Лекция №6 для студентов 3 курса стоматологического факультета



бет1/3
Дата12.02.2017
өлшемі0.57 Mb.
#3986
түріЛекция
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ № 6

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Подготовил: профессор Абдуллаев Ш.Ю.
ТАШКЕНТ 2008г.
Лекция № 6
Воспалительные и дистрофические заболевания слюнных желез. Клиника, диагностика, лечение.
Количество часов: 2 часа.

Цель лекции:

Ознакомить с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. Научить дифференцировать хронические формы сиаладенитов и лечить их в условиях поликлиники.

Изложить характер и особенности течения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.


Задачи лекции:


  1. Ознакомить с этиологией, клиникой воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.

  2. Дать понятие о воспалительных и дистрофических заболеваниях слюнных желез.

  3. Ознакомить с классификацией воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.

  4. Изложить общие клинические проявления воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.

  5. Объяснить особенности диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.

  6. Объяснить общие принципы лечения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.



План лекции:

    1. Общая характеристика воспалительных заболеваний слюнных желез.

    2. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний слюнных желез.

    3. Особенности клинических проявлений воспалительных заболеваний слюнных желез. Общая и местная симптоматика.

    4. Особенности и современные принципы диагностики воспалительных заболеваний слюнных желез.

    5. Основные принципы лечения воспалительных заболеваний слюнных желез.

    6. Этиология и патогенез дистрофических заболеваний слюнных желез.

    7. Особенности клинических проявлений дистрофических заболеваний слюнных желез. Общая и местная симптоматика.

    8. Особенности и современные принципы диагностики дистрофических заболеваний слюнных желез.

    9. Основные принципы лечения дистрофических заболеваний слюнных желез.

Воспаление слюнных желез (сиаладенит)
Острое воспаление слюнных желез
Больные острым сиаладенитом находятся под наблюдением в лечебных учреждениях различного профиля. В стоматологические клиники наиболее часто поступают больные острым сиаладенитом, развившимся вследствие лимфогенного паротита Герценберга (инфицирование происходит из хронических воспалительных очагов), и больные сиаладенитом, возникшим при контактном распространении воспаления из флегмонозных очагов. Изредка сиаладенит наблюдается при попадании инородного тела в протоки

слюнных желез.



Эпидемический паротит (син.: свинка, заушница, солдатская болезнь). Острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся воспалением больших слюнных желез. Обычно поражаются околоушные, редко — поднижнечелюстные 10 %) и подъязычные 4,9 %) слюнные железы. Воспалительные изменения могут возникать в области других железистых органов. Поражается также нервная система. Эпидемический паротит чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом. В основном болеют дети. В настоящее время эпидемический паротит наблюдается в виде как спорадических заболеваний, так и редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах. По различным данным, наибольший процент заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женщины. Характерной особенностью эпидпаротита является распространение заболевания во время эпидемических вспышек в крайне ограниченных районах.

Этиология и патогенез. Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус. Заражение происходит путем непосредственной передачи его от больного здоровому воздушно-капельным путем, но возможна также передача вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались больные. В первые 3 дня заболевания вирус наиболее часто обнаруживается в околоушной железе, в других тканях и органах он встречается реже. На 6—7-й день болезни он вызывает образование антител. Из организма больного вирус выделяется со слюной.

Патологическая анатомия. Макроскопически установлено, что при вирусном воспалении дольчатое строение слюнной железы нарушается. При микроскопическом исследовании воспаленной железы выявляются значительная гиперемия и воспалительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарная инфильтрация стромы, главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы обнаруживается большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий обычно незначительно изменен: отмечаются набухание и зернистое помутнение, реже — некроз.

Клиническая картина. Инкубационный период эпидемического паротита составляет в среднем 2—3 нед. В зависимости от тяжести заболевания различают три формы клинического течения: легкую, средней тяжести и тяжелую, иногда — неосложненное и осложненное течение процесса. При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается. Припухание околоушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушная железа. Припухлость и боли исчезают на протяжении недели.

При заболевании средней тяжести после короткого (2—3 дня) продромального периода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, ознобом, головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конечностей, иногда незначительным повышением температуры тела и сухостью в полости рта, возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1—2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечается повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—38C. Припухлость быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона лица изменена больше другой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3—4 дня воспалительные явления начинают стихать.

У больных с тяжелой формой заболевания после выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружающих мягких тканях. Припухлость, вначале локализовавшаяся на наружной поверхности ветви нижней челюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидных отростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процесс поднижнечелюстных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею. Увеличенная, болезненная при пальпации околоушная железа оттесняет кнаружи мочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход. Иногда затруднено открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Резко уменьшается или даже прекращается слюноотделение из припухшей железы. В редких случаях, особенно в начальный период заболевания, саливация повышена. При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39—40 C.

На 5—6-й день она постепенно снижается, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию. Может наступить абсцедирование.



При осложненной форме эпидемического паротита нередко наблюдается поражение нервной системы — менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нерва, а также психическим расстройством. Нередким осложнением является орхит. Могут развиться мастит, панкреатит, нефрит. У большинства больных эпидемический паротит заканчивается выздоровлением. Однако, в случаях развития гнойно-некротического процесса в железе, поражения нервной системы, может наблюдаться летальный исход.

Диагностика. Для эпидемического паротита характерна первичность поражения слюнной железы. В отличие от острого сиаладенита общие симптомы появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекционного заболевания. В крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Изменяются содержание сахара в крови и количество диастазы в моче. Диагноз подтверждается при выделении вируса эпидемического паротита, постановке реакций связывания комплемента, реакции торможения гемагглютинации, кожной аллергической реакции и др. Диагностике способствует эпидемиологический анамнез. Обязательна изоляция больных эпидемическим паротитом на протяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемического паротита проводят активную иммунизацию живой противопаротитной вакциной детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое и заключается в уходе за больным и предупреждении осложнений. В период повышения температуры, т.е. на протяжении 7—10 дней, необходим постельный режим, особенно для взрослых. На область околоушных (при показаниях и поднижнечелюстных) желез назначают согревающие компрессы, мазевые повязки, физиотерапевтические процедуры: соллюкс, УВЧ, УФ-облучение. Необходим регулярный уход за полостью рта (полоскание, ирригация). Применение интерферона в виде орошения полости рта 5—6 раз в сутки, особенно в ранние сроки (на 1—2-й день) улучшает состояние больного. При значительном снижении функции слюнных желез в их протоки вводят до 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50 000—100 000 ЕД пенициллина и стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. В случае прогрессирования гнойного воспалительного процесса и обнаружения очагов размягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара. При осложнениях общего характера лечение следует проводить в контакте с другими специалистами. К профилактическим мероприятиям относятся влажная дезинфекция помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения.

Гриппозный сиаладенит. В период эпидемии гриппа в стоматологические учреждения нередко обращаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной или нескольких больших и малых слюнных желез. Острый сиаладенит чаще начинается в одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парная железа.

Клиническая картина. Воспалительные явления нарастают быстро: на протяжении 1—2 дней наступает гнойное расплавление железы. Затем последовательно, одна за другой, большие и малые слюнные железы могут некротизироваться. У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной, реже — в поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные слюнные железы, иногда одновременно околоушные и поднижнечелюстные. Характерным субъективным признаком поражения околоушных желез является болезненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на щечную, поднижнечелюстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. Плотный болезненный инфильтрат пальпируется в пределах анатомических границ околоушной железы, поверхность его гладкая. При гнойном расплавлении околоушной железы инфильтрат распространяется на окружающие железу ткани и определяется в соседних областях. Если процесс локализуется в поднижнечелюстной железе, то больных беспокоят боли при глотании; припухлость занимает поднижнечелюстную и подъязычную области, распространяется на подбородочную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо поражение поднижнечелюстной железы определяется при бимануальной пальпации челюстно-язычного желобка и дистального отдела поднижнечелюстной области. Поднижнечелюстная железа плотная, подвижная, болезненная, с гладкой поверхностью.

Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боли при движении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой сероватого цвета. Она быстро разрушается, гной и некротизированная ткань железы отторгаются. Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс чаще при множественном поражении больших слюнных желез.



Лечение. В ранний период заболевания применяют интерферон в виде орошения полости рта 4—5 раз в сутки. При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез вводят антибиотики. При наличии воспалительного инфильтрата хорошие результаты дает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом процессе — ранний разрез капсулы железы, что ограничивает ее некроз. Следует проводить комплекс мероприятий по уходу и питанию, режиму, симптоматическую терапию по поводу гриппозной инфекции. Исход, как правило, благоприятный. Осложнения возникают в связи с рубцовой деформацией и заращением протоков. Возможно уменьшение секреции при некрозе части железы или прекращение саливации при некрозе всей железы.

Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты (острый сиаладенит). У больных этой группы чаще поражаются околоушные слюнные железы. Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы.

Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще паротит) может развиться при любом тяжелом заболевании; наиболее часто он возникает при тифах. Существуют стоматогенный, гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. В протоках железы обычно обнаруживается смешанная микрофлора: стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка и др. Инфекция чаще проникает через устье выводного протока железы. Явления гипосаливации рефлекторного характера, имеющие место при этих заболеваниях, и в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах на брюшной полости, способствуют инфекционному воспалению.

Патологическая анатомия. При серозном воспалении наблюдаются гиперемия, отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация тканей железы. Эпителий выводных протоков железы набухает; в них скапливаются вязкий секрет, слущившийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах заболевания может наступить обратное развитие процесса: уменьшается отек, рассасывается инфильтрат, постепенно стихают воспалительные явления. При переходе острого серозного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная инфильтрация нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках скапливается большое количество лейкоцитов и слущившегося дегенерировавшего эпителия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению. Возникают микроабсцессы. При слиянии их образуются более крупные заполненные гноем полости, которые на разрезе железы видны невооруженным глазом [Паникаровский В.В., 1972]. Иногда некротический процесс распространяется на значительные участки или на всю железу.

Клиническая картина. Острый сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспалительных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1—2 дней может произойти некроз железы. Heкротизированные участки постепенно отторгаются и выделяются через расплавленные кожные покровы. Иногда наступает омертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могут нарастать медленно и вяло, высокой температурной реакции может не быть. При серозном и гнойном паротите в случаях благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10—15 дней постепенно стихают. Иногда постинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2—3 дня) поражает и другую. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут быть различными. Иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы.

Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда осложняется распространением гнойного процесса в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и средостение; гной может проникнуть в наружный слуховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса расплавляются стенки крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающееся летально. Наблюдается тромбоз яремных вен и синусов мозговой оболочки. К поздним осложнениям гнойного паротита относятся образование слюнных свищей и явления околоушного гипергидроза.



Диагностика. При цитологическом исследовании отделяемого из протока определяются значительные скопления нейтрофилов с располагающимися среди них немногочисленными лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами, что позволяет установить диагноз. Из элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количестве встречаются клетки цилиндрического и плоского, единичные клетки кубического эпителия. Сиалографию с целью диагностики не проводят.

Лимфогенный сиаладенит. При лимфогенном распространении инфекции нередко поражается лимфатический аппарат околоушной железы. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу,веках. Обычно в толще околоушной железы и по ее периферии располагается от 6 до 13 лимфатических узлов. В отдельные лимфатические узлы пенетрирует ацинарная ткань, которая имеет сообщение со всей протоковой системой слюнной железы. Эти особенности строения железы создают условия для поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов околоушной железы. В одних случаях (при инфицировании непенетрированного лимфатического узла), вероятно, развивается лимфаденит, в других (при воспалении пенетрированного лимфатического узла) — лимфогенный паротит. Наиболее часто причиной лимфогенного паротита являются воспалительные заболевания в области головы (фурункул, конъюнктивит, гнойная рана и др. — 42 %) или простудные заболевания (грипп, ангина, ОРЗ — 33 %), при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся периодонтиты больших (реже малых) коренных зубов вызывают лимфаденит околоушной железы 35 %). Болезнь развивается у пациентов со сниженным иммунитетом.

Процесс начинается с болезненного уплотнения какого-либо участка околоушной железы. Затем при легкой форме болезни постепенно на протяжении 2—3 нед уплотнение увеличивается, появляется ограниченная припухлость в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей. В этот период можно отметить небольшое снижение слюноотделения; секрет мутный, повышенной вязкости. У большинства больных общее состояние не нарушается. При цитологическом исследовании секрета железы определяются клетки воспалительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плазматические клетки), повышенная слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия.

При остром лимфогенном паротите средней тяжести температура тела повышается. В области возникшего уплотнения железы появляется значительный отек, боли усиливаются, становятся пульсирующими. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом, может наступить самопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать. Воспалительный инфильтрат рассасывается очень медленно. Плотный узел в области железы может оставаться на протяжении нескольких недель. Из протока выделяется макроскопически неизмененная слюна. Цитологически можно обнаружить признаки острого воспаления.

При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной слюнной железе воспалительные явления начинают быстро нарастать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается флегмона.



Контактный сиаладенит. Заболевание возникает в случаях распространения воспалительного процесса при флегмонах околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подъязычной областей. После стихания воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны в слюнных железах развивается воспаление, чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже—в форме средней тяжести, проявляется припуханием железы, снижением ее функции. В области околоушной, поднижнечелюстной или подъязычной железы припухлость становится плотной и болезненной. Наличие сиаладенита подтверждается цитологическим исследованием секрета слюнной железы. В секрете можно определить примесь гноя. Целесообразно обращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмонозным процессом, что позволит своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиаладенита.

Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел в выводные протоки желез. После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы неодинаковы. Больных беспокоит периодически возникающее увеличение железы. Иногда может развиться абсцесс или (редко) флегмона в окружности железы или ее протока. Почти все больные хорошо запоминают ощущения, возникшие у них при попадании инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспалительного процесса. Некоторое время инородное тело, проникшее в проток железы, может вызывать лишь задержку выделения (ретенцию) слюны и временное припухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Такая железа неболезненна, обычной консистенции, может быть лишь немного увеличена, затем возникает воспалительная реакция, соответствующая картине острого сиаладенита.

Гнойно-воспалительный процесс в железе часто сопровождается расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытии гнойника нередко выделяется инородное тело. Если оно находится в протоке железы длительное время и периодически возникает обострение воспалительного процесса, то клиническая картина заболевания сходна с таковой слюннокаменной болезни. Инородное тело может стать центром образования слюнного камня. Диагноз подтверждается в случае обнаружения инородного тела при сиалографии.



Лечение хирургическое: удаление инородного тела из протока или (при расположении инородного тела в одном из мелких протоков поднижнечелюстной железы) экстирпация слюнной железы. При остром сиаладените в зависимости от тяжести процесса проводят комплекс мероприятий, общих для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Назначают внутрь 3—4 раза в сутки по 5—6 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить по 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5 % раствора новокаина.

В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют димексид (диметилсульфоксид) в виде компресса на область воспалительного очага. Препарат улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30 % раствором димексида следует накладывать на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в сутки и повторять процедуру ежедневно в течение 5—10 дней до наступления эффекта.

Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, при процессе средней тяжести следует дополнить лечение 3—4 блокадами новокаином с антибиотиками в области железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5 % раствора новокаина, внутримышечными инъекциями пенициллина, стрептомицина или других антибиотиков с учетом антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В стационаре хорошие результаты дает внутривенное введение трасилола или контрикала (10 000-20 000 ЕД).

Д.Ш. Девдариани (1988) предложил метод активного дренажа, позволяющий с помощью устройства отсасывать сгущенный и плохо эвакуирующийся секрет из протоков воспаленной слюнной железы. В.И. Вакуленко и соавт. (1988) применяли метод локальной гипотермии с использованием криоаппликатора, который чрескожно понижал температуру околоушной железы до 0—5 C и способствовал быстрому стиханию воспалительного процесса.

При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное оперативное вмешательство — вскрытие капсулы железы. Выполняя операцию на околоушной железе, лучше пользоваться разрезом по Ковтуновичу. При лечении больных острым сиаладенитом должны быть учтены все принципы терапии острых воспалительных заболеваний.

Профилактика острого сиаладенита заключается в уходе за полостью рта — ирригации 0,5—1 % раствором натрия гидрокарбоната и протирании ватными или марлевыми шариками слизистой оболочки рта. Для усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1 % раствором лимонной кислоты. В пищевой рацион включают продукты, повышающие слюноотделение.

Прогноз благоприятный. Острый сиаладенит не переходит в хроническую стадию.




Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет