Лекция для врачей-терапевтов, воп лейкозы опухолевидные заболевания системы крови, при которых патологический процесс начинается на уровне стволовых или клетках-предшественниках



Дата12.07.2017
өлшемі445 b.
#32807
түріЛекция


Лейкозы


Лейкозы – опухолевидные заболевания системы крови, при которых патологический процесс начинается на уровне стволовых или клетках-предшественниках.

  • Эпидемиология

  • Заболеваемость составляет 3-5 случаев на 100 тыс. населения ежегодно.

  • Есть 2 возрастных пика:

  • 1. в 3-4 года

  • 2. в 60-69 лет

  • Чаще заболевают мужчины.



Этиология

  • Причина лейкозов окончательно неясна. Единой причины не существует.

  • Облучение. Имеется четко установленная связь заболевания хроническим миелолейкозом и острым лейкозом с воздействием ионизирующей радиации. В клетках костного мозга больных хроническими миелолейкозом имеется укороченная хромосома из XII пары, образовавшиеся в результате отрыва ее длинного плеча. Подобный механизм хромосомных нарушений встречается, как правило, при облучении. Также лучевые лейкозы, например у рентгенологов, наблюдаются в 10 раз чаще, чем у лиц других специальностей.

  • Вирусная этиология. У больных одной из форм гематосаркомой – лимфомой Беркитта, встречающейся в определенных районах Африки, выделен ДНК-содержащий вирус (вирус Эпштейна-Барр) и обнаруживаются в высоких титрах антитела к вирусу. Этот факт, а также данные о наличии вирусных онкогенов и повреждении хромосом под влиянием вирусов позволяет предположить, что роль мутагена в лейкогенезе человека может играть вирус.

  • Воздействие химических мутагенов (бензол, химиопрепараты) и лекарственных препаратов (цитостатики, контрастные вещества). Частота заболеваемости опухолевыми заболеваниями крови (особенно острым лейкозом) увеличивается в 100 раз.

  • Наследственная предрасположенность. Заболевание хроническим лимфолейкозом не связано с воздействием различных мутагенов, в том числе и радиации. Хронический лимфолейкоз возникает обычно в пожилом возрасте, имеются семейные случаи. Это заболевание часто встречается среди определенных национально-этнических групп (евреи), что свидетельствует в пользу эндогенных (генетических) факторов в развитии хронического лимфолейкоза.

  • К развитию лейкозов предрасполагают наследственные заболевания с нарушением соматических и половых хромосом (болезнь Дауна, Клайнфельтера и др.), а также наследственные иммунодефициты.



Патогенез

  • 1. Большинство лейкозов возникает в результате соматической мутации кроветворной клетки. Предполагается, что все гемобластозы происходят из клеток 2-го или 3-го классы схемы кроветворения. Иными словами, родоначальниками опухолевого процесса кроветворной ткани могут быть клетка-предшественник миелопоэза или лимфопоэза, реже – унипотентная клетка-предшественник (стволовая клетка).

  • 2. Лейкозы редки, несмотря на то, что количество мутаций велико. Необходимы нарушения со стороны иммунологической системы, которая в норме ведет строгий контроль. Если такой контроль отсутствует, то малигнизированная клетка становится независимой от регуляторных систем (автономной).

  • 3. Мутирующая клетка размножаясь образует потомство себе подобных клеток (клон). Лейкозные клетки вырабатывают клонстимулирующий фактор, сильнее действующий на лейкозные клетки, чем на нормальные. Лейкозные клетки с помощью своих гуморальных факторов угнетают нормальные клетки. Особенностью лейкозов является постепенное изменение клеток и свойств опухоли в злокачественную сторону, что обозначается как опухолевая прогрессия. Феномен опухолевой прогрессии является универсальным для всех злокачественных опухолей. Клиническое выражение опухолевой прогрессии заключается в наступлении рефрактерности к раннее проводимой терапии, быстром опухолевом росте в пределах костного мозга или вне его, более выраженном угнетении нормальных ростков кроветворения.



Опухолевая прогрессия наблюдается при всех гемобластозах. Такие заболевания, как хронический лимфолейкоз, эритремия, в течение многих лет протекают без опухолевой прогрессии. Наличие или отсутствие признаков опухолевой прогрессии является критерием для разделения опухолей системы кроветворения на доброкачественные и злокачественные. К злокачественным опухолям относятся острый лейкоз, терминальная стадия хронического миелолейкоза. Доброкачественными опухолями считаются хронический лимфолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический миелоз. Злокачественные гемобластозы требуют интенсивной радикальной терапии с помощью облучения или цитостатических препаратов. Доброкачественные опухоли крови позволяют в течение определенного промежутка времени проводить только общеукрепляющую и симптоматическую терапию.





Классификация гемабластозов



Все лейкозы делятся на острые и хронические. В основе такого деления лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат того или иного лейкоза. К острым лейкозам относятся опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются бластные клетки. Основной субстрат хронических лейкозов представляют созревающие и зрелые клетки (палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты при хроническом миелолейкозе, лимфоциты при хроническом лимфолейкозе). Таким образом, клиническая картина, течение и длительность заболевания не являются определяющими в делении лейкозов на острые и хронические. Классификация острых лейкозов основывается, главным образом, на цитохимических особенностях бластных клеток. В отличие от морфологических цитохимические свойства являются наиболее стабильными на протяжении всего периода заболевания. С помощью цитохимических реакций в бластных клетках выявляются определённые вещества и ферменты (пероксидаза, гликоген, кислые мукополисахариды и др.), позволяющие идентифицировать различные типы клеток. Гематосаркомы характеризуются опухолевым ростом вне костного мозга. В зависимости от типа клеток, составляющих опухоль, гематосаркомы делятся на лимфосаркомы, миелобластные, эритробластные, монобластные, макрофагальные и недифференцированные гематосаркомы.





Клиника

  • В течение лейкозов выделяют несколько стадий:

  • 1. Начальная

  • 2. Развернутая

  • 3. Ремиссия полная или неполная

  • 4. Рецидив

  • 5. Терминальная

  • Начальная стадия лейкозов диагностируется чаще всего ретроспективно. Например, у больных с предшествующей анемией в дальнейшем развивается картина острого лейкоза. Чаще всего больные отмечают слабость, снижение аппетита, боли суставах, появление небольших синяков после мелких травм. В других случаях болезнь начинается остро с катаральных изменений в носоглотке, ангины, высокой температуры тела. Иногда лейкоз выявляется при случайном исследовании крови.



В развернутой стадии заболевания в клинической картине лейкозов выделяют 5 синдромов:

  • 1. Анемический синдром.

  • Проявляется слабостью, головокружением, головной болью, мельканием мушек перед глазами, болями в области сердца, одышкой. Объективно отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, систолический шум на верхушке сердца и на сосудах шеи, тахикардия. Выраженность анемии различна и определяется степенью угнетения эритропоэза, наличием гемолиза, кровотечений.



2. Геморрагический синдром

  • Встречается практически у всех больных с лейкозом. Обычно наблюдаются десневые, носовые, маточные кровотечения, геморрагии на кожи и слизистых оболочках. В местах уколов и внутривенных инъекций возникают обширные кровоизлияния. В терминальной стадии лейкозов возникают кровоизлияния в слизистую желудка и кишечника. Наиболее выраженный геморрагический синдром наблюдается при промиелоцитарном варианте острого лейкоза.



3. Гиперпластический синдром

  • Лимфаденопатии (увеличение периферических лимфатических узлов) особенно характерны для острого лимфобластного лейкоза. Чаще увеличиваются лимфатические узлы в надключичных и подчелюстных областях. Лиматические узлы плотные, безболезненные. В случаи быстрого роста или развития неспецифических воспалительных процессов может отмечаться болезненность при пальпации. При увеличении медиастинальных лимфатических узлов возникают кашель, одышка, при увеличении мезентериальных лимфатических узлов — боли в животе.

  • Увеличение селезенки также наблюдается преимущественно при лимфобластном лейкозе. Печень умеренно увеличена.

  • Лейкемическая инфильтрация может возникать в коже, ЦНС, яичках, молочных железах. Наиболее опасной представляется лейкемическая инфильтрация мозга и мозговых оболочек (нейролейкемия) с развитием соответствующей неврологической симптоматики. Лейкемическая инфильтрация во внутренних органах (миокард, легкие, почки) проявляется симптомами органных поражений.



4. Синдром интоксикации

  • Потливость

  • Слабость

  • Недомогание

  • Повышение температуры



5. Синдром язвенно-некротических осложнений

  • Инфекционные и язвенно-некротические осложнения являются следствием гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов, нарушений антителообразований и встречаются более чем у половины больных острым лейкозом. Часто возникают пневмонии, которые могут протекать со скудной клинической симптоматикой и отсутствием рентгенологических признаков. Возможно развитие инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций, ангин. Нередко наблюдается септицемия без формирования инфекционных очагов в различных органах. Основным и почти постоянным симптомом инфекционных осложнений является лихорадка. Большинство инфекций обусловлено грамотрицательной флорой, в частности синегнойной и кишечной палочкой. Среди грамположительных бактерий основная роль принадлежит золотистому стафилококку.

  • Больные острым лейкозом склонны к развитию язвенно-некротических поражений слизистых оболочек рта, глотки, гингивита, некротической ангины. Подобные осложнения возникают чаще при формах с выраженной гранулоцитопенией и с сопутствующей лейкемической инфильтрацией десен (миеломонобластный и монобластный варианты).



Гематологическая картина

  • В периферической крови постоянно обнаруживается анемия нормохромного, реже гиперхромного типа. Нередко анемия бывает первым проявлением острого лейкоза. Количество ретикулоцитов низкое.

  • Число лейкоцитов обычно повышено, но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах. Формы острого лейкоза с высоким лейкоцитозом прогностически менее благоприятны. Встречаются: лейкопенический вариант с количеством лейкоцитов ниже 3Х109/л, алейкемический вариант – 3-10Х109/л, сублейкемический вариант – от 10-30Х109/л, лейкемический вариант – более 30Х109/л.Острый лейкоз – бластоз+ лейкемическое зияние между зрелыми и недифференцированными клетками. При одной и той же форме острого лейкоза лейкемические клетки могут отсутствовать, а в последующем «выплывать» в кровь. Морфология бластных клеток может меняться на протяжении заболевания, особенно на фоне цитостатической терапии.

  • Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в терминальной стадии.



В костном мозге

  • В развернутой стадии заболевания преобладают бластные клетки. Степень инфильтрации костного мозга бластами различна: от 10— 20% (малопроцентный острый лейкоз) до тотальной бластной метаплазии. Характерен разрыв между бластными клетками и зрелыми элементами: при резком повышении количества бластных клеток отсутствует увеличение зрелых форм. Нормальные ростки кроветворения угнетены.



К полным ремиссиям относятся состояния, при которых отсутствуют клинические симптомы заболевания, количество бластных клеток в костном мозге не превышает 5 %, в крови они отсутствуют. Состав периферической крови близок к норме. При неполной ремиссии имеет место отчетливое клиническое и гематологическое улучшение, однако количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным. Рецидив острого лейкоза может возникать в костном мозге или вне костного мозга (кожа, яичко и т. д.). Каждый последующий рецидив прогностически более опасен, чем предыдущий.



Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется резистентностью к цитостатической терапии, выраженным угнетением нормального кроветворения, развитием язвенно-некротических процессов. Выделение стадий острого лейкоза необходимо прежде всего в связи с дифференцированной терапевтической тактикой в каждой стадии (мощная цитостатическая терапия в развернутой стадии, поддерживающая терапия в стадии ремиссии и т. д.).



ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

  • Средний возраст больных 40 лет. Ремиссии 50%. Тяжелое начало с выраженной интоксикацией, высокая температура, некротические поражения, анемия и тромбоцитопения, нередко гранулоцитопения, в 50% случаев увеличение печени, селезенки, лимфоузлов.

  • Алейкемические формы в 16% случаев. Миелопероксидаза +. Реакция с суданом черным. Продолжительность жизни 6-12 месяцев, до 1,5-2 лет.



ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

  • Черезвычайно злокачественный. Глубокая анемия, повышение температуры, кровотечения. В миелограмме 50-60 до 85% бластов. Печень и селезенка могут быть увеличены, а л/у почти не увеличиваются. ПАСК+. Раньше погибали через 1,5-2 месяца, сейчас живут 2-6 месяцев.



МОНОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

  • Похож на миелобластный, несколько чаще наблюдаются некротические поражения. Увеличение печени и л/у в 100% случаев. Нередки поражения кожи в виде папулезных инфильтратов синюшного оттенка. В костном мозге бластов до 80%, на периферии бластов мало, ремиссии редки. Живут около 8 месяцев.



ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

  • У взрослых бывает редко. Более доброкачественное течение. У 50% больных увеличены л/у, печень и селезенка, нередко увеличение внутригрудных л/у. Геморрагические проявления (сыпь на коже), массивные кровотечения очень редки. Некрозы также редки. Анемия и тромбоцитопения не такие глубокие. ШИК +. В костном мозге до 80 - 90% бластов. Высокая эозинофилия.



Дифференциальный диагноз

  • Проводят с заболеваниями, которые могут давать некротическую ангину, лейкоцитоз, тромбоцитопению, нейтропению и т.п.

  • 1. Инфекционный мононуклеоз. Вызывается вирусом Эпштейна - Барра. Чаще болеют дети. Может быть увеличение лимфоузлов, умеренная спленомегалия. Общее состояние страдает мало, нет прогрессирующего течения, может проходить самостоятельно. Тяжелая гранулоцитопения не характерна, нет геморрагического диатеза. Серологическая диагностика: реакция Пауль - Бунеля - антитела больного вызывают агглютинацию эритроцитов барана. При лейкозе эта реакция положительной не бывает. В крови широкоплазменные лейкоциты (деформированные). В костном мозге мало бластов, связанных с трансформацией вируса.

  • 2. Агранулоцитоз. Общее: некротическая ангина, геморрагический диатез, инфекции и анемия. Нет увеличения количества бластных клеток, не характерно увеличение лимфоузлов и селезенки. Пунктат костного мозга бедный, нет бластов.

  • 3. Лейкемоидные реакции. Возникают при тяжелых инфекциях, опухолях с метастазами в костный мозг. Нет дефекта дифференциации клеток.

  • 4. Гипопластическая анемия.

  • 5. Опухоли различной локализации.



Осложнения лейкозов

  • Кровотечения (носовые, из слизистых, из глаз, может быть кровотечение в головной мозг).

  • Септические состояния (некротическая ангина, фурункулез, сепсис).

  • Гиперурикемия - увеличение мочевой кислоты, наблюдается при многих опухолях и лейкозах, особенно часто при остром лейкозе. В мочевую кислоту переходят пуриновые основания. Мочевая кислота блокирует почечные канальцы и может привести к анурии. Для предупреждения этого дают препарат аллопуринол, который снижает уровень мочевой кислоты + обильное питье.

  • Нейролейкемия - размножение клеток в головном мозге. Чаще встречается при лимфобластном варианте острого лейкоза. Проявляется упорными головными болями, неврологической симптоматикой. Для лечения в этом случае препараты вводят эндолюмбально, то есть минуя гематоэнцефалический барьер.

  • Анемия.

  • Геморрагический диатез.



Лечение лейкозов

  • Задачи терапии - свести до минимума клон патологических клеток, нормализовать гемопоэз и тем самым индуцировать ремиссию и как можно дольше удержать ее.

  • Группы лекарственных препаратов

  • Антиметаболиты: 6 - меркаптопурин: цитозинарабинозид; тиогуанин; метатрексат и аметоптерин, цитозар.

  • Цитостатики: циклофосфан, лейкеран

  • Противоопухолевые антибиотики: дианорубомицин (рубомицин); блеомицин, адриомицин.

  • Блокаторы митозов: винкристин, винбластин (международное название - онковен).

  • Глюкокортикоиды: преднизолон; триамцинолон..

  • Антиферментные препараты: аспаргиназа.



Все перечисленные препараты, за исключением блеомицина, винбластина и преднизолона, действуют на все клетки - и на лейкозные и на нормальную ткань. Многие препараты вызывают массу побочных эффектов, например: метотрексат может вызывать язвы по ходу ЖКТ, токсический гепатит. Винкристин - парез кишечника, неврологические расстройства. Циклофосфан - тяжелый геморрагический цистит. Рубомицин обладает кардиотоксическим действием. Препараты действуют на клетку в различные периоды ее жизни. Существуют различные схемы применения препаратов: ВАМП (винкристин + аметоптерин + меркаптопурин + преднизолон) АВАМП, ЦВАМП и др. Смысл таких комбинаций - подействовать на все фазы жизненного цикла клетки и тем самым вызывать ремиссию, свести до минимума клон патологических клеток и удержать ремиссию.



При остром лимфобластном лейкозе применяют схему ВАМП в течение 7 дней с последующим 2 - х недельным перерывом. Смотрят на картину крови. Если удалось добиться ремиссии, то проводят еще курс консолидирующей терапии. Параллельно основной терапии проводят профилактику осложнений; а) Больных желательно помещать в изолированные палаты. б) Мощная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. в) При эндотоксической энтеропатии - канамицин, ристамицин. г) При нейролейкемии цитостатики вводят эндолюмбально. д) При геморрагическом диатезе – дицинон 12,5% 2,0 мл в/м.



Сразу после достижения ремиссии начинают поддерживающую терапию. С этой целью используют главным образом 6-меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан. Длительность непрерывной поддерживающей терапии должна быть не менее 5 лет. С целью своевременного выявления рецидива необходимо производить контрольные исследования костного мозга не реже 1 раза в месяц в первый год ремиссии и 1 раз в 6 мес после года ремиссии. Профилактику нейролейкемии проводят с первой недели ремиссии с помощью облучения головы в суммарной дозе 2400 рад (24 Гр) и 5 эндолюмбальных введений метотрексата или эндолюмбальных введений метотрексата и цитозара. Рецидив лимфобластного лейкоза лечат обычно теми же комбинациями препаратов, что и в период индукции.



ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

  • Субстрат хронического миелолейкоза составляют преимущественно созревающие и зрелые клетки гранулоцитарного ряда (миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты).

  • Поражаются частично детерминированные клетки гемопоэза, количество их в костном мозге увеличивается. Для этого необходимо 5-8-10 лет.



Клиническая картина

  • Процесс проходит 3 стадии:

  • 1. Начальная стадия.

  • 2. Стадия развернутых клинико -гематологических проявлений.

  • 3. Терминальная стадия.



Начальная стадия - в начале практически ничем не проявляется и диагностируется чаще всего случайно, в момент профосмотров: гиперостезия над плоскими костями; увеличение количества лейкоцитов; сдвиг лейкограмм влево, разной степени выраженности; базофильно - эозинофильная ассоциация; анемии нет; часто тромбоцитоз; гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения. В дальнейшем заболевание прогрессирует, появляются лейкемические инфильтраты, прежде всего в печени и селезенке - идет "метастазирование".



Развернутая стадия характеризуется появлением клинических признаков заболевания, связанных с лейкемическим процессом. Больные отмечают быструю утомляемость при малейшем напряжении, потливость, субфебрильную температуру, потерю массы тела. Появляются тяжесть и боли в левом подреберье, особенно после ходьбы. При объективном исследовании почти постоянным признаком в этот период является увеличение селезенки, достигающей в ряде случаев значительных размеров. Приблизительно у половины больных развиваются инфаркты селезенки, проявляющиеся острыми болями в левом подреберье с иррадиацией в левый бок, левое плечо и усиливающиеся при глубоком вдохе. Печень также увеличена, однако ее размеры индивидуально вариабельны. Лимфаденопатия в развернутой стадии хронического миелолейкоза наблюдается редко, геморрагический синдром, как правило, отсутствует.



Среди других клинических признаков могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, аритмии), пневмонии, связанные с лейкемической инфильтрацией легких или со вторичной инфекцией. В терминальной стадии отмечается резкое ухудшение общего состояния, усиление потливости, стойкое немотивированное повышение температуры тела. Важным признаком является появление невосприимчивости к проводимой терапии.



Геморрагический синдром, отсутствовавший в развернутой стадии, почти постоянно появляется в терминальном периоде. Опухолевый процесс в терминальной стадии начинает распространяться за пределы костного мозга: возникает лейкемическая инфильтрация нервных корешков, вызывающая радикулярные боли, образуются подкожные лейкемические инфильтраты (лейкемиды), наблюдается саркомный рост в лимфатических узлах. Лейкемическая инфильтрация на слизистых оболочках способствует развитию в них кровоизлияний с последующим некрозом. В терминальной стадии больные склонны к развитию инфекционных осложнений.



Гематологическая картина

  • Она меняется в зависимости от стадии заболевания.

  • В начальной стадии может быть умеренный лейкоцитоз, не связанный с видимой причиной, повышается содержание базофилов в крови до 2—3 %. Типичным для хронического миелолейкоза является одновременное увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).

  • В развернутой стадии заболевания наблюдается гиперлейкоцитоз до 200—400Х109/л. В формуле крови имеет место выраженный сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов. Анемия отсутствует или умеренно выражена. Число тромбоцитов часто увеличено. При исследовании костного мозга в развернутой стадии обнаруживается резкое увеличение гранулоцитарного ростка с преобладанием зрелых форм. Соотношение гранулоцитарного и эритроид-ного ростков значительно меняется и достигает 10:1 и выше (норма 3:1—4:1).



Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется увеличением в крови числа более молодых клеток (миелоциты, промиелоциты), появлением бластных клеток, нормоцитов. Постоянно выявляется анемия, тромбоцитопения. Картина крови в терминальной стадии может напоминать таковую при остром лейкозе. В костном мозге увеличивается содержание бластных клеток, отмечается омоложение его состава. Важным диагностическим признаком хронического миелолейкоза является наличие в клетках костного мозга филадельфийской хромосомы, отсутствующей при других лейкозах. Филадельфийская хромосома выявляется во всех стадиях хронического миелолейкоза у 95 % больных.



Диагноз и дифференциальная диагностика

  • Диагностика хронического миелолейкоза в развернутой стадии нетрудна. Диагноз устанавливают на основании гематологических признаков: нарастающего нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, базофильно-эозинофильной ассоциации в сочетании с увеличенной селезенкой, наличия филадельфийской хромосомы в клетках костного мозга.



Дифференциальный диагноз хронического миелолейкоза должен проводиться прежде всего с лейкемоидными реакциями миелоидного типа. Под термином «лейкемоидная реакция» понимают изменения в крови, напоминающие картину лейкоза. Они возникают в результате ответа организма на различные патологические процессы, в том числе на инфекции (туберкулез, гнойно-септические процессы, вирусный гепатит и др.), интоксикации (азотемическая уремия), злокачественные опухоли, лекарственную болезнь, узелковый периартериит, ревматоидный артрит. Бластный криз хронического миелолейкоза дает картину, напоминающую острый лейкоз. В этом случае на хронический миелолейкоз указывают анамнестические данные, выраженная спленомегалия, наличие в костном мозге филадельфийской хромосомы.





Лечение хронического миелолейкоза

  • В развернутой стадии терапия направлена на уменьшение массы опухолевых клеток. Цель ее — сохранить как можно дольше соматическую компенсацию больных и отсрочить наступление бластного криза.

  • Основным препаратом в лечении больных развернутой стадией хронического миелолейкоза является миелосан (милеран, бусульфан), применяемый в суточной дозе 2, 4, 6 мг. При снижении числа лейкоцитов дозу миелосана уменьшают, а затем препарат отменяют. После достижения терапевтическогоэффекта и снижения числа лейкоцитов до 15—20Х109/л необходимо переходить к поддерживающей терапии миелосаном в дозе 2 мг 1—3 раза в неделю в зависимости от уровня лейкоцитов. Среди других препаратов в развернутой стадии хронического миелолейкоза применяют миелобромол в суточной дозе 250 мг, 6-меркаптопурин в дозе 100—150 мг/сут.

  • С целью уменьшения массы лейкозных клеток при спленомегалии может быть показано облучение селезенки или спленэктомия, а при гиперлейкоцитозе — лейкоцитоферез.



Существует метод интенсивной терапии хронического миелолейкоза, направленный на уничтожение патологического клона клеток, содержащих филадельфийскую хромосому, и достижение истинной ремиссии. Данный метод включает спленэктомию и комбинированную цитостатическую терапию цитозаром, тиогуанином (4 дня подряд) и рубомицином (первые 2 дня) несколькими курсами. При эффективном лечении проводится несколько циклов консолидации ремиссии. В терминальной стадии терапия направлена на продление жизни больных, так как получить ремиссию в этом периоде довольно трудно. Используются те же препараты и их комбинации, что и при остром лейкозе. Направлять больных хроническим миелолейкозом на санаторно-курортное лечение можно только в местные санатории в фазе полной соматической компенсации. Электротеплопроцедуры противопоказаны !



Прогноз

  • Проводимая современная терапия дает возможность на протяжении всей развернутой стадии поддерживать хорошее состояние больных и сохранять в большинстве случаев трудоспособность. Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом составляет в настоящее время 4 года, а у отдельных больных — 10 и более лет.



ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

  • Хронический лимфолейкоз представляет собой опухолевое заболевание лимфоидной ткани. Основным морфологическим субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты, которые разрастаются и накапливаются в повышенном количестве в лимфатических узлах, селезенке, печени, костном мозге.

  • Среди всех лейкозов хронический лимфолейкоз занимает особое место. Он отличается доброкачественным течением и отсутствием в большинстве случаев признаков опухолевой прогрессии. На основании этих признаков хронический лимфолейкоз относят к доброкачественным опухолям кроветворной . системы.



В патогенезе хронического лимфолейкоза определенное значение придается избыточному накоплению в организме В-лимфоцитов вследствие увеличения их срока жизни. Постепенное накопление массы лимфоцитов приводит к увеличению лимфоидных органов (лимфатические узлы, селезенка), угнетению нормальных ростков кроветворения. В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе функционально неполноценны, следствием чего является снижение содержания иммуноглобулинов в сыворотке, нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов. Это способствует нарушению процессов антителообразования и развитию у больных хроническим лимфолейкозом частых инфекционных осложнений. Хроническому лимфолейкозу свойственно развитие аутоиммунных осложнений в связи с появлением аутоантител к клеткам крови.



Клиническая картина

  • Заболевание встречается почти исключительно в пожилом возрасте.

  • Болезнь начинается постепенно без выраженной клинической симптоматики. Часто диагноз ставят впервые при случайном исследовании крови. Постепенно появляются слабость, повышенная утомляемость, потливость, похудание. Отмечается увеличение лимфатических узлов, преимущественно в шейной, подмышечной и паховых областях. Впоследствии поражаются медиастинальные и забрюшинные лимфатические узлы. Увеличение медиастинальных лимфатических узлов может вызывать симптомы компрессии средостения: одышку, кашель, застой в системе верхней полой вены. При наличии больших пакетов лимфатических узлов в брюшной полости наблюдаются признаки сдавления вен портальной системы, кишечника. Может наблюдаться значительное увеличение миндалин. При пальпации периферические лимфатические узлы, как правило, мягкой или тестоватой консистенции, не спаяны между собой и кожей, безболезненные.



Селезенка значительно увеличена, плотная, безболезненная. В некоторых случаях спленомегалия доминирует в клинической картине (спленомегалическая форма). Печень чаще всего увеличена. Могут отмечаться поносы вследствие лейкемической инфильтрации лимфатических фолликул в кишечнике. Геморрагический синдром при типичной неосложненной форме отсутствует. Значительно чаще, чем при других формах лейкозов, встречаются поражения кожи. Кожные изменения могут носить специфический и неспецифический характер. К неспецифическим кожным синдромам, наблюдающимся при хроническом лимфолейкозе, относятся экзема, эритродермия, псориатические высыпания, пузырчатка. Специфические поражения кожи характеризуются лейкемической инфильтрацией сосочкового и подсосочкового слоев дермы. Инфильтрация кожи может быть очаговой или генерализованной.



Одной из клинических особенностей хронического лимфолейкоза является пониженная резистентность больных к инфекциям. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются заболевания дыхательных путей, главным образом различные пневмонии. Течение пневмонии тяжелое и упорное вследствие сопутствующей лейкемической пролиферации в бронхах, легочной ткани, а также угнетения гуморального иммунитета. Среди других инфекционных осложнений встречаются инфекции мочевыводящих путей, ангины, абсцессы, септические состояния, опоясывающий лишай.



Тяжелым осложнением заболевания являются аутоиммунные процессы, связанные с появлением антител против антигенов собственных клеток крови. Чаще всего возникает аутоиммунная гемолитическая анемия. Клинически этот процесс проявляется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением легкой желтухи, снижением содержания гемоглобина. Могут наблюдаться аутоиммунные тромбоцитопении, сопровождающиеся геморрагическим синдромом. В некоторых случаях в сыворотке обнаруживается парапротеин, секретируемый В-лимфоцитами. Если моноклоновый парапротеин принадлежит к IgM, то такие случаи относят к болезни Вальденстрема. Хронический лимфолейкоз может трансформироваться в гематосаркому. Характерным признаком саркоматизации является постепенное превращение увеличенных лимфатических узлов в плотную опухоль, выраженный болевой синдром, резкое ухудшение общего состояния.



Выделяется несколько форм хронического лимфолейкоза:

  • 1) доброкачественная форма, характеризующаяся медленным нарастанием лейкоцитоза и лимфоцитоза, отсутствием или умеренным увеличением лимфатических узлов (чаще шейных) в начале заболевания, нормальным содержанием гемоглобина, редкими инфекционными и аутоиммунными осложнениями;

  • 2) прогрессирующая форма с быстрым нарастанием количества лейкоцитов и размеров лимфатических узлов;

  • 3) опухолевая форма, характеризующаяся выраженным увеличением всех групп лимфатических узлов в сочетании со значительной спленомегалией или умеренным увеличением селезенки. Лимфатические узлы плотные, миндалины часто увеличены;

  • 4) спленомегалическая форма, протекающая часто без периферической лимфаденопатии или при умеренном увеличении лимфатических узлов. Число лейкоцитов может быть нормальным или ниже нормы;

  • 5) костномозговая форма, протекающая без увеличения лимфатических узлов и селезенки, с нарастающей цитопенией;

  • 6) Т-клеточная форма, составляющая около 5 % всех случаев хронического лимфолейкоза и характеризующаяся наряду с увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки поражением кожи в виде эритематозно-десквамативных изменений на лице, туловище, конечностях. Данная форма прогностически неблагоприятна;

  • 7) волосатоклеточный лейкоз, характеризующийся спленомегалией, отсутствием или редким увеличением периферических лимфатических узлов, частой панцитопенией с лимфоцитозом, наличием в крови лимфоцитов с ворсинчатыми выступами цитоплазмы.



Гематологическая картина

  • Изменения периферической крови характеризуются прежде всего высоким лейкоцитозом (до 100Х10 9/л и более). При некоторых формах количество лейкоцитов повышено незначительно или ниже нормы. В формуле крови отмечается абсолютный и относительный лимфоцитоз Лимфоциты составляют обычно 80—90 % всех форменных элементов. Основная масса представлена зрелыми лимфоцитами, 5—10 % составляют пролимфоциты.

  • Характерным для хронического лимфолейкоза является наличие большого количества разрушенных ядер лимфоцитов. При костномозговой форме заболевания отмечается прогрессирующая панцитопения.



Относительное количество гранулоцитов в формуле уменьшено, в то время как их абсолютное количество мало изменено. При трансформации хронического лимфолейкоза в гематосаркому отмечается смена лимфоцитоза нейтрофилезом. Содержание эритроцитов и тромбоцитов при отсутствии иммунных осложнений существенно не меняется. В случае развития аутоиммунного гемолиза наблюдаются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, иногда появление нормоцитов в крови. Определяется положительная проба Кумбса. СОЭ увеличена. Может наблюдаться аутоиммунная тромбоцитопения. В миелограмме больных хроническим лимфолейкозом выявляется резкое увеличение процента зрелых лимфоцитов вплоть до полной метаплазии костного мозга лимфоцитами. В сыворотке крови отмечается снижение содержания гамма-глобулинов, при некоторых формах выявляется парапротеин.



Классификация стадий хронического лимфолейкоза (по K.Rai и др., 1987 г.)



Классификация стадий хронического лимфолейкоза (по Binet и др., 1981 г.)



Диагноз. Дифференциальная диагностика.

  • Диагноз хронического лимфолейкоза в обычном варианте нетруден и ставится на основании двух кардинальных признаков: увеличения лимфатических узлов и селезенки и стойкого повышенного количества лимфоцитов в крови.

  • При нормальном составе крови диагноз устанавливают после исследования костного мозга.



Следует дифференцировать хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркому и макроглобулинемию Вальденстрема. Лимфаденопатия при лимфогранулематозе не сопровождается повышением содержания в крови лимфоцитов, часто наблюдается лимфопения. При дифференциальной диагностике хронического лимфолейкоза и лимфосаркомы необходимо ориентироваться на данные гистологического исследования лимфатических узлов. Макроглобулинемия Вальденстрема клинически отличается более постоянным наличием геморрагического синдрома. Окончательно диагноз ставят после выявления в сыворотке парапротеина (макроглобулина типа IgM).



Лечение хронического лимфолейкоза

  • При хроническом лимфолейкозе лечение направлено на уменьшение числа лейкоцитов, борьбу с инфекционными и аутоиммунными осложнениями.

  • При доброкачественной форме заболевания в течение длительного времени можно воздерживаться от специфической терапии. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением с исследованием крови раз в 2— 3 мес. Показанием к цитостатической терапии является ухудшение общего состояния, быстрое увеличение размеров лимфатических узлов, селезенки, нарастание лейкоцитоза. В большинстве случаев лечение хронического лимфолейкоза проводится амбулаторно, за исключением инфекционных и аутоиммунных осложнений, требующих лечения в стационаре. Основными препаратами для лечения хронического лимфолейкоза являются хлорбутин и циклофосфаны. Хлорбутин назначают в дозе 10—15 мг в течение 4—6 нед с последующей поддерживающей терапией в дозе 10—15 мг раз в неделю.

  • В состоянии компенсации больные хроническим лимфолейкозом могут направляться на санаторно-курортное лечение в местные санатории.



Прогноз

  • Продолжительность жизни больных хроническим лимфолейкозом колеблется от нескольких месяцев до 20 лет. Средняя продолжительность леченых больных достигает 4—6 лет. Причинами смерти являются главным образом инфекционные осложнения. Современная терапия позволяет у большинства больных хроническим лимфолейкозом сохранить в течение определенного срока трудоспособность.



ПОЛИЦЕТЕМИЯ (ЭРИТЕМИЯ, БОЛЕЗНЬ ВАКЕЗА)

  • Заболевание описано в 1890 г. Вакезом, относится к группе доброкачественных опухолей системы крови.

  • В основе эритремии лежит повышенная пролиферация всех ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка, что сопровождается повышением числа эритроцитов в крови. Увеличение массы эритроцитов в кровяном русле и сосудистых депо обусловливает особенности клинической симптоматики, течения и осложнения заболевания.



Клиническая картина

  • Различают три стадии: начальную, развернутую (эритремическую) и терминальную.

  • В начальной стадии больные обычно жалуются на тяжесть в голове, повышенную утомляемость, снижение умственной работоспособности. Внешние характерные признаки заболевания в этой стадии могут отсутствовать. Границы между начальной и развернутой стадией эритремии не всегда четкие. Большинство больных нередко сразу вступают в развернутую стадию.



Развернутая стадия характеризуется более яркой клинической симптоматикой. Наиболее частым и характерным признаком являются головные боли, носящие иногда характер мучительных мигреней с нарушением зрения. Многие больные жалуются на боли в области сердца, напоминающие часто стенокардию. Частым симптомом эритремии является кожный зуд. У многих больных отмечаются эритромелалгии – своеобразные микроциркуляторные нарушения, проявляющиеся жгучими приступообразными болями в кончиках пальцев рук и ног. Боли при этом сопровождаются покраснением участков кожи. При объективном обследовании больных с развернутой стадией эритремии обращает на себя внимание типичная красно-цианотическая окраска кожи с преобладанием темно-вишневого тона. Отмечается также краснота слизистых оболочек (конъюнктив, языка, мягкого неба). У 80 % больных отмечается увеличение селезенки: в развернутой стадии она увеличена умеренно, в терминальной часто наблюдается выраженная спленомегалия. Обычно увеличена печень. Часто у больных эритремией выявляется повышение артериального давления. Артериальная гипертония обусловлена увеличением периферического сосудистого сопротивления вследствие повышения вязкости крови, нарушением кровообращения в почках. Гипертония при эритремии характеризуется более выраженной церебральной симптоматикой.



Приблизительно у 15 % больных эритремией обнаруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием соответствующей клинической симптоматики. Важное место в клинической картине заболевания занимают тромбозы сосудов. Обычно наблюдаются тромбозы коронарных и мозговых сосудов также сосудов нижних конечностей. Наряду с тромбозами для больных с эритремией характерно развитие геморрагии. Часто возникают кровотечения из десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии. Почти у половины больных отмечаются нарушения обмена мочевой кислоты с клинической картиной мочекаменной болезни и подагры. В терминальной стадии клиническая картина определяется исходом заболевания. Наиболее частыми исходами эритремии является миелофиброз, хронический миелолейкоз, острый лейкоз.



Гематологическая картина

  • В начальной стадии заболевания может наблюдаться лишь умеренный эритроцитоз. Характерным гематологическим признаком развернутой стадии эритремии является увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что обозначается термином «панцитоз». Наиболее типично для эритремии увеличение содержания эритроцитов до 6—7х1012/л и гемоглобина до 180—220 г/л. Параллельно увеличению эритроцитов и гемоглобина отмечается повышение показателя гематокрита. Увеличение густой части крови и ее вязкости приводит к резкому снижению СОЭ вплоть до полного отсутствия оседаний эритроцитов. Количество лейкоцитов увеличено незначительно до 15—18х109/л. В формуле выявляется нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, реже появляются метамиелоциты и миелоциты. Число тромбоцитов, как правило, увеличено, превышая у отдельных больных 1000• 109/л.



В терминальной стадии картина крови зависит от исхода эритремии. При исходе в миелофиброз или миелолейкоз нарастает количество лейкоцитов, сдвиг влево, появляются нормоциты, количество эритроцитов снижается. В случае развития острого лейкоза в крови появляются бластные клетки, анемия, тромбоцитопения. Анемия при эритремии может быть железодефицитной, гемолитической. В костном мозге у больных с развернутой стадией эритремии типичным признаком является гиперплазия всех 3 ростков (панмиелоз) с выражения мегакариоцитозом. В терминальной стадии наблюдается миелофиброз при сохраняющемся мегакариоцитозе или бластная метаплазия в случае исхода в острый лейкоз.



Диагноз и дифференциальная диагностика

  • Эритремию диагностируют на основании характерных клинических признаков заболевания (внешний вид больных, кожный зуд, кровоточивость десен, тромботические осложнения, увеличение селезенки), повышение количества в крови эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

  • Следует дифференцировать эритремию и симптоматические эритроцитозы. Различают абсолютные и относительные эритроцитозы. Абсолютные эритроцитозы характеризуются повышенной активностью эритропоэза и увеличением массы циркулирующих эритроцитов. При относительных эритроцитозах отмечается уменьшение объема плазмы относительное преобладание эритроцитов в единице объема крови. Масса циркулирующих эритроцитов при относительных эритроцитозах не изменена.



Абсолютные эритроцитозы встречаются при гипоксических состояниях (хронические обструктивные заболевания легких, врожденные пороки сердца, высотная болезнь), некоторых опухолях (гипернефрома, гепатома, опухоли надпочечников), при ряде заболеваний почек (поликистоз, гидронефроз, стеноз почечных артерий). Относительные эритроцитозы возникают главным образом при патологических состояниях, связанных с повышенной потерей жидкости (длительная рвота, понос, ожоги, повышенная потливость).



Лечение

  • При наличии лишь плеторического синдрома показаны кровопускания по 500 мл через I—2 дня. При плохой переносимости количество удаляемой крови за один раз можно уменьшить до 300 мл. Непосредственно перед кровопусканием рекомендуется введение раствора реополиглюкина 400 мл и гепарина в дозе 500 ЕД. Эффект кровопусканий нестойкий. При систематических кровопусканиях может развиться дефицит железа. В развернутой стадии эритремии при наличии панцитоза, тромботических осложнений показана цитостатическая терапия. Наиболее эффективным цитостатическим препаратом при лечении эритремии является имифос. Препарат вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 50 мг ежедневно первые 3 дня, а затем через день. На курс лечения приходится около 500 мг. Средняя продолжительность ремиссии составляет 2 года. Поддерживающая терапия в период ремиссии не проводится. При рецидиве заболевания чувствительность к имифосу сохраняется.

  • При нарастающем лейкоцитозе, быстром темпе увеличения селезенки назначают миелобромол по 250 мг ежедневно в течение 10—15 дней, а по мере снижения лейкоцитов — через день или реже. Менее эффективен при лечении эритремии миелосан. С целью улучшения реологических свойств крови применяют трентал, курантил, ацетилсалициловую кислоту, гепарин. При анемии назначают препараты железа, глюкокортикоиды, проводят спленэктомию в зависимости от ее патогенеза.



Прогноз

  • Общая продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет 10—15 лет, а у отдельных больных достигает 20 лет. Значительно ухудшают прогноз сосудистые осложнения, которые могут явиться причиной смерти, а также трансформация заболевания в миелофиброз или острый лейкоз. На фоне современной терапии больные могут сохранять трудоспособность или утрачивают ее частично.



ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

  • Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) представляет собой первичное опухолевое заболевание лимфоидной ткани. Лимфогранулематоз был впервые описан английским врачом Ходжкиным в 1832 г.

  • В настоящее время принято считать, что лимфогранулематоз возникает локально в одном из органов лимфоидной системы, а в дальнейшем происходит диссеминация клеток в другие лимфатические узлы (лимфогенно) и внутренние органы (гематогенно).



Классификация

  • В основе современной классификации лимфогранулематоза лежит распространенность процесса. Выделяют 4 стадии заболевания:

  • I стадия (локализованная) с поражением только одной или двух смежных областей лимфатической системы;

  • II стадия (регионарная) с поражением двух или более несмежных областей лимфатической системы, но по одну сторону диафрагмы;

  • III стадия (генерализованная) с поражением лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, селезенки;

  • IV стадия (диссеминированная) с поражением внутренних органов (печени, плевры, костного мозга и др.), кроме перечисленных выше изменений. Случаи с одиночным очагом поражения в органах (легкое, желудок, позвоночник и др.) не рассматриваются как диссеминированный процесс, а относятся к стадии соответственно распространенности по лимфатическим узлам, обозначая наличие одиночного очага дополнительной буквой Е (экстранодальная локализация).

  • Каждая стадия подразделяется на две подгруппы:

  • А - отсутствие симптомов биологической активности.

  • Б - имеются признаки биологической активности - лихорадка, кожный зуд, ночные поты, похудание, лейкоцитоз. 



Клиническая картина

  • Клиника лимфогранулематоза зависит от стадии заболевания.

  • Заболевание I стадии отличается скудной симптоматикой и проявляется лишь увеличением одного или нескольких лимфатических узлов. Наиболее часто увеличиваются шейные и надключичные лимфатические узлы. При пальпации лимфатические узлы имеют эластическую или плотно-эластическую консистенцию, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Общее состояние больных не изменяется, симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют.

  • У больных со II стадией самым ранним симптомом в большинстве случаев также является увеличение периферических лимфатических узлов, расположенных выше диафрагмы (шейные: надключичные, подмышечные). Лимфатические узлы становятся плотными, спаиваются с окружающими тканями и между собой, образуя конгломераты. Нагноения и образования свищей почти никогда не происходит. У 10—15 % больных со II стадией заболевания появляются общие симптомы заболевания (ПБ стадия). Больные отмечают слабость, снижение трудоспособности, лихорадку, кожный зуд, потливость. Могут наблюдаться боли, вызванные увеличением лимфатических узлов. Увеличение медиастинальных лимфатических узлов может сопровождаться симптомами сдавления окружающих тканей и органов. При этом больные жалуются на одышку, сухой кашель. Объективно выявляются цианоз, отек шеи и верхних конечностей, застойная венозная сеть на коже.



При III стадии часто наблюдается лихорадка, носящая волнообразный характер с суточными колебаниями до 1,5—2° С. Температура тела при этом нарастает постепенно и, продержавшись 1—2 нед, снова снижается до исходной. Могут наблюдаться также другие типы лихорадки. Лихорадка при лимфогранулематозе может купироваться бутадионом. Увеличение селезенки у больных лимфогранулематозом наблюдается не столь часто даже при специфическом поражении органа. В IV стадии клиническая симптоматика обусловливается поражением того или иного органа, выраженной интоксикацией. Может наблюдаться поражение плевры с развитием серозно-фибринозного или серозно-гемор-рагического плеврита. При поражении печени появляется желтуха, орган увеличивается, повышается активность ферментов. При локализации лимфогранулематоза в кишечнике отмечаются боли в животе, понос, нарушение всасывания. Поражение почек клинически может проявляться нефротическим синдромом или картиной диффузного гломерулонефрита. У больных лимфогранулематозом, особенно в III и IV стадиях, часто развиваются инфекционные осложнения. Наиболее часто встречаются вирусные инфекции, грибковые поражения, туберкулез. У некоторых больных развивается аутоиммунная гемолитическая анемия.



Диагноз и дифференциальная диагностика

  • Наиболее характерными изменениями периферической крови у нелеченых больных является нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, повышенная СОЭ, иногда эозинофилия. В случае аутоиммунного гемолиза наблюдается нормохромная анемия, сопровождающаяся ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса.

  • В костном мозге в I—III стадиях характерных изменений не наблюдается, а при поражении его обнаруживаются клетки Березовского — Штернберга. Отмечаются повышение содержания альфа2-глобулинов, фибриногена, гипогаммаглобулинемия.

  • Окончательный диагноз лимфогранулематоза даже при наличии типичной клинической картины должен ставиться на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла. Гистологическое исследование предпочтительнее цитологического, так как оно не только подтверждает диагноз, но и устанавливает морфологический вариант лимфогранулематоза.



Дифференциальный диагноз лимфогранулематоза приходится проводить с хроническим лимфолейкозом, инфекционным мононуклеозом, гематосаркомами (лимфосаркома). После установления диагноза лимфогранулематоза важно определить стадию заболевания, что необходимо для назначения правильного лечения. Для точного установления стадии заболевания следует проводить рентгенологическое исследование грудной клетки, внутривенную урографию, рентгенографию костей, контрастную лимфографию нижних конечностей, функциональное исследование печени и почек, сканирование печени и селезенки, исследование костного мозга, компьютерную томографию. При необходимости производят лапаротомию со спленэктомией, биопсией печени и забрюшинных лимфатических узлов.



Лечение

  • Терапевтическая тактика при лимфогранулематозе зависит от стадии заболевания. Основной целью лечения больных с I — III стадиями является излечение, а при IV стадии — длительное поддерживание ремиссии или также излечение.

  • У больных с IA стадией методом выбора является радикальная лучевая терапия, заключающаяся в облучении не только пораженных лимфатических узлов, но и областей вероятного распространения процесса. Суммарная доза в очаге поражения должна составлять 40—45 Гр за 4—6 нед, а в зонах профилактического облучения — 35—40 Гр за 3—4 нед. Лучевая терапия больных лимфогранулематозом осуществляется в виде многопольного и крупнопольного облучения. При многопольном варианте облучают вначале пораженные, а затем после перерыва смежные области. При крупнопольном варианте проводят одновременное облучение основных групп лимфатических узлов, расположенных выше или ниже диафрагмы в зависимости от локализации процесса.



При IB, II и III стадиях применяют комбинированную терапию, включающую химиотерапию, лучевую терапию и спленэктомию. Химиотерапия проводится с помощью различных комбинаций цитостатических препаратов: эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин), преднизолон. Эта схема лечения (МОПП) проводится в виде 6 двухнедельных курсов с двухнедельными перерывами. Среди других комбинаций используют: циклофосфан, винкристин, натулан, преднизолон; циклофосфан, винбластин, натулан, преднизолон; адриамицин, блеомицин, винбластин, имидазол-карбоксамид (ДТИК). Обычно после спленэктомии проводят 2—3 курса химиотерапии, затем курс радикальной лучевой терапии, после чего назначают еще 3—4 курса комбинированной химиотерапии. У больных с IV стадией обычно проводится химиотерапия, которая иногда дополняется локальной лучевой терапией (при сдавлении спинного мозга, поражении печени) или хирургическим лечением (поражение легкого, желудочно-кишечного тракта). У больных, получающих лучевую терапию, могут наблюдаться поздние осложнения в виде лучевых пневмонитов, перикардитов, поражение нервной системы.



Прогноз

  • При проведении радикальной программы лечения у 90 % больных с I — II стадиями лимфогранулематоза наблюдается безрецидивное течение. Трудоспособность больных при этом полностью сохранена. При III—IV стадиях ремиссии отмечаются у 80 % больных, причем у 60 % из них болезнь протекает без рецидивов в течение 5—10 лет.





Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет