Коротковолновая диатермия и электросон в реабилитации больных после ишемического инсульта 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия



бет1/2
Дата12.01.2017
өлшемі420.65 Kb.
түріАвтореферат
  1   2


На правах рукописи

ХОСТИКОЕВА


Земфира Сабировна

КОРОТКОВОЛНОВАЯ ДИАТЕРМИЯ И ЭЛЕКТРОСОН


В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология

и физиотерапия
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».



Научный руководитель – академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Василий Михайлович

Боголюбов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна

Черникова

Научный центр неврологии РАМН


доктор медицинских наук, профессор Марина Юрьевна

Герасименко

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «24» марта 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете.

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г. Москва, ул. Островитянова, д.1).
Автореферат разослан «20» февраля 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г. Е. Иванова



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Широкая распространенность ЦВЗ и тяжесть их последствий [Виленский Б. С., 2005; Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2001] определяют одну из основных проблем современной медицины [Скворцова В. И., 2004; Черникова Л. А., 2005]. В России ежегодно регистрируют 400–450 тыс. новых случаев ЦИ [Трошин В. Д., Густов А. В., Смирнов А. А., 2006]. В нашей стране ЦИ занимает первое место по частоте остаточной инвалидности. В России наблюдаются высокие показатели смертности – 1,17 ± 0,06 на 1000 населения в год [Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. и др., 2003] и летальности: 32–42% – в острой стадии, 48–63% – к году после ОНМК [Варакин Ю. Я., 2005].

Коррекция последствий ЦИ наиболее интенсивно проводится в первые 6 месяцев после мозговой катастрофы [Белова А. Н., 2004]. Однако через 6 месяцев после ОНМК у значительного числа больных сохраняются нарушения основных показателей активности в повседневной жизни [Гехт А. Б., Вялкова А. Б., Галанов Д. В., 2005]. Отсутствие в последующем реабилитационных мероприятий приводит к прекращению дальнейшего восстановления нарушенных функций, а у многих больных – к ухудшению достигнутых результатов [Степанова С. Б., Бельская Г. Н., Попов Д. В., 2005]. Реабилитации на этапе остаточных явлений ЦИ не придается большого значения, так как считается, что восстановительные процессы к этому периоду уже завершены. Однако имеются научные данные, свидетельствующие об эффективности реабилитации в отдаленном периоде ЦИ [Гусев В. В., 2004; Епифанов В. А., 2006]. Кроме того, существенное внимание уделяется тормозящему влиянию когнитивных и психоэмоциональных нарушений на реабилитационные и профилактические процессы у больных после ЦИ [Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л. и др., 2007; Герасименко М. Ю., Турбина Л. Г., Гришина Н. В. и др., 1999; Евзельман М. А., 2007; Perry L., Maclaren S., 2004; Robinson R. G., Starkstein S. E., 1990].

В нейрореабилитации применяются различные ЛФФ, в том числе ИЭТ и коротковолновая диатермия (27,12 МГц) или э. п. ВЧ (27,12 МГц). Имеются работы, в которых показано позитивное действие э. п. ВЧ (27,12 МГц) и ИЭТ на постинсультные нарушения [Вечерова С. А., 2005; Кочетков А. В., 1998; Рязанцев А. К., 1986; Стрелкова Н. И., 1991], на психоэмоциональные и когнитивные расстройства [Андреев М. К., 1987; Боголюбов В. М., Корнюхина Е. Ю., 2005; Уткин С. И., 1990]. Особое внимание обращает работа [Корнюхина Е. Ю., 2003], в которой выявлена значительная эффективность комбинированного воздействия э. п. ВЧ с ЭС (большая по сравнению с раздельным использованием э. п. ВЧ и ЭС) при тревожно-депрессивных, когнитивных и неврологических нарушениях при болезни Паркинсона. Данные этих аналогов или прецедентов послужили основанием для предположения, что суммирование лечебных эффектов э. п. ВЧ и ЭС, влияющих не только на постинсультные дефекты, но и на психоэмоциональные и когнитивные нарушения, позволит расширить реабилитационные возможности в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ЦИ. С учетом изложенного проведено исследование влияния э. п. ВЧ битемпорально, ЭС и их комбинации на обратное развитие неврологических, когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у больных в позднем восстановительном периоде (спустя 6 месяцев после ОНМК) и периоде остаточных явлений ИИ (спустя 2 года после мозговой катастрофы).
Цель исследования. Совершенствование реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ на основе исследования влияния э. п. ВЧ битемпорально и электросна на неврологические, когнитивные и тревожно-депрессивные нарушения и на основе исследования возможности и целесообразности использования комбинированного воздействия э. п. ВЧ с электросном.
Задачи исследования:

1. Исследовать влияние трансцеребрального воздействия э. п. ВЧ, электросном, их комбинацией и, как базы сравнения, медикаментозного метода на клинические проявления заболевания, на обратное развитие неврологического дефицита и нарушений жизнедеятельности, на когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ.

2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности трансцеребральных электротерапевтических методов и медикаментозного метода реабилитации исследуемых больных.

3. Определить целесообразность проведения реабилитационных мероприятий трансцеребральными методами воздействия э. п. ВЧ, электросном и их комбинацией в сравнении с лекарственным методом.

4. Разработать эффективную электротерапевтическую методику реабилитации, установить показания и противопоказания с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний и особенностей клинического течения.
Научная новизна. Впервые научно обоснованы и установлены возможность и целесообразность применения трансцеребрального комбинированного метода воздействия э. п. ВЧ с электросном в реабилитации больных позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ. Выявлено и продифференцировано положительное влияние э. п. ВЧ битемпорально, электросна, их комбинации, а также, как базы сравнения, медикаментозного метода на постинсультные дефекты, нарушенные функции повседневной жизнедеятельности, когнитивные расстройства. Установлена значительная терапевтическая эффективность методов электротерапии и, в первую очередь, комбинированного метода, при тревожно-депрессивных расстройствах. Выявлено преимущество комбинированного метода электротерапии в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному.
Практическая значимость. Обоснованы целесообразность и необходимость продолжения активных реабилитационных мероприятий на стадиях позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ. Установлены эффекты трансцеребральных методов воздействия э. п. ВЧ, электросном, комбинацией э. п. ВЧ с электросном и сопоставлены между собой и в сравнении с действенностью общепринятого медикаментозного метода реабилитации постинсультных больных.

Разработан новый научно обоснованный эффективный метод реабилитации и вторичной профилактики больных в позднем восстановительном периоде и периоде остаточных явлений ИИ, позволяющий расширить возможности реабилитации немедикаментозными средствами и повысить качество жизни постинсультных больных при отсутствии побочных эффектов, обеспечить доступность и экономическую целесообразность применения метода в работе медицинских и санаторно-курортных учреждений, располагающих широко распространенными аппаратами для терапии э. п. ВЧ (27,12 МГц) и электросном.

Предложено использование в практике врачей физиотерапевтов шкалы оценки нарушений жизнедеятельности Рэнкина для быстрой и адекватной дифференциации состояния постинсультных больных по уровням шкалы и определения тактики терапии комбинацией э. п. ВЧ с электросном.
Положения, выносимые на защиту:

1. Трансцеребральные методы терапии э. п. ВЧ, электросном и их комбинацией оказывают существенное позитивное влияние на постинсультные дефекты, когнитивные расстройства и на нарушенные функции повседневной жизнедеятельности.

2. Методы терапии э. п. ВЧ, электросном и их комбинацией, с преимущественностью последнего, обладают значительной эффективностью при тревожно-депрессивных расстройствах у постинсультных больных.

3. Комбинированный метод обладает преимуществами по сравнению с методами раздельного применения э. п. ВЧ, электросна и лекарственным методом в динамике субъективных и клинико-неврологических данных, в регрессе постинсультных дефектов и расширении активности в повседневной жизни, за исключением регресса когнитивных нарушений, где позитивное влияние комбинированного метода несколько уступает лекарственному.

4. Целесообразно и необходимо проведение реабилитационных мероприятий на стадиях позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ методом трансцеребральной комбинированной терапии э. п. ВЧ с электросном, являющимся методом эффективной немедикаментозной реабилитации и вторичной профилактики ИИ, существенно повышающим качество жизни постинсультных больных.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения восстановительного лечения НЦПМК ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава», отделения восстановительного лечения с дневным стационаром поликлиники ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава» и неврологического отделения СКБВЛ Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийском форуме «III тысячелетие. Пути к здоровью нации» (Москва, 2006 г.), на Республиканской конференции НЦО Армении (Ереван, 2006 г.), на заседаниях кафедры физиотерапии РМАПО (в 2004–2006 г.). Работа прошла апробацию на совместной научно-практической конференции кафедры физиотерапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры физиотерапии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского МЗ МО, кафедры мануальной терапии и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, отделения нейрореабилитации и физиотерапии ГУ НЦН РАМН, отдела заболеваний нервной системы ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава, Специализированной клинической больницы восстанови-тельного лечения Департамента здравоохранения г. Москвы (28 сентября 2007 г.).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ: 3 – в центральных журналах, 2 – в материалах Всероссийского форума и Республиканской конференции.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 351 наименования, в том числе из 244 – отечественных и 107 – зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. 94 больных в стадии позднего восстановительного периода и периода остаточных явлений ИИ, распределенных методом адаптивной рандомизации, в четыре группы: I группу больных, получавших э. п. ВЧ битемпорально (24 больных), II группу – ЭС (23 больных), III группу – комбинацию э. п. ВЧ битемпорально с ЭС (24 больных), IV группу, по существу, контрольную группу больных, получавших общепринятую медикаментозную терапию (23 больных). Наблюдались больные неврологических отделений стационара и поликлиники ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова Росздрава». Время, прошедшее после ОНМК, когда проводилась терапия, составляло от 6 месяцев до 2,5 лет.

При наборе пациентов учитывались противопоказания к применению физиотерапии (в том числе для транскраниальной терапии э. п. ВЧ и ЭС) [Боголюбов В. М., 2006; Боголюбов В. М., Пономаренко Г. Н., 2006; Пономаренко Г. Н., 2002; Кочетков А. В., 1998]. Наряду с этим исходными критериями отбора являлись: удовлетворительное соматическое состояние; отсутствие неврологических состояний, требующих специализированного ангионеврологического, нейрохирургического наблюдения (выраженного атеросклеротического поражения, в том числе обширного поражения каротидной системы или ВБС, нестабильных бляшек, стеноза, превышающего 50% просвета, и окклюзии одной из МАГ, аневризм, внутричерепной гипертензии, глубоких расстройств ориентации, восприятия, речи, глотания); отсутствие выраженного психоорганического синдрома и большого депрессивного эпизода (выше 30 баллов по шкале MADRS); способность самостоятельно передвигаться при отсутствии выраженных нарушений жизнедеятельности (превышающих 3 уровень по шкале Рэнкина).

Все четыре группы больных до лечения были сопоставимы между собой по возрасту, полу, этиологическим факторам и сопутствующим заболеваниям, жалобам, тяжести состояния. Средний возраст больных составил 64,3 ± 9,9 года. Из них лица молодого и среднего возраста (до 59 лет) составляли 29,8% от общего числа больных, мужчин было 59 (62,8%) и женщин – 35 (37,2%).

Выявлено, что у 91,5% больных (в 86 случаях) ИИ развился на фоне атеросклеротического поражения МАГ и (или) АГ, что свидетельствует о преобладании сердечно-сосудистой патологии в этиопатогенезе ИИ. ИИ наблюдался по лакунарному, атеротромботическому и кардиоэмболическому вариантам. Среди 94 больных, перенесших ИИ, у 46,8% (в 44 случаях) ОНМК развилось в ВБС и у 53,2% (в 50 случаях) – в каротидной системе, у 25,5% пациентов (в 24 случаях) ОНМК развилось в правом полушарии и у 27,7% пациентов (в 26 случаях) – в левом полушарии. У 16,0% больных (в 15 случаях) ИИ развился на фоне АГ, у 7,5% (в 7 случаях) – на фоне атеросклероза прецеребральных и церебральных артерий и у 68,1% (в 64 случаях) – на фоне сочетания атеросклероза и АГ. У 100% больных (в 94 случаях) наблюдалась ДЭ I–II ст. преимущественно атеросклеротического и гипертонического генеза, а также в некоторых случаях и диабетической природы. Кроме того, среди этиологических факторов преобладала ИБС у 47,9% больных (в 45 случаях), с клиническими формами в виде стенокардии напряжения I–II ФК – у 20,2% больных (в 19 случаях), атеросклеротического кардиосклероза – у 22,3% больных (в 21 случае) и постинфарктного кардиосклероза – у 5,3% больных (в 5 случаях). У 13,8% исследуемых больных (в 13 случаях) наблюдался СД II типа.



Диагноз заболевания был верифицирован КТ или МРТ, ЭЭГ, РЭГ и УЗДГ МАГ, цветным дуплексным сканированием БЦА, а также клиническими, лабораторными методами. Для исследованных больных было характерным наличие КТ или МРТ признаков не только последствий ИИ, но и признаков ДЭ (от минимальных атрофических признаков, мелкоочаговых изменений вещества мозга до более выраженных атрофических проявлений II стадии). Для ЭЭГ картины было характерно наличие умеренно выраженных изменений биоэлектрической активности головного мозга, отсутствие пароксизмальной активности, в некоторых случаях – наличие межполушарной асимметрии и снижение реакции на функциональные пробы. Данные РЭГ и УЗДГ МАГ, цветного дуплексного сканирования БЦА подтвердили наличие атеро-склеротического поражения (со стенозами, не превышающими 50% просвета МАГ) у 75,5% больных, гипертонической макроангиопатии – у 16% больных и дисциркуляции внутри мозгового артериального кровотока без признаков атеросклеротического и гипертензивного поражения сосудов – у 8,5% больных.
Методика воздействия трансцеребральной коротковолновой диатермией (27,12 МГц). Битемпоральное воздействие проводилось с помощью аппарата «Ундатерм». Применялась доза мощностью 15–20 Вт в первые 5 процедур и 20–30 Вт с 6-й по 12-ю процедуру. Длительность воздействия составляла 7 мин в 1-ю процедуру, увеличивалась на 2 мин в каждую последующую процедуру и доводилась до 15 мин. С 5-й по 12-ю процедуру воздействовали по 15 мин. Курс состоял из 12 ежедневных процедур.
Методика воздействия электросном. Воздействие проводилось с помощью аппарата «Электросон-5» по глазнично-ретромастоидальной методике. Частота следования импульсов составляла 10 Гц. Продолжительность воздействия – 15 мин в 1-ю процедуру, увеличивалась в каждую последующую процедуру на 5 мин и доводилась до 45 мин. С 7-й по 12-ю процедуру их длительность составляла 45 мин. Курс состоял из 12 ежедневных процедур.
Методика трансцеребрального комбинированного воздействия коротковолновой диатермией (27,12 МГц) с электросном. Комбинированное воздействие начинали с трансцеребральной КВД. Последовательно через 2 часа воздействовали ЭС. Воздействие КВД, как и воздействие ЭС, проводилось по методикам монотерапии каждого из этих факторов, упомянутым ранее. Курс состоял из 12 ежедневных процедур.
Методика медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия проводилась с учетом установившегося научного и практического опыта лечения. В курсе медикаментозной терапии применялись препараты патогенетического, саногенетического действия: трентал 200 мг внутривенно (в/в) капельно в 200 мл изотонического раствора N 5, кавинтон 10–20 мг в/в капельно N 5, актовегин 5–10 мг внутримышечно N 5, церебролизин 10 мл в/в N 10, ноотропил 4–12 г в сутки, тромбоасс 50–100 мг утром. Кроме того, применялись средства этиологической направленности – гипотензивные, антиангинальные, антисклеротические и сахароснижающие. Лекарственные средства назначались дифференцированно, в индивидуально подбираемых дозировках, врачами-специалистами соответственно профилю заболевания.

Методы исследования. С учетом цели, задач и конкретных условий проведения работы был определен порядок (дизайн) исследования и его основные компоненты. Для обеспечения достоверных заключений из несогласованных (точнее подверженных разбросу) данных, применялись методы прикладной математической статистики при выборе основных компонентов дизайна исследования: варианта плана исследования, метода рандомизации (при выборе степени слепоты, исключающем, точнее минимизирующем, влияние субъективного фактора), при определении необходимого числа пациентов для получения статистически значимого заключения, в сборе данных и непосредственно в проведении анализа полученных результатов. Для проведения статистического анализа использовались компьютерные статистические программы BIOSTAT и СТАТИСТИКА-6.

Методы исследования включали объективное клинико-неврологическое исследование, анкетирование, тестирование по квалиметрическим шкалам, обеспечивающим оценку состояния больных (оценку качества) количественными методами. Для оценки депрессии применялась шкала MADRS, для оценки тревоги – шкала HARS, для оценки когнитивных функций – тест MMSE; для оценки нарушенных функций после инсульта – шкала NIHSS, для оценки активности в повседневной жизнедеятельности – шкала Рэнкина (Rankin Scale).

Для определения эффективности терапии применялись критерии ранговой оценки состояния больных. Оценка «значительное улучшение» соответствовала существенному субъективному улучшению, то есть исчезновению или выраженному снижению интенсивности жалоб, предъявлявшихся больным до лечения, при значительном снижении выраженности симптомов, при изменении балльной оценки до уровня нормы по шкалам MMSE, MADRS и HARS, при расширении активности жизнедеятельности на один уровень по шкале Рэнкина. Оценка «частичное улучшение» соответствовала неполному субъективному улучшению, то есть частичному снижению интенсивности жалоб, предъявлявшихся больным до лечения, при частичном уменьшении симптоматики, при позитивном изменении балльной оценки, не доходящей до уровня нормы по шкалам MMSE, MADRS и HARS. Оценка «незначительное улучшение» соответствовала незначительным позитивным изменениям в показателях клинико-неврологической картины больного при минимальных позитивных изменениях балльной оценки по шкалам MADRS и HARS. Оценка «без изменений» соответствовала отсутствию изменений субъективных и объективных данных в клинико-неврологической картине больного. Оценка «ухудшение» предполагала усиление выраженности субъективных и объективных данных клинической картины, а также отрицательную динамику показателей по применявшимся шкалам.

Кроме того, на основе совокупных данных клинико-неврологического исследования, тестирования и ранговых оценок проведена многокритериальная интегрированная оценка динамики состояния больных.



Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для исследованных больных были характерны следующие жалобы: головокружение (у 87,2% больных), головная боль (у 75,5%), расстройство сна (у 80,9%), шум в голове (у 78,7%), снижение памяти (у 75,5%), нарушение концентрации внимания (у 75,5%), быстрая утомляемость (у 74,5%), шаткость походки (у 28,7%), слабость в конечности (-ях) (у 14,9%), снижение чувствительности в конечности (-ях) (у 17,0%).

Неврологический дефицит наблюдавшихся больных можно охарактеризовать как легкий (преимущественно соответствовал 3 баллам шкалы NIHSS). Общая оценка неврологического статуса по шкале NIHSS всех исследованных больных () до лечения, выражаемая средним баллом , составила 2,73 балла, при = 1,329 и  = 0,1371. Общая оценка активности в повседневной жизни и нарушений жизнедеятельности по шкале Рэнкина всех больных () до лечения, выражаемая средним баллом , составила 1,71 балла, при = 0,728 и = 0,0751. Показатели неврологических нарушений по шкале NIHSS у постинсультных больных до лечения () представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели неврологических нарушений по шкале NIHSS

у постинсультных больных до лечения ()



Наименование патологического признака

Наличие признака,

чел. (в %)



Степень

выраженности признака



Нарушение сознания

0 (0%)



Парез взора

9 (9,6%)

Легкая

Гемианопсия

0(0%)



Парез лицевой мускулатуры

62 (66,0%)

Легкая

Гемипарез

14 (14,9%)

Легкая

Атаксия

70 (74,5%)

Легкая

Нарушение чувствительности

16 (17,0%)

Легкая

Анозогназия

0 (0%)



Дизартрия

4 (4,3%)

Легкая

Афазия

14 (14,9%)

Легкая (элементы)

Движения в конечностях у больных с остаточными явлениями гемипареза имели ограничения в виде умеренного или преимущественно легкого снижения мышечной силы до 3–4 баллов по шестибалльной шкале оценки мышечной силы [Вейсс М., Зембатый А., 1986]. Нарушения чувствительности наблюдались в виде незначительной гипестезии или гипалгезии в верхней конечности и реже и в нижней конечности. При неврологическом обследовании выявлялись, помимо постинсультных дефектов, учитываемых шкалой NIHSS, и другие симптомы, такие как ослабление конвергенции глазных яблок (у 53,2% больных), анизорефлексия сухожильных рефлексов (у 28,7%), патологический рефлекс Бабинского (у 14,9%), рефлексы орального автоматизма (у 4,3%), неустойчивость в позе Ромберга (у 74,5%).

Скрининг-исследование по тесту MMSE выявило у 70,2% больных нарушение когнитивных функций, соответствующее уровню преддеменции. Характерными для исследованных больных являлись: возникновение трудностей при необходимости концентрации внимания и выполнении арифметических действий, при запоминании слов, а также пространственные искажения при перерисовке. Частота возникновения и выраженность когнитивных нарушений коррелировали с возрастом больных. Скрининг-исследование психического статуса выявило у 91,5% больных наличие клинически выраженной тревоги по шкале HARS и у 29,8% больных – наличие малого депрессивного эпизода по шкале MADRS. При этом сами больные при первичном опросе тревожно-депрессивных жалоб не предъявляли. Наличие симптомов депрессии и тревоги выявлялось лишь при тестировании их по шкалам.

Во время курсов терапии и по их окончании существенной динамики уровня АД не наблюдалось ни у больных с АГ I–II ст., ни у больных с нормотензией. У больных с ИБС клинических признаков отрицательной динамики коронарной патологии не регистрировалось. Больные СД находились в состоянии компенсации на протяжении всего периода исследования.

После завершения курсов применявшихся методов лечения во всех группах больных отмечались позитивные изменения субъективных данных. Наибольшая положительная динамика таких жалоб, как головная боль, головокружение и шум в голове наблюдалась под влиянием лекарственной терапии. В позитивной динамике этих жалоб уступает медикаментозной терапии метод комбинации э. п. ВЧ с ЭС. В меньшей степени эффективность при головной боли, головокружении и шуме в голове отмечалась под влиянием монотерапии э. п. ВЧ и монотерапии ЭС по сравнению с методом комбинированной терапии. При нарушениях сна наибольшая эффективность имела место под влиянием комбинации э. п. ВЧ с ЭС. По эффективности при нарушениях сна к комбинированному методу приближаются методы монотерапии ЭС (в большей степени) и э. п. ВЧ (в меньшей степени). В малой степени расстройства сна снижались после курса общепринятой лекарственной терапии (без применения снотворных, транквилизаторов и антидепрессантов). При этом динамика нарушений сна существенно отличалась между группой лекарственной терапии и группами электротерапии. Снижение быстрой утомляемости было наиболее выражено под влиянием комбинации э. п. ВЧ с ЭС, в меньшей, в порядке убывания, степени – под влиянием лекарственной терапии, э. п. ВЧ, ЭС. Небольшое количество наблюдений (от 2 до 7) нарушений чувствительности и остаточных явлений гемипареза у исследованных больных с легкой степенью неврологического дефицита не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности применявшихся методов для указанных случаев. По наблюдавшимся эффектам можно констатировать, что наилучшие позитивные сдвиги при нарушениях чувствительности и остаточных явлениях гемипареза имели место под влиянием комбинации э. п. ВЧ с ЭС и под влиянием монотерапии ЭС. Меньшая результативность наблюдалась под влиянием монотерапии э. п. ВЧ. Наименьшая результативность при этих расстройствах выявлена под влиянием лекарственной терапии.

В результате проведенной терапии в неврологическом статусе больных имели место положительные изменения. В частности, улучшилась координация, регрессировал легкий парез лицевой мускулатуры, снизились повышенные сухожильные рефлексы, возросла мышечная сила в конечностях, восстановилась (полностью или частично) нарушенная чувствительность. Наибольшее влияние каждого из методов применяемой терапии имело место в улучшении координации: в большей степени под влиянием лекарственного метода, в меньшей, в порядке убывания, степени – под влиянием комбинированного метода, э. п. ВЧ, ЭС. Позитивную динамику в неврологическом статусе подтверждает квалиметрическое исследование. Сравнительная оценка динамики неврологических нарушений по шкале NIHSS и активности в повседневной жизнедеятельности по шкале Рэнкина у постинсультных больных в четырех исследуемых группах представлена в сводной табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка динамики неврологических нарушений по шкале

NIHSS и активности в повседневной жизнедеятельности по шкале Рэнкина у постинсультных больных в четырех исследуемых группах


Номер группы

Шкала

Средний балл по шкале

Динамика среднего балла,

проценты


Вероятность

ошибки


I рода,



до лечения,

±


после лечения,

±

I

NIHSS

2,17 ± 0,868

1,92 ± 1,060

11,5%




Рэнкина

1,375 ± 0,4945

1,29 ± 0,464

6,2%




II

NIHSS

1,48 ± 0,665

1,30 ± 0,765

12,2%




Рэнкина

1,0 ± 0,302

0,91 ± 0,417

9,0%





III

NIHSS

3,08 ± 0,830

2,625 ± 1,173

14,8%




Рэнкина

1,96 ± 0,359

1,71 ± 0,690

12,8%




IV

NIHSS

4,22 ± 1,043

3,61 ± 1,118

14,5%




Рэнкина

2,52 ± 0,593

2,22 ± 0,795

11, 9%




Как видно из табл. 2 наилучшая динамика по шкалам NIHSS и Рэнкина отмечалась под влиянием комбинации э. п. ВЧ с ЭС, которой несколько уступает колько уступает ая ротерапииой степенью неврологических нарушений лекарственная терапия. Менее выраженные и близкие между собой результаты регресса неврологического дефицита и расширения активности в повседневной жизни наблюдаются под влиянием монотерапии ЭС (меньшие изменения) и э. п. ВЧ (наименьшие изменения), что подтверждается отсутствием статистически значимых (межгрупповых) различий (p > 0,05). Результаты лечения между группой лекарственной терапии и группами электротерапии по шкалам NIHSS и Рэнкина имеют значимые различия (p < 0,05).

Исследование по тесту MMSE выявило после лечения позитивную динамику когнитивных функций, при этом отмечалось улучшение концентрации внимания, памяти и выполнения арифметических действий. Сравнительная оценка динамики когнитивных функций по тесту MMSE у постинсультных больных в четырех исследуемых группах представлена в сводной табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка динамики когнитивных функций по тесту

MMSE у постинсультных больных в четырех исследуемых группах



Номер группы

Средний балл по тесту

Динамика среднего балла,

проценты


Вероятность

ошибки


I рода,



до лечения, ±


после лечения,

±


I

27,21 ± 0,884

28,58 ± 0,881

5,0%



II

28,09 ± 0,733

29,22 ± 0,736

4,0%



III

25,83 ± 0,761

27,96 ± 0,908

8,2%



IV

25,17 ± 0,717

27,35 ± 0,714

8,7%



Как видно из табл. 3, наиболее выраженные и близкие между собой результаты по тесту MMSE, выявлены в группе лекарственной терапии (с наибольшей позитивной динамикой когнитивных функций) и группе комбинированной электротерапии, что подтверждается отсутствием между ними статистически значимых различий (p > 0,05). Менее выраженные и близкие между собой результаты, выявленные в группе КВД и группе ЭС (с наименьшей позитивной динамикой), также подтверждаются статистически (p > 0,05). Кроме того, динамика когнитивных функций между группой лекарственной терапии и группами монотерапии КВД и ЭС имеет достоверные различия (p < 0,05).

Скрининг-исследование по шкалам депрессии и тревоги выявило после лечения позитивные изменения во всех группах больных. Сравнительная оценка динамики симптомов депрессии по шкале MADRS и симптомов тревоги по шкале HARS у постинсультных больных в четырех исследуемых группах представлена в сводной табл. 4. Под влиянием комбинированного воздействия КВД с ЭС отмечалась, как видно из табл. 4, наилучшая динамика депрессии и тревоги (на основе принятой дифференциации критериев эффективности терапии).

Таблица 4

Сравнительная оценка динамики симптомов депрессии по шкале MADRS и симптомов тревоги по шкале HARS у постинсультных больных

в четырех исследуемых группах


Номер группы




Вид

нарушения

(шкала)


Средний балл по шкале

Динамика среднего балла,

проценты


Вероятность

ошибки


I рода,



до лечения,

±


после лечения,

±


I

Депрессия

(MADRS)


14,17 ± 2,761

9,25 ± 3,096

34,7%



Тревога

(HARS)


14,12 ± 3,757

8,67 ± 1,404

38,6%



II

Депрессия

(MADRS)


13,13 ± 2,768

7,74 ± 0,449

41,1%



Тревога

(HARS)


13,96 ± 3,948

9,91 ± 2,065

29,0%



III

Депрессия

(MADRS)


14,67 ± 2,697

7,04 ± 1,459

52%



Тревога

(HARS)


15,17 ± 4,208

7,625 ± 1,439

49,7%



IV

Депрессия

(MADRS)


15,09 ± 3,370

11,91 ± 3,825

21,1%



Тревога

(HARS)


15,39 ± 4,408

12,61 ± 3,627

18,1%


При этом антидепрессивное действие у комбинированного метода было выражено несколько в большей степени, чем анксиолитическое. В меньшей степени антидепрессивная эффективность наблюдалась у ЭС, превалируя над антидепрессивной эффективностью КВД. Однако КВД более эффективна при тревожных нарушениях и превосходит транквилизирующую эффективность ЭС. Воздействием только ЭС и только КВД были достигнуты лишь частичные результаты эффективности при депрессии и тревоге (по снижению суммарного балла от исходного уровня выраженности симптомов), сравнительно близкие между собой (p > 0,05). Наименьшая позитивная динамика симптомов депрессии и тревоги имела место после лекарственной терапии (без применения анксиолитиков и антидепрессантов). Результативность лекарственной терапии по снижению суммарного балла соответствует отсутствию эффективности метода при тревожно-депрессивных расстройствах. При этом между результатами лечения группы лекарственной терапии и групп электротерапии имеются статистически значимые различия (p < 0,05).

Наблюдаемое в некоторой степени снижение выраженности симптомов тревоги и депрессии после курса медикаментозной терапии, можно объяснить улучшением настроения, обусловленным достигнутыми положительными результатами от проведенного лечения (улучшением самочувствия). Фактор улучшения настроения, связанного с позитивной динамикой после окончания лечения, не исключается и при электротерапии. Однако, для достижения положительных терапевтических результатов (по снижению суммарного балла от исходного уровня выраженности симптомов) одного этого фактора недостаточно. Вероятно, трансцеребральные методы, воздействуя на срединные структуры головного мозга, оказывают нормализующее влияние на серотонинэргические структуры, уменьшая этим тревожно-депрессивные проявления.

Изменения в состоянии пациентов отражают также и критерии ранговой оценки динамики состояния больных. Сравнительная оценка динамики состояния постинсультных больных под влиянием терапии в четырех исследуемых группах представлена на рис. 1.





Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet
uchenii sovet -> Оглы клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии 14. 00. 40 Урология
uchenii sovet -> Малоинвазивные методы лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей 14. 01. 19 детская хирургия
uchenii sovet -> Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники и тактика лечения) 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
uchenii sovet -> Дисбаланс цитокинов при синдроме диабетической стопы и подходы к его коррекции 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология 14. 01. 02 эндокринология
uchenii sovet -> «алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита с у доноров крови» 14. 00. 46 клиническая лабораторная диагностика
uchenii sovet -> Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от выраженности морфологических изменений 14. 00. 09 педиатрия
uchenii sovet -> Парадоксальные эффекты антиэпилептических препаратов при лечении различных форм эпилепсии у детей 14. 01. 11 Нервные болезни
uchenii sovet -> «иммунологические аспекты формирования патологии глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения.» 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа
uchenii sovet -> «клинические варианты течения постинфарктного периода у больных первичным инфарктом миокарда в зависимости от концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона в крови и метаболитов адреналина и норадреналина в моче» 14. 00. 06 кардиология


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет