Кафедра госпитальной хирургии Симптоматические гипертонии в хирургии проф. В. С. Тарасенко

Кафедра госпитальной хирургии Симптоматические гипертонии в хирургии проф. В.С. Тарасенко

Гипертония

• ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ

• Артериит

• Атеросклероз

• Тромбоз

• Эмболия

• Аномалии почечных артерий

• ПОЧЕЧНЫЕ

• ПОСЛЕПОЧЕЧНЫЕ

Edwards (1948) выделяет:

• Взрослый тип;

• Детский тип.

Анатомически выделяют:

• Изолированная КА;

• КА в сочетании с ОАП (предуктальная, юкстадуктальная, постдуктальная)

• КА в сочетании с другими ВПС.

• Атипические варианты (кинкинг, грудная, абдоминальная аорта)

Патогенез.

• Проксимальнее сужения.

• Гипертензия – увеличение ЛЖ – расширение сети коллатералей – активация ЮГА

• Дистальнее сужения.

• Гипотензия (градиент давления 50 мм рт.ст.)

Клиника

• Малоподвижность

• Резкие головные боли

• Носовые кровотечения

• Расстройство зрения

• Пневмонии

• Высокое АД, градиент давления 50 мм.рт.ст

• Спастические боли в животе

• Перемежающаяся хромота

Диагностика

• Непропорциональное развитие туловища

• Акцент П тона на ЛА

• > АД

• Расширение тени сердца

• Систолический грубый шум на верхушке, с проведением на шею, левую подключ. арт.

Диагностика

• Р-гр. грудной клетки – расширение тени сердца влево, выбухание тени восходящей аорты, венозный застой в легких, узурация ребер

• ЭКГ - > ЛЖ

• ЭХОКС, ЯМР с болюсным контрастирован.

• РВГ

• Аортография

Причины летальности

• Разрыв аорты

• СН

• Бактериальный эндокардит

• Тяжелые пневмонии

• Инсульты

Показания к операции

• Градиент давления свыше 50 мм.рт.ст.

• Возраст 5-7 лет

• В случае градиента давления в 1-й год жизни, то операция необходима.

Типы операций

• Баллонная ангиопластика

• Истмопластика

• Резекция + сшивание конец-в-конец

• Резекция суженного участка + аллопротезирование

• Аллопластическое шунтирование

Этиология ВРГ.

• 1. Врожденные.

• гипо- и аплазии

• Аневризмы

• A-V соустья

• Нефроптоз

• Синдром Марфана

• Кинкинг (перегиб) ножки

• Перегибы почечной артерии

• ФМД

• Экстравазальные сдавления

• 2. Приобретенные.

• Атеросклероз

• Неспецифический аортоартериит (НАА, болезнь Такаясу)

• Посттравматические A-V соустья

• Эмболии, тромбозы

• Рестенозы

• Экстравазальные компрессии

• ятрогенные

• Основные причины:

• Атеросклероз (40-65%)

• - ФМД (15-30%)

• - НАА (15-20%)

Классификация ВРГ по стадиям болезни

Клиника

• Кардиальные симптомы

• Церебральные

• Глазные

• Абдоминальные

• Вторичный гиперальдостеронизм (слабость)

• Надпочечниковый криз

Методы диагностики ВРГ:

• Определение активности ренина (N до 10 мкг/л)

• Экскреторная урография

• Радионуклидные исследования (гиппуран J 131)

• УЗИ ангиосканирование

• Спиральная компьютерная ангиография (почексол, иопрамид, иодиксанол 60%- 80-160)

• Магнитно-резонансная ангиография (в/в гадолиний 30-40 мл)

• Ангиографическое исследование

• Биопсия

Водорастворимые рентгеноконтрастные в-ва 60-70%

• Сергозин – историческое значение

• Верографин

• Урографин, уротраст

• Кардиотраст

• Тразограф

• Триомбраст

• Омнипак

• Ультравист

Диагностический алгоритм для выявления ВРГ:

• Тяжелая гипертензия в детском и молодом возрасте.

• Прогрессирующая тяжелая гипертензия, рефрактерная к лекарственным препаратам.

• Внезапное развитие гипертензии в любом возрасте.

• Сочетание повышения АД и одностороннего уменьшения размеров почки.

• Быстрое ухудшение функции почек на фоне повышения АД.

• Ухудшение функции почек на фоне лечения ингибиторами АПФ.

• Сочетание гипертензии с атеросклерозом сонных, коронарных артерий.

• Сосудистый систолический шум на брюшной аорте.

Абсолютные показания к хирургическому лечению

• Диффузное поражение поч. Артерий

• Аневризма артерии

• А-В соустья

• Стеноз (рестенозы) артерии

• Первично сморщенная почка

Противопоказания

• ХСН

• ОДН

• ОППН

Виды операций

• Нефрэктомия

• Нефропексия при кинкинге поч. Ножки вследствие нефроптоза

• Сосудистые (эндартерэктомия, резекция, аллопротезирование)

• Десимпатизация артерии ( опер. Смисвика)

• Баллонная ангиопластика

Феохромоцитома-опухоль мозгового слоя надпочечников

• По течению:

• Пароксизмальная;

• Постоянная.

Клиника.

• Приступы пароксизмальной гипертонии (330/250 мм рт.ст.).

• Тахикардия.

• Сильная головная боль.

• Резкая бледность и похолодание кистей, стоп, онемение.

• Выраженная пульсация сосудов головы и шеи.

• Боли в области сердца, эпигастрии, пояснице.

• Повышение температуры тела во время приступа.

• Смена бледности на гиперемию.

• Гипергликемия, глюкозурия.

• Изменения на глазном дне (спазм сосудов сетчатки, кровоизлияния, отек сосочка зрительного нерва).

Диагностика

• Урологическое обследование

• УЗИ, МРТ

• Биохимия: в моче – адреналин (10,5 мкг). Норадреналин (40 мкг) – повышение в 5 раз

• Гипергликемия, глюкозурия

Хирургическое лечение - эпинефрэктомия.

• Лапаротомия

• Тораколюмбофренотомия

• Лапароскопическое удаление