Лекции №2 Тема лекции: «Повреждения в области локтевого сустава»



Дата05.06.2018
өлшемі61.25 Kb.
#73976
түріЛекции
Аннотация лекции №2

1. Тема лекции: «Повреждения в области локтевого сустава».

2. Цель занятия: Расширить и конкретизировать представления студентов пополнить знания о переломах и вывихах костей, образующих локтевой сустав.

3. Задачи:

  • повторить анатомию и рентгеноанатомию, особенности строения локтевого сустава;

  • овладеть навыками клинического обследования больных с травмами, обращая особое внимание на исследование локального статуса у детей с повреждениями в области локтевого сустава;

Локтевой сустав у детей представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из трех суставов, объединенных в общий блок: плече-лучевого (шаровидный), плече-локтевого (блоковидный) и луче-локтевого (цилиндрический). Повреждения костей, образующих локтевой сустав, относятся к наиболее сложным, как в плане диагностики, так и в плане лечения. Значительное количество осложнений и неудовлетворительных исходов можно объяснить своеобразием анатомического строения сустава, многообразием сочетаний переломов и вывихов, а также недостаточным знанием врачебной тактики и технических приемов репозиции.

При чрезмыщелковых переломах плечевой кости плоскость перелома проходит через сустав, сопровождается разрывом суставной сумки и связочно-капсульного аппарата. Механизм повреждения типичен – падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. Смещение дистального отломка может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи в радиальную сторону или кнутри в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. Значительные смещения могут привести к повреждению сосудов и нервов.
d:\uchebnik\g07\pic_lo\mrl9.jpgd:\uchebnik\g07\pic_lo\ml9.jpg

Техника репозиции представлена ниже:



d:\uchebnik\g07\pic_lo\mv104a.jpgd:\uchebnik\g07\pic_lo\mv104b.jpg

Перелом надмыщелковых возвышений плечевой кости является характерным повреждением для детского возраста (наиболее часто встречается в возрасте 8 - 14 лет) и относится к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Переломы и апофизеолизы внутреннего надмыщелка плечевой кости обычно возникают во время падения на вытянутую руку, при переразгибании в локтевом суставе и значительном вальгировании предплечья. Отрыв медиального надмыщелка и смещение его связаны с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей наблюдается при вывихе предплечья в локтевом суставе. Внутренний надмыщелок расположен вне суставной капсулы, поэтому отрыв его относится к околосуставным переломам. Однако при отрывном переломе медиального надмыщелка с вывихом костей предплечья возникает разрыв связочно-капсульного аппарата, при этом смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава, что приводит к ущемлению апофиза между суставными поверхностями плечевой и локтевой костей.  d:\uchebnik\g07\bullet1.gif



d:\uchebnik\g07\pic_lo\mv67.jpgd:\uchebnik\g07\pic_hi\v66.jpg

d:\uchebnik\g07\pic_lo\mv101.jpg

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головочки плечевой кости у детей является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы, когда ребенок падает на кисть вытянутой руки и основная сила удара при этом передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой кости упирается в головочку плечевой кости и откалывает большую или меньшую часть дистального метаэпифиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка. Если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, то речь идет об эпифизеолизе головочки плечевой кости, но "чистый" эпифизеолиз наблюдается относительно редко. Чаще плоскость перелома идет в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снаружи и сверху, книзу и кнутри).

d:\uchebnik\g07\pic_lo\mv75.jpgПри переломах головочки плечевой кости (эпифизеолизы, метаэпифизеолизы) с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45 - 60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. Адаптация костных отломков должна быть точной, в противном случае нарушенная артикуляция в плечелучевом суставе может закончиться стойкой контрактурой локтевого сустава. Смещение головочки плечевой кости более чем на 0,3 см приводит к псевдоартрозу. В связи с этим показания к оперативному вмешательству при переломах головочки плечевой кости расширены.

Открытая репозиция без попытки закрытого вправления показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав.



d:\uchebnik\g07\pic_lo\mv76.gifd:\uchebnik\g07\pic_lo\mv77.jpg

Перелом в области проксимального конца лучевой кости. Наиболее типичными повреждениями в области проксимального конца лучевой кости у детей являются поперечные переломы шейки, когда плоскость перелома проходит через метафиз, и эпифизеолизы головки лучевой кости, когда происходит соскальзывание головки по ростковой зоне иногда с частью метафиза (остеоэпифизеолизы). Переломы собственно головки лучевой кости, характерные для взрослых, у детей практически не встречаются. 

d:\uchebnik\g07\pic_lo\ml14.jpgd:\uchebnik\g07\pic_lo\mv100.jpg
Изолированный перелом локтевой кости встречается относительно редко. Перелом в средней или верхней трети диафиза локтевой кости может сочетаться с травматическим вывихом головки лучевой кости. Этот переломовывих называется повреждением Монтеджа (при переломе диафиза локтевой кости в средней трети - 1) или повреждением Брехта (при переломе локтевой кости в области проксимального метаэпифиза - 2).

d:\uchebnik\g07\pic_lo\ml13.jpgd:\uchebnik\g07\pic_lo\mll15.jpg

      1. 2

Репозиции при повреждениях Монтеджа и Брехта сопряжены с трудностями и включают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости. d:\uchebnik\g07\bullet1.gif Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки локтевой кости. Руку фиксируют в гипсовой лонгете под углом сгибания в локтевом суставе 60 - 70° сроком на 4 - 5 нед.

Подвывих головки лучевой кости встречается исключительно у детей в преддошкольном возрасте и называется также "вывих от вытягивания" или "болезненная пронация маленьких детей". Хотя повреждение давно описано детскими хирургами и встречается часто, оно все еще недостаточно известно врачам. Повреждение наблюдается главным образом у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет представляет исключение.

Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или нижний конец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед.Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать от падения. Иногда у маленького ребенка такое растяжение руки происходит во время игры или надевания и снимания узкого рукава. В некоторых случаях взрослые отмечают, что рука при этом "хрустнула".

Клиника и диагностика. Какова бы ни была причина, вызвавшая повреждение, ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища, слегка согнув в локтевом суставе. При попытке заставить ребенка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда в области запястья. В то же время можно произвести осторожно медленное сгибание и разгибание в локтевом суставе, но ротационные движения резко болезненны. При пальпации определяется болезненность в проекции головки лучевой кости. Рентгенологическое исследование нецелесообразно, так как на снимке эта патология не диагностируется.

Лечение. Вправление подвывиха головки лучевой кости в первые часы проходит обычно легко, без предварительной анестезии. Предплечье осторожно переводят в положение сгибания под прямым углом в локтевом суставе, что для ребенка несколько болезненно, захватывают кисть больного одноименной рукой, фиксируя при этом запястье, а другой рукой охватывают локоть и, слегка надавливая большим пальцем для контроля на головку лучевой кости, выполняют движение полной супинации. При этом ребенок испытывает некоторую боль, а палец вправляющего ощущает щелканье или легкий хруст. Больной сразу успокаивается и буквально через 1 - 2 мин свободно, самостоятельно производит движения в локтевом суставе и начинает пользоваться рукой, как здоровой. 

В иммобилизации нет необходимости. Родителям дают совет соблюдать осторожность и не водить ребенка за больную руку. При прогулках с детьми ясельного возраста целесообразны "вожжи".


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет