Лекция для интернов-патологоанатомов Лектор: проф. Шаврин Владимир Александрович Нарушения кровообращения

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГЕМОСТАЗА

• Лекция для интернов-патологоанатомов

• Лектор: проф. Шаврин Владимир Александрович

• Нарушения кровообращения

• Венозное полнокровие
• Артериальное полнокровие
• Ишемия (малокровие)
• Кровотечения
• Кровоизлияния

• Венозное полнокровие

• Общее
• Местное
• Острое
• Хроническое

• Хроническая сердечная недостаточность

• -- снижение способности сердца обеспечивать организм достаточным притоком крови

• морфологическая доминанта –

• общее венозное полнокровие

• Стадии:

• - компенсированная

• - субкомпенсированная

• - декомпенсированная

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в сердце:

• дилатация полостей:

• - тоногенная (активная, компенсаторная, концентрическая) — соответствует фазе компенсации, обусловлена повышением внутриполостного давления

• - миогенная (застойная, пассивная, эксцентрическая) — соответствует фазе декомпенсации или субкомпенсации, обусловлена изменениями в миокарде и снижением его сократительной функции.

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в печени:

• Макроскопически: увеличена в размерах, дряблая, имеет пестрый вид - "мускатная печень"

• Микроскопически:

• - Полнокровие центральных вен и синусоидов;

• - Гибель гепатоцитов центральных отделов долек;

• - Дистрофия и гипертрофия периферических отделов долек;

• Повреждаются только центральные отделы долек

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в легких:

• Развивается бурая индурация (гемосидероз).

• Характерно утолщение базальной мембраны сосудов, межуточный фиброз, а также диапедезные кровотечения.

• В просветах альвеол накапливаются макрофаги, которые поглощают обломки эритроцитов и вырабатывают гемосидерин, содержат также ферритин.

• Это так называемые клетки сердечных пороков

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в почках:

• Цианотическая индурация почек.

• Масса почек увеличивается, ткань уплотняется, поверхность синюшная, с поверхности разреза при вскрытии стекает жидкая синюшная кровь. Наиболее полнокровны мозговое вещество и пирамидки. В последних наблюдается радиальная исчерченность, сосочки могут набухать и ущемляться в почечных чашечках.

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в селезенке:

• Цианотическая индурация селезенки.

• Масса органа увеличивается, ткань уплотнена, поверхность синюшная, с поверхности разреза при вскрытии стекает жидкая синюшная кровь.

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в серозных полостях:

• Гидроперикард

• Гидроторакс

• Гидроперитонеум (асцит)

• Транссудат – выпотевающая из кровеносного русла жидкость, бедная белками (менее 2%) и форменными элементами крови

• Хроническая сердечная недостаточность

• Изменения в коже:

• Цианоз,

• Акроцианоз,

• Отек

• Анасарка

• Острая сердечная недостаточность

• Резкое снижение сократительной способности миокарда

• Разновидности:

• Левожелудочковая

• Правожелудочковая

• Острая сердечная недостаточность

• Левожелудочковая:

• - снижение функции левого желудочка

• - правый желудочек создает повышенное давление в легких

• - плазморрагия в интерстициальную ткань - начальная фаза отека легких - "сердечная астма"

• - плазморрагия в альвеолы → альвеолярный отек легких

• Острая сердечная недостаточность

• Правожелудочковая:

• - препятствие току крови в легких ("легочной барьер")

• - острое расширение правого желудочка (Острое легочное сердце) → отек легких

• Острая сосудистая недостаточность

• - нарушение венозного возврата из-за увеличения емкости сосудистого русла.

• Коллапс

• – одна из форм сосудистой недостаточности, для которой характерно:

• резкое падение сосудистого тонуса, быстрое уменьшение массы циркулирующей крови, уменьшение притока крови к сердцу, снижение артериального и венозного давления, угнетение жизненно важных функций организма.

• Артериальная гиперемия

• - ангионевротическая (нейропаралитическая)

• - нейротоническая

• - постишемическая

• - воспалительная

• - коллатеральная

• - на почве артерио-венозных шунтов

• Ишемия

• Развивается в результате недостаточного или полного прекращения притока артериальной крови.

• 1. Ангиоспастическая (рефлекторная) -

• Возникает в результате спазма артерий, обусловленного либо повышением тонуса вазоконстрикторов, либо воздействием на стенку сосуда сосудосуживающих веществ.

• 2. Компрессионная

• При сдавлении артерий рубцом, опухолью, наложенным жгутом и т.д.

• 3. Обтурационная

• Возникает при частичном или полном закрытии просвета артерии тромбом, эмболом, атеросклеротической бляшкой,

• Перераспределительная

• («синдромы обкрадывания»).

• Кровотечение и кровоизлияние

• (читать по любому из учебников)

• Механизмы кровотечений:

• 1. Разрыв стенки сосуда (per rexis)

• 2. Разъедание стенки сосуда (per diabrosis)

• 3. Диапедез (per diapedesis)

• ШОК

• - состояние, связанное с внезапным падением сердечного выброса

• и нарушением ауторегуляции микроциркуляторной системы

• Виды шока:

• 1. Гиповолемический

• - уменьшение объема крови в результате кровотечения;

• - чрезмерная потеря жидкости (дегидратация);

• - периферическая вазодилятация.

• 2. Нейрогенный

• чрезмерная афферентная (преимущественно болевая) импульсация

• виды шока:

• 3. Септический

• - наиболее выражен ДВС-синдром, потому что бактериальные эндотоксины обладают

• прямым действием на свертывающую систему крови

• - некроз передней доли гипофиза;

• - некроз и кровоизлияния в надпочечники (синдром Фридериксена—Уотерхауза);

• - кортикальные некрозы почек.

• 4. Кардиогенный

• при уменьшении сердечного выброса

• 5. Анафилактический

• гиперчувствительность реагинового типа, обусловленная фиксацией IgE на базофилах крови и тканевых базофилах

• СТАДИИ РАЗВИТИЯ ШОКА

• 1. Стадия компенсации

• - активация симпатической нервной системы → тахикардия,

• - констрикция периферических сосудов → поддержка давления крови в жизненно важных органах.

• 2. Стадия нарушения кровотока (стадия гипоперфузии).

• - нарушение обменных процессов в тканях и снижение их оксигенации, что влечет за собой переход на анаэробный гликолиз с накоплением в тканях молочной кислоты и развитием ацидоза, а также сладж-феномена (повышение агрегации форменных элементов крови).

• При этом возникает препятствие для тока крови в капиллярах. При тяжелых нарушениях кровотока в тканях возникает некроз клеток, который наиболее часто наблюдается в эпителии почечных канальцев.

• 3. Стадия декомпенсации (стадия вторичных изменений внутренних органов).

• Возникает генерализованная вазодилятация и стаз, что ведет к прогрессивному падению давления крови, пока кровоснабжение мозга и миокарда не достигнут критического уровня.

• Гипоксия мозга приводит к острому нарушению его деятельности (потеря сознания, отек, дистрофические изменения и гибель нейронов).

• Гипоксия миокарда ведет к дальнейшему уменьшению сердечного выброса и быстрой смерти.

• Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

• Общий для всех случаев признак - перераспределение крови с выраженным накоплением ее в сосудах микроциркуляторного русла.

• Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

• 1. Гипоксическая энцефалопатия:

• - гипоксические изменения нейронов

• - резкое полнокровие капилляров

• - стазы и микротромбы в капиллярах

• - мелкоточечные (диапедезные) кровоизлияния

• Морфологические изменения при шоке.

• 2. Шоковые почки:

• • макроскопически корковый слой увеличен в объеме, бледный, отечный, в отличие от пирамид, имеющих темно-красный цвет в результате накопления гемоглобиногенного пигмента и резкого полнокровия юкстагломерулярной зоны вследствие шунтирования крови;

• • микроскопически выявляется малокровие коры, острый некроз эпителия извитых канальцев и интерстициальный отек. В просвете канальцев видны белковые цилиндры, гемоглобиногенные пигменты, слущенные распадающиеся эпителиальные клетки.

• Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

• 3. Шоковые легкие:

• - неравномерное кровенаполнение;

• - явления ДВС-синдрома со сладжами эритроцитов и микротромбами;

• - множественные мелкие некрозы;

• - альвеолярный и интерстициальный отек;

• - очаговые кровоизлияния;

• - серозный и геморрагический альвеолит;

• - формирование гиалиноподобных мембран (респираторный дистрес синдром взрослых)

• Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

• 4. Изменения в печени:

• - гепатоциты теряют гликоген;

• - подвергаются гидропической дистрофии;

• - возникает аноксический некроз в центральной области печеночной дольки.

• Макроскопически на разрезе печень имеет вид желтой мраморной крошки.

• Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

• 5. Изменения в миокарде:

• - дистрофические изменения кардиомиоцитов с исчезновением в их цитоплазме гликогена и появлением липидов;

• - контрактуры и разрывы миофибрилл.

• Морфологические изменения во внутренних органах при шоке.

• 6. Изменения в желудке и кишечнике:

• выявляется множество мелких кровоизлияний в слизистом слое в сочетании с изъязвлением («стрессовые язвы»).

• 7. Изменения в надпочечниках:

• - дистрофия, кровоизлияния («стрессовый ответ»)

• Принципиальное отличие коллапса от шокового состояния – наличие при шоке характерных признаков:

• симпатоадреналовой реакции,

• нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии,

• нарушений кислотно-щелочного состояния,

• генерализованного нарушения функции клеток.

• НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

• С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови.

• НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

• Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами.

• Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза.

• Тромбоз

• - прижизненное свертывание крови, частично или полностью препятствующее кровотоку.

• Местные и общие факторы тромбообразования:

• 1. Повреждение целостности сосудистой стенки.

• 2. Замедление или завихрение кровотока.

• 3. Дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови.

• Части тромба:

• Головка

• Тело

• Хвост

• Морфологические разновидности тромбов:

• Белый

• Красный

• Смешанный

• Гиалиновый

• По отношению к сосудистой стенке:

• пристеночный

• обтурирующий

• Частные разновидности тромбов:

• дилатационный

• шаровидный

• аксиальный

• марантический

• Исходы и трансформации тромба:

• - асептическое расплавление

• - организация

• - реваскуляризация

• - канализация тромба

• - петрификация (с образованием флеболитов)

• - септическое расплавление

• - отрыв (с формированием тромбоэмбола)

• Тромбогеморрагический синдром

• Генерализованное (диссеминированное) внутрисосудистое свертывание крови

• (ДВС-синдром)

• тяжелая патология гемостаза, возникающая при избыточном поступлении в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови,

• что ведет к образованию множественных микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла,

• а затем развитию гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагии в результате "потребления" факторов системы свертывания и повышения функциональной активности системы противосвертывания и фибринолиза крови с последующим истощением всех трех систем.

• Тромбогеморрагический синдром

• Стадии течения:

• 1. Стадия гиперкоагуляции

• - распространенный микротромбоз

• 2. Стадия гипокоагуляции (истощение факторов свертывания – "коагулопатия потребления") – множественные мелкоточечные кровоизлияния (геморрагический диатез)

• 3. Стадия восстановления

• Эмболия

• закупорка кровеносного или лимфатического сосуда частицами, приносимыми с током крови или лимфы и обычно не встречающимися в крово- и лимфотоке.

• 1. Воздушная

• 2. Газовая

• 3. Микробная

• 4. Паразитарная

• 5. Тромбоэмболии

• 6. Жировая

• 7. Эмболия околоплодными водами

• 8. Тканевая

• 9. Инородными телами

• Эмболия

• По особенностям движения эмбола в кровотоке:

• Ортоградная

• Ретроградная

• Парадоксальная