Кафедра внутренних болезней 6-го курса Доцент Ибрагимов А. А



Дата09.07.2017
өлшемі445 b.
#30104


Диагностика и лечение хронических гепатитов и циррозов печени в поликлинических условиях

  • Кафедра внутренних болезней 6-го курса

  • Доцент Ибрагимов А.А.


  • Хронический гепатит-это диффузный воспалительный процесс в печени, продолжительностью более 6 месяцев.

  • Этиология хронических гепатитов.

  • Классификация хронических гепатитов:

  • по этиологии

    • вирусный
        • Хронический гепатит B
        • Хронический гепатит C
        • Хронический гепатит D
        • Хронический вирусный гепатит не определенный
  • аутоиммунный

  • хронический лекарственный гепатит

  • криптогенный хронический гепатит ( не известной этиологии)



  • по степени активности

    • минимальный (уровень АЛТ повышается от нормы до 3-х раз)
    • слабовыраженный (от 3-х до 5 раз)
    • умеренной степени (от 5 до 10 раз)
    • высокой степени (выше 10 раз)
  • по стадии

    • фиброза нет
    • слабовыраженный перипортальный фиброз
    • умеренный фиброз с порто – портальными септами
    • выраженный фиброз с портально – центральными септами
    • цирроз печени
  • по фазе

    • Верифицированный
      • репликация
      • интеграция
    • Не верифицированный (с учетом активности)


  • нарушение функции печени

    • без нарушения
    • незначительное
    • умеренное
    • значительное


Ведущие клинические синдромы

    • печеночно – клеточная недостаточность с синдромом цитолиза (астено – вегетативный диспептический, геморрагический, желтухи, дисгормональных нарушений, болевой, печеночной энцефалопатии.)
    • холестатический синдром (кожный зуд, желтуха, изменение света мочи, кала, при длительном холестазе ксантомы и ксантелазмы, боли в костях, снижение зрения)
    • мезенхимиально – воспалительный (аутоиммунный синдром)


Обязательные лабораторные и инструментальные исследование

  • маркеры вирусных гепатитов (B, C, D)

  • уровень АЛТ, АСТ

  • печеночные тесты

  • общий белок и белковые фракции

  • белково – осадочные пробы

  • УЗИ печени



По показаниям

  • щелочная фосфатаза

  • холестерин

  • уробилин и билирубин в моче

  • стеркобилин в кале

  • иммуноспецифические маркеры

  • уровень железа и меди

  • альфа – фетопротеин

  • КТ

  • МЯР

  • ЭРХГГ

  • пункционная биопсия печени



Особенности течения отдельных клинических форм

  • Хронические вирусные гепатиты

    • парентеральный
    • вертикальный
    • половой
  • Факторы риска:

    • парентеральный, инъекционные вмешательства
    • оперативные вмешательства (урологические, гинекологические, стоматологические).
    • переливание продуктов крови
    • применение гемодиализа
    • работники здравоохранения
    • инъекционные наркоманы
    • бытовые контакты
    • трансплантация органов
    • частые, беспорядочные контакты
    • вредные привычки (алкоголь)


Хронический вирусный гепатит В

  • При репликативной фазе:

  • характерно более прогрессирующее течение

  • синдром малой или выраженной печеночно – клеточной недостаточности

  • иногда может быть холестатический синдром

  • гепатомегалия

  • положительные серологические маркеры (HBеAg, HBsAg, HBcAg, анти- HBcIgM, ДНК-полимераза)

  • лабораторные изменения (повышенная активность АЛТ, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия за счет прямой и не прямой фракции, снижение уровня холестерина, протромбина)



  • При интегративной фазе:

  • бессимптомное течение

  • менее выражены симптомы печеночно – клеточной недостаточности

  • умеренная гепатомегалия

  • серологические маркеры HBsAg,анти- НВе, анти- НВсIgG, ДНК- полимераза отсутствует.

  • умеренные лабораторные изменения



Критерии HBsAg- носительство

  • - наличие в сыворотке крови HBsAg > 6 мес.

  • - отсутствие HBеAg и наличие анти НВе

  • - нормальный уровень активности АЛТ, АСТ

  • - отсутствие гистологических изменений по данным биопсии



Хронический вирусный гепатит C

  • характерно медленное, вялотекущее, стертое течение

  • наклонность к более продолжительным ремиссиям

  • менее выражены синдромы печеночно – клеточной недостаточности, холестаза

  • преобладает астено–вегетативный синдром, гепатомегалия

  • аутоиммунных проявлений не отмечается

  • умеренные лабораторные изменения

  • в фазе активности процесса (выявляется анти – HCVIgM, РНК – полимераза)

  • в не активной фазе (анти – HCVIgG,РНК – полимераза отсутствует)



Хронический вирусный гепатит D

  • характерно тяжелое прогрессирующее течение

  • часто ассоциируется с ХВГ В

  • наклонность с осложнениям

  • выражены синдромы печеночно – клеточной недостаточности, холестаза

  • выраженная гепатомегалия

  • выраженные лабораторные изменения

  • положительные серологические маркеры (в фазе репликации маркеры вирусных гепатитов В и D – анти–HDVIgM, HDV-РНК, в фазе интеграции – маркеры вирусного гепатита B и D анти – HDVIgG, HDV- РНК отсутствует)



Аутоиммунный гепатит

  • не известной этиологии (не связан с вирусами, лекарствами, алкоголем)

  • преимущественно болеют женщины

  • преобладают полисистемные проявления и аутоиммунный синдром (узловая эритема, артралгии, серозиты, гломерулонефрит, тириоидит, болезнь Шегрена, язвенный колит, гемолитическая анемия)

  • выраженные лабораторные изменения (иммунологические изменения – антитела к печеночным клеткам, к ДНК, гладкой мускулатуре печени, высокий уровень иммуноглобулинов, белково осадочных проб, выраженная гипергаммаглобулинемия, ускоренное СОЭ, анемия, выраженная активность трансаминаз, гипербилирубинемия)

  • отсутствует маркеры вирусных гепатитов B, C, D



Лекарственный гепатит

  • связь с приемом гепатотоксических средств

  • аллергические проявления

  • характерно симптомы печеночно – клеточной недостаточности, холестаза, иногда острое почечная недостаточность

  • лабораторные изменения (анемия, эозинофилия, повышение активности, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, высокий уровень билирубина, холестерина)



  • Цирроз печени – прогрессирующее заболевание печени, являющийся исходом неблагоприятно протекающей формы ХГ и характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженной фиброзирующей реакцией перестройкой структуры паранхимы и сосудистой сети печени с развитием портальной гипертензии и печеночно – клеточной недостаточностью.

  • Основные риск – факторы ЦП:

  • вирус гепатита C -60%

  • вирус гепатита B – 15-20%

  • вирус гепатита D – 20-30%

  • алкоголь и вирус – 60-70%



  • Классификации:

  • по этиологии

    • вирусные
    • медикаментозные
    • алкогольные
    • генетически обусловленные (гемохромотоз, болезнь Коновалова – Вильсона, дефицит α–1 антитрипсина).
    • вследствие аутоиммунных заболеваний печени
    • криптогенный
    • вследствие вторичных заболеваний желчных путей
    • застойные
    • вследствие заболевания печеночных вен(болезнь и синдром Бадда–Киари)
    • болезнь Рандю – Ослера – Вебера
  • по морфологии

    • микронодулярный ЦП– узлы до 3 мм в диаметре
    • макронодулярный более 3 мм
    • смешанный
    • билиарный


  • 3. по активности патологического процесса

    • активный
    • неактивный
  • 4. по выраженности функциональной недостаточности печени

    • стадия компенсации ( Кл. тяжести А по Чайлд–Пью)
    • стадия субкомпенсации (Кл. тяжести В)
    • стадия декомпенсации (Кл. тяжести С)
  • Критерии Чайлд–Пью (Child Pugh) включает

  • следующие клинико – лабораторные

  • показатели:

    • - наличие асцита
    • - степень печеночной энцефолапотии
    • - уровень билирубина
    • - уровень альбунина
    • - протромбиновый индекс


Критерии тяжести циррозов печени по Чайлд–Пью



Особенности клинических форм

  • - Вирусные ЦП:

      • развивается вследствие хронических вирусных гепатитов В,С и D
      • в ранней стадии преобладает синдромы печеночно – клеточной недостаточности, возможно синдром холестаза
      • в поздней стадии присоединяется синдром портальной гипертензии (вздутие живота, носовое кровотечение, признаки асцита, гепатоспленомегалия, сосудистые звездочки, гинекомастия)
      • осложнения (печеночная кома, кровотечение из пищевода, желудка, кишечника)
      • при биопсии печени – признаки макронодулярного цирроза печени


  • Алкогольный ЦП:

    • развивается вследствие длительного злоупотребления алкоголя
    • в ранней стадии преобладает синдром портальной гипертензии
    • в поздней стадии присоединяется синдром печеночно – клеточной недостаточности
    • осложнения (кровотечение из пищевода, желудка, кишечника, печеночная кома)
    • при биопсии печени – признаки микронодулярного цирроза печени(выявляются тельца- Маллори)
  • Первичный билиарный цирроз

    • не известной этиологии
    • чаще болеют женщины
    • в ранней стадии преобладает синдром холестаза
    • в поздней стадии присоединяется синдром печеночно – клеточной недостаточности и портальной гипертензии
    • прогноз относительно благоприятный


Лечение хронических гепатитов и циррозов печени

  • Тактика лечения больных ХГ и ЦП печени

  • определяется активностью и характером

  • патологического процесса, основными

  • клиническими и функциональными проявлениями,

  • необходимость учесть стадию и активность процесса,

  • определяет фазу процесса. До назначения лечения

  • уточняет этиологию ХГ и ЦП.

  • Больные ХГ с минимальной , слабовыраженной степени

  • активности, ЦП в ст. компенсации и субкомпенсации лечатся в

  • амбулаторных условиях.

  • Больные ХГ с умеренной, высокой ст.активности, ЦП в ст.

  • декомпенсации, кл. тяжести С лечатся в стационаре.

  • Назначается:

  • 1) Режим

  • 2) Диета

  • 3) Исключается бытовые, профессиональные привычки



  • 4) Базисная терапия

    • устранение избыточного роста микрофлоры
    • борьба с кишечным дисбактериозом
    • средства нормализирующее процесс пищеварения
    • комплекс дезинтоксикационных средств (лактулоза, лактофальск дуфалак)
    • витаминотерапия (B1, B6,B12,C)
    • гепатопротекторы ( эссенциале, гепатофальк, липоевая кислота)
  • После уточнения этиологии ХГ и ЦП проводится

  • этиологическое лечение ( противовирусная

  • терапия)

  • препараты α- интерферона ( реаферон, роферон, инферген, интрон)

  • нуклеозиды (ламивудин, рибавирин,адефовир)



Лечение ХВГ В

  • α –ИНФ – 5-10 млн.ед.3 раза в неделю, при НВеАg + - 24

  • недели, при НВеАg – - 1 год

  • Ламивудин 100 мг ежедневно, при НВеАg + - 1 год, при НВеАg

  • – - >1 год

  • Адефовир 10 мг ежедневно при НВеАg + - 1 год, при НВеАg – -

  • >1 год

  • Лечение хронического гепатита С α – интерферон 3-6млн. ед. 3

  • раза в неделю –6-12месяцев

  • Рибавирин 800-1200 мг в сутки – 6 месяцев

  • α –ИНФ +Рибавирин

  • Пегилированный интерферон (пегинтрон в дозе 1,5 мкг/кг – 1

  • раз в неделю + Рибавирин 800-1200 мг в день

  • пИФН- α –2β (пег–интрон) 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +

  • Рибавирин (ребетол) 800,1000,1200 мг в день в зависимости от

  • массы тела

  • пИФН – α –2α (пегасис) 180 мг 1 раз в неделю + Рибавирин

  • (ребетол) 800,1000,1200 мг в день в зависимости от массы

  • тела, 24-48 недель в зависимости от генотипа вируса



Лечение хронического вирусного гепатита D

  • α –ИНФ–9 млн ед.3 раза в неделю – 1год

  • Лечение аутоиммунного гепатита:

    • преднизалон 30-40мг в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей дозы до 10-15 мг
    • преднизалон 15-20мг в сутки + азатиопирин 50-100мг, поддерживающая доза 10-15мг и 25-50мг в сутки
  • Лечение лекарственного гепатита



Лечение циррозов печени

  • Лечение циррозов печени– этиологическое лечение с учетом активности, формы ЦП в стадии компенсирования.

  • Пегилированный α– интерферон еженедельно +рибавирин 2 раза в день – 6 месяцев. (Хронический гепатит С).

  • ЦП, хронический гепатит В (компенсированная стадия)

  • Ламивудин 100мг.-1-2 года, альтернативное лечение

  • Пег– альфа – интерферон в течение 1 года.

  • Лечение синдромальное:

  • - лечение портальной гипертензии

  • - лечение печеночной энцефалопатии, устранение факторов

  • способствующего развития ПЭ

  • - устранение холестаза



МСЭК

  • При ХГ минимальной степени активности продолжительность

  • Временной нетрудоспособности составляет 2-3 недели.

  • Трудоспособность во многих случаях сохраняется. Им

  • противопоказана работа связанная с значительными

  • физическим перенапряжением, работа с гепатотропными

  • ядами, работа, где невозможно соблюдать диету и режим

  • питания.

  • При ХГ умеренной степени активности в фазе репликации ВН

  • 21-55 дней, показана госпитализация, им противопоказаны

  • вышеуказанные условия труда, кроме того дополнительные

  • нагрузки, работа в горячих цехах, в ночную смену. Редко

  • инвалидность 3 группы при снижении квалификации.

  • При высокой степени активности, тяжелом течении ВН

  • составляет 60-70 дней, показана госпитализация.

  • К выше перечисленным противопоказанным видом труда

  • Добавляется любой вид физического труда, противопоказана

  • общая вибрация, работа в условиях повышенного или

  • пониженного атмосферного давления.



  • Больные являются инвалидами III группы, а при наличии

  • осложнений и не эффективности лечения устанавливается II

  • группы.

  • ВН при ЦП зависит от степени функциональных нарушений

  • печени и степени активности процесса.

  • При умеренном нарушении функции печени, класс тяжести А–

  • ВН–25-30 дней при выраженной печеночной недостаточности

  • IIст., в стадии субкомпенсации класс тяжести В лечение в

  • стационаре до 2 месяцев, далее амбулаторное лечение.

  • При значительном нарушении функции печени, все

  • функциональные пробы резко изменены III ст., в стадии

  • декомпенсации, класс тяжести С ВН составляет свыше 2

  • месяцев.

  • Больные с ЦП в начальной стадии трудоспособны при

  • соблюдении следующих условий, противопоказана

  • постоянная умеренная физическая нагрузка, ночные смены,

  • дежурства, разъезды, командировки, показано

  • изменение перерыва в работе. При невозможности соблюдать

  • условие труда предоставляется III группы инвалидности, при

  • выраженных и резко выраженных нарушениях функции

  • печени – инвалидности II группы.



Диспансеризация

  • При ХГ

  • терапевт и инфекционист – 1-4 раза в год

  • Осмотр гастроэнтеролога и онколога по показаниям:

  • печеночные тесты, трансаминазы (АЛТ,АСТ), холестерин,

  • общий белок и белковые фракции, осадочные пробы – 1 раз в

  • год, по показаниям УЗИ печени, маркеры вирусных гепатитов,

  • при поддерживающей терапии иммунодепрессантами

  • определение биохимических показателей – 1 раз в месяц.

  • Необходимо соблюдение диеты, режима, базисная терапия 2-

  • 3 раза в году. Лечение противовирусными средствами в фазе

  • репликации болезни. Рациональное трудоустройство.



  • При аутоиммунном гепатите наблюдении СВ в 2 раза в год, а

  • при поддерживающей терапии преднизалоном и

  • иммунодепрессантами ежемесячно. Биохимическое

  • исследование – 1 раз в месяц. Диета и режим питания.

  • Поддерживающая терапия преднизалоном.

  • Рациональное трудоустройство.

  • При ЦП: Наблюдение СВ 2 раза в год при течении без

  • отрицательной динамики.

  • Осмотр гастроэнтеролога, невропатолога, инфекциониста по

  • показаниям .

  • ОАК с подсчетом тромбоцитов и биохимические

  • исследования как при гепатите 2 раза в год, по показаниям

  • чаще. УЗИ печени – 1 раз в год.

  • Лечебно – профилактические мероприятия как при

  • хроническом гепатите. Лечение печеночной энцефалопатии и

  • портальной гипертензии (диуретики, кавинтон, ноотропил

  • и т.д.) Избегать приема лекарств, таких как, НПВС и

  • гентамицина.



Каталог: jirbis2 -> images -> metods -> Lektsii -> Vnutrennie-bolezni
Vnutrennie-bolezni -> Подагра д м. н. Колотова Г. Б
Vnutrennie-bolezni -> Цирроз печени. Цирроз печени (ЦП)
Vnutrennie-bolezni -> Остронефритический синдром
Lektsii -> Различают типы смерти: Быстрый и медленный
Vnutrennie-bolezni -> Желудочно-кишечные кровотечения
Vnutrennie-bolezni -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы, диагностика и лечение Национальный центр кардиологии и терапии при мз кр
Vnutrennie-bolezni -> Дифференциаль ный диагноз систолических шумов сердца Основные понятия Клиническая кардиология принимает за
Vnutrennie-bolezni -> Жда страдают около 10% всего населения
Vnutrennie-bolezni -> Хронический панкреатит, диагностика и лечение Профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии фув ргму


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет