Кислотно-основной гомеостаз Кафедра трансфузиологии и гематологии спб мапо



Дата30.06.2017
өлшемі445 b.


Кислотно-основной гомеостаз

  • Кафедра трансфузиологии и гематологии СПб МАПО

  • Марченко А.В.


  • Достаточность знаний физической химии;

  • Отсутствие системы в преподавании физиологии КОР;

  • Недостаточная востребованность в использовании современной аппаратуры для оценки состояния КОР



  • Активность ферментов

  • Интенсивность окислительно-восстановительных реакций

  • Расщепление и синтез белка

  • Окисление углеводов и липидов

  • Проницаемость клеточных мембран





  • Образование ионов водорода гемоглбином:

  • Fe++ → ½ О2 → 2Н+ → 2Fe+++ + Н2О



Причины накопления Н+

  • Дефицит выведения СО2

  • Неадекватное поступление в клетку О2

  • Аномальное образование кислот

  • Неадекватное выведение кислот почками



Определение рН

  • рН= 6,1 +lg НСО3 / рСО2 х 0,03

  • рСО2= 45 мм рт.ст.

  • НСО3= 27 ммоль/л

  • рН= 6,1 + lg 27/1,35= 6,1 + lg20

  • (lg20 = 1,3)

  • рН= 6,1 + 1,3 = 7,4



  • рН 7,40 - 40 ммоль/л Н+

  • Изменение рН на 0,01 ед.- изменение Н+ на 1 ммоль/л

  • Изменение рН на 0,01 ед.- изменение К+ на 0,63 ммоль/л



Механизмы поддержания рН

  • Внеклеточный буфер

  • Внутриклеточный буфер

  • Респираторная регуляция СО2



  • Бикарбонатный буфер составляет 65%

  • (избыток Н+→больше образуется СО2, избыток НСО3→выделение через почки)

  • Белковый буфер составляет 5%

  • (Н+ + белок – НБ)

  • Буферная емкость гемоглобина 29%



  • Имидозольная группа гемоглобина отдает или присоединяет Н+

  • Железосодержащая группа присоединяет или отдает О2

  • Присоединение О2- отдача Н+ и наоборот (чем ниже насыщение крови кислородом, тем больше содержится восстановленного гемоглобина и больше концентрация бикарбоната)



Время компенсации нарушений КОР

  • Внеклеточный буфер – 10-15 минут

  • Внутриклеточный буфер – 2-4 часа

  • Респираторная компенсация -3-5 часов (максимально -12-24 ч)

  • Почечная компенсация-6-8 часов (максимально -5-7 дней)



Показатели КОР

  • рН 7,35-7,45

  • рСО2 35-45 мм рт.ст.

  • АВ 22-28 ммоль/л (истинное содержание бикарбоната в плазме)

  • SB 21-25 ммоль/л (стандартный бикарбонат)

  • ВЕ-В ±2,5 ммоль/л (дефицит или избыток буфера крови)



  • ВЕ-ЕСF ± 2,9 моль/л (дефицит илиизбыток буфера во всей внеклеточной жидкости)

  • ВВ 45-50- ммоль/л (буферное основание)

  • R- 8-16 мэкв/л (остаточные анионы)



  • ВЕ = Na – Cl – NBB

  • R = (Na + К) – (Cl + НСО3)= мэкв/л



Метаболический ацидоз

  • Накопление метаболических кислот или активное выведение щелочей.

  • Характерно: низкое рН, отрицательная величина ВЕ, нормальный уровень рСО2, снижение АВ и SВ



Гиперхлоремический ацидоз

  • Введение растворов, содержащих хлор

  • Введение ингибиторов карбоангидразы

  • Ацидоз вследствие разведения

  • Диаррея или свищи ЖКТ

  • Проксимальный или дистальный канальцевый ацидоз



Осложнения ацидоза

  • Снижение сердечного выброса

  • Легочная гипертензия

  • Нарушения ритма, вплоть до остановки сердца

  • Олигурия

  • Увеличение циркуляции эндогенных катехоламинов

  • Психозы



Лечение метаболического ацидоза

  • ммоль НСО3= Мх (ВЕизм.- ВЕ норм.)

  • 3,6% трисамин (мл) = Мх ВЕ изм.

  • Гидрокарбонат вводить только при рН< 7,30, скорость инфузии -100мл/час



Метаболический алкалоз

  • Накопление оснований или избыточное выведение кислот.

  • Характерно: высокое рН, положительное значение ВЕ выше нормы, нормальный уровень СО2



Острый метаболический алкалоз

  • рН = 7,70

  • рСО2 = 40 мм рт.ст.

  • АВ = 38,0 ммоль/л

  • SB = 38,0 ммоль/л

  • ВЕ = + 15,0 ммоль/л



Частично компенсированный метаболический алкалоз

  • рН = 7,52

  • рСО2 = 47 мм рт.ст.

  • АВ = 37.0 ммоль/л

  • SB =34,5 ммоль/л

  • ВЕ = +12,5 ммоль/л



Компенсированный метаболический алкалоз

  • рН = 7,40

  • рСО2 = 52 мм рт.ст.

  • АВ = 39,0 ммоль/л

  • SB = 34,5 ммоль/л

  • ВЕ = +12,5 ммоль/л



Причины метаболического алкалоза

  • Потери ионов водорода и хлора (рвота, промывание или дренирование желудка)

  • Избыточное введение щелочных растворов

  • Повышение концентрации бикарбоната при гиперкомпенсации респираторного ацидоза



Клиничесие проявления метаболического алкалоза

  • Тетания

  • Гипокапническая вазоконстрикция

  • Тканевая гипоксия обусловленная упрочнением связи гемоглобина с кислородом

  • Психозы

  • Гипокалиемия

  • Аритмии вплоть до остановки сердца



Лечение метаболического алкалоза

  • Восстановить объем внеклеточной жидкости, ввести раствор хлористого натрия

  • Нормализовать обмен калия

  • Ингибиторы альдостерона (верошпирон)

  • Снизить активность карбонгидразы (ацетазоланид)



  • Для быстрого снижения рН:

  • 5 мл 10% раствора соляной кислоты растворить в стакане воды х 4 раза в день Суточная доза 20 мл 10% раствора НСl

  • При ИВЛ поддерживать режим умеренной гиповентиляции



Респираторные нарушения КОР

  • Респираторный ацидоз:

  • -Низкое рН;

  • -Высокое рСО2;

  • -Высокое значение АВ;

  • -Нормальная величина SB

  • Характерно повышение содержания К, остаточные анионы в норме



Декомпенсированный респираторный ацидоз

  • рН= 7,25 Na = 145 ммоль/л

  • рСО2 = 82 мм рт.ст. К = 6,0 ммоль/л

  • АВ= 34 ммоль/л аНСО3=34ммоль/л

  • SB= 26,5 ммоль/л Сl = 105 ммоль/л

  • ВЕ= +2,5 ммоль/л R=(145+6)-(34+105)= 12 ммоль/л



Частично компенсированный респираторный ацидоз

  • рН=7,32 Na=140ммоль/л

  • рСО2=81 мм рт.с. К= 4,7 ммоль/л

  • АВ= 34 ммоль/л аНСО3=34ммоль/л

  • SB=29 ммоль/л Cl= 90 ммоль/л

  • ВЕ=+6,0 ммоль/л R= (140+4,7) – (34+90) = 20,7 ммоль/л

  • Компенсация за счет усиления буферных систем



Компенсированный респираторный ацидоз

  • рН=7,40 Na= 143 ммоль/л

  • рСО2= 68 мм рт.ст. К= 5,2 ммоль/л

  • АВ=39,5 ммоль/л аНСО3=39,5ммол/л

  • SB=31,0ммоь/л Cl=85 ммоль/л

  • ВЕ= +8 ммоль/л R=(143+5,5) – (39,5+85) = 24 ммоль/л

  • Увеличение остаточных анионов связано с гипоксемией вызывающей накопление лактата и других метаболических кислот



Причины респираторного ацидоза

  • Хронические заболевания легких

  • Депрессия дыхательного центра (наркотики и др.)

  • Ослабление нервно-мышечного аппарата грудной клетки (блокаторы)

  • Увеличение продукции СО2 (лихорадка)

  • ТЭЛА

  • Отек легких



Клинические проявления

  • Синдром углекислого наркоза

  • Угнетение ЭЭГ (вплоть до комы)

  • Аритмии

  • Нестабильное АД

  • Гиперкалиемия



Лечение респираторного ацидоза

  • Санация дыхательных путей

  • Устранение гиповолемии

  • Введение щелочных растворов

  • Увлажнение вдыхаемого воздуха для снижения вязкости бронхиального секрета

  • При повышении рСО2> 70 мм рт.ст и снижении рО2< 55 мм рт.ст. - ИВЛ



Респираторный алкалоз

  • Увеличение рН, снижение рСО2, снижение актуального бикарбоната, нормальная величина ВЕ



Некомпенсированный респираторный алкалоз

  • рН 7,55 Na=135 ммоль/л

  • рСО2= 20мм рт.ст. К= 4,5 ммоль/л

  • АВ=16,5 ммоль/л аНСО3=16,5ммоль/л

  • SB=24 ммоль/л Cl= 109 ммоль/л

  • ВЕ=0ммоль/л R= (135+45)-(16,5+109)=12 ммоль/л

  • Дыхательная недостаточность, гипервентиляция, избыток щелочных растворов



Частично компенсированный респираторный алкалоз

  • рН=4,49 Na= 136 ммоль/л

  • рСО2=20 мм рт.ст. К= 4,0

  • АВ=18 ммоль/л аНСО3=18ммоль/л

  • SB=22 ммоль/л Cl=104 ммоль/л

  • ВЕ=(-3,5ммоль/л) R=(136+4)-(18+104)=18ммоль/л



Компенсированный респираторный алкалоз

  • рН=7,42 Na=140ммоль/л

  • рСО2=26 мм рт.ст. К= 4,5 ммоль/л

  • АВ=16,5 ммоль/л аНСО3=16,5ммоль/л

  • SB=20ммоль/л Cl=100ммоль/л

  • ВЕ=(-5,5ммоль/л) R=(140+4,5) – (16,5 +100) =28ммоль/л

  • Свойственно хроническому респираторному алкалозу. Бикарбонат не реабсорбируется почками



Причины респираторного алкалоза

  • Избыточная гипервентиляция (ИВЛ, страх, боль и т.д.)

  • ЧМТ, энцефалиты

  • Тканевая гипоксия (анемия, шок,ОСН)

  • Отек легких

  • Печеночная недостаточность

  • Интоксикация салицилатами

  • Гиперкомпенсация метаболического ацидоза



Клинические проявления

  • Усиление связи гемоглобина с кислородом - тканевая гипоксия

  • Предсердная и желудочковая тахикардия

  • Тетания

  • Нарушения электролитного баланса

  • Психические расстройства



Лечение респираторного алкалоза

  • Изменить режим работы аппарата ИВЛ

  • Седативные препараты

  • Подавать смесь: 5% СО2 и 95% О2

  • Выведение избыточной жидкости

  • Коррекция тканевой гипоксии

  • Гепатопротекторные препараты

  • Строгий расчет щелочных растворов



  • Актуальный бикарбонат равен стандартному- респираторных нарушений нет

  • Актуальный бикарбонат выше стандартного- имеются респираторные нарушения (ацидоз)

  • Актуальный бикарбонат ниже стандартного –респираторный алкалоз





Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет