Классификация острых осложнений сд



Дата11.07.2017
өлшемі445 b.
#31959



Классификация острых осложнений СД

  • Классификация острых осложнений СД

  • Гипергликемическая кома

  • Гиперосмолярная кома

  • Молочнокислая кома

  • Гипогликемическая кома





нераспознанный сахарный диабет;

  • нераспознанный сахарный диабет;

  • нарушение режима лечения;

  • инфекции и интоксикации;

  • физическая, психическая травма;

  • хирургические вмешательства;

  • беременность;

  • длительное голодание.



Жажда, полиурия;

  • Жажда, полиурия;

  • адинамия;

  • тошнота;

  • анорексия;

  • Лицо бледное или диабетический рубеоз;

  • кожа и слизистые сухие, холодные, сниженный тургор;

  • гипотония скелетных мускулов, глазных яблок;

  • запах ацетона в воздухе;

  • дыхание Кусмауля;

  • Тахикардия, аритмии;

  • Гипотензия, пульс слабого наполнения;

  • Температура тела нормальная или сниженная, при сопутствующей инфекции - повышенная.



клинические симптомы;

  • клинические симптомы;

  • гипергликемия;

  • глюкозурия;

  • кетонурия, гиперкетонемия;

  • снижение щелочного резерва крови.



Желудочно-кишечная форма (диабетический псевдоперитонит, ненастоящий острый живот, кишечное кровотечение) проявляется острой болью в эпигастрии, диспепсическим синдромом разной степени тяжести: от тошноты и одноразового срыгивания слизи и желчи к безудержному срыгиванию большим количеством жидкости кофейного цвета. Боль исчезает через 3 - 4 часа после адекватного лечения кетоацидоза. Подобную форму обнаруживают при сахарном диабете типа 1 у пациентов молодого возраста.

  • Желудочно-кишечная форма (диабетический псевдоперитонит, ненастоящий острый живот, кишечное кровотечение) проявляется острой болью в эпигастрии, диспепсическим синдромом разной степени тяжести: от тошноты и одноразового срыгивания слизи и желчи к безудержному срыгиванию большим количеством жидкости кофейного цвета. Боль исчезает через 3 - 4 часа после адекватного лечения кетоацидоза. Подобную форму обнаруживают при сахарном диабете типа 1 у пациентов молодого возраста.



Кардиоваскулярная форма проявляется коллапсом, значительным снижением артериального и венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом, цианозом, похолоданием конечностей.

  • Кардиоваскулярная форма проявляется коллапсом, значительным снижением артериального и венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом, цианозом, похолоданием конечностей.



Почечная форма развивается преимущественно у больных с длительным течением сахарного диабета с диабетической нефропатией и сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Эти изменения мочи в совокупности с невыраженной азотемией, предопределенной кетаболизмом белков, а также нейтрофильным лейкоцитозом носят название гематоренального синдрома Альтгаузена.

  • Почечная форма развивается преимущественно у больных с длительным течением сахарного диабета с диабетической нефропатией и сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией. Эти изменения мочи в совокупности с невыраженной азотемией, предопределенной кетаболизмом белков, а также нейтрофильным лейкоцитозом носят название гематоренального синдрома Альтгаузена.



инсулинотерапия;

  • инсулинотерапия;

  • борьба с ацидозом;

  • ликвидация обезвоживания;

  • возобновление щелочного резерва и электролитного обмена;

  • борьба с шоком и нормализация функции органов кровообращения;

  • лечение сопутствующих заболеваний.





Концентрация глюкозы в крови 20 ммоль/л и выше.

  • Концентрация глюкозы в крови 20 ммоль/л и выше.

  • рН крови ниже, чем 7.30, при тяжелом диабетическом кетоацидозе pH меньше 7,0.

  • Концентрация бикарбоната (НСОЗ) менее 15 ммоль/л.

  • повышение анионного промежутка,

  • положительные кетоны сыворотки



Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment

  • Diabetic Ketoacidosis: Evaluation and Treatment

  • Westerberg DP. American Academy of Family Physicians.

  • March 1 2013 Vol. 87 No. 5

  • Diabetic ketoacidosis is characterized by a serum glucose level greater than 250 mg per dL, a pH less than 7.3, a serum bicarbonate level less than 18 mEq per L, an elevated serum ketone level, and dehydration. Insulin deficiency is the main precipitating factor.



1. Ясное сознание (бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции).

  • 1. Ясное сознание (бодрствование, полная ориентировка, адекватные реакции).

  • 2. Оглушение умеренное (умеренная сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при выполнении словесных команд (инструкций).

  • 3. Оглушение глубокое (дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд).

  • 4. Сопор (патологическая сонливость, открывание глаз на боль и другие раздражители, локализация боли).

  • 5. Кома умеренная (неразбудимость, не открывание глаз, не координированные защитные движения без локализации болевых раздражений).

  • 6. Кома глубокая(неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль).



Регидратация, нормализация ОЦК

  • Регидратация, нормализация ОЦК

  • Коррекция электролитных нарушений

  • Коррекция метаболического ацидоза

  • Коррекция гипергликемии











Патологические потери определяются в зависимости от наличия рвоты, осмотического диуреза, одышки и т.д.

  • Патологические потери определяются в зависимости от наличия рвоты, осмотического диуреза, одышки и т.д.







Дефицит жидкости замещается постепенно в течение 24 часов:

  • Дефицит жидкости замещается постепенно в течение 24 часов:

  • В первые 5 часов вводится

  • 60% дефицита:

  • 20% в первый час и 10%/час в течение от 2 до 5 часов

  • В течение последующих 19 часов вводятся оставшиеся 40 %.



Стартовый раствор:

  • Стартовый раствор:

  • Концентрация Na+ < 150 ммоль/л – Solutio Natrii chloridi 0,9%

  • Концентрация Na+ > 150 ммоль/л – Solutio Natrii chloridi 0,45%

  • Можно использовать в дальнейшем раствор Рингера-Лактата тоже.



При снижении концентрации глюкозы крови до 12-15 ммоль/л (на фоне инсулинотерапии 0,1 ЕД/кг/час) показано назначение 5-10% растворов глюкозы под контролем уровня глюкозы крови каждый час!

  • При снижении концентрации глюкозы крови до 12-15 ммоль/л (на фоне инсулинотерапии 0,1 ЕД/кг/час) показано назначение 5-10% растворов глюкозы под контролем уровня глюкозы крови каждый час!



Royal Hospital for Sick Children in Glasgow and RAH Paisley









Если концентрация К+ в плазме крови < 5 ммоль/л необходимо проведение корригирующей терапии:

  • Если концентрация К+ в плазме крови < 5 ммоль/л необходимо проведение корригирующей терапии:

  • 20-30 ммоль К+ (20-30 мл 7,5% KCL) на каждый литр жидкости.



Проведение адекватной инфузионной терапии

  • Проведение адекватной инфузионной терапии

  • Постоянное введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза

  • ЕДИНСТВЕННЫМ показанием для назначения Solutio Natrii bicarbonatis является ацидоз при рН < 7,0



Если рН < 7,0, то показано введение

  • Если рН < 7,0, то показано введение

  • Solutio Natrii bicarbonatis

  • Доза Solutio Natrii bicarbonatis (ммоль) =

  • (BE x 0,3 x масса тела) / 2

  • NB! 1 ммоль = 1 мл Solutio Natrii bicarbonatis 8,4%

  • Если рН > 7,2 то введение Solutio Natrii bicarbonatis не показано!

  • Доза 1-2 ммоль/кг в течении 60 минут



При наличии кетоацидоза инсулинотерапия показана во всех случаях, независимо от уровня гликемии

  • При наличии кетоацидоза инсулинотерапия показана во всех случаях, независимо от уровня гликемии

  • Показано применение инсулинов только короткого действия (актрапид, новорапид хумулин R)

  • Оптимальным способом введения инсулина является постоянная инфузия при помощи перфузоров



Скорость введения инсулина составляет 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза независимо от уровня гликемии

  • Скорость введения инсулина составляет 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза независимо от уровня гликемии

  • Скорость снижения уровня гликемии не должна превышать 5 ммоль/час!



При снижении концентрации глюкозы более 5 ммоль/час показано уменьшение дозы инсулина

  • При снижении концентрации глюкозы более 5 ммоль/час показано уменьшение дозы инсулина

  • При снижении уровня гликемии до 4 ммоль/л необходимо уменьшить дозу инсулина в ДВА раза!

  • Оптимальный уровень гликемии у пациентов с СД типа 1 составляет 8-10 ммоль/л



Раствор для коррекции уровня гликемии готовится следующим образом:

  • Раствор для коррекции уровня гликемии готовится следующим образом:

  • 25 ЕД инсулина короткого действия растворяют в 250 мл физиологического раствора, при этом

  • 1 мл = 0,1 ЕД



В зависимости от нужной дозы инсулина, добавляют соответствующее количество приготовленного раствора в физиологический раствор и вводят в/в капельно в течение одного часа.

  • В зависимости от нужной дозы инсулина, добавляют соответствующее количество приготовленного раствора в физиологический раствор и вводят в/в капельно в течение одного часа.



Антиоксидантная терапия (витамин B12)

  • Антиоксидантная терапия (витамин B12)

  • Промывание желудка

  • Очистительная клизма

  • Обильное щелочное питье



Контроль уровня гликемии каждый час

  • Контроль уровня гликемии каждый час

  • Контроль концентрации электролитов каждые 4-6 часов

  • Контроль уровня кетонурии каждые 6-12 часов

  • Постоянный мониторинг витальных функций

  • Оценка неврологического статуса пациента каждые 1-2 часа



ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ:

  • ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ:

  • Резко выраженная гипергликемия

  • Гиперосмолярность плазмы крови

  • Резко выраженная дегидратация

  • Характерно только для СД типа 2



ЭТИОЛОГИЯ:

  • ЭТИОЛОГИЯ:

  • Разрегулированный СД тип 2

  • Недиагносцированный диабет тип 2

  • Предрасполагающие факторы:

  • Инфекции

  • Сопутствующая соматическая патология

  • Прием тиазидовых диуретиков



Наличие сахарного диабета типа 1

  • Наличие сахарного диабета типа 1

  • Высокий уровень гипергликемии

  • Гиперосмолярность плазмы крови > 320 мосм/кг

  • Выраженная дегидратация





Регидратация, нормализация ОЦК

  • Регидратация, нормализация ОЦК

  • Коррекция водно-электролитных нарушений

  • Коррекция гипергликемии

  • Терапия сопутствующей соматической патологии



Общий дефицит свободной воды (л) =

  • Общий дефицит свободной воды (л) =

  • [(Осмоляльность плазмы 295) / 295] x 0,6 x массу тела

  • Дефицит жидкости устраняется постепенно – половина объема вводится в первые 12 часов, полностью дефицит жидкости ликвидируется через 24-36 часов



Стартовый раствор для инфузии –

  • Стартовый раствор для инфузии –

  • Solutio Natrii chloridi 0,45-0,9%

  • При снижении уровня глюкозы в плазме до 14-16 ммоль/л начинают инфузию 5 или 10% растворов глюкозы на фоне постоянной инфузии физиологического раствора



Применяется только инсулин короткого действия (актрапид и др.)

  • Применяется только инсулин короткого действия (актрапид и др.)

  • Инсулинотерапию начинают только после ликвидации выраженных нарушений водного обмена

  • Стартовая доза инсулина = 5-10 ЕД, в/в, струйно, в дальнейшем инсулин вводят со скоростью 0,1 ЕД/кг/час.

  • Постоянный контроль уровня гликемии



При снижении концентрации глюкозы крови до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают введение 10% раствора глюкозы в/в капельно на физиологическом растворе 250-300 мл/час

  • При снижении концентрации глюкозы крови до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают введение 10% раствора глюкозы в/в капельно на физиологическом растворе 250-300 мл/час

  • При улучшении состояния пациента (может самостоятельно пить и есть) переходят на подкожное введение инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Доза инсулина = 6-8 ЕД/введение.



Если через 2-3 часа после начала терапии концентрация глюкозы не снижается и остается на прежнем уровне, дозу инсулина увеличивают в два раза; в/в струйно вводится 10-20 ЕД, а затем продолжают инфузию инсулина со скоростью 0.2 ЕД/кг/час.

  • Если через 2-3 часа после начала терапии концентрация глюкозы не снижается и остается на прежнем уровне, дозу инсулина увеличивают в два раза; в/в струйно вводится 10-20 ЕД, а затем продолжают инфузию инсулина со скоростью 0.2 ЕД/кг/час.

  • а при концентрации глюкозы = 14-16 ммоль/л доза инсулина должна составлять 0.1 ЕД/кг/час.



Коррекция концентрации Na+ - введение физиологического раствора NaCL

  • Коррекция концентрации Na+ - введение физиологического раствора NaCL

  • Коррекция концентрации К+ - введение растворов калия начинают одновременно с инсулинотерапией.

  • Оптимальный уровень К+ в плазме крови = 4-5 ммоль/л

  • Все препараты калия вводятся только внутривенно капельно!



Цель терапии: улучшение реологических свойств крови, профилактика ДВС-синдрома.

  • Цель терапии: улучшение реологических свойств крови, профилактика ДВС-синдрома.

  • Доза гепарина = 0.1-0.2 мл п/к. / 4 раза/24 часа



Отек головного мозга

  • Отек головного мозга

  • (0,5 гр/кг в/в Mannitol в течении 20 минут, можно повторит через 30 минут или 5% NaCl 5 мл/кг в течении 30 минут )

  • Гипогликемия

  • Тромбоэмболия

  • Отек легких



Основные признаки:

  • Основные признаки:

  • Повышение концентрации лактата в плазме крови

  • Системный метаболический ацидоз



Лактацидемическая кома обычно развивается в течение нескольких часов.

  • Лактацидемическая кома обычно развивается в течение нескольких часов.

  • В прекоматозном периоде больного беспокоят мышечная боль, слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Потере сознания иногда предшествуют возбуждение, бред.

  • Дегидратация не характерна или выражена незначительно.

  • Дыхание типа Куссмауля, но запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.

  • Признаки острой недостаточности кровообращения (понижение температуры тела, тахикардия, гипотония, олигоанурия).



При гипер- и нормогликемии в/в капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД простого инсулина.

  • При гипер- и нормогликемии в/в капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД простого инсулина.

  • NB!: Лактат-ацидемический шок обычно не корригируется до тех пор, пока не будет устранен ацидоз, однако инфузия плазмозамещающих растворов или цельной крови показаны. Также могут быть использованы глюкокортикоиды (гидрокортизон 250-500 мг). Прессорные амины неэффективны.





Передозирование инсулина;

  • Передозирование инсулина;

  • Нарушение диеты;

  • Повышенная физическая нагрузка;



Гипогликемия – снижение глюкозы крови менее 2,75 ммоль/л

  • Гипогликемия – снижение глюкозы крови менее 2,75 ммоль/л

  • Этиология:

  • Неадекватная инсулинотерапия

  • Большие физические нагрузки

  • Передозировка пероральных сахароснижающих препаратов.

  • Нарушение диеты



Острое внезапное развитие;

  • Острое внезапное развитие;

  • Слабость;

  • Потливость;

  • Обеспокоенность;

  • Чувство голода;

  • Бледность кожи;

  • Расширение зрачков;

  • Ригидность мышц;

  • Парестезии;

  • Повышение сухожилковых рефлексов;

  • Прекоматозное состояние.



Клиническая симптоматика;

  • Клиническая симптоматика;

  • Гипогликемия.



Прием углеводов (до начала комы);

  • Прием углеводов (до начала комы);

  • Введение глюкозы;

  • Введение адреналина, глюкагона;

  • Глюкокортикоиды;

  • Транквилизаторы при возбуждении;

  • Дегидратационная терапия при отеке мозга.



Solutio Glucosi 40% - 60-80 ml, внутривенно, струйно

  • Solutio Glucosi 40% - 60-80 ml, внутривенно, струйно

  • Если отмечается улучшение состояния больного и восстановление сознания, то введение глюкозы прекращают



Если на фоне инфузии глюкозы состояние больного не улучшается, показано повторное введение Solutio Glucosi 40% - 40-50 ml

  • Если на фоне инфузии глюкозы состояние больного не улучшается, показано повторное введение Solutio Glucosi 40% - 40-50 ml

  • Назначение больших объемов раствора глюкозы при оказании экстренной помощи не показано!



При отсутствии сознания на фоне проводимой терапии показано длительное внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы.

  • При отсутствии сознания на фоне проводимой терапии показано длительное внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы.

  • Также в терапию включают 75-100 мг гидрокортизона (или 30-60 мг преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

  • Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,32-13,87 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении необходимо проведение инсулинотерапии.











Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет