Л. И. Белоногов Сравнительная оценка операционной кровопотери при ультразвуковой и механической липосакции



Дата11.07.2017
өлшемі82.21 Kb.
#31325
Л.И. Белоногов

Сравнительная оценка операционной кровопотери при ультразвуковой и механической липосакции.



Клиника “Меди ЭСТЕТИК” и кафедра пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Липосакция / от англ. suction- отсасывание, аспирация / - оперативный метод вакуумного удаления подкожного жира после его механической или ультразвуковой дезинтеграции. При разрушении жировой клетчатки неизбежно повреждаются подкожные сосуды в области вмешательства, поэтому липосакция всегда сопровождается наружным кровотечением и кровоизлиянием в мягкие ткани.

Изучение опыта многих пластических хирургов убедительно доказывает, что единого мнения по поводу кровопотери при механической липосакции не существует. В хирургической среде и поныне бытует устойчивое мнение, что липосакция – метод коррекции только очень небольших по объему жировых деформаций, а оптимальный объем операции – это один или максимум три литра удаляемого аспирата. Это представление было основано на опыте в основном американских пластических хирургов, выполнявших операции в конце 70-х - начале 80-х годов. В тот период предпочтение отдавалось так называемой “сухой” липосакции, сопровождавшейся весьма значительной кровопотерей. Появились работы, авторы которых утверждали, что при традиционной липосакции объем кровопотери составляет 40-50% от общего количества аспирата (Palmieri B. et al., 1997, Данищук И.В., 2001). Если такая потеря крови действительно сопровождает деструкцию жировой ткани, то простой расчет показывает, что при аспирации более 3 литров детрита кровопотеря становится серьезной, а в случае её неадекватного замещения – опасной для жизни пациента. Есть все основания полагать, что именно большая кровопотеря явилась основным тормозом для расширения показаний к липосакции. Другие авторы на основании изучения клеточного состава аспирата пришли к мнению, что липосакция не сопровождается сколько-нибудь значительной кровопотерей, соответствует потере 30-50 мл цельной крови (Юршевич Э., 2001).

Справедливости ради следует заметить, что определение уровня кровопотери при липосакции весьма непростая задача. На него влияют многие факторы: вид липоаспирации, диаметр канюль, индивидуальные особенности пациента и даже техника хирурга. Уровень кровопотери при липосакции также зависит от количества, качественного состава и температуры жидкости, вводимой в подкожную клетчатку непосредственно перед дезинтеграцией жира. По данным И.В.Данищука (2001), при сухой липосакции кровопотеря может достигать 46%, при влажной снижается до 18% от объема удаленного аспирата, а при, так называемой, “гипертуминесцентной” – редко превышает 5%. В зависимости от диаметра канюль, использовавшихся в ходе операции, содержание крови в аспирате колебалось от 3-5% (при канюлях диаметром 2 мм) до 12 % при работе 6-мм канюлями.

Одним из главных достоинств ультразвуковой дезинтеграции подкожной клетчатки считается малая травматичность операции, сопровождающейся к тому же существенно меньшей (по сравнению с механической ) кровопотерей. Однако и на этот счет существуют разные суждения. Позволим себе процитировать мнение профессора А.И.Неробеева высказанное им на страницах журнала “Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии” по поводу статьи А.Г.Пухова с соавт. “Первый опыт использования ультразвуковой энергии для проведения липосакции “:” Авторы (утверждают, что) основное (преимущество ультразвуковой липосакции) состоит в снижении кровопотери и возможности одномоментного удаления большого количества жира - до 10 л. Непонятно, каким образом авторам удавалось рассчитать кровопотерю. Согласно Pitman и Holzer (1991 г.), потеря крови при операции должна равняться 44% от объема аспирата. Внутренняя и наружная кровопотеря при данной процедуре практически одинаковы. Setter (1989) сформулировал “правило 150” для предсказания уровня гематокрита. Согласно этому правилу на каждые 150 мл аспирированного жира через 48ч гематокрит снижается на 1%. Таким образом, при удалении 1500 мл жира, содержащего не слишком большое количество крови, гематокрит снижается на 10%. Имеется огромное количество других методик, определяющих объем кровопотери. Во всех случаях используется предварительная инфильтрация тканей раствором анестетика с адреналином. Однако авторы данной работы не упоминают о расчетах кровопотери и не приводят показатели гематокрита после удаления более 4000 мл жира. Вряд ли манипуляция происходит с малой кровопотерей, если авторы отмечают наличие гематом в 100% (случаев)”.

Далее профессор Неробеев утверждает, что у четверых из 5 пациентов, которым он проводил ультразвуковую липосакцию аппаратом первого поколения, из-за большой кровопотери возникло резкое падение гемоглобина, потребовавшее переливания крови в течение 2 недель. Несмотря на массивную (?) гемотрансфузионную терапию гемоглобин нормализовался лишь через 1,5 месяца.

Конечно, точно подсчитать объем жидкости, вытекающей из подкожной клетчатки во время оперативного вмешательства и в ближайший период после операции крайне сложно. Рассчитывать же наружную кровопотерю, ориентируясь лишь на объем аспирата, можно весьма и весьма приблизительно. А уж определить количество крови, имбибирующей оставшуюся неповрежденной подкожную клетчатку и секвестрирующееся в сформированных в ней тоннелях и микрополостях просто невозможно.

Еще менее точным оказывается расчет кровопотери, проведенный на основании изменения концентрационных показателей. На уровень гематокрита, прежде всего, влияет гемодилюция, неизбежно развивающаяся у всех без исключения пациентов, так и время, прошедшее с момента операции до проведения исследования.

На основании вышеизложенного была сформулирована задача данного исследования - разработать методику подсчета наружной кровопотери при вакуумном удалении жировой ткани и сравнить её при различных видах липосакции.

При решении этой, как казалось поначалу, несложной задачи мы столкнулись с рядом трудностей. Во-первых, как при механической, так и при ультразвуковой липосакции большинство форменных элементов крови в аспирате оказались поврежденными, а многие гемолизированными. Таким образом, от подсчета концентрационных показателей содержания эритроцитов в аспирате пришлось отказаться. Во-вторых, из-за того, что аспират при липосакции представляет собой жировую эмульсию, определить концентрацию в нем гемоглобина обычными методами было затруднительно. Сотрудником кафедры клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской МАПО В.В.Слепышевой была разработана специальная методика определения гемоглобина в аспирате.

Она предусматривает предварительное освобождение аспирата от жира путем двухэтапного центрифугирования с последующим определением содержания гемоглобина в прозрачном гемолизате гемоглобинцианидным методом. Для суждения о величине наружной кровопотери при разных видах дезинтеграции жировой ткани изучали содержание гемоглобина в полученном во время операции аспирате.

Исследования выполнены у 20 пациентов, половине из которых осуществлена механическая липоаспирация по методу Пьера Фурнье, а другой половине – ультразвуковая липосакция жировых отложений на передней брюшной стенке аппаратом “Sonoca Lipo” фирмы”Söring”.

Полученный при липосакции аспират помещали в полипропиленовые центрифужные пробирки и в течение получаса центрифугировали при комнатной температуре при скорости в 3000 об/мин. Всплывший тканевой детрит и жир осторожно удаляли пластиковой ложечкой и отбирали пипеткой. Оставшееся содержимое вновь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 минут до получения прозрачного гемолизата. Пипеткой осторожно удаляли оставшийся слой жира. Содержание гемоглобина в полученном прозрачном гемолизате определяли гемиглобинцианидным методом с помощью набора реактивов НПФ “АБРИС+”. Набор реактивов состоял из смеси для трансформирующего раствора ( калий железосинеродистый и натрий двууглекислый ) и ацетонциангидрина. Для каждого анализируемого образца подбирали оптимальное соотношение между объемом исследуемого гемолизата и трансформирующего реактива. Через 5-10 минут измеряли оптическую плотность опытной пробы против воды или трансформирующего раствора на спектрофотометре СФ-2000 / Россия/ при длине волны 540 нм в кювете с толщиной слоя 1 см. Расчет концентрации гемоглобина производили с использованием коэффициента молярной экстинкции гемоглобина и величины молярной ( эквивалентной ) массы гемоглобина по формуле: (Слайд 7)

С=( Е оп. х Р х М ) / ( d х Е )= ( Е оп. х Р х 16114) / ( 1 х 11000 )

Где: С – концентрация гемоглобина в исследуемом образце гемолизата, г/л,

Е оп. – экстинкция опытной пробы,

Р – коэффициент разведения гемолизата,

М – молярная ( эквивалентная ) масса гемоглобина,

d- толщина слоя ( 1 см ),

Е – коэффициент молярной экстинкции гемоглобина ( Е540= 11000 ).

Косвенные представления об общей кровопотере составляли по изменению показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в течение первых трех дней после операции.

Объем получаемого при процедуре аспирата колебался от 2,4 до 13,1 литра (средние значения – 4,2+/- 0,6 л ), а доля крупно- и мелкодисперсного жира в нем обычно составляла не менее 60%. Помимо содержания гемоглобина в аспирате, для более полного представления об общей кровопотере, исследовали изменения показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита периферической крови в течение первых трех дней после операции.

Было установлено, что содержание гемоглобина в аспирате при механической липосакции колебалось от 5,23 до 10,0 г/л (средние значения - 6,53+/-0,44). При ультразвуковой дезинтеграции жировой ткани концентрация гемоглобина была ещё ниже. Содержание гемоглобина при этом не превышало 3,1 г/л, в среднем составляя 2,11+/-0,197.

Показатели красной крови (гемоглобин, эритроциты и гематокрит), исследованные после операции у 15 пациентов практически не изменились и лишь у 5 больных отмечалось небольшое (не более чем на 1,5 г/л ) снижение гемоглобина. Естественно столь незначительная кровопотеря не сказывалась на самочувствии больных и, конечно, не требовала проведения заместительной терапии.



Несмотря на то, что при липосакции кровопотеря не носит угрожающего характера, тем не и менее, планируя операцию, следует предпринять меры к максимальному уменьшению потери крови. Для этого заблаговременно следует отменить антикоагулянты, гормональные противозачаточные средства, нестероидные противоспалительные препараты, аспирин и другие медикаменты, которые повышают риск кровотечения. Если липосакция проводится под наркозом, анестезиолог в полной мере должен использовать методы, максимально снижающие интраоперационную кровопотерю. Для этого в дополнение к стабильной анестезии, нередко используют управляемую гипотензии. Липосакцию следует начинать с “тугой” инфильтрации клетчатки охлажденным физиологическим раствором, содержащим адреномиметические препараты. Между окончанием инфильтрации клетчатки и началом удаления жира требуется выдержать определенный временной интервал (не менее 15 минут), необходимый для действия адреномиметиков. Критерием готовности тканей к липосакции может служить резкое побледнение кожи или её мраморная окраска над зоной избыточных жировых отложений. С этой же целью в нашей клинике инфильтрационный раствор охлаждают до +4 0 С. Важным фактором, от которого во многом зависит объём операционной кровопотери, является диаметр канюль и уровень используемого разряжения. Мы убеждены в том, что при механической липосакции не следует использовать канюли толще 4-5 мм, а разряжение не должно превышать 400 мм рт. ст.. Наконец, ещё одним из средств, способствующих уменьшению кровопотери при липосакции, является обязательное применение компрессионного белья, которое надевается на пациента на операционном столе. Объективности ради, необходимо отметить, что, несмотря на скрупулезное выполнение перечисленных положений, у 4 наших пациентов уровень интраоперационной кровопотери существенно превышал расчетный уровень. Это были мужчины с локализацией избыточных жировых отложений на пояснице, груди и в области лобка – в областях, клетчатка которых особенно плотна и густо пронизана фиброзными волокнами. Всем им удаление избыточных жировых отложений осуществляли шприцевым способом. По нашему мнению, методом выбора у подобных больных, является ультразвуковая липосакция аппаратами, обеспечивающими одновременную дезинтеграцию жира, коагуляцию сосудов и эвакуацию детрита.Таким образом, на основании проведенных исследований было установлено, что как ультразвуковая, так и шприцевая липосакция в большинстве случаев сопровождается относительно небольшой кровопотерей, не требующей возмещения в послеоперационном периоде. Весьма умеренная гемодилюция, возникающая после операции, не представляет опасности для здоровья пациента и связана с резорбцией раствора кристаллоидов, введенного в подкожную клетчатку во время вмешательства. Лишь при удалении 10 и более литров аспирата может возникать необходимость в заместительной инфузионной терапии. В таких случаях мегалипоаспирацию целесообразно производить, используя ультразвуковые аппараты последнего поколения.


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет