Кровотечения в акушерстве – одна из самых серьезных практических проблем, с которой сталкиваются врачи в ходе ведения беременности и родов



Дата22.01.2018
өлшемі445 b.



Кровотечения в акушерстве – одна из самых серьезных практических проблем, с которой сталкиваются врачи в ходе ведения беременности и родов.

  • Кровотечения в акушерстве – одна из самых серьезных практических проблем, с которой сталкиваются врачи в ходе ведения беременности и родов.

  • В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Они являются причиной большой перинатальной потери плодов и новорожденных.

  • Чаще всего массивные кровотечения связаны с:

  • Предлежанием плаценты,

  • Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,

  • Патологией отделения плаценты в 3 периоде родов,

  • Гипо- и атонией матки в раннем послеродовом периоде,

  • Разрывами матки и родовых путей роженицы.

  • Такие кровотечения приводят к геморрагическому шоку и сопровождаются нарушением свертывающей системы крови.



Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание жизнеспособного плода и элементов плодного яйца из организма матери.

  • Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание жизнеспособного плода и элементов плодного яйца из организма матери.

  • Выделяют три периода родов:

  • 1) Раскрытия (схватки); 2) Изгнания (потужной); 3) Последовый (выход плаценты)

  • Первый период (6-11 часов): за счет схваток (непроизвольных сокращений мышц матки) происходит укорочение и раскрытие шейки матки. Полость матки и влагалище превращаются в единую родовую трубку. Происходит разрыв плодного пузыря и отхождение «передних» околоплодных вод.

  • Второй период (30-60 минут): после излития вод схватки снижают силу. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него давление – появляются потуги (кроме непроизвольных сокращений присоединяются сознательные сокращения пресса, диафрагмы, тазового дна). Предлежащая часть растягивает половую щель и рождается ребенок, отходят «задние» околоплодные воды.

  • Третий период (5-40 минут): Через несколько минут после рождения ребенка схватки возобновляются и начинается отслойка «детского места» (плаценты) от плацентарной площадки – формируется ретроплацентарная гематома, которая полностью отслаивает плаценту. Рождающаяся плацента тянет за собой все плодные оболочки.



Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая

  • Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в центральную часть котиледона, проникая

  • через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у

  • основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не смешиваются друг с

  • другом. Их разделяет плацентарный барьер, который состоит из компонентов ворсин. В терминальных ворсинах

  • долек осуществляется обмен между кровью матери и ребенка.



Функции плаценты:

  • Функции плаценты:

  • Дыхательная: доставка О2 от матери к плоду и удаление СО2 в обратном направлении. Газообмен осуществляется по законам простой диффузии.

  • Питание плода: синцитиотрофобласт продуцирует специфические протеины и гликопротеиды, аминокислоты, липиды: стероиды, фосфолипиды, гликоген (до начала активного функционирования печени плода – 4-й месяц). Плацента накапливает витамины и регулирует их поставку к плоду.

  • Транспортная, депонирующая, выделительная. В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

  • Гормональная: в синцитии трофобласта и децидуальной ткани секретируются плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, пролактин, прегненолон, прогестерон, эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол), тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцитонин, серотонин, релаксин, окситоциназу.

  • Иммунобиологическая защита плода: избирательная проницаемость к IgG.

  • Избирательная барьерная функция для токсинов, лекарственных средств, микроорганизмов.



Пуповина:

  • Пуповина:

  • Длина 50-55 см, d=1-1,5 см, а плодовом отделе 2-2,5 см. Включает в себя пупочные

  • сосуды (2 ветви дорсальной аорты плода + вена, сообщающаяся с v.porta плода)

  • Сосуды погружены в соединительную ткань – «вартонов студень».

  • Околоплодные воды:

  • В образовании о/п вод принимают участие: в эмбриотрофный период – трофобласт

  • ворсин хориона, вторая половина беременности – эпителий амниона, плазма

  • материнской крови, позже 20 недели – почки и легкие плода.

  • К 38 неделе V о/п вод = 1000-1500 мл.

  • Полный обмен жидкости о/п вод происходит в течение 3 часов, а полный обмен

  • веществ, растворенных в них – за 5 суток.

  • Минеральные вещества, содержащиеся в о/п водах: Na, K, Ca, Mg, Cl, P, Fe, Cu.

  • Органические вещества: глюкоза, мочевина, фосфолипиды, Ig A, G, D, E, лизоцим, b-

  • лизины, комплемент.



Предлежание плаценты (placenta praevia) – неправильное ее расположение: вместо тела матки (верхняя треть задней стенки) плацента в той или иной степени захватывает ее нижний сегмент.

  • Предлежание плаценты (placenta praevia) – неправильное ее расположение: вместо тела матки (верхняя треть задней стенки) плацента в той или иной степени захватывает ее нижний сегмент.

  • Частота данного осложнения – 0,5-0,8% от общего числа родов.

  • Различают следующие варианты предлежания плаценты (диагностируются во время беременности, когда шейка еще сохранена, не раскрыта и не готова к родам):

  • «Центральное» – плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев

  • «Боковое» – плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев

  • «Краевое» – плацента в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева.



Редкими являются случаи прикрепления плаценты не только в нижнем сегменте матки, но и в шеечном канале (перешеечно-шеечная и шеечная беременность) – в силу неполноценности децидуальной реакции в шейке матки хорион глубоко врастает в подлежащую ткань: приращение плаценты.

  • Редкими являются случаи прикрепления плаценты не только в нижнем сегменте матки, но и в шеечном канале (перешеечно-шеечная и шеечная беременность) – в силу неполноценности децидуальной реакции в шейке матки хорион глубоко врастает в подлежащую ткань: приращение плаценты.



Плацента при предлежании как правило тонка, увеличена в размерах, дифференцировка хориона происходит только во 2 или 3 триместре беременности или не происходит вовсе. Обычно такая плацента прикрепляется глубже обычного и наблюдается ее частичное приращение.

  • Плацента при предлежании как правило тонка, увеличена в размерах, дифференцировка хориона происходит только во 2 или 3 триместре беременности или не происходит вовсе. Обычно такая плацента прикрепляется глубже обычного и наблюдается ее частичное приращение.



Лечение:

  • Лечение:

  • Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная – лечение консервативное: снижение сократительной активности матки, профилактика анемизации беременной и коррекция состояния плода. Иногда прибегают к наложению шва на шейку матки на уровне внутреннего зева для снижения риска преждевременных родов.



В норме плацента отделяется только в третьем периоде родов. Если ее отделение происходит во время беременности, в 1 или 2 периоде родов - это преждевременная отслойка.

  • В норме плацента отделяется только в третьем периоде родов. Если ее отделение происходит во время беременности, в 1 или 2 периоде родов - это преждевременная отслойка.

  • Частота данного осложнения – до 0,5% от общего числа родов.

  • Относится к тяжелым осложнениям беременности и родов и сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

  • Этиология и патогенез:



Клиническая картина:

  • Клиническая картина:



Лечение:

  • Лечение:



Кровотечение в последовом (3-м) периоде родов может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.

  • Кровотечение в последовом (3-м) периоде родов может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки.

  • Различают 2 формы патологического прикрепления:

  • 1) плотное прикрепление (placenta adhaerens) и 2) ее приращение (placenta accreta).

  • Плотное прикрепление возникает из-за атрофии губчатого децидуального слоя эндометрия (до 0,69% от общего числа родов).

  • Приращение плаценты возникает, когда между мышечным слоем матки и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины проникают в мышечный слой стенки матки (1 случай на 24000 родов). Встречается почти исключительно у повторнородящих.

  • Некоторые авторы подразделяют приращение еще на 2 вида аномалий по глубине приращения:

  • врастание плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta) – прорастание стенки матки насквозь вплоть до разрыва и внутрибрюшного кровотечения.

  • Этиология и патогенез:

  • структурно-морфологические изменения эндометрия и миометрия вследствие операций или эндометрита;

  • Нарушения ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота - гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;

  • Низкая плацентация или предлежание плаценты.

  • Плотное прикрепление и приращение может быть полным – плацента по всей площади прикреплена к ложу, и частичным – если плотная связь с ложем только на каком-то участке.

  • В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. А частичное приращение сопровождается весьма обильным кровотечением вплоть до геморрагического шока.



Диагностика:

  • Диагностика:

  • Полное плотное прикрепление или приращение можно заподозрить, если в течение 30 минут после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты и нет кровотечения.

  • Распознавание формы аномалии прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

  • Отсутствие отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

  • Отсутствие отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря составила 250 мл.



Лечение:

  • Лечение:

  • Если операция ручного отделения плаценты неэффективна – приступают к эстренной операции ампутации матки.

  • Физиологической кровопотерей в родах является объем 250 мл (объем крови межворсинчатых пространств).

  • Кровопотеря свыше 1000-1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитию геморрагического шока.



Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипо- или атоническим ее состоянием.

  • Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки – гипо- или атоническим ее состоянием.

  • Частота данного осложнения – 3-4% от общего числа родов.

  • Этиология и патогенез:

  • Гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, инфекции, травмы, массивные кровотечения, аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, приращение плаценты, эндометрит, миома матки, многоплодие, крупный плод, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие о/п вод, назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку, чрезмерно активное ведение 3 периода родов, потягивание за пуповину.

  • Лечение:

  • Наружный массаж матки + введение препаратов, сокращающих матку: окситоцин,

  • Метилэргометрин. Если неэффективно – ручное обследование полости матки с массажем

  • матки на кулаке + Наложение поперечного шва на шейку матки.

  • Если кровотечение продолжается и превышает 1000 мл – экстренная операция –

  • перевязка маточных артерий. При отсутствии эффекта или при приращении плаценты –

  • надвлагалищная ампутация матки.

  • Если атоническое кровотечение обусловлено предлежанием плаценты, при глубоких

  • разрывах шейки, наличии инфекции или ДВС-синдрома – экстирпация матки.



Состояние, характеризующееся прерыванием беременности в первые 22 недели.

  • Состояние, характеризующееся прерыванием беременности в первые 22 недели.

  • Частота данного осложнения – 15% от общего числа беременностей.

  • Этиология и патогенез:

  • Причины: 1) патология матки (аномалии развития, рубцовые изменения в эндометрии, истмико-цервикальная недостаточность); 2) аномалии хромосомного набора; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционные факторы; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психогенные факторы; 8) осложненное течение беременности.

  • Клиника: Начиная со стадии аборта в ходу наблюдаются сильные схваткообразные боли в нижней части живота и умеренное вплоть до массивного кровотечение из половых путей и геморрагического шока.

  • Лечение: Кюретаж полости матки (выскабливание кюреткой).



Перфорация стенок матки: свежие и небольшие повреждения ушивают. При значительном повреждении матки или перфорации в области сосудмстого пучка – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

  • Перфорация стенок матки: свежие и небольшие повреждения ушивают. При значительном повреждении матки или перфорации в области сосудмстого пучка – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

  • Неполное удаление плодного яйца (наиболее частое осложнение) – в п/о периоде длительные кровянистые выделения, схваткообразые боли, присоединение эндометрита. Проводится выскабливание полости матки.

  • Плацентарный полип – остатки плаценты прорастают соединительной тканью и плотно прикрепляются к стенке матки. Проявляется длительным кровомазанием или кровотечением. Лечение – выскабливание полости матки.

  • Эндометрит – возникает чаще при задержке частей плодного яйца при некачественном выскабливании (криминальные аборты наиболее часто). Воспалительный процесс переходит на придатки и далее в полость малого таза (пельвиоперитонит), распространяется на мио- и пераметрий – эндомиопараметрит – панметрит. Параметрит может осложняться формированием абсцессов и свищей с мочевым пузырем, прямой кишкой, свищевые ходы могут открываться на передней брюшной стенке над паховой связкой.

  • Септические осложнения искусственного аборта: септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок.

  • Отдаленные осложнения: нарушения менструального цикла, бесплодие, эндометриоз, хронические сальпингоофориты, невынашивание, предлежание, приращение плаценты при последующих беременностях.



гидропическая трансфориация ворсин хориона, обусловленная аномальным набором хромосомного материала.

  • гидропическая трансфориация ворсин хориона, обусловленная аномальным набором хромосомного материала.

























Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет