Лечение артериальной гипертензии у пожилых



Дата09.01.2017
өлшемі58.62 Kb.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ

БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
И.М. Ахмадишин, В.Б. Молотов-Лучанский, Е.Е. Туленов,

Н.Б. Жолдаспаева, К.А. Загидуллина


Областной центр медицинской помощи ветеранам войны,

Медицинский университет


г. Караганда, Казахстан
У больных сахарным диабетом артериальная гипертензия является самостоятельным фактором риска неблагоприятных исходов. Известно, что уровень артериального давления более строго коррелирует с частотой макрососудистых осложнений, чем повышенный уровень глюкозы (1). В настоящее время оптимальным уровнем коррекции артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом считается 130/80 мм рт.ст. и ниже (2). Вместе с тем достижение оптимального уровня является часто трудноразрешимой проблемой, особенно для пожилых пациентов с длительным анамнезом высокой артериальной гипертензии (АГ). У ряда практических врачей бытует мнение, что вполне достаточно снизить артериальное давление до уровня так называемого комфортного, а достижение показателей 130 и 80 мм рт.ст. и ниже, особенно для пожилых больных сахарным диабетом, чревато ухудшением кровоснабжения глюкозозависимых тканей. Кроме того известно, что ряд гипотензивных средств, в частности бета-блокаторы и тиазидовые диуретики оказывают неблагоприятное влияние на углеводный и липидный обмен (3). В частности, -блокаторы повышают резистентность тканей к инсулину и маскируют гипогликемию. Алгоритмы, предлагаемые для лечения АГ (4), должны быть адаптированы к индивидуальным особенностям пожилых людей, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертензией.

Цель исследования - изучение эффектов коррекции артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом типа 2 в отношении метаболического контроля, осуществляемого при помощи сахароснижающих препаратов.

Пациенты и методы. В течение 2010-2011 годов наблюдались 69 пациентов терапевтических отделений Областного центра медицинской помощи ветеранам войны и труда (ОЦМПВВ), страдающих сахарным диабетом типа 2, в том числе 30 мужчин и 39 женщин в возрасте от 65 до 79 лет. Стаж диабета составил от 5 до 20 лет, большинство больных (53 человека – 76,8%) имело артериальную гипертензию 2 степени (1–я группа больных), у 16 человек (23,2%) зафиксирована артериальная гипертензия 3 степени (2-я группа). При поступлении у всех больных диагностирована декомпенсация углеводного обмена. Гликемия натощак составила от 7,8 до 13,3 ммоль/л. В качестве сахароснижающего средства пациенты получали в стационаре препарат амарил. Суточная дозировка варьировала от 0,002 до 0,004. По показаниям, ее повышали до максимальной суточной дозы в 0,006. Контроль уровня гликемии осуществляли как орто-толуидиновым методом, так и индикаторными полосами на портативном глюкометре «Аку-чек» в капиллярной крови. Исследовались концентрации сахара крови натощак, а также постпрандиальные показатели гликемии (через два-три часа после приема пищи).

Результаты и обсуждение. В группе больных с артериальной гипертензией 2 степени медикаментозный компонент комплексной терапии был представлен ингибитором АПФ лизиноприлом. Максимальная суточная доза колебалась от 5 до 10 мг. Лишь у 12% пациентов с 2 степенью АГ удалось достичь снижения АД до 130-120 /85-80 мм рт.ст. при помощи монотерапии лизиноприлом. При этом исходный уровень артериального давления в день поступления в стационар не превышал 160 и 90 мм рт.ст. У этих же больных отмечена тенденция снижения уровня гликемии натощак без изменения дозы амарила, по сравнению с той, что они принимали на момент поступления в больницу, до 6,9 – 8,7 ммоль/л симбатно с нормализацией артериального давления ( уровень гликемии при поступлении в данной группе больных 11 – 12,6 ммоль/л). Постпрандиальная гликемия составила в этой группе больных 10-10,5 ммоль/л. Однако, если нормализация АД достигалась к 3-4 дню пребывания в терапевтическом отделении ОЦМПВВ, то уровень гликемии в эти же сроки к норме не приходил: к шестым суткам он составлял 6,5 –7 ммоль\л (показатели постпрандиальной гликемии – в пределах 7,5 –8,0 ммоль/л), и только у 20% больных были отмечены показатели устойчивой нормогликемии натощак к моменту окончания курса лечения в стационаре. 70 % пациентов этой же группы наблюдения не ответили адекватным снижением уровня гипертензии на монотерапию лизиноприлом. Исходный ее уровень был более высоким и составлял 160-170/ 95-100 мм рт.ст. Гипотензивная коррекция осуществлялась сочетанным применением ингибитора АПФ, антагониста кальция амлодипина (в суточной дозе от 2,5 до 5 мг) и калийсберегающего диуретика из класса спиронолактонов. Отчетливый гипотензивный эффект был отмечен у всех больных, но нормотония в пределах 135-139/ 80-89 мм рт.ст. наблюдалась как стойкий эффект терапии только у 20% пациентов, получавших многокомпонентную гипотензивную коррекцию. Оптимальные значения АД – менее 130 /80мм рт.ст. – не закрепились в качестве постоянных и отмечены как спорадические результаты. Постепенное снижение уровня артериальной гипертензии не вызвало сколько-нибудь заметных негативных отклонений в самочувствии больных. Достижение гипотензивного эффекта в данной группе не влекло за собой быстрой нормализации углеводного обмена. В этой связи дозы амарила были увеличены до максимальных суточных. При этом ряду больных назначался трехкратный прием препарата в течение светового дня. Однако в дальнейшем, по мере стабилизации АД, было отмечено, что гликемия натощак приблизилась к оптимальному уровню (6,5-7,0 ммоль/л), и доза амарила была снижена до 0,003/сут.

Во второй группе больных с 3 степенью АГ зафиксирован исходный уровень АД в пределах 180-220/110-130 мм рт.ст. С первых часов пребывания в стационаре проводились мероприятия неотложной терапии для снижения высокой артериальной гипертензии. Препаратом выбора в данной ситуации служил эналаприл, который вводился внутривенно инфузионно. По достижении более низких значений АД (не более 170-180/110-100 мм рт.ст.) пациенты переводились на плановую терапию гипотензивными средствами. В качестве последних применялись препараты лизиноприл, амлодипин, диуретики (фуросемид, гипотиазид). В некоторых случаях медикаментозную терапию усиливали назначением физиотенза, современного лекарственного средства центрального действия, а гипотиазид заменяли индапамидом, который обладает диуретическим и вазодилатирующим свойствами. Артериальное давление снижалось до цифр 155-150/90-95 мм рт.ст. Дополнительным средством гипотензивной коррекции в данной группе был выбран селективный -блокатор бисопролол, который применялся для тех больных, уровень артериальной гипертензии которых оставался высоким (170-180/95-105 мм рт.ст.), и на этом фоне отмечалась экстрасистолия низких градаций. Суточная его доза не превышала 10 мг. Как правило, такое сочетание обеспечивало надежный контроль артериальной гипертензии в пределах 135-140/80-90 мм рт. ст. на протяжении всего периода лечения. Декомпенсация сахарного диабета у больных второй группы выражалась в значениях гипергликемии от 11,8 до 18,5 ммоль/л при отсутствии признаков кетоацидоза. В течение первых двух суток проведение многокомпонентной гипотензивной терапии позволило добиться снижения уровня гипергликемии на 50% при тех же дозах пероральных сахароснижающих средств, которые применялись пациентами на догоспитальном этапе. Продолжающаяся активная гипотензивная коррекция и строгий диетический контроль обеспечили плавное снижение степени декомпенсации диабета в пределах концентрации глюкозы в крови натощак от 8,5 до 9,0 ммоль/л. Постпрандиальные уровни гликемии не превышали 10 ммоль/л. С рекомендациями по оптимальным программам гипотензивной и диетотерапии пациенты выписывались из стационара под наблюдение терапевтов поликлинического отделения ОЦМПВВ. Только треть пролеченных пациентов придерживалась предписаний, регулярно контролировала свое состояние на приеме у врача. Все они сохраняли удовлетворительный метаболический статус. Ряд больных не выполнил большую часть рекомендаций, перейдя на монотерапию гипертензии либо эналаприлом (в лучшем случае), либо комбинированными более дешевыми препаратами, содержащими резерпин и гипотиазид (адельфан) и не являющимися средствами первого ряда. Артериальное давление у них стало превышать 160/100 мм рт.ст., и вновь была отмечена декомпенсация сахарного диабета несмотря на строгое соблюдение диеты.

Таким образом, активная тактика гипотензивной терапии в стационаре, направленная на достижение оптимального уровня артериального давления у больных сахарным диабетом, способствует улучшению метаболического статуса пациентов. Снижение и даже нормализация уровня гликемии происходят в более короткие сроки у пациентов со 2 степенью артериальной гипертензии, даже получающих монотерапию, при исходном уровне артериального давления, не превышающем 160/90 мм рт.ст. В остальных случаях само по себе устойчивое снижение высокого артериального давления, достигнутое при помощи комплексной терапии в стационаре, сыграло позитивную роль в уменьшении степени декомпенсации углеводного обмена. Сочетание кардиоселективного -блокатора бисопролола в умеренной терапевтической дозе с другими гипотензивными и кардиопротективными средствами не оказало отрицательного влияния на чувствительность тканей к эндогенному инсулину, что продемонстрировал усилившийся сахароснижающий эффект амарила во второй группе больных.

ЛИТЕРАТУРА:



  1. Кукес В.Г.,Остроумова О.Д., Батутина А.М., Зыкова А.А. -блокаторы в лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом: противопоказание или препараты выбора // Русский мед. журнал.- 2003.- Т.10 .-С. 446-449

  2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2.-М.: ГЭОТАР-Медиа,2011.-С. 28-47

  3. Lender D.,Araus-Pacheco C., Breen L. A double blind comparison of the effects of amlodipine and enalapril on insulin sensitivity in hypertensive patients // Am. J. Hypertens.- 1999.- T.12 (3).- P.298-303

  4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии // Всероссийское научное общество кардиологов, секция артериальной гипертензии: Consilium medicum, 2001.- прилож.3.- С.11

Каталог: rus -> wp-content -> uploads -> 2011
2011 -> «Жалпы медицина» мамандығы 4 курс студенттеріне арналған гастроэнтерология бойынша тесттік тапсырмалар
2011 -> Тесты экзаменационные
2011 -> С. Ж. Асфендияров атындағЫ
2011 -> Тесты по кардиологии для студентов 4 курса по специальности «общая медицина»
2011 -> Медициналық-профилактикалық факультетінің 6 курс студенттеріне емтиханға арналған тестік сұрақтар 2009-2010 оқу жылы
2011 -> 5 курс студенттеріне гематология бойынша тесттік тапсырмалар
2011 -> ҚР «Білім туралы» заңы 27. 07. 2007 №319-iii; ҚР «Білім туралы» заңы 27. 07. 2007 №319-iii
2011 -> Шықшыт буын ауруларындағы сәулелі нақтаманың алгоритмі
2011 -> С. Ж. Асфендияров
2011 -> Хром қосындыларының Әсері кезіндегі шажырқай лимфа түйіндерінің ЖҰмсақ бауының микроанатомиялық ҚҰрылымы


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет