Лекция для интернов-патологоанатомов Лектор: проф. Шаврин Владимир Александрович Вспомним периодизацию (мкб)



Дата09.07.2017
өлшемі445 b.
түріЛекция


Патоморфологические аспекты антенатальной и перинатальной патологии

  • Лекция для интернов-патологоанатомов

  • Лектор: проф. Шаврин Владимир Александрович


Вспомним периодизацию (МКБ)

  • Антенатальный период (пренатальный, гестационный) = от момента образования зиготы до начала родов

  • Прогенез = образование гамет (закладка и созревание половых клеток) = гаметопатии

  • Бластогенез = до 15 суток после оплодотворения = бластопатии

  • Эмбриогенез = с 16-го дня по 10-ю неделю (вкл) после оплодотворения = эмбриопатии

  • Фетогенез (плодный период) = с 11 недели до родов = фетопатии

  • ранний плодный = до 28 недели = ранние фетопатии

  • поздний плодный = от 28-й недели до родов = поздние фетопатии

  • Интранатальный период = период родов

  • Постнатальный период = послеродовый

  • Неонатальный период = от момента рождения до 28 дня жизни (вкл.), отсюда:

  • ранняя неонатальная смертность = до 7-го дня (вкл.)

  • поздняя неонатальная смертность = 8 - 28 день жизни.

  • Истинный внутриутробный возраст называют гестационным возрастом



Летальность

  • Антенатальная смерть = смерть, наступившая до начала родов

    • (в 80 - 90% всех случаев сопровождается мацерацией кожных покровов)
  • Интранатальная смерть = смерть в течение родового акта

  • Постнатальная смерть = смерть после рождения живого младенца

  • Мертворожденность с неустановленным сроком смерти = в такую группу выделяют случаи, когда время наступления смерти (анте-, интранатально) установить невозможно

  • Основным заболеванием плода или новорожденного считается нозологическая форма, которая непосредственно или через осложнение приводит к смерти младенца.

  • Патология матери, последа, которые имеют ведущее значение в развитии основного заболевания плода или новорожденного, отражается в эпикризе и при заполнении врачебного свидетельства о перинатальной смерти.

  • Кроме определения основного заболевания выделяются также фоновые заболевания самого плода, болезни матери, осложнения родов и беременности, болезни плаценты, пуповины, которые способствовали патологии и смерти плода



Основные группы патологических процессов, вызывающих внутриутробную смерть плода и смерть новорожденного

  • I. Асфиксия (гипоксия) = этот термин в широком смысле обозначает гипоксическое состояние плода или новорожденного, вызванное любой причиной.

  • Асфиксия может возникать внутриутробно - асфиксия плода , или после рождения - асфиксия новорожденного

  • II. Родовая травма = местное повреждение тканей плода в течение родового акта, возникшее вследствие воздействия механических сил непосредственно на плод ( а не на плаценту или пуповину), проявляющееся разрывами и переломами, растяжением или разможжением ткани с кровоизлияниями или местными расстройствами кровообращения (венозный застой, отек, стаз, тромбоз) в месте приложения этих сил. Различают родовую травму: а) черепа, б) позвоночника, в) других костей, г) мягких тканей и д) внутренних органов. Наиболее частыми и имеющими наибольшее танатологическое значение являются первые две группы

  • III. Гемолитическая болезнь новорожденных = в виде отечной формы, гемолитической желтухи, анемии без желтухи и отеков, внутриутробной смерти плода без отека с мацерацией



Основные группы патологических процессов, вызывающих внутриутробную смерть плода и смерть новорожденного (продолжение)

  • IV. Геморрагические заболевания = с крупными кровоизлияниями диапедезного характера во внутренние органы плода

  • V. Врожденные аномалии

  • VI. Инфекционные заболевания = вызываются вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими, грибами

  • VII. Врожденные опухоли

  • VIII. Прочие заболевания = в эту группу относят редкие заболевания неинфекционной природы, например, эндокринных желез, врожденные, нередко наследственные нарушения обмена и др. Наиболее изученной в настоящее время является патология плода при диабете и предиабете матери - диабетическая фетопатия (не смешивать с врожденным диабетом)



Внутриутробная асфиксия плода

  • Определение: Острая гипоксия (аноксия) плода, возникающая в результате внезапного нарушения маточно-плацентарного или плацентарно-плодного кровообращения у ранее здорового плода.

  • Асфиксия = "удушье" - условный термин, поскольку легочного дыхания у плода нет.

  • Дает около 20% перинатальной смерти

  • Причины: Нарушения кровообращения в системе "матка-плацента-плод" чаще всего - следствие осложнений в родах (т.е. возникают интранатально):

  • - патология плаценты:

  • - сдавление сосудов матки

  • - патология пуповины

  • Патогенез:

  • - первичная аноксическая гипоксия (дефицит кислорода)

  • - последующая дисциркуляторная гипоксия

  • - падение сосудистого тонуса, повышение сосудистой проницаемости

  • - нарушение свертывающей и противосвертывающей систем (ДВС-синдром)

  • - кровоизлияния

  • - раздражение ядер блуждающего нерва = инициация кишечной моторики с выделением мекония

  • - раздражение дыхательных центров = инициация дыхательных движений диафрагмы и грудной клетки с аспирацией околоплодных вод



Внутриутробная асфиксия плода - патанатомия

  • Легкие: Макро - безвоздушные, мясистые, темно-синюшные, кусочки тонут в воде;

  • при наличии аспирации - более светлые, увеличены, пастозны, в бронхах - меконий (зеленоватая слизь);

  • при ИВЛ - появляются воздушные участки (эмфизема)

  • Микро - полнокровие капилляров, отек, артериолы сужены, альвеолы щелевидные; при аспирации - в альвеолах чешуйки эпителия, волоски,

  • меконий, слизь

  • ССС: субэпикардиальные кровоизлияния (гипоксические!), субэндокардиальные инфаркты миокарда; распространенное ДВС крови с геморрагиями во всех внутренних органах

  • Головной мозг: гипоксически-дисциркуляторная энцефалопатия, манифестирующий отек мозга с увеличением его объема, субарахноидальные и субэпендимальные кровоизлияния

  • Надпочечники: первичная аноксическая гипоксия (дефицит кислорода)

  • Печень: дистрофия с мелкими некрозами, субкапсулярные гематомы (могут давать массивные кровотечения в брюшную полость)

  • Селезенка: субкапсулярные гематомы (могут давать массивные кровотечения в брюшную полость)

  • Надпочесники: массивные геморрагические некрозы



Хроническая симптоматическая гипоксия плода

  • Причины: разнообразные хронические заболевания матери, патология беременности, многоплодная беременность, патология плаценты и пуповины с их хронической недостаточностью, переношенность; патология плода – пороки развития, внутриутробные инфекции и интоксикации

  • Отличие от острой асфиксии плода: длительная гипоксия плода приводит к нарушениям внутриутробного развития органов и тканей, выражающимся различными вариантами их незрелости (гипоксическая фетопатия), что откладывает свой отпечаток на постнатальное развитие новорожденного

  • Патанатомия: дистрофические изменения в тканях внутренних органов, отек, различной степени выраженности геморрагический синдром, манифестирующие признаки недозрелости паренхиматозных структур внутренних органов



Асфиксия новорожденного

  • Патологическое состояние, обусловленное несостоятельностью самостоятельного дыхания новорожденного

  • Причина смерти 50% умерших новорожденных

  • В клиническом плане – крайняя степень СДР (синдрома дыхательного расстройства)

  • Патоморфологически проявляется пневмопатиями:

  • - ателектатическая пневмопатия

  • - отечно-геморрагический синдром

  • - гиалиновые мембраны легких

  • - массивная аспирация околоплодных вод



Причины пневмопатий

  • Способствующие факторы:

  • - семейная и наследственная предрасположенность

  • - хронические заболевания матери (особенно сахарный диабет)

  • - отягощенный акушерский анамнез

  • - патология беременности и родов

  • Главная причина: структурно-функциональная незрелость легких плода с недостаточностью синтеза сурфактанта, а также тканевая незрелость головного мозга и эндокринной системы, как регуляторов внешнего и тканевого дыхания



Патогенез пневмопатий

  • Система синтеза сурфактанта:

  • Начинает продукцию сурфактанта на 22-й неделе внутриутробного развития и постепенно «созревает» до 36-й недели. В этом периоде синтез может легко нарушаться при гипоксии, ацидозе и пр.

  • Синтез сурфактанта может отставать от темпа его распада и в более поздние сроки (период полураспада = 16 час), что приводит к нарушению расправления альвеолярной ткани, сохранению или возникновению ателектаза и респираторной недостаточности.

  • Развивающаяся при этом гипоксемия, гиперкапния и ацидоз вызывают спазм легочных артериол и повышение АД в малом круге кровообращения с последующим повышением проницаемости сосудов и транссудацией белков плазмы в альвеолы с образованием гиалиновых мембран; с развитием отека и геморрагического синдрома.



Ателектатическая пневмопатия

  • Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность – с момента рождения

  • В легких преобладает нерасправленная респираторная паренхима, они заполняют не более двух третей объема плевральных полостей, распластаны по задне-боковым отделам грудной полости

  • Микроскопически: манифестирут признаки ателектазов. Нередко присоединяется воспалительный процесс

  • При ИВЛ как правило наблюдается интерстициальная буллезная эмфизема, иногда – пневмоторакс



Отечно-геморрагический синдром

  • Дыхательная недостаточность – с первых часов после рождения

  • Развивается преимущественно у недоношенных

  • Характеризуется диффузным отеком легочной ткани, кровоизлияниями в соединительнотканных прослойках и в просветах респираторной паренхимы

  • Легкие недостаточно расправлены, но объем их больше, чем при ателектатической пневмопатии

  • Ткань легких безвоздушная, отечная, мясистая

  • Часто сопровождается развитием общего отека, сердечно-сосудистой недостаточности, присоединением пневмонии



Гиалиновые мембраны легких

  • Дыхательная недостаточность – через 1-2 часа после рождения

  • Развивается у недоношенных, умирает 20-50% больных

  • Главный морфологический признак болезни - гиалинового вида плотные эозинофильные массы, прилежащие к стенкам респираторных просветов в виде колец или лент

  • Макро: легкие безвоздушны, значительно уплотнены, темно-красные

  • Микро: ателектаз терминальных отделов респираторной паренхимы, расширение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, гиалиновые мембраны в расширенных ходах и бронхиолах



Синдром массивной аспирации

  • Дыхательная недостаточность – сразу после рождения

  • Развивается в тяжелой форме чаще у доношенных и переношенных

  • Главный морфологический признак болезни - наличие в бронхах, бронхиолах и альвеолах плотных элементов аспирированной околоплодной жидкости с частицами мекония. В трахее и бронхах – зеленоватая жидкость и слизь.

  • При преждевременной отслойке плаценты возможна также аспирация материнской крови

  • Нередко осложняется интерстициальной эмфиземой и пневмотораксом

  • Возможно присоединение пневмонии



Геморрагическая болезнь новорожденных

  • Заболевание, обусловленное недостаточностью в раннем неонатальном периоде некоторых факторов свертывания крови

  • Первичная ГБН – обусловлена транзиторным дефицитом витамина К. После введения витамина К наступает быстрая положительная динамика

  • Вторичная ГБН - развивается у ослабленных или недоношенных детей, имеет более сложный патогенез; эффект от применения витамина К низкий.

  • В основе заболевания лежит внутрисосудистая коагуляция, вызванная пониженной активностью витамин-К-зависимых факторов II-VII-IX и Х без изменения числа тромбоцитов и без фрагментации эритроцитов

  • Патоморфология: у всх больных выражены признаки гипоксии или инфекции. Наряду с наличием множественных мелких диапедезных кровоизлияний в различных органах, характерны крупные кровоизлияния в мозг, желудочки мозга, обильные легочные кровотечения и кровотечения в полостные органы



Инфекционные заболевания в перинатальном периоде

  • Вирусные инфекции - наиболее часты ОРВИ ( грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная инфекция) и цитомегалия. Плод и новорожденный могут быть поражены вирусами Коксаки В (энцефалит, миокардит, миозит), краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, простого герпеса.

  • Микоплазмоз легких - патологоанатомические изменения при этой инфекции изучены недостаточно.

  • Бактериальные инфекции - среди них к смерти чаще всего ведет пневмония, которая может быть внутриутробной или возникать у новорожденных. Возникновению внутриутробной пневмонии способствует ранний разрыв плодных оболочек с инфицированием околоплодных вод.

  • Поражение желудочно-кишечного тракта у плодов и новорожденных вызывается кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами, протеем, грибами и другими бактериями, которые приникают в организм плода в анте-, интранатальном периодах или в ближайшие часы и дни после рождения в организм новорожденного.



Инфекционные заболевания в перинатальном периоде (продолжение)

  • Сепсис наиболее часто вызывают стафилококки, грамотрицательная флора, реже другие бактерии. В зависимости от формы реакции новорожденного и характера возбудителя сепсис может протекать в виде 3-х форм: септицемии, септикопиемии и гранулематозного сепсиса при инфицировании листериями.

  • Протозойные инфекции - наиболее часто встречается токсоплазмоз. При относительно раннем инфицировании на 16 - 28 неделях внутриутробной жизни воспалительно-некротические изменения головного мозга и глаз приводят к значительным разрушениям пораженного мозга, что часто симулирует порок развития. Реже поражаются внутренние органы.

  • Микозы - среди них чаще всего наблюдается кандидоз. Инфицирование плода обычно происходит интранатально от матери. Наиболее поражаются слизистые оболочки полости рта, глотки, пищевода, легкие, может поражаться желудочно-кишечный тракт.



Врожденные опухоли

  • 1. Кавернозные гемангиомы печени, ведущие при разрыве к смертельному кровотечению в брюшинную полость.

  • 2. Гемангиомы других локализаций (кожа, миокард, средостение, головной мозг), также иногда ведущие к смертельным кровоизлияниям.

  • 3. Гемангиомы плаценты наблюдаются нередко, однако лишь очень крупные опухоли могут иметь танатогенетическое значение (сдавление сосудов пуповины, многоводие).

  • 4. Гемангиоэндотелиомы (печень, легкие) наблюдаются редко.

  • 5. Лимфангиомы, чаще всего в области кожи и подкожной клетчатки на шее, лице, в подмышечной области.

  • 6. Тератомы, чаще всего в области крестца и шеи, реже - в полости черепа, в средостении, глотке, гортани, орбите.

  • 7. Ретинобластомы.

  • 8. Медуллобластомы, чаще всего возникающие в черве мозжечка.



Врожденные опухоли (продолжение)

  • 9. Невробластомы: а) мозгового слоя надпочечника, б) симпатического ствола, в) периферических сплетений симпатического нерва. Невробластомы протекают злокачественно с метастазами, особенно часто поражающими печень, кости, легкие.

  • 10. Саркомы костей и мягких тканей разного гистогенеза (орбиты, конечностей, подкожной клетчатки; фасций, реже - других органов и тканей).

  • 11. Аденосаркома почки (опухоль Вильмса).

  • 12. Рабдомиосаркома.

  • 13. Миома из миобластов (врожденный эпулид), растущая на стебле из альвеолярного отростка верхней челюсти. Вполне доброкачественная, но может нарушать акт сосания.

  • Реже могут наблюдаться пигментные врожденные эпилиды.

  • 14. Рак у новорожденных очень редок, чаще всего он поражает печень и яичко.

  • 15. Врожденные лейкозы.



Каталог: bitstream -> 123456789
123456789 -> Системная терапия метастатического рака почки
123456789 -> Ортопедические методы лечения в комплексном лечении заболеваний пародонта
123456789 -> Иммуно-морфологическая характеристика различныхформ атопического дерматита у детей
123456789 -> Лекции Предмет материаловедение Основные физико-химические свойства стомат материалов
123456789 -> Восстановление твердых тканей зубов вкладками и штифтовыми конструкциями
123456789 -> Методические рекомендации для студентов Харьков 2015
123456789 -> Янішен І. В. к мед н., Масловський О. С. к мед н.,Сидорова О. В


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет