеспечивающей функции почек, приводящее к нарушениям водно-электролитного, азотвыделительного и кислотно-основного гомеостаза
Lektsii -> Судебно-медицинская экспертиза ненасильственной (скоропостижной, внезапной) смерти
Lektsii -> Кафедра внутренних болезней 6-го курса Доцент Ибрагимов А. А
Lektsii -> Остронефритический синдром
Poliklinicheskaja%20Terapija%206%20Kurs -> Пневмония в условиях поликлиники в практике семенного врача
Poliklinicheskaja%20Terapija%206%20Kurs -> Вирусный гепатит А


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет