Общероссийская общественная организация
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рахит у детей
в общей врачебной практике
2014
Список сокращений:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КОС – кислотно-основное состояние
ЛФК – лечебная физкультура
Р – фосфор
Са – кальций
ПКА – почечный канальцевый ацидоз
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тироксин
УЗИ – ультразвуковое исследование
цАМФ – циклический аденозин монофосфат
цГМФ – циклический гуанедин монофосфат
Содержание:
-
Методология………………………………………………………………………..4
-
Цели рекомендаций…………………………………………………………...........5
-
Определение………………………………………………………………………...5
-
Коды по МКБ-10……………………………………………………………………5
-
Эпидемиология……………………………………………………………………..6
-
Факторы, способствующие развитию рахита у детей…………………………...6
-
Классификация…………………………………………………………………......7
-
Диагностика……………………………………………………………………….12
-
Дифференциальная диагностика…………………………………………………16
-
Профилактика рахита…………………………………………………………….20
-
Антенатальная…………………………………………………………………….20
-
Постнатальная…………………………………………………………………….21
-
Лечение……………………………………………………………………………22
-
Диспансеризация…………………………………………………………………24
-
Прогноз……………………………………………………………………………25
-
Список литературы……………………………………………………………....25
-
Приложение 1…………………………………………………………………….28
-
Приложение 2…………………………………………………………………….28
-
Приложение 3…………………………………………………………………….28
-
Приложение 4…………………………………………………………………….28
-
Приложение 5…………………………………………………………………….29
1. Настоящие рекомендации включают уровни качества доказательств и силы рекомендаций.
Качество доказательств:
I. Доказательства, полученные, по крайней мере, изодного, как следует выполненного рандомизированного исследования.
-
Доказательства, полученные в результате, по крайней мере, из одного
клинического исследования без рандомизации, выполненного с хорошим
дизайном; из когортного или случай-контроль аналитического исследования
(предпочтительно из более чем одного центра); из многократных временных
серий или драматических результатов неконтролируемых исследований.
-
Доказательства, представляющие мнение представительных авторитетов,
основанные на клинических наблюдениях, описанных исследованиях или
сообщениях экспертных комитетов.
Сила рекомендаций:
А. Хорошие доказательства для поддержки использования рекомендаций.
В. Умеренные доказательства для поддержки использования рекомендаций.
С. Слабые доказательства для поддержки использования рекомендаций.
Основные рекомендации.
Качество доказательств (І – ІІІ) и сила рекомендаций (А – С ). Рейтинги определялись по ходу изложения материала.
Методы, использованные для сбора информации:
-
Ручной поиск опубликованной литературы на русском и английком языке (первичных источников).
-
Ручной поиск опубликованной литературы на русском и английком языке (вторичных источников).
-
Поиск в электронных базах Cohcrane library, PubMed, info@rmj.ru и других.
Количество документов источников.
При составлении настоящих клинических рекомендаций исследователями использованы: источники на русском языке из электронной базы info@rmj.ru (4 источника), обзоры из Кохрейновской библиотеки (поиск проводился с помощью ключевых запросов «rickets», «rachitis» до 26.08.2014 года включительно, найдено 167 источников) и базы PubMed (6 источников). Использованы также материалы из Национальных руководств по Педиатрии и Нефрологии.
Апробация клинических рекомендаций проводилась на заседаниях кафедры в течение 2013-2014 годов, на циклах по профессиональной переподготовке, повышения квалификации для врачей общей врачебной практике (семейной медицине), на клинической базе кафедры в Государственном бюджетном муниципальном учреждении « Детская городская клиническая больница 3» города Новокузнецка и получили положительные отзывы.
2. ЦЕЛЬ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Доказано, что наиболее важной причиной развития рахита у младенцев и детей раннего возраста возникновение дефицита витамина D в организме. Витамин D необходим не только для формирования и поддержания состояние костной системы младенцев, детей и подростков, предупреждения развития рахита, остеопении, но и обладает другими, очень важными влияниями на организм. Результаты последних научных открытий свидетельствуют о более разнообразной роли витамина D в организме человека. Дефицит этого витамина приводит к повышенному риску развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечнососудистых заболеваний, заболеванию периферических артерий, острого инфаркта миокарда, распространенных форм рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, снижению иммунной защиты. В этой связи своевременная профилактика, диагностика, лечение рахита, актуальны для снижения развития различных заболеваний у подростков, взрослых и пожилых людей.
3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рахит – заболевание младенцев и детей раннего возраста проявляющееся в нарушении костеобразования в связи с недостаточной минерализацией костной ткани. Ведущим этиологическим фактором является дефицит витамина D и его метаболитов в периоде интенсивного роста детей в первые (преимущественно первые два) годы жизни.
4. КОДЫ ПО МКБ -10
Е 55.0. – Рахит активный.
5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание известно с давних времен. Еще в 1650году английский анатом и ортопед Ф. Глиссон описал в трактате о рахите клинику и патологоанатомическую картину заболевания.
В начале двадцатого века К. Халдишински установил, что облучение кварцевой лампой благоприятно воздействует на заболевание. И.А. Милленби выявил, что в рыбьем жире, содержится какое-то вещество, которое приводит к излечению от рахита. В последующие годы И. И. Мак-Коллум предположил, что в рыбьем жире имеется противорахитический витамин, который в 1936 году А. Виндоуз открыл и идентифицировал как витамин D.
Последующие исследования, проведенные в ХХ и начале ХХІ века, показали, что витамин D-дефицитные состояния встречаются не только у младенцев и детей раннего возраста, но и у подростков, а также у взрослых – особенно пожилых женщин в постменопаузальный период.
Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.
По уровню метаболита витамина D – гидроксивитамина D (25-ОН-витамина D) в сыворотке крови принято определять норму, дефицит или гипервитаминоз витамина D:
− дефицит витамина D находится ниже уровня 20 нг/мл в сыворотке крови;
– недостаточность витамина D находится в пределах – 21-29 нг/мл:
– нормальная концентрация витамина D в сыворотке крови у детей и взрослых должна превы шать показатели >30 нг/мл.
Проведенные исследования содержания гидроксивитамина D в восьми городах России в 2013–14 годах у детей первых трех лет жизни показало, высокую частоту дефицита и недостаточности витамина D в различных регионах Российской Федерации – 30,5% и 25,1% соответственно. При этом, наиболее высокая частота дефицита витамина D выявлена в городах Сибири и Дальнего Востока: г. Новосибирск – у 63,5% детей, г Владивосток – у 47%, в г. Хабаровске – у 44,5%, самая низкая частота у детей г Москвы – 7% и Екатеринбурга – 4%.
Проявления дефицита витамина D у подростков и взрослых описывается как «остеопения», «остеопороз», «остеомаляция».
Термин «остеопения» обозначает низкое содержание костной массы в кости, без указания этиологии и описания изменений, имеющихся на данный момент в костях. Наиболее часто встречаются три типа остеопении: остеопроз, остеомаляция и фиброзно-кистозный остит.
«Остеопороз» – системное заболевание скелета, проявляющееся изменениями в костях, в виде микронарушений архитектоники и снижении костной массы, что приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов.
«Остеомаляция» – в кости уменьшено содержание минерального компонента и повышено содержание деминерализованного органического матрикса (остеоида). Кость становится податливой, теряет прочность, может деформироваться.
«Фиброзно-кистозный остит» – нарушения образования костной ткани, при котором усилена резорбция костного вещества с последующим замещением костной ткани фиброзно-ретикулярной тканью. Редкий вариант нарушения остеопении, патогномоничный признак гиперпаратиреоза.
6. ФАКТОРЫ РИСКА, СПОСБСТУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ РАХИТА У МЛАДЕНЦЕВ
Факторы риска со стороны матери
|
Факторы риска со стороны ребенка
|
Возраст матери <17 и >25лет;
Осложненное течение беременности;
Экстаргенитальная патология (обменные
заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, почек);
Дефекты питания во время беременности и
лактации (дефицит белка, кальция, фосфора,
витаминов D, В1, В2, В6);
Несоблюдение режима дня (гиподинамия,
недостаточная инсоляция);
Неблагоприятные социально-экономические условия;
Вредные привычки.
|
Время рождения ребёнка (чаще болеют дети, рождённые с июля по ноябрь);
Недоношенность, морфофункциональная незрелость;
Большая масса при рождении (>4 кг);
Большая прибавка в массе в первые 3 мес. жизни;
Раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями; Недостаточное пребывание на свежем воздухе; Малая двигательная активность (тугое пеленание, отсутствие ЛФК, массажа);
Заболевания кожи, печени, почек;
Синдром мальабсорбции;
Приём противосудорожных препаратов (фенобарбитал и др.).
| 17>
Достарыңызбен бөлісу: |