Каково значение гипотонии и тахикардии при чмт?



Дата09.07.2017
өлшемі183.04 Kb.

Каково значение гипотонии и тахикардии при ЧМТ?

Оба симптома являются патологическими. Обычно они связаны с кровотечением, возникшим при сопутствующей травме грудной или брюшной полостей или таза.

Гипотония (для взрослых — систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.) при травме головы коррелирует с менее благоприятными исходами.

Какие три компонента составляют шкалу комы Глазго?

Открывание , наилучшая двигательная реакция и наилучшая речевая реакция. Наибольшая возможная сумма баллов 15; при сумме баллов менее 8 диагностируют тяжелую ЧМТ. Балл по шкале комы Глазго может снижаться и при других патологических состояниях, таких как гипотермия и гипотония, а также при злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Динамика оценки может иметь большее значение, чем однократный подсчет суммы баллов; как всегда, данные по шкале Глазго нужно оценивать в совокупности с другими клиническими признаками.

О чем при ЧМТ свидетельствуют расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет?

Отсутствие реакции зрачка на свет, чаще на стороне наибольшего повреждения мозга, наблюдается при сдавлении третьего черепно-мозгового (глазодвигательного) нерва, которое часто происходит при вклинении головного мозга в области крючка. Отсутствие реакции зрачка на свет редко оказывается единственным симптомом; одновременно развиваются изменения сознания (угнетение, возбуждение, кома) шш мышечная слабость на стороне, противоположной сдавлению головного мозга.

Шкала комы Глазго

Открывание глаз

Самопроизвольно

4

По речевой команде

3

При болевой стимуляции

2

Нет

1

S = отек век, глаза закрыты, оценка невозможна

 

Наилучшая двигательная реакция

Выполняет команды

6

Показывает место болезненности

5

Отдергивает конечность при болевой стимуляции

4

Патологическое сгибание

3

Патологическое разгибание

2

Нет реакций

1

IP - лекарственный

 

Наилучшая речевая реакция

Четкая, правильная речь

6

Спутанная речь

5

Неадекватный словесный ответ

4

Нечленораздельные звуки

3

Нет реакций

2

IT = пациент интубирован

1

Сумма баллов:

3-15

Какие структуры могут быть повреждены при травме головного мозга? Назовите типы и механизмы повреждений.

Симптомы повреждений головного мозга



Структуры

Типы повреждений

Обычный механизм травмы

Симптомы

Мозг

Сотрясение/ диффузное повреждение Легкое, без потери сознания и памяти Классическое, с потерей сознания и памяти

Ускорение/торможение (напряжение сдвига в области ретикулярной формации)

Тошнота и рвота, спутанность сознания, головокружение, потеря памяти

Ушиб мозга

Ушиб и повреждение определенной области



Силы ускорения/ I торможения обычно непосредственно воздействуют в областях, где мозг наталкивается на костные выступы черепа

Неадекватное поведение и когнитивные расстройства Ушиб может привести к вторичному отеку мозга и повышению ВЧД



Структуры

Типы повреждений

Обычный механизм травмы

Симптомы

Покровные структуры (внутричерепные)

Эпидуральная гематома: скопление крови между черепом и твердой мозговой оболочкой Возникает при переломах височной или теменной костей, сопровождающихся разрывом средней ме-нингеальной

Прямой удар

При классическом варианте вначале пациент теряет сознание, затем следует светлый промежуток, после чего состояние быстро ухудшается — развиваются застойные явления в диске зрительного нерва (на стороне поражения)

Чаще встречается у детей



 

Субдуральная гематома: происходит разрыв синусов

Ускорение/торможение:

после травмы может быть острым или хроническим



Нарастание локального отека приводит к повышению ВЧД и постепенному угнетению сознания

 

Субарахноидалыюе или

внутрижелудочковое

кровоизлияние


 

Часто развивается при тяжелой травме; проявляется ригидностью затылочных мышц и односторонним расширением зрачка

 

Внутримозговое кровоизлияние: скопление более 5 мл крови; чаще в лобной и височной долях

Ускорение/торможение

Потеря сознания при начале кровотечения, головная боль, угнетение сознания, гемиплегия на стороне, противоположной поражению

Череп

Переломы

Удар

Боль, кровотечение, отек

Нейроны

Диффузное повреждение аксонов

Силы ускорения/ торможения вызывают разрыв или растяжение аксонов

Мгновенная потеря сознания, гипертония, гипертермия, де-кортикационная или децеребра-ционная ригидность, первоначально низкое ВЧД

ВЧД = внутричерепное давление

Пациентам с ЧМТ нередко - - при возбуждении, повышенной двигательной активности, искусственной вентиляции легких, болезненных процедурах — необходима седация.



Какие лекарства применяют для этого?

Чаще всего используют бензодиазепины. Лоразепам и мидазолам оказывают mhi нимальное влияние на ВЧД, потребность мозга в кислороде и мозговой кровоток. Кроме того, для седации часто применяют пропофол. Для обезболивания назначают фентанил или морфин в стандартных дозах. Нельзя забывать о том, что при седации многим пациентам также требуется обезболивание. Седация должна быть как можно более легко





Повреждения у пешеходов сбитых автомобилем

| Печать |




29.10.11 11:16

Каких повреждений следует ожидать у пешехода, сбитого автомобилем?

Основных механизмов травмы взрослого пешехода при ударе автомобилем три:



  • Передний бампер автомобиля ударяет по ногам и области таза.

  • Тело и голова ударяются о капот и лобовое стекло.

    • Пешеход отлетает от автомобиля и ударяется о землю или другой объект. При этом наиболее вероятны травмы головы и позвоночника.

Значительную часть пешеходов, попадающих в ДТП, составляют дети. Существует ли различие механизмов травмы у детей и взрослых?

Да. По сравнению с взрослыми, дети ниже и легче, и чаще оказываются развернуты к приближающемуся автомобилю лицом (у взрослых удар чаще приходится в бок, так как они пытаются избежать столкновения). Ребенок-пешеход, сбитый автомобилем, может пострадать следующим образом:



  • Передний бампер автомобиля ударяет по передней поверхности области таза или туловища ребенка.

  • Голова ребенка ударяется либо о землю, либо о капот автомобиля.

  • Автомобиль может протащить ребенка или переехать его передним колесо.

  • Дети реже, чем взрослые, оказываются просто отброшены автомобилем.

Какие факторы важно учитывать при обследовании упавших с высоты?

  • Площадь соударяющейся поверхности тела. Если пострадавший приземлился на ступни, энергия (даже если он носит обувь 46 размера) передается на небольшую поверхность, поэтому возможны переломы пяточной кости, бедра, таза; компрессионные переломы позвоночника.

  • Характер поверхности приземления. Если пострадавший приземлился на мягкую землю, повреждения могут быть значительно легче, чем при приземлении на твердую или неровную поверхность (например, на сидения на стадионе или бетонный тротуар).

  • Расстояние (высоту) падения. Обычно считают, что к серьезным повреждениям приводит падение человека с высоты, трехкратно превышающей его рост. Однако даже падение с небольшой (менее 6 м) высоты может вызывать значительные повреждения, в основном головы и позвоночника, а также травмы инерционного типа (при резком торможении).

Как меняется механизм травмы при падении у пожилых людей?

У пожилых лиц механизм травмы не изменяется. Тем не менее, даже небольшое падение у них может вызвать серьезное повреждение. Уровень травматизма у лиц старше 65 лет ниже, чем у лиц моложе 50 лет, но смертность при травмах выше.

У пожилых падения являются основной причиной смертельных несчастных случаев и инвалидности. Пожилые люди предрасположены к падениям, поскольку у них нарушаются ловкость движений, проприоцепция (чувство положения) в нижних конечностях, вестибулярная , зрительный контроль. Также предрасполагать пожилых людей к падениям могут проблемы со здоровьем и прием некоторых лекарственных препаратов. Падения чаще всего приводят к повреждениям опорно-двигательного аппарата: в первую очередь — к переломам костей конечностей, несколько реже — лицевого скелета, ребер, позвонков, костей черепа.




Проникающие ранения брюшной полости

| Печать |




29.10.11 11:33

Какие органы могут быть повреждены при колотой ране груди на уровне сосковой линии?

В связи с тем что диафрагма при глубоком выдохе может подниматься до сосковой линии, колотые раны на этом уровне могут приводить к повреждениям не только внутригрудных, но и внутрибрюшных структур и органов.



Какие органы при проникающих ранениях брюшной полости оказываются повреждены чаще всего?

При проникающих ранениях брюшной полости наиболее вероятно поражение тонкой и толстой кишок, печени, желудка.



Опишите типичные травмы у роллеров (скейтбордистов).

Чаще всего у роллеров повреждаются руки, преобладают переломы лучевой кости вблизи запястья. Когда роллер падает, начальный удар чаще всего приходится на область рук и запястий. Несколько ниже частота повреждения ног. Кроме того, роллеры далеко не всегда пользуются перчатками с защитой запястья и другими защитными приспособлениями.



В летние месяцы в отделения неотложной помощи часто поступают пациенты с ожогами от автомобильных радиаторов. Каких повреждений при этом следует ожидать?

Наиболее часто с автомобильными радиаторами связано ошпаривание лица, головы и верхней части туловища жидкостью из радиатора. Оно может сопровождаться ослеплением, обезображивающими ожогами верхней части тела и рук.



Опишите механизмы повреждения при синдроме длительного сдавления.

Чаще всего пациент оказывается погребен под тяжелыми предметами (например, под завалом). При этом давление часто приходится на все тело, и исход обычно оказывается неблагоприятным. Другой механизм возникновения травм при сдавле-нии — сдавление конечностей работающим механизмом или длительное прижатие одной конечности неподвижным предметом.

Какие факторы» кроме ВИДИМОГО повреждения, необходимо учитывать при обследовании по поводу сдавления конечности?

Важно учитывать время сдавления конечности или срок ее иммобилизации (неподвижности). Сдавленные и оторванные ткани и вызванное сдавлением видны при осмотре, но также необходимо оценить аноксню и отсутствие кровообращения в сдавленных тканях. Ишемия тканей и разрушение мышц приводят к рабдо-миолнзу, вызывающему поступление в кровь миоглобнна. Миоглобин токсичен для почечных канальцев и вызывает развитие почечной недостаточности, электролитных нарушений, ацидоза, нарушения сердечного ритма, смерть. Существуют стандарты оказания амбулаторной помощи при длительном сдавлен и и, призванные предотвратить резкий выброс миоглобнна в системный кровоток.





Повреждения при переворачивании транспортного средства

| Печать |




29.10.11 11:09

Можно ли без дополнительного обследования предсказать повреждения, полученные при переворачивании транспортного средства?

Вряд ли. Столкновения с переворачиванием транспортного средства могут привести к любой тяжелой травме из всего широкого спектра повреждений. Важно помнить, что при нескольких переворотах автомобиля травм у пациента также может оказаться несколько. При авариях такие пассажиры обычно выпадают из кресел, и уровень смертности при таких ДТП высокий.



Какая система ремней безопасности обеспечивает наилучшую защиту от травм ДТП?

Наиболее эффективно фиксирует пассажира трехточечная система, состоящая из поясного и через плечного ремней безопасности. Если миткальный ремень надет правильно, он задерживает перемещение верхней частя тела вперед, предотвращая удар о приборную панель, лобовое стекло и рулевое колесо. Правильное использование подразумевает расположение поясного ремня ниже передних верхних подвздошных остей таза и выше бедер. Кроме того, ремень безопасности не должен быть установлен слишком свободно; при столкновении он должен фиксировать пассажира относительно автомобиля. Диагональную часть ремня следует подогнать так, чтобы она удобно располагалась на плече, ключице и грудной клетке. Использование только плечевого ремня безопасности может привести к сгнбатсльным и вращательным травмам шейного отдела позвоночника, и даже к отрыву головы.



Снижают ли травматизм подушки безопасности?

Подушки безопасности являются дополнительным средством защиты и не заменяют ремней безопасности. Подушки безопасности снижают смертность при лобовых столкновениях приблизительно на 30%, но при некоторых видах ДТП, например с повторными ударами, переворачиванием, наездом сзади, бесполезны. Даже если подушки безопасности сработали, пассажир все же может пострадать. Ошибочно считая, что сработавшие подушки безопасности предотвратили повреждение, можно опоздать с выявлением значительных повреждений. Сотрудники скорой помощи должны, подняв подушку безопасности, оценить под ней состояние рулевого колеса.

Также следует помнить, что подушки безопасности, расположенные в рулевом колесе, не предотвращают травм, возникающих при отбрасывании водителя под рулевое колесо и навстречу приборной панели.

Могут ли подушки безопасности вызывать повреждения?

Подушки безопасности часто вызывают ссадины или ожоги рук, груди, и лица, а также травмирование пострадавшего собственными очками. С момента начала их использования в 1986 г. подушки безопасности стали причиной около ста случаев смерти. В каждом из этих случаев подушки безопасности оказывались слишком близко к телу пострадавшего. Жертвами были: (1) непристегнутые маленькие дети, (2) грудные дети в специальных детских автомобильных креслах, у которых голова находилась слишком близко к подушке безопасности пассажира, (3) водители (особенно непристегнутые), сидевшие слишком близко к рулевому колесу. По этой причине детей, особенно грудных, следует перевозить пристегнутыми на заднем сиденье. Кроме того, на рынке представлены пассажирские подушки безопасности с ручным переключателем для автомобилей без специальных задних сидений для детей или для людей невысокого роста, вынужденных сидеть на расстоянии ближе 25 см от руля. 25 см — минимальное расстояние, позволяющее предотвратить повреждение о подушку безопасности. 





Травмы при дорожно-транспортных происшествиях

| Печать |




29.10.11 11:01

Каковы вероятные механизмы травмы при дорожно-транспортных происшествиях?

В основе повреждения по механизму компрессии, или сдавления, в результате ДТП лежат три типа столкновений:



  • Столкновение транспортных средств: транспортное средство воздействует на покоящийся или движущийся объект, при этом передача механической энергии может привести к травме водителя или пассажира по механизму прямого контакта.

  • Удар тела: пострадавший ударяется о части транспортного средства, например о лобовое стекло или рулевое колесо.

  • Соударение органов: подвижные органы, такие как головной мозг, , печень и селезенка, соударяются с опорными структурами организма, такими какчереп, ребра, .

Каких повреждений следует ожидать у пострадавшего в результате резкого торможения?

Травмы в результате резкого торможения возникают при ДТП или при падениях с высоты. Столкновение вызывает отрыв сосудов и внутренних органов от мест их прикрепления, поскольку некоторые органы продолжают , а другие в это время резко останавливаются. К распространенным травмам при торможении относят: разрывы (частичные или полные) грудной части нисходящего отдела аорты, растяжение или отрыв почечной от почечной ножки, отрывы кишки и селезенки от брыжейки и связок, разрывы печени.



Перечислите основные типы ДТП

  • Лобовое столкновение.

  • «Т-образное», или боковое, столкновение.

  • Наезд сзади.

  • Переворачивание.

Какие повреждения обычно возникают при лобовом столкновении?

При лобовом столкновении телу пострадавшего передается огромная энергия, что вызывает многочисленные повреждения. Не пристегнутый ремнем безопасности человек рискует удариться о лобовое стекло, рулевую колонку или приборную панель. При лобовом столкновении можно ожидать повреждения головы, шейного отдела позвоночника, гортани, трахеи. При ударе о рулевое колесо возможны повреждения гортани и трахеи; ушибы легких и сердца; переломы ребер с развитием пневмоторакса, гемоторакса, флотирующей грудной клетки; разрыв органов брюшной полости; разрыв диафрагмы; осевые разрывы дуги аорты, печени, селезенки, почек. При повреждениях о приборную панель следует заподозрить травмы головы, лица, шейного отдела позвоночника, бедра, таза, коленного сустава.



Какие повреждения обычно возникают при «Т-образных», или боковых столкновениях?

По механизму травмы боковое воздействие на транспортное средство сходно с лобовым столкновением, за исключением дополнительного воздействия энергии в боковом направлении. Как правило, происходит удар головой, вызывающий повреждение как на стороне воздействия, так и на противоположной стороне — при ударе головного мозга о череп (травма по механизму противоудара). Тяжелое повреждение шейного отдела позвоночника возможно вследствие его бокового сгибания и поворота. Возможен перелом плечевой кости или ключицы на стороне поражения. Травмы груди, в зависимости от угла приложения воздействующей энергии, могут быть представлены переломами ребер, ушибом легких, пневмотораксом, гемотораксом, повреждением аорты. При боковом ударе также возможной зависимости от уровня воздействия, разрывы органов брюшной полости, повреждения костей таза и нижних конечностей. Если удар пришелся на правую сторону тала, возможно повреждение печени, если на левую — селезенки.



Какие повреждения следует заподозрить у пациента после наезда сзади?

Если ударившее автомобиль пострадавшего транспортное средство двигалось с большой скоростью, резкое ускорение может, если подголовник не отрегулирован, вызвать переразгибание шейного отдела позвоночника. Также следует ожидать повреждения при торможении. Если после удара автомобиль пострадавшего был отброшен вперед, он мог также попасть в лобовое столкновение.



Механизм травмы, данные о механизме травмы

| Печать |




29.10.11 10:44

Опыт американской неотложной медицины в материалах

Что означает термин «механизм травмы?

Термином механизм травмы описывают обстоятельства травмы, травмирующий фактор и информацию о характере и величине воздействующей силы.



Почему сотрудникам отделений неотложной помощи важно понимать механизм травмы?

Если выяснить обстоятельства травмы, можно раньше обнаружить и начать лечение повреждений, не выявленных при первоначальной оценке состояния пострадавшего. Невыявленные повреждения могут оказаться опасными для жизни, особенно если их обнаружат после того, как организм исчерпал свои компенсаторные возможности. Кроме того, знание стандартных механизмов повреждений может помочь медработнику проводить профилактику травматизма, а также — на соответствующем этапе — разъяснительную работу с пациентами.



Как собрать данные о механизме травмы?

Основным источником информации будет пациент, если он доступен контакту и помнит обстоятельства травмы. В противном случае постарайтесь не отпускать лиц, доставивших пострадавшего, пока не получите у них сведения о месте происшествия, транспортном средстве (если оно было задействовано), нападавшем (при нападении) и другую ценную информацию. Также полезную информацию могут сообщить полиция и родственники. В случае дорожно-транспортного происшествия (ДТП) запросите фотографии машины, участвовавшей в аварии, в дорожной или других соответствующих службах. При их анализе можно получить дополнительную информацию о возможных повреждениях у пациента.



Как следует формулировать вопросы?

Основные вопросы: «Что произошло?» и «Как было получено повреждение?». В зависимости от травмирующего фактора решающее значение приобретает следующая информация:

Дорожно-транспортные происшествия:


  • тип аварии;

  • расположение пострадавшего в транспортном средстве;

  • тип использовавшегося ремня безопасности (поясной или трехточечный);

  • наличие и срабатывание подушек безопасности (лобовое, боковое столкновения);

  • был ли надет шлем (при авариях на мотоцикле или велосипеде);

  • скорость транспортного средства при столкновении;

  • произошло ли резкое .

Что было повреждено:

  • внутренние и внешние повреждения транспортного средства, включая очертания трещин на лобовом стекле изнутри;

  • повреждение пассажирского отсека транспортного средства;

  • ударялся ли пациент о рулевое колесо, приборную панель или лобовое стекло;

  • состояние рулевого колеса, приборной панели (погнута, зазубрена) и лобового стекла;

  • признаки того, что транспортное средство переворачивалось, и (в таком случае) приблизительное количество переворотов.

Огнестрельные ранения или колото-резаные раны:

  • тип ножа или огнестрельного оружия;

  • калибр пули;

  • длина ножа;

  • расположение пострадавшего при получении ранения. Падения:

  • высота падения;

  • на какую поверхность приземлился пострадавший;

  • часть (части) тела, на которую пришелся удар.

Как воздействуют на пациента тип и количество приложенной энергии?

На человека может воздействовать несколько видов энергии. Большинство обращений в отделения неотложной помощи по поводу травм связаны с передачей


телу пострадавшего механической или кинетической энергии при закрытой травме (ДТП, падения с высоты, нападения, травмы в контактных видах спорта) или при проникающих повреждениях (огнестрельные или колото-резаные раны). Согласно закону сохранения энергии, энергия не исчезает и не появляется, она лишь переходит из одного вида в другой. Поэтому при остановке движущегося транспортного средства должен произойти переход энергии. К счастью для водителя и пассажиров, при обычном торможении кинетическая энергия превращается в тепловую, и происходит безопасная остановка. Однако при столкновении автомобиля с препятствием энергия передается транспортному средству и находящимся в нем пассажирам, приводя к разрушению автомобиля и телесным повреждениям находящихся в нем людей.

Какие особенности нужно учитывать при оценке травмы на конечности?

Механизм травмы. Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам запястья. Переразгибание в локтевом суставе приводит к надмыщелковым переломам дистальной части плечевой кости.



  • Анатомическое и рентгенологическое обследование конечности. Важно снять с пострадавшей части тела одежду и украшения. При осмотре конечности нужно обратить на ее деформацию, отек и наличие гематомы. При пальпации необходимо выявить наиболее болезненное место. Это важно, чтобы определить необходимость рентгенографии определенной области тела.

  • При первичном осмотре и после наложения шины нужно оценить сохранность кровоснабжения и иннервации конечности дистальнее места повреждения, особенно при переломе. Сохранность лучевого нерва проверяют в первом межпальцевом промежутке между большим и указательным пальцами; срединного нерва — на кончике указательного пальца; локтевого нерва — на мизинце.

Чем отличается растяжение связок от растяжения сухожилия?

При растяжении связок страдает соединение кости с костью (часто — голеностопный сустав).

Растяжение сухожилия происходит вместе с растяжением мышцы. С помощью сухожилия мышца крепится к кости. Часто развиваются растяжения мышц верхней части спины и подколенных мышц.

Правила для оценки травмы лодыжек?

Это показания к проведению рентгенографии при острой травме лодыжек для исключения перелома:



  • Болезненность при пальпации (заднего) полюса латеральной лодыжки.

  • Болезненность при пальпации (заднего) полюса медиальной лодыжки.

    • Невозможность опираться на ногу (выполнить четыре шага) в момент травмы или во время осмотра.

Вопрос, применять ли эти правила при лечении пациента с травмой лодыжек, решает врач.


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет