«Кафедра факультетской и госпитальной терапии, внутренних болезней медико -профилактического факультета» подагра



Дата08.03.2017
өлшемі445 b.


«Кафедра факультетской и госпитальной терапии, внутренних болезней медико -профилактического факультета» ПОДАГРА


ПОДАГРА - общее заболевание организма, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к характерному поражению суставов, почек и других внутренних органов.



Подагра - капкан для гурмана



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Распространенность подагры составляет 0,1 % (в США -1,5%).

  • Среди ревматических болезней на ее долю приходится 5 %.

  • Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1. Пик заболеваемости 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше у женщин.

  • Гиперурекимия выявляется у 4-12% населения, подагрой страдает 0.1% населения



ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

  • Различается гиперурикемия

  • Первичная – увеличение образования уратов

  • Вторичная – снижение почечной экскреции

  • Первичная, или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами.



ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ УРАТОВ

  • Избыточное потребление пищи, богатая пуринами, алкоголя, фруктозы

  • Гематологический: миелопролеферативные и лимфопролефиративные синдромы, полицитемия

  • Лекарственные средства

  • Другие: ожирение, псориаз



ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ЭКСКРЕЦИИ УРАТОВ

  • Лекарственные средства

  • Алкоголь

  • Заболевания почек

  • Метаболические и эндокринные

  • Другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных



ПРОЯВЛЕНИЮ СКРЫТЫХ, ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФЕРМЕНТАТИВНЫХ ДЕФЕКТОВ СПОСОБСТВУЮТ ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ:

  • длительное переедание

  • чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания

  • злоупотребление алкоголем

  • запоры



ПАТОГЕНЕЗ

  • Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками и другими компонентами сустава

  • Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступления нейтрофилов в полость суставов

  • Поступление провоспалительных медиаторов в кровеное русло

  • Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита





Метаболический тип

  • встречается у 60 % больных

  • высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут)

  • нормальный клиренс мочевой кислоты.



Почечный тип

  • встречается у 10 % больных

  • проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут)

  • клиренсом мочевой кислоты (3,0-3,5 мл/мин).



Смешанный тип

  • встречается у около 30 % больных

  • свойственны нормальная или сниженная уратурия

  • нормальный клиренс мочевой кислоты.

  • У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6-7 мл/мин,

  • суточная уратурия - 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).



Классификационные критерии острого подагрического артрита (S.L.Wallace et al., 1977)

  • Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости

  • Присутствие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденных химически и поляризационной микроскопией

  • Наличие любых из 6 из 12 ниже перечисленных признаков

  • Более одной атаки острого артрита в анамнезе

  • Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни



Моноартрит

  • Моноартрит

  • Гиперемия кожи анд пораженным суставом

  • припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

  • Одностороннее поражение суставов стопы

  • Подозрение на тофусы

  • Гиперурикемия

  • Асимметричный отек суставов (рентгенография)

  • Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

  • Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости



ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ



Типичная локализация суставного синдрома



Клиническая картина.

  • Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита.

  • Интермиттирующая подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.



  • У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих ближе к утру (“с пением петухов”). Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей давящей пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах.



Острый артрит первого плюснефаланогового сустава (большого пальца) стопы



ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ



  • В дебюте болезни чаще поражаются суставы ног, в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп. голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др.

  • У 60-75 % больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.



Подагрические тофусы



Множественные тофусы



ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Общий анализ крови и мочи

  • Биохимический анализ: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, мочевая кислота, мочевина, креатинин

  • Проба Реберга и Зимницкого

  • Рентгенография пораженных суставов

  • Определение суточной экскреции с мочой и клиренса мочевой кислоты



ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

  • Общий анализ крови: вне приступа без изменений, во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

  • Биохимия: в периоде обострения повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, мочевой кислоты



ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • Рентгенография суставов – остеопороз, «штампованные» очаги, симптом «вздутия костного края».

  • Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость снижена. Микроскопически определяются кристаллы уратов

  • Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты



Рентгенологическая картина подагрического артрита



Деструкции вызванные внутрикостным отложением уратов (солей мочевой кислоты)



Почечные осложнения хронической гиперурикемии

  • Мочекаменная болезнь

  • Хроническая уратная (подагрическая) нефропатия

  • У 20-40% наблюдается протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия

  • Реже нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек



У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний:

  • Артериальной гипертензии

  • Сахарного диабета

  • Атеросклеротического поражения сосудов

  • Гипертриглицеридемии.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Псевдоподагра

  • Реактивный артрит

  • Полиндромный ревматизм

  • Ревматоидный артрит

  • Острая ревматическая лихорадка

  • Обострение остеоартроза



ЛЕЧЕНИЕ

  • Купирование острого приступа подагры

  • Длительное перманентное лечение

  • Режим

  • Нормализация массы тела

  • Исключение алкоголя

  • Лечебное питание

  • Лечение средствами уменшающими гиперурекимию

  • Физиотерапевтическое лечение

  • Санаторно курортное лечение



КУПИРОВАНИЕ ОСТРОГО ПРИСТУПА ПОДАГРЫ

  • Общие мероприятия (полный покой, возвышенное положение ноги, обильное питье)

  • Медикаментозное лечение

  • Применение колхицина

  • Применение НПВС

  • Применение ГКС

  • Местное применение лекарств (димексид с анальгином, новокаином, индометацином)



ЛЕЧЕНИЕ

  • Диетотерапия

  • исключение алкоголя

  • уменьшение употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований (мясо, рыба и продукты из них).



  • нестероидные противовоспалительные средства: вольтарен (150 - 200 мг/сут), индометацин (150 - 200 мг/сут), бутадион (0,6 г/сут).

  • Уриколитики: аллопуринола (милурита) в суточной дозе 0,3 - 0,4 г для нормализации уровня мочевой кислоты в крови.

  • урикозурические средства: антуран (суточная доза 0,2 - 0,6 г) или этамид (курсами по 1 - нед в суточной дозе 2,8 г с перерывами 1 - 2 нед).





Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет