Лекция для цикла «Клиническая паразитология в работе врача первичного звена здравоохранения» 2011 2013 гг



Дата23.12.2017
өлшемі445 b.
түріЛекция


Кафедра общей врачебной практики (семейного врача) ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ Аскаридоз

  • Лекция

  • для цикла

  • «Клиническая паразитология в работе врача первичного звена здравоохранения»

  • 2011 – 2013 гг.


Аскаридоз

  • Аскаридоз – гельминтоз (нематодоз), протекающий в ранней стадии с аллергическими реакциями и лихорадкой, в поздних стадиях – с диареей и осложнениями, вызванными проникновением гельминтов в другие органы.

  • Код АСКАРИДОЗА по МКБ-10 – В77.

  • По характеру источника, путей заражения и факторов передачи относится к геогельминтозам, возбудители которых развиваются в окружающей среде (почве) и передаются человеку через элементы окружающей среды (почву, овощи, ягоды, огородную зелень и пр.), загрязненные яйцами, содержащими личинку.



Аскаридоз

  • Причины и пути заражения аскаридозом

  • Согласно оценкам врачей, более 1 миллиарда людей на Земле  поражено аскаридозом. Заболевание распространено повсеместно, кроме районов вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь, наиболее распространен А. в тропических и субтропических регионах планеты.

  • Большинство пациентов – дети дошкольного и школьного возраста. Аскаридоз связан с отсутствием должных санитарных условий, плохой личной гигиеной и практикой использования человеческих фекалий в качестве удобрений. Заражение вызывается употреблением пищи или напитков, загрязненных яйцами аскарид.



Аскаридоз

  • Основной возбудитель – антропонозный геогельминт из группы нематод – Ascaris lumbricoides, реже – другие нематоды отряда Spirudida. Аскарида – крупный раздельнополый паразит, живые или свежевыделившиеся из кишечника аскариды выглядят красновато-желтыми, после гибели становятся беловатыми. У самца хвостовой конец задний конец тела загнут крючком на брюшную сторону, длина его 15 – 25 см, толщина 2 – 4 мм. У самки прямое тело длиной 25 – 40 см, 3 – 6 мм толщиной, хвостовой конец конически заострен.



Аскаридоз

  • По виду аскариды во многом напоминают земляных червей, но не являются их родственниками. Земляные черви (аннелиды или кольчатые)  – это обитатели почв, питающиеся перегноем и остатками растений.



Аскаридоз

  • Аскариды же – черви-паразиты, взрослые особи которых могут обитать только в человеческом кишечнике, питаясь его содержимым.

  • Если внимательно рассмотреть почвенного  червя, можно увидеть большое количество щетинок и колец. Тело же аскариды – гладкое и безволосое. Этот червь имеет вокруг рта три губы-лепестка, расположенные подобно листьям клевера.



Аскаридоз, Особь аскариды



Аскаридоз, Особь аскариды



Аскаридоз, Клубок аскарид



Аскаридоз, яйцо половозрелой аскариды



Аскаридоз, Цикл развития аскарид



Аскаридоз, Цикл развития аскарид

  • Зрелая самка аскарид в течение одного года своей жизни способна отложить за сутки до 245.000 яиц, они могут быть неоплодотворенными и оплодотворенными; последние имеют размеры 0,050 – 0,106 Х 0,40 – 0,50 мм. Инвазию могут вызвать только оплодотворенные яйца. Более того, инвазионными являются только оплодотворенные яйца, в которых в почве в течение нескольких дней созрела личинка.

  • Продолжительность созревания при наиболее благоприятной температуре – 24 - 30°С – составляет 16 – 18 дней, необходимы также влажность почвы не менее 8% и достаточная аэрация.



Аскаридоз

  • Примечательно, что яйца аскарид могут сохраняться жизнеспособными в почве в течение 10 лет и более, т.к. окружены липидным слоем, делающим их устойчивыми к действию кислот, щелочей и иных агрессивных воздействий. Эта устойчивость помогает понять, почему данные нематоды смогли стать столь повсеместно распространенными паразитами человека.



Аскаридоз, Цикл развития аскарид

  • В умеренном климатическом поясе яйца аскарид способны перезимовывать под слоем снега. Они могут развиваться и в водоемах, но только в случае достаточного количества растворенного в воде кислорода.

  • Большую роль в распространении аскаридоза играют садово-огородные участки, если для удобрения почвы на них используются человеческие фекалии.

  • Заражение происходит при попадании в желудок яиц, содержащих зрелую личинку. Чаще всего это происходит при употреблении в пищу сырых овощей, фруктов, ягод и огородной зелени, на поверхности которых имеются частицы почвы, а также через грязную воду и загрязненные почвой руки.



Аскаридоз, Цикл развития аскарид

  • Патогенез А.: В кишечнике человека личинки освобождаются от яйцевых оболочек, проникают в толщу слизистой оболочки кишки и внедряются в кишечные вены, попадают затем в воротную вену, проникают в печеночные дольки, центральные вены печеночных долек, затем через крупные венозные стволы печени – в нижнюю полую вену, из нее – в правое предсердие, затем – в правый желудочек, через легочный ствол – в капилляры, затем – в просвет альвеол и мигрируют по воздухоносным путям, бронхиолам, бронхам, через трахею – в бронхи, продвигаясь с помощью реснитчатого эпителия до ротоглотки, где заглатываются (чаще всего в ночное время) со слюной и мокротой. Попадая повторно в кишечник, личинки в течение 70 – 75 суток (2,5 – 3,0 месяца) достигают половой зрелости. Продолжительность жизни Аскарид – 1 год.



Аскаридоз

  • По ходу миграции личинок образуются воспалительные клеточные инфильтраты с большим содержанием эозинофилов (в печени, легких), которые могут иметь клинические проявления или развиваться бессимптомно. В этот период нередко наблюдают увеличение количества эозинофилов в периферической крови.

  • То есть в ранней миграционной стадии А. происходит сенсибилизация организма продуктами метаболизма личинок и травматизация тканей во время их миграции. Так, в местах перфорации личинками легочных капилляров возникают легочные кровотечения и кровохарканье.



Аскаридоз

  • Поздняя фаза патогенеза(аскаридоза) - кишечная (хроническая) - обусловлена паразитированием зрелых особей гельминтов в просвете тонкой кишки и характеризуется механическим повреждением слизистой оболочки, нервных окончаний СОК, , а также токсическим действием продуктов обмена гельминта на различные органы и ткани, организм в целом и, прежде всего, на нервную систему.

  • И в этой стадии А. возможны аллергические реакции.

  • В тонком кишечнике взрослые аскариды удерживаются, упираясь своими острыми концами в стенку кишки. Они травмируют стенку кишки на большом протяжении, так как часто перемещаются.



Аскаридоз

  • Паразитирование аскарид вызывает выраженную иммуносупрессию, что проявляется неблагоприятным влиянием инвазии на течение инфекционных болезней (дизентерии, вирусных гепатитов, брюшного тифа и др.).



Аскаридоз



Аскаридоз

  • Клиника аскаридоза зависит от стадии заболевания.

  • Ранняя (миграционная) фаза аскаридоза может протекать в субклинической и манифестной формах. При последней на 2-3-й день после заражения появляются следующие симптомы:

  • слабость,

  • недомогание,

  • иногда субфебрилитет или лихорадка до 38°С.

  • Нередко увеличиваются размеры печени, селезенки, лимфатических узлов, появляются уртикарные, везикулезные или другие высыпания.

  • Могут быть боли в животе, тошнота и жидкий стул;



Аскаридоз

  • Клиника аскаридоза зависит от стадии заболевания.

  • Появляются признаки поражения органов дыхания:

  • Наиболее типичный синдром - сухой кашель или кашель с незначительным количеством слизистой или кровянистой мокроты,

  • Синдром бронхиальной обструкции с одышкой, затруднением дыхания,

  • Иногда развивается обструктивный бронхит.

  • Иногда развивается сухой или экссудативный плеврит.

  • В легких появляются летучие эозинофильные инфильтраты Лёффлера, как правило, одиночные, реже – множественные, очень изменчивые и нестойкие, исчезающие через 5 – 10 – 20 дней. Они хорошо видны на рентгенограммах.

  • Характерны лейкоцитоз и эозинофилия в гемограмме.



Аскаридоз

  • Изредка могут быть Пневмонии и плевропневмонии.

  • В эндемичных очагах Аскаридоза у детей раннего возраста на фоне белково-витаминной недостаточности могут возникать тяжелые пневмонии с летальным исходом.



Аскаридоз

  • Клиника аскаридоза.

  • В клинически выраженных случаях в кишечной фазе А. наблюдается:

  • Диспептический синдром: Изменение (как правило, снижение) аппетита, тошнота, рвота, поносы или запоры (или чередование запоров с поносами).

  • Возможен болевой синдром – схваткообразные боли в животе (в эпигастрии, вокруг пупка или в правой подвздошной области).



Аскаридоз

  • Со стороны нервной системы:

  • Головная боль;

  • Головокружение;

  • Повышенная утомляемость;

  • Дети капризны, рассены;

  • Беспокойный сон;

  • Ночные страхи;

  • Синдром Меньера;

  • Истерическеие припадки;

  • Эпилептиформные судороги;

  • Симптоы менингизма;

  • Иногда снижение артериального давления.



Аскаридоз

  • Клиническая диагностика аскаридоза: Хроническая фаза аскаридоза (кишечная) редко протекает субклинически. При тщательном сборе анамнеза и осмотре почти у всех больных можно выявить симптомы инвазии. Чаще это клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта – снижение или извращение аппетита, тошнота, неустойчивый стул, боли в животе. Страдает центральная нервная система – отмечаются слабость, недомогание, снижение памяти, беспокойный сон, эпилептиформные судороги.



Аскаридоз

  • При массивном аскаридозе у ослабленных пациентов аскаридоз может протекать с осложнениями:

  • Проникновением А. в желудок, далее – через пищевод в глотку, в дыхательные пути (возомжен летальный исход от удушья);

  • А. могут проникать даже в лобные и гайморовы пазухи носа;

  • Проникать в желчные пути с развитием абсцессов печени;

  • Проникать в панкреатические протоки с развитием острого панкреатита;

  • У детей может развиться кишечная непроходимость.



Аскаридоз

  • При массивном аскаридозе у ослабленных пациентов аскаридоз может протекать с осложнениями: Возможны:

  • аппендицит;

  • Холангиогепатит;

  • Механическая желтуха;

  • Скопление аскарид в кишечнике может стать причиной механической или спастической кишечной непроходимости;

  • При миграции А. в другие органы создаются условия для присоединения бактериальной инфекции с развитием гнойных поражений различных органов.



Аскаридоз

  • В светн всего сказанного ранее перед плановым оперативным вмешательством пациент должен быть обследован на аскаридоз во избежание осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.



Аскаридоз

  • Диагностика аскаридоза:

  • Анализ крови общий: м.б. лейкоцитоз, характерна эозинофилия (до 60 – 80% у некоторых больных), появляется одновременно с инфильтратами в длегких. Ускорение СОЭ редко.

  • Общий анализ мокроты: могут быть обнаружены в ранней (личиночной) стадии личинки аскарид;

  • Иммунологические реакции: в крови могут быть обнаружены специфические антитела



Аскаридоз

  • Диагностика аскаридоза:

  • Рентгенологическоне исследование легких: выявляются округлые, овальные, звездчатые, фестончатые и многоугольные инфильтраты. Основное отличие аскаридозных инфильтратов – быстрое их исчезновение без каких-либо остаточных явлений.

  • Все перечисленные методы используются в ранней (личиночной) стадии аскаридоза.



Аскаридоз

  • Диагностика аскаридоза в поздней (кишечной) стадии:

  • Копроовоскопический метод – основной метод диагностики в поздней фазе А.

  • Если яйца аскарид обнаруживаются в дуоденальном содержимом, это свидетельствует о возможном наличии паразитов в желчных или панкреатических протоках.

  • Общий анализ крови выявляет умеренную гипохромную или нормохромную анемию, эозинофилия не постоянна.



Аскаридоз

  • Диагностика аскаридоза в поздней (кишечной) стадии:

  • В поздней (кишечной) стадии также следует использовать серологические методы диагностики: ИФА, РСК, реакция преципитации, РНГА, латекс-агглютинации и др.



Аскаридоз

  • Симптомами аскаридоза могут быть воспаление кишечника, дисбактериоз, частые разнообразные аллергические проявления и сыпи. Аскаридоз может выступать триггером бронхиальной астмы. Поскольку аскариды имеют способность мигрировать в организме носителя, повреждая его внутренние органы, а также из-за опасности возникновения дефицита питательных веществ и связанных с этим проблем обучения у детей, аскаридоз во всех случаях необходимо лечить. Если есть какие-либо подозрения на его наличие, нужно обязательно провести диагностику, лечение и последующую профилактику паразитарной инвазии.



Аскаридоз

  • Лечение аскаридоза должно быть комплексным:

  • Этиотропное лечение

  • Противоаллергические средства – антигистаминные или кортикостероиды при тяжелых аллергических реакциях

  • Препараты железа при наличии анемии

  • Оперативное лечение при хирургических осложнениях: обтурации или перфорации кишечника



Аскаридоз

  • В ранней фазе аскаридоза назначают десенсибилизирующую терапию (АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИ ТЯЖЕЛЫХ СОСТОЯНИЯХ – КОРТИКОСТЕРОИДЫ В СРЕДНЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДОЗЕ) и МИНТЕЗОЛ (ТИАБЕНДАЗОЛ) в дозе 50 мг/кг/сут в 2 – 3 приема курсом 5 – 7 дней или МЕБЕНДАЗОЛ (ВЕРМОКС) в дозе 100 мг 2 раза в день курсом 3 – 4 дня.



Аскаридоз

  • Лечение в поздней (кишечной) фазе:

  • ЛЕВАМИЗОЛ (ДЕКАРИС) 2,5 мг/кг однократно (доза для взрослых – не более 150 мг) и 2,5 – 5,0 мг/кг м.т. ребенку старше 3-х летнего возраста, принять после ужина.

  • МЕБЕНДАЗОЛ (ВЕРМОКС, АНТИОКС) – для детей от 2 лет и старше – по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-х дней, на курс 600 мг –

  • ПРЕПАРАТ ВЫБОРА в России. Эффективность его приближается к 90%. Препарат противопоказан при беременности.

  • Мебендазол (вермокс) особо показан в случаях полиинвазии. Эффективность этих препаратов при аскаридозе составляет 80 – 100%.



Аскаридоз

  • Лечение в поздней (кишечной) фазе:

  • КОМБАНТРИН (ПИРАНТЕЛ) принимается однократно внутрь в виде суспензии или таблеток, после завтрака в дозе 10 мг/кг массы тела.

  • Взрослым и детям старше 12 лет – 750 мг, при массе тела более 75 кг – 1 г. Таблетки перед употреблением следует размельчить.



Аскаридоз

  • Лечение в поздней (кишечной) фазе:

  • АЛЬБЕНДАЗОЛ (НЕМОЗОЛ) (для детей от 12 лет и старше) – 400 мг однократно, внутрь после еды, не разжёвывая, запивая водой. Детям от 2 до 12 лет –

  • 6 мг/кг.

  • Женщинам детородного возраста перед началом лечения проводят тест на отсутствие беременности. Во время терапии обязательна надежная контрацепция.



Аскаридоз

  • Лечение в поздней (кишечной) фазе:

  • КАРБЕНДАЦИМ (МЕДАМИН) – принимают внутрь сразу после еды в дозе 0,01 г/кг/сутки (взрослым и детям) в три приема в течение 3 дней.

  • Таблетки разжёвывают и запивают небольшим количеством жидкости (воды).

  • При необходимости курс лечения повторяют через 2 – 3 недели.



Аскаридоз

  • При лечении аскаридоза левамизолом и мебендазолом возможна ретроградная миграция аскарид с выхождением их через рот и проникновением в органы брюшной полости. Эти случаи более часты при интенсивной инвазии аскаридами. При лечении альбендазолом или пирантелом ретроградная миграция аскарид наблюдается реже.

  • ☼ Антигельминтные препараты не следует назначать в первый триместр беременности.

  • ☼ Большинство гельминтозов, за исключением аскаридоза, вообще не требуется лечить во время беременности. Терапию аскаридоза следует проводить с целью профилактики осложнений, связанных с миграцией аскарид, в частности, в трахею, что может быть причиной летального исхода.

  • ☼ Лечение других гельминтозов во время беременности следует проводить лишь при угрозе развития осложнений: анемии, снижения питания, высокой интенсивности инвазии и пр.



Аскаридоз

  • Столкновение людей с аскаридами

  • Аскариды эволюционировали вместе с человеком и обитают в кишечнике миллионов людей. Об этих крупных и активных паразитах в народе ходит изрядное количество жутковатых рассказов и легенд.

  • Аскариды имеют репутацию путешествующих червей и склонны «менять место жительства». В случае если «хозяин», в теле которого они паразитируют, серьезно болен или принимает определенные лекарства, взрослые аскариды могут спонтанно покидать его тело через анус, рот или нос. В результате такого исхода, паразиты могут быть обнаружены в ванне, унитазе, детских пеленках или подгузниках и даже на подушках. Взрослые самцы аскарид достигают  2-4 мм в диаметре и 15-31 см в длину. Самки – еще крупнее – 3-6 мм и 20-49 см соответственно. Для большинства людей подобное зрелище является чрезвычайно травмирующим опытом. Не удивительно, что столь сильные впечатления явились  источником множества бытующих в народе мифов и суеверий.



Аскаридоз

  • Бытующие мифы и неверные представления об аскаридах

  • В течение тысячелетий люди довольно часто сталкивались с аскаридами. Вот несколько типичных, но тем не менее, неверных представлений об аскаридах.

  • Можно подхватить аскарид от кошки или собаки.

  • Неверно. Круглые кишечные черви кошек и собак относятся к иным биологическим видам, никогда не паразитирующим в кишечнике человека. Большие круглые кишечные черви свиней, предположительно, могут жить и в человеческом теле, но наукой это пока не доказано. Заражение человека аскаридами возможно только в случае, если будущий «хозяин» проглотит жизнеспособные яйца паразитов, созревшие в теплой и влажной почве, куда они попали с фекалиями предыдущего носителя. Т.е. данный гельминтоз может передаваться через  почву только от человека к человеку.

  • Если положить кусочек хлеба или сырого стейка в рот больного, можно выманить аскарид наружу.



Аскаридоз

  • Неверно. Аскариды действительно могут иногда выходить через рот «хозяина». Однако их не привлекают ни хлеб, ни стейки, поскольку эти существа приспособились получать питательные вещества исключительно из жидкого содержимого человеческого кишечника.

  • Заражение аскаридами помогает сбросить вес.

  • Неверно. Присутствие нескольких гельминтов в кишечнике обычно не вызывает у носителя никаких очевидных симптомов. Наличие большого числа аскарид (особенно у детей) может привести к дисбактериозу, нарушению всасывания питательных веществ или к механической кишечной непроходимости из-за клубков, сформированных множеством особей.



Аскаридоз

  • Упоминания об аскаридах в истории

  • Аскариды известны людям с незапамятных времен.  На протяжении тысячелетий мы пытаемся изучить этих паразитов с целью предотвращения и лечения вызываемых ими недомоганий. Вот несколько интересных фактов об аскаридах, известных из истории.

  • Вплоть до 1600 г. многие верили, что аскариды самопроизвольно возникают  в кишечнике, иными словами, что люди каким-то образом сами порождают гельминтов.



Аскаридоз

  • Упоминания об аскаридах в истории

  • Как в Европе, так и на Дальнем Востоке долгое время считалось, что аскариды, попавшие в сердце, вызывают лунатизм (прогулки во сне под луной) а иногда и внезапную смерть.

  • Аскариды в перемолотом, сушеном,  сожженном в пепел и даже слегка подгнившем виде использовались в древнекитайской медицине для лечения глазных болезней. В других странах аскариды применялись как афродизиак и, как это ни странно, в качестве средства для изгнания глистов.

  • Яйца аскарид обнаруживают в окаменелых древних человеческих фекалиях по всему миру. Возраст самой древней находки такого рода оценивается в 30 000 лет.



Аскаридоз

  • Большинство пациентов нуждается в одновременном назначении общеукрепляющей терапии, иммуномодуляторов, иммуностимуляторов или адаптогенов.

  • Выбор их зависит от сопутствующих заболеваний и патологических состояний, наличия рецидивирующего респираторного синдрома, высокого титра антител к нескольким персистирующим вирусам, например, вирусам семейства герпеса (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ и др.); наличия грибковой инфекции, других паразитарных инвазий, например, тканевых паразитозов (токсокароза, токсолазмоза с высокой степенью активности) и многого другого. Может быть полезно назначение таких неспецифических средств, как кислород, кислородный коктейль. Для повышения эффективности лечения может быть назначена фитотерапия для долечивания после проведения специфиченской антипаразитарной терапии.



Аскаридоз

  • Могут быть использованы:

  • ЛИКОПИД по 1 мг для пациентов до 16 лет

  • ЛИКОПИД 10 мг от 16 лет и старше, по 1 таблетке 1 раз в день, за 30 минут до завтрака в течение 10 дней.

  • ЦИКЛОФЕРОН детям от 4 до 6 лет – 150 мг 1 раз в день, от 7 до 11 лет – 300 мг 1 раз в сутки; от 12 лет и старше - 450 мг в сутки по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 13, 17, 20, 23 дни.

  • ВИФЕРОН 150.000ЕД для детей до 7 лет, 500.000 ЕД для детей старше 7 лет и 1.000.000 ЕД – для взрослых, по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней.



Аскаридоз

  • Диспансеризация:

  • После лечения диспансерное наблюдение за переболевшими целесообразно проводить в течение 2 – 3 месяцев.

  • Контрольное исследование кала на яйца гельминтов проводят через 2 – 4 недели после окончания лечения. Эффективность лечения определяется на основании 3-х кратных отрицательных результатов исследований фекалий, проводимых с интервалом в 2 недели.



Аскаридоз

  • Профилактика заражения

  • Для предотвращения любых фекальных инфекций, прежде всего, необходимо наличие исправно работающего сантехнического оборудования, а также развитая культура и четкое соблюдение правил личной гигиены.

  • Санитария и профилактика особенно важны в борьбе с аскаридозом, поскольку яйца данных гельминтов по трудности уничтожения уступают лишь таким патогенам, как прионы, и выживают в окружающий среде в течение нескольких лет. Инфицирование может произойти в случае, если перед употреблением пища касалась загрязненных рук, одежды, волос или пищевого контейнера.



Аскаридоз

  • Перекись водорода способна удалить липкую защитную пленку с яиц паразитов, что поможет смыть их с рук или продуктов, но не убить окончательно. Полностью  уничтожить яйца гельминтов могут лишь высокотемпературная обработка пищи, 70%-ный спирт, йод или специальные химикаты.

  • Из почвы, удобренной человеческими фекалиями, не прошедшими специальную обработку, яйца аскарид могут попасть на овощи или зелень. Для того чтобы этого не произошло, необходимо уничтожить яйца путем ферментативного превращения биомассы для удобрений в компост, выдерживаемый в течение 24 часов при температуре 50 градусов Цельсия и выше. Очень важно не допускать попадания инфицированных фекалий в воду.



Аскаридоз

  • Такие часто соседствующие с нами создания как мухи, тараканы, скунсы и грызуны могут переносить патогены на любые вещи и поверхности, с которыми соприкасаются. В случае с аскаридами они также способствуют распространению яиц, поэтому необходимо заботиться об очистке своего жилища и городов от таких обитателей.



Аскаридоз

  • Необходимо, прежде всего, поддержание должного санитарного порядка на кухнях и в столовых и устранение возможности фекального загрязнения почвы, строгое соблюдение правил личной гигиены (мыть руки перед едой, не пить воду из непроверенных водоисточников, не есть немытых фруктов, ягод и овощей).



Аскаридоз

  • При обнаружении А. в интенсивных очагах хотя бы у одного человека проводится лечение всех проживающих- с ним совместно. В очагах, где поражённость населения составляет более 10%, обследования населения на А. проводятся ежегодно.

  • При поражённости в 40% и выше всем проживающим в данной местности рекомендуется проводить профилактическое лечение.

  • Препаратами выбора в этом случаен являются: ДЕКАРИС И ВЕРМОКС.



Каталог: uploads -> ppt -> 95289
95289 -> Онкология наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация
95289 -> 1. Содержание минеральных веществ в дентине: Содержание минеральных веществ в дентине
95289 -> Осложнения острого аппендицита
95289 -> Хронический гломерулонефрит Классификация, этиология, патогенез, клиника, лечение, прогноз
95289 -> Психотерапия функциональных расстройств Невроз и психогении
95289 -> Доброкачественные опухоли
95289 -> Опухоли – группа генных болезней с неконтролируемой пролиферацией клеток
95289 -> Зоонозы: лептоспироз сибирская язва бешенство лептоспироз


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет