Изменения сетчатки при сосудистых заболеваниях Доц. Барашков В. И. Кровоснабжение сетчатки

Изменения сетчатки при сосудистых заболеваниях Доц.Барашков В.И.

Кровоснабжение сетчатки

• Хориокапиллярный слой сосудистой оболочки (задние короткие цилиарные артерии) диффузией питает слой палочек и колбочек, наружный ядерный слой и наружный сетчатый слой;

• Центральная артерия сетчатки – все остальные слои сетчатки.

Центральная артерия сетчатки(ЦАС) (arteria centralis retinae)

• Ветвь а.ophthalmica(из a.carotis interna)

• На ДЗН делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви(проходят в слое нервных волокон)

• Относится к артериям конечного типа( не имеет развитых анастомозов с другими сосудами)

Цилиоретинальная артерия

• Одна или несколько веточек

• Отходит от артериального круга Цинна-Галера;

• Выходит на глазном дне или у самого края ДЗН вблизи его темпоральной части;

• Оптико-цилиарные артерии появляются на дне глаза не в сетчатке, а в самом зрительном нерве

• Редко встречаются цилиоретинальные и оптико-цилиарные артерии

• Снабжает кровью небольшую область между диском и желтым пятном.

Особенности кровоснабжения макулярной области и периферии сетчатки

• Верхние и нижние темпоральные ветви центральных сосудов сетчатки огибают макулярную область

• Отдают тонкие ветви, доходящие только до границы макулярной зоны

• Образуют капиллярное сплетение в окружности желтого пятна

• В области центральной ямки желтого пятна имеется аваскулярная зона диметром около 0,4мм

• Фовеальная зона получает питание из хориокапиллярного слоя

• Ретинальные капилляры заканчиваются, не достигая зубчатой линии –аваскулярная зона

Капиллярные сплетения сетчатки

• Поверхностное :

• располагается в слое нервных волокон;

• более выражено в темпоральной половине сетчатки;

• Оба сплетения

• анастомозируют

Ретинальные капилляры

• Ультраструктура стенок ретинальных капилляров аналогична ультраструктуре капилляров ЦНС

• Стенка состоит из одного слоя нефенестрированного эндотелия и базальной мембраны

• Между слоями базальной мембраны располагаются перициты( клетки, имеющие цитоплазматичекие отростки)

• Тесное соединение между собой эндотелиальных клеток

• Отсутствие межклеточных пор

• Проницаемость значительно меньше, чем у хориокапилляров

• Стенки капилляров сетчатки являются структурами гематоретинального барьера, обеспечивающими селективную проницаемость различных веществ при транскапиллярном обмене между кровью и сетчаткой. Выполняют барьерную функцию.

Нормальное глазное дно

Нормальное глазное дно

• ДЗН

• -расположен в носовой половине глазного дна;

• -круглой или овальной формы

• -розового или слегка красноватого цвета, центральная часть более

• светлая за счет физиологической экскавации, на дне которой –

• крапчатость –отверстия решетчатой пластинки

• -с четкими границами

• Сетчатка:

• прозрачна, за исключением пигментного эпителия;

• красный цвет нормального глазного дна слагается из:

• темно-коричневой окраски слоя пигментного эпителия

• хроматофоров сосудистой оболочки

• ярко-красного цвета просвечивающей крови сосудистой оболочки

• белого цвета, отражающей лучи света склеры

Нормальное глазное дно

• Macula lutea

• -в центральной части дна глаза(приблизительно на расстоянии 2диаметров от ДЗН

• -имеет форму горизонтально лежащего овала

• -по цвету темнее соседних участков глазного дна

• -кровеносные сосуды окружают желтое пятно, но не входят в него

• -в центральной части ML –небольшое темное пятнышко со светлой точкой посередине –fovea centralis

• Нормальные световые рефлексы отличаются от истинных белых полос при патологических изменениях сетчатки тем, что малейший поворот офтальмоскопа или офтальмоскопирующего вызывает исчезновение или смещение рефлексов

Нормальное глазное дно

• Сосуды сетчатой оболочки:

• ЦАС как правило располагается медиальнее ЦВС

• Артерии тоньше вен, менее извиты, светлее вен, имеют ясный световой рефлекс

• Вены более темного цвета, несколько большего калибра, более извиты, чем артерии, рефлекс их не так хорошо заметен

• Соотношение калибра артерий к калибру вен сетчатки на соске и вблизи него в норме равно 2:3

• Артерии и вены иногда перекрещиваются, причем во взаимном положении артериальных и венозных стволов нет постоянства – иногда артерия лежит впереди вены, иногда наоборот

• Ветви одного и того же вида сосудов, за редким исключением, не перекрещиваются

• Артериальный и венозный пульс:

• У здоровых людей в артериях не бывает пульсации

• Венозная пульсация нередко наблюдается и в физиологических условиях, видна только на крупных сосудах, расположенных на ДЗН

Патология глазного дна при общих сосудистых заболеваниях

Артериальная гипертензия

• Частота поражения глазного дна у больных с гипертонической болезнью (ГБ), по данным различных авторов, варьирует от 50 до 95%. Эта разница вызвана отчасти возрастными и клиническими различиями изучаемого контингента больных, но главным образом – трудностью интерпретации начальных изменений ретинальных сосудов при гипертонической болезни.

Патоморфология сосудов сетчатки при ГБ

• Патоморфологические изменения в начальной транзиторной стадии болезни

• гипертрофия мышечного слоя и эластических структур в мелких артериях и артериолах.

• Стабильная артериальная гипертензия приводит к

• гипоксии, эндотелиальной дисфункции, плазматическому пропитыванию сосудистой стенки с последующим гиалинозом и артериолосклерозом .

• В тяжелых случаях фибриноидный некроз артериол сопровождается тромбозом, геморрагиями и микроинфарктами ткани сетчатки.

Сосуды сетчатки при гипертонии

• ИЗМЕНЕНИЕ СВЕТОВОГО РЕФЛЕКСА

• Световой рефлекс –зеркальное отражение света передней стенкой кровеносного сосуда, имеет вид узкой блестящей полоски, идущей по оси сосуда.

• Ширина и яркость зависит от физических особенностей сосудистой стенки: радиуса ее кривизны, тонуса, отражательной способности

• При прочих равных условиях –чем шире сосуд, тем шире и сосудистый рефлекс. Яркость же рефлекса при расширении сосуда уменьшается

• Т.о. при типичном для гипертонии сужении сосуда –световой рефлекс суживается, но становится более ярким

Сосуды сетчатки при гипертонии

• НАРУШЕНИЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНОГО СООТНОШЕНИЯ сосудов сетчатки за счет сужения артерий и расширения вен –

• 1:2, 1:3, 1:4 (в норме 2:3)

• Сужение ретинальных артерий третьего порядка(стрелки). Симптом перекреста на верхневисочной ветви центральной артерии сетчатки

Сосуды сетчатки при гипертонии

• Обеднение артериального дерева из-за тонического спазма артерий и склеротического изменения их стенок

• Венозное дерево становится более выраженным и ветвистым, имеет более темную, насыщенную окраску(венозный застой крови)

Сосуды сетчатки при гипертонии

• Нарушение нормального ветвления ретинальных артерий

• У здоровых лиц артерии делятся под острым углом(а);

• у гипертоников этот угол имеет тенденцию увеличиваться и нередко можно видеть ветвление артерии под прямым углом(б) или тупым(в- симптом бычьих рогов).

• Чем больше угол ветвления, тем больше сопротивление движению крови в этой зоне.

Сосуды сетчатки при гипертонии

• СИМПТОМ ГВИСТА –выраженная, иногда штопорообразная извитость перимакулярных венул (встречается у 10-20% больных с гипертонической болезнью). Иногда эти расширенные и спирально извитые сосуды оканчиваются оливообразными утолщениями и напоминают гроздь винограда

СИМПТОМ САЛЮСА-ГУННА

• СИМПТОМ САЛЮСА-ГУННА

• (артерио-венозного перекреста):

• -сдавление (нередко и смещение)

• уплотненной артерией участка

• венозного сосуда.

• Небольшое сужение вены под артерией (может быть и при склерозе артерий без гипертонии)

• Не только частичное передавливание вены, но и смещение в сторону и в толщу сетчатки. Образование венозной дуги (симптом дуги).

• Не только образование дуги и сужение вены, но и кажущийся перерыв вены.

Сосуды сетчатки при гипертонии

• СИМПТОМ «СТРУЧКА ФАСОЛИ» -четкообразный ход сосуда, неравномерность калибра сосудов

• Появление БЕЛЫХ БОКОВЫХ ПОЛОС:

• (утолщение и снижение прозрачности сосудистой стенки) по краю сосуда(более толстый край стенки и более тонкий слой крови по сравнению с центральной частью сосуда), рефлекс с передней поверхности сосуда –более широкий, менее яркий.

Сосуды сетчатки при гипертонии

• СИМПТОМ МЕДНОЙ ПРОВОЛОКИ

• -проявляется на крупных ветвях:

• сосуд нормального или

• несколько расширенного калибра,

• рефлекс на сосуде расширен, с

• золотистым оттенком (склеротические изменения сосудистой стенки с элементами фиброза, эластической гипертрофии или плазматического пропитывания с липоидными отложениями).

• Рис. Гипертонический ангиосклероз. Неравномерность калибра артерий, симптом медной проволоки. Полнокровие вен сетчатки, извитость парамакулярных вен.

Сосуды сетчатки при гипертонии

• СИМПТОМ СЕРЕБРЯНОЙ ПРОВОЛОКИ:

• (гипертрофия сосудистой стенки, особенно мышечного слоя)

• -проявляется на сосудах второго и третьего порядка:

• Сосуд узкий, с ярким белым аксиальным рефлексом

Ретинальные геморрагии

• Характерны кровоизлияния при разрыве мелких сосудов, капилляров, микроаневризм

• Могут возникать в результате выхождения эритроцитов путем диапедеза через растянутую и неполноценную стенку капилляров

• Особенно часто обнаруживаются около ДЗН в слое нервных волокон:

• -имеют вид штрихов и полосок, ориентированных радиально по отношению к диску (по ходу нервных волокон)

• -более значительные кровоизлияния в этом слое имеют форму языков пламени, располагаются также радиально(по ходу нервных волокон).

Ретинальные геморрагии

• На периферии слой нервных волокон теряет компактность и между пучками нервных волокон образуются значительные промежутки:

• - геморрагии здесь имеют вид округлых или неправильной формы пятен.

• В макулярной зоне кровоизлияния располагаются в слое Генле

• имеют радиарный характер, напоминая фигуру звезды.

• Геморрагии в наружном плексиформном слое(-это рыхлая ткань, основные структуры которой: отростки нейроэпителия и биполярных клеток,-ориентированы сагиттально), куда кровь поступает из сосудов внутреннего ядерного слоя,

• имеют неправильную форму.

• Кровоизлияния во внутреннем плексиформном слое наблюдаются редко, хотя здесь много кровеносных сосудов. Отчасти это можно связать со значительной плотностью этого слоя.

Ретинальные экссудаты

• Характерно (но не патогномонично) появление ватообразных экссудатов:

• окклюзия питающих сосудов

• 

• инфаркт участка нервных волокон

• 

• очаговая дегенерация слоя нервных волокон сетчатки

• (участок набухания и варикозного

• расширения нервных волокон→

• фрагментация и распад с

• образованием т.н. цистоидных тел и

• гранулярных масс)

• Появление даже единичных

• ватообразных очагов в сетчатке при

• гипертонической ретинопатии

• следует рассматривать как симптом

• тревоги, т. к. это указывает на

• некротические изменения в артериолах.

Ретинальные экссудаты

• серовато-белого цвета, рыхлые

• на вид, с несколько нечеткими

• контурами проминирующие

• кпереди фокусы;

• появляются преимущественно

• около крупных сосудов, недалеко

• от ДЗН;

• быстро возникают, достигают

• максимального размера (до

• величины ДЗН) в течение

• нескольких дней;

• никогда не сливаются друг с

• другом;

• Вокруг могут быть геморрагии.

• Исход: уменьшается в размерах,

• уплощается, поверхность становится

• гранулярной, на месте очага нередко –

• геморрагии, микроаневризмы.

Ретинальные экссудаты

• Твердые экссудаты (не имеют прогностического значения):

• - часто располагаются в наружном плексиформном слое;

• состоят из липидов, фибрина, иногда клеточных остатков и макрофагов;

• возникают в результате выхода плазмы из мелких сосудов с последующей дегенерацией тканевых элементов;

• точечные или более крупные;

• округлые или неправильной формы;

• точечные очажки, увеличиваясь в числе, имеют тенденцию сливаться между собой;

• в макулярной области имеют полосчатую форму и радиальное расположение, образуя полную или неполную фигуру звезды.

Отек сетчатки и диска зрительного нерва

• Механизм: (в результате поражения

• (Повышение механическое давление выраженная сосудов, питающих пре-

• давления на нервные волокна ишемия ламинарную часть ДЗН,

• СМЖ)   и перипапиллярную зону)

• нарушение аксоплазматического тока

• 

• набухание аксонов ганглиозных клеток сетчатки

• 

• сдавление расположенных в этом слое вен

• 

• нарушение венозного оттока, венозный стаз

• 

• Истинный отек ткани со скоплением жидкого транссудата в интерстициальных пространствах сетчатки и диска зрительного нерва

Отек сетчатки и диска зрительного нерва

• Отек локализуется главным образом в перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов

• Если транссудат содержит мало белка, то ткань сетчатки остается прозрачной, а ее внутренняя поверхность рефлектирует больше обычного

• При большом содержании белка сетчатка теряет прозрачность, становится серовато-белой и сосуды местами перекрываются отечной тканью

• Отек ДЗН может быть разной степени –от легкой смазанности его контура до картины застойного соска

Гипертоническая нейроретинопатия

Классификация гипертонических изменений глазного дна (М.Л. Краснов)

• Гипертоническая ангиопатия :

• (гипертонус и спазм артериол, адаптация сосудов к новым условиям гемодинамики вследствие повышенного АД)

• -некоторое сужение артерий сетчатки и небольшое расширение вен (2:3);

• -артерии сетчатки, извитые, неравномерного калибра;

• -симптом Салюса –Гунна I;

• -симптом Гвиста;

• -иногда диссоциация пигмента в области желтого пятна.

Классификация гипертонических изменений глазного дна (М.Л. Краснов)

• Гипертонический артериосклероз сетчатки:

• (органические изменения в сосудах)

• -симптом сопровождающих полос;

• -ретинальные артерии значительно сужены, увеличивается их извитость и неравномерность калибра;

• -симптомы «серебряной» и «медной» проволоки;

• -симптомы Салюса –Гунна II,III;

• -ДЗН нередко бледный, монотонный с некоторым восковидным оттенком.

Классификация гипертонических изменений глазного дна (М.Л. Краснов)

• Гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия:

• (патологические изменения ретинальных сосудов, а также общие гемодинамические нарушения в бассейне глазной артерии)

• -кровоизлияния в сетчатку;

• -отек сетчатки по ходу сосудов;

• -ватообразные очаги, твердые экссудаты;

• -фигура «звезды» в макулярной области;

• -отек ДЗН

Гипертоническая нейроретинопатия

Классификация Кейта-Вагнера

• Стадия I. Небольшое сужение артериол или ангиосклероз. Общее состояние хорошее, гипертензии нет.

• Стадия II. Более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекрёсты. Ретинопатии нет. Гипертензия. Общее состояние хорошее, функции сердца и почек не нарушены.

• Стадия III. Ангиоспастическая ретинопатия (ватные фокусы, геморрагии, отёк сетчатки). Высокая гипертензия. Нарушение функции сердца и почек.

• Стадия IV. Папиллоэдема (отёк зрительного нерва) и значительное сужение сосудов. Состояние угрожающее.

Злокачественная артериальная гипертензия

• Отек ДЗН и перипапиллярной сетчатки (или распространенный отек сетчатки)

• Выраженное сужение артерий и расширение вен

• Точечные и полосчатые геморрагии

• Экссудативные фокусы (особенно ватообразные очаги)

• Макулярная фигура звезды

• Нередко в задней части стекловидного тела –геморрагии, хлопьевидные помутнения и деструктивные изменения

Сосудистая гипотония

• Расширение артерий( калибр примерно равен калибру вен)

• Артериальное дерево хорошо выражено вплоть до мелких веточек

• Артерии бледные со слабым расплывчатым рефлексом (сниженный тонус сосудов)

• Изменения сетчатки наблюдаются нечасто, их связь с гипотонией не установлена:

• -дистрофические изменения, твердые и мягкие экссудаты, помутнение сетчатки по ходу крупных сосудов, отдельные случаи тромбоза ЦВС и ее ветвей

Пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность

• Общий фон глазного дна темный, нередко цианотичный

• Артерии и особенно вены расширены, извиты

• Можно наблюдать единичные геморрагии

• Иногда отек ДЗН и сетчатки

Пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность

• Стеноз устья легочной артерии:

• особо резко выраженные сосудистые сдвиги и цианоз глазного дна

• Недостаточность аортального клапана:

• выраженный артериальный и венозный пульс на ретинальных сосудах

• артерии и вены расширены

• отмечаются синхронные с пульсом изменения цвета зрительного нерва от ярко-розового до красного (пульсация крови в капиллярах диска)

• Аортальный стеноз, митральные пороки и миокардиосклероз:

• у части больных можно обнаружить изменения, характерные для сосудистой гипотонии

• Легочное сердце, эмфизема:

• - выраженное расширение вен

• иногда легкий отек зрительного нерва

• Ревматический и септический эндокардиты:

• - могут сопровождаться развитием васкулитов и тромбоэмболий сосудов сетчатки

Изменения сетчатки при окклюзиях и стенозах сонных артерий

Окклюзии и стенозы сонных артерий

• ПРИЧИНЫ:

• Атеросклероз

• Неспецифический аортоартериит

• Экстаравазальные компрессии

• Аномалии сосудов(патологическая извитость, или кинкинг артерий)

Окклюзии и стенозы сонных артерий amaurosis fugax

• Кратковременная слепота одного глаза, являющаяся патогномоничным симптомом поражения сонных артерий

• Патогенез: эмболизация артериол сетчатки частицами распадающейся атероматозной бляшки, расположенной в области бифуркации общей сонной артерии или внутренней сонной артерии

• Нормальное глазное дно -23% больных

• Атеросклеротическая ангиопатия -50% (уменьшение насыщенности цвета артериол, их выпрямленность и сужение)

• Гипертоническая ангиопатия различной степени выраженности -25% (выраженное расширение и рефлектирование вен сетчатки, резкое и неравномерное сужение артерий и артериол и увеличение артериовенозного соотношения в 2раза)

Окклюзии и стенозы сонных артерий острая секторальная ишемия хориоидеи

• Триангулярный синдром Амалрика

• Нарушение кровообращения в задних коротких цилиарных артериях вследствие гемодинамически значимого стеноза в системе внутренней сонной артерии

• В височной половине глазного дна на периферии -треугольные хориоретинальные атрофические очаги с перераспределением пигмента, направленные основанием к зубчатой линии и вершиной к ДЗН

• Признаки атеросклеротической ангиопатии сосудов сетчатки

Окклюзии и стенозы сонных артерий Хроническая ишемическая ретинопатия

• Хроническая недостаточность ретинального кровообращения и компенсаторное расширение венозного ретинального русла с замедлением кровотока в нем

• В основе –стеноз или окклюзия экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии

• Расширение вен, интраретинальной капиллярной сети

• Повышенная проницаемость стенок сосудов→мелкие ретинальные геморрагии

• Отек сетчатки в зоне микрососудистых аномалий

• Иногда кистовидный отек макулы, формирование микроаневризм

• На ДЗН –папиллярная неоваскуляризация

Окклюзии и стенозы сонных артерий Хроническая ишемическая ретинопатия

• СТЕПЕНИ

• Легкая - дилатация вен, единичные микроаневризмы.

• Средняя – резкое расширение вен, на средней периферии микроаневризмы, мелкие геморрагии, единичные фокусы «мягкого экссудата», телеангиэктазии, отек сетчатки, локализующиеся в секторах глазного дна.

• Тяжелая –распространение патологических изменений во всех 4 квадрантах глазного дна.

Окклюзии и стенозы сонных артерий Неспецифический аортоартериит

• Гипертонические ангиопатии -24%

• Хроническая ишемическая ретинопатия -17%

• Окклюзия ЦАС и ее последствия -2%

• Триангулярный синдром Амалрика -6%

• Спонтанный пульс ЦАС -2%

• Неоваскуляризация глазного дна и ДЗН -6%

• Ассиметрия сосудов глазного дна -12%

• У 60% больных развиваются следующие типы патологических изменений глазного дна:

• -обусловленные симптоматической гипертензией;

• -хронической ишемией сетчатки и хориоидеи;

• -острой гемодинамической недостаточностью окулярного кровообращения на фоне хронической относительной ишемии глаза

Артериосклероз сенильный инволюционный фиброз сосудов сетчатки

• Бедность артериального дерева

• Сужение и прямой ход сосудов

• Расширение светового рефлекса (при склеротическом уплотнении артериальной стенки ее отражательная способность увеличивается, и несмотря на сужение просвета сосуда, световой рефлекс расширяется)

• С-м серебряной проволоки

• Часто –легкое сдавление вены в области артериовенозного перекреста

• Нередко –дистрофические изменения хориоидеи и сетчатки, особенно в области зубчатой линии и в заднем отделе глаза

• Сужение ретинальных сосудов и уменьшение кровотока по ним можно связать со снижением периферического АД из-за повышенной ригидности атероматозных изменений в приводящих артериальных сосудах

Артериосклероз артериосклеротическая ретинопатия

• Капиллярные геморрагии

• Твердые белые экссудаты

• Возможна окклюзия ЦАС

• Состояние ДЗН от нормы до полной атрофии

Атеросклероз

• Атеросклеротическая бляшка располагается:

• -в той части ЦАС, которая находится в зрительном нерве:

• сужение всего артериального дерева;

• -в одной из ветвей ЦАС:

• локальное сужение этой ветви: узкая белая полоска,

• беловатый футляр вокруг сосуда,

• белые сопровождающие полосы.

• Полная окклюзия одной из ветвей ЦАС.

Эмболы ретинальных артерий

• Холестериновые –

• - блестяще-желтый кристалл,

• особенно хорошо

• офтальмоскопирующийся и

• рефлектирующий при

• изменении направления света,

• а также при легкой

• компрессии глазного яблока

• (выдавливается кровяной столб

• в сосуде и кристалл

• холестерина не прикрыт

• кровью)

Эмболы ретинальных артерий

• Отсутствие симптомов ишемии сетчатки на фоне холестериновых эмболов, нормальная острота зрения, нормальный столб крови дистальнее эмбола свидетельствуют о том, что они не нарушают кровообращение в сосудах сетчатки (имеют пористую структуру и пропускают кровь).

• Кристаллы холестерина являются «маркером» эмболии из нижележащих отделов сосудистого русла.

Эмболы ретинальных артерий

• Фибринозные эмболы Фишера:

• серо-белые массы в ретинальном сосудистом русле, окклюзирующие сосуд с симптомами ишемии сетчатки

• Изолированные «муфты» ретинальных артерий:

• определяются на ретинальных артериолах на достаточном удалении от ДЗН

• расцениваются как последствия эмболов сетчатки

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

• Патоморфология:

• Значительное утолщение стенок сосудов, пролиферация коллагеновых и эластических волокон в интиме, разрастание грануляционной ткани –значительное сужение просвета сосуда или его закупорку.

• Изменения глазного дна более ясно выражены на стороне более тяжело пораженной конечности:

• Артерии имеют неадекватно широкий, равномерный и

• расположенный на большом протяжении, яркий, белый рефлекс;

• Артерии почти равны по ширине соответствующим

• разветвлением вен;

• Просвет сосуда сужен в значительной степени, колонка крови

• нитевидная, пунктирная или полностью прерывается( вены и артерии

• имеют вид белых шнурков);

• Может быть окклюзия ЦАС(при этом наблюдаются обильные геморрагии);

• Возможны обильные геморрагии в стекловидное тело;

• Дегенеративные изменения типа кистозной дегенерации или ишемические инфаркты.

Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

• Обширный, с нечеткими контурами, правильной круглой или овальной формы участок помутнения сетчатки, занимает вентральный отдел глазного дна, включая желтое пятно и перипапиллярную зону (набухание нервных волокон, иногда отек внутренних слоев сетчатки).

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

• В центре мутного участка –красное, иногда с коричневым оттенком пятнышко, положение и размеры которого соответствуют желтому пятну –симптом вишневой косточки (просвечивание капилляров хориоидеи, которые компенсаторно расширяются)

• При наличии аномального цилиоретинального сосуда –на фоне побледнения сетчатки сохраняется полоса нормальной окраски глазного дна между ДЗН и желтым пятном

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

• Резкое сужение ретинальных артерий

• Неравномерный калибр артерий, столбик крови может быть фрагментированным, возможно маятникообразное движение крови в сосуде

• Ретинальные вены сужены (возможно их расширение при непроходимости ЦАС, связанной с гипертонической болезнью)

• Возможны мелкие геморрагии в небольшом количестве

• Артериальный пульс при компрессии глаза отсутствует или выражен слабо(при неполной окклюзии)

Острая непроходимость ветви центральной артерии сетчатки

• Чаще верхнетемпоральная

• Пораженная сетчатка в виде неправильной формы непрозрачной зоны

• Окклюзия мелких артериальных сосудов и капилляров приводит к появлению множественных геморрагий и образованию ватообразных очагов

Острая непроходимость ветви центральной артерии сетчатки

Кровоизлияния в сетчатку

• В поверхностном слое нервных волокон:

• имеют вид полосок, расходящихся как бы лучами от ДЗН

• нередко заходят на ДЗН

• В наружных слоях:

• - бывают очень мелкими

• - округлой или овальной формы

• - никогда не заходят на область ДЗН

• В средних и глубоких слоях :

• - кругловатые и неправильной формы

Кровоизлияния в сетчатку

• Преретинальные (между слоем нервных волокон и membrana limitans interna):

• - круглой или овальной формы, бывают очень большими

• - чаще встречаются в середине глазного дна и захватывают

• область желтого пятна

• нижняя граница дугообразная, верхняя через несколько дней становится горизонтальной

• сосуды сетчатки бывают им совершенно закрыты

• Субретинальные кровоизлияния (между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек):

• - бывают обильными

• - темно-красного цвета

• - неправильной формы

• - имеют резкие границы

• - сосуды сетчатки проходят впереди, не прерываясь

Претромбозы ретинальных вен

• Ранние изменения в сетчатке, вызванные совокупностью этиологических факторов , которые могут привести или не привести к развитию тромбоза, однако возможность его образования достаточно велика

• Расширение и извитость вен сетчатки

• Немногочисленные мелкие, типа петехиальных, геморрагии

• Претромбоз артериовенозной аркады:

• -расширение вены дистальнее артериовенозного перекреста

• -наличие вокруг нее беловатого ободка (транссудация через ее стенку)

• -артерия в области перекреста покрыта «муфтой» , по краям от нее –единичные мелкие точечные или пламеобразные геморрагии

• -иногда –очаги мягкого экссудата

Тромбозы ретинальных вен

• I. Тромбоз центральной вены сетчатки.

• II. Тромбоз сосудистых аркад (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой) с отёком макулы, без отёка макулы.

• III. Посттромботическая ретинопатия.

Тромбоз центральной вены сетчатки основного ствола

• Кровоизлияния:

• Множественные:

• -захватывают все глазное дно,

• но особенно концентрируются

• около ДЗН( симптом

• раздавленного помидора);

• -имеют форму пламени,

• веретена, полосок (лок-ся в

• слое нервных волокон)

• -могут возникать

• преретинальные геморрагии

Тромбоз ЦВС. Вены резко расширены, множественные геморрагии. Флюоресцентная ангиограмма

Тромбоз центральной вены сетчатки основного ствола

• В более легких случаях:

• небольшие округлые геморрагии, расположенные около венозных веточек

• В наиболее тяжелых случаях:

• - кровоизлияния распространяются в стекловидное тело (глазное дно не видно или просматривается в густом тумане)

Тромбоз центральной вены сетчатки основного ствола

• Изменения сосудов:

• сужение артерий

• вены расширены, напряжены и извиты,

• более темного цвета, чем обычно, иногда удваиваются в большие петли

• ДЗН

• отечен, гиперемирован (за счет венозного полнокровия)

• границы нечеткие

• Сетчатка:

• отек, выраженный в различной степени, может частично закрывать ретинальные сосуды

• белые экссудативные очаги: располагаются преимущественно в заднем полюсе глаза

Тромбоз ЦВС

Тромбоз ветви ЦВС

• Чаще височные ветви (верхневисочная)

• Кровоизлияния не столь многочисленны

• Кровоизлияния линейной или округлой формы

• При легкой компрессии глаза выявляется венозный пульс

• К периферии от места окклюзии(обычно у артериовенозного перекреста) –резко расширенная, темного цвета пораженная вена

• Отек сетчатки захватывает только один сектор глаза

Тромбоз ЦВС

• Острая окклюзия нижневисочной ветви ЦВС, интраретинальное кровоизлияние

Тромбоз верхневисочной ветви ЦВС

Тромбоз нижневисочной ветви ЦВС

Тромбоз макулярной ветви ЦВС

Ишемия макулярной области и макулярные отеки

• механизм

• Тромбоз ЦВС

• 

• Окклюзия перифовеолярных капилляров

• 

• Ишемия макулы

• 

• Нарушение проницаемости стенок микрососудов

• 

• Отек макулы

•  

• диффузный кистовидный(формируются

• полости в наружном плекси-

• формном и внутреннем

• ядерном слоях сетчатки)

Степени нарушения перфузии макулы

• I степень - окклюзия перифовеальных капилляров на площади менее 1 квадранта.

• II-IV степень - распространение окклюзивного процесса, захватывающего более половины перифовеального капиллярного ложа. Начало и прогрессирование окклюзии капилляров чётко определяются при флюоресцентной ангиографии, что является важным прогностическим признаком.

Посттромботическая ретинопатия

• Развитие коллатералей:

• располагаются в области окклюзии, соединяя дистальный и проксимальный концы сосуда

• могут соединять верхнюю и нижнюю сосудистые аркады

• наибольшее количество отмечается в парафовеальной зоне с темпоральной стороны

• Шунты:

• образуются на ДЗН, имеют значение для быстрого транспорта крови из ретинальной системы сосудов в хориоидальную

• нарушают локальную ретинальную циркуляцию→ишемическое поражение сетчатки- интраретинальная ишемическая нейрональная атрофия

• Дилатация интраретинальных капилляров

• Микро- и макроаневризмы

• Неоваскуляризация

• Отек макулы

• Твердые экссудаты

Старый тромбоз верхневисочной ветви ЦВС

Посттромботическая ретинопатия. В области нижневисочной сосудистой аркады коллатерали и шунты, преретинальное кровоизлияние в виде чаши с уровнем жидкости

Посттромботическая ретинопатия. Последствия окклюзии верхне-височной сосудистой аркады ЦВС, твердый экссудат, остатки геморрагий.

Посттромботическая ретинопатия после тромбоза верхневисочной сосудистой аркады ЦВС с кистовидным отеком макулы

Макроаневризмы сетчатки

Макроаневризмы сетчатки

• Патоморфология: отек и разрушение стенки сосуда при длительном повышении артериального давления, либо врожденная слабость сосудистой стенки

• Встречаются 2типа макроаневризм: мешотчатые и в виде «манжетки»

• Чаще на височных артериях (верхние)

• Обычно локализуются на артериолах первого -третьего порядка

• Нередко располагаются в зоне бифуркации или артериовенозного перекреста

• Бывает несколько макроаневризм (до 2-3) на одной артериоле

• Процесс односторонний (описывают случаи двустороннего поражения)

Макроаневризмы сетчатки острое течение

• Витреальные, преретинальные, интра- и субретинальные геморрагии (распространение крови в стекловидное тело или под сетчатку зависит от разрыва передней или задней стенки макроаневризмы)

• После рассасывания гемофтальма на глазном дне выявляются макроаневризмы в основном мешотчатого типа, иногда пульсирующие, или Z-образное изменение артерии со спонтанным исчезновением макроаневризмы

Макроаневризмы сетчатки

• Диагностика извитых артериол после необъяснимых гемофтальмов позволяет заподозрить макроаневриз-му сетчатки

Макроаневризмы сетчатки Хроническое течение

• Чаще макроаневризмы типа «манжетки»

• Серый приподнятый экссудативный изолированный фокус на артериоле первого –третьего порядка

• Вокруг которого –интраретинальная геморрагия различной степени выраженности

• Чаще макроаневризма не просматривается под геморрагией и экссудатом

• Сетчатка в зоне макроаневризмы отечна и утолщена

• Вокруг нее и на некотором расстоянии откладывается твердый экссудат в форме кольца (кольцевидная ретинопатия) –выхождение через стенку сосуда транссудата, богатого протеинами и липидами

• Твердый экссудат располагается чаще снизу, может захватывать макулу

Ангииты(васкулиты) сетчатки

Ангииты сетчатки

• воспаление и некроз сосудистой стенки.

• Этиология: многообразна.

• Наиболее часто причинами ретиноваскулита становятся возбудители туберкулёза, бруцеллёза, вирусных инфекций, грибы, простейшие.

• Патогенез: иммунопатологический механизм.

• Ангиит считают следствием первичного или вторичного отложения иммунных комплексов в стенке сосудов.

Ангииты сетчатки классификация

• Ангииты сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза.

• Ангииты сетчатки при синдромных и системных заболеваниях.

• Ангииты сетчатки при аутоиммунных заболеваниях.

• Аутоиммунный ангиит сетчатки.

Ангииты сетчатки

• чаще поражаются ретинальные вены- окружены белым экссудатом в виде полос сопровождения или муфт.

• Ангиит может быть как генерализованным, так и локальным.

• Нередко на глазном дне появляются кровоизлияния и инфильтраты.

• Кистовидный отёк макулярной зоны указывает на вовлечение в процесс микроциркуляторного русла.

• Поражении артерий сетчатки: муфты или полосы сопровождения вдоль них, а также их окклюзия.

Ангиит сетчатки (цитомегаловирусная инфекция)

Болезнь Бехчета

• Аутоиммунное заболевание

• Классические признаки болезни Бехчета:

• - Рецидивирующие, четко отграниченные, болезненные язвы слизистой рта;

• - Язвы наружных половых органов;

• Передний увеит.

• Одним из возможных симптомов является васкулит сетчатки

• Сосуды сужены,

• Транссудативные полосы или футляры на венах,

• Полосчатые или в виде пламени геморрагии,

• Экссудат и геморрагии в заднем отделе стекловидного тела.

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета

Узелковый периартериит

• Патоморфология: узелковая воспалительная реакция в адвентиции мелких сосудов, постепенно инфильтрируется медиа, интима.

• Нормальное глазное дно: 21,5%

• Ангиопатия сетчатки гипертонического типа: 26,3%

• Гипотоническая ангиопатия: 8,2%

• Эндартериит ретинальных сосудов: 26,8%

• Ангиосклероз сетчатки: 11,5%

• Окклюзия ЦАС, перифлебит периферических веточек ЦВС, ишемическая нейропатия зрительных нервов.

Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

• Ретинальный аллергический васкулит с изменением сосудистых стенок и ткани сетчатки (периваскулит, васкулит, перифлебит)

• Штопорообразная извитость мелких периферических венул, телеангиэктазии, иногда точечные кровоизлияния

• Часто –новообразование сосудов на крайней периферии глазного дна в виде расширяющихся разветвлений (чаще между нормальной сетчаткой и ишемической зоной с плохим кровоснабжением)

Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

• По ходу вен на периферии глазного дна появляются помутнения сетчатки в виде муфт

• Местами вены кажутся прерывистыми, калибр их неравномерный

• Помутнения сетчатки по ходу вен становятся более выраженными, возникают перетяжки вен, ретинальные и преретинальные венозные кровоизлияния

• Кровоизлияния нередко рецидивируют в стекловидное тело и на их месте образуются шварты белого цвета

Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

• Экссудативная форма с муфтами, отеком сетчатки, преретинальным экссудатом;

• Геморрагическая форма с множественными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело

• Пролиферативная форма с новообразованными сосудами в сетчатке и прорастанием сосудов в стекловидное тело, тяжами и мембранами в стекловидном теле, вторичной тракционной отслойкой сетчатки

Ангиоматозы сетчатки

Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

• Патоморфология:

• Замена капилляров широкими каналами

• Расширение артериол и венул

• Утолщение гомогенного полисахаридного слоя под эндотелием

• Потеря эндотелиальных и муральных клеток сосудов

• Большое количество экссудата в наружных слоях сетчатки сочетается с ее разрушением

Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

• Патология сосудов сетчатки:

• Расширенные артериолы, капилляры, венулы, микро- и макроаневризмы, артериовенозные шунты;

• Располагаются преимущественно на периферии (чаще в височной половине сетчатки, преимущественно в нижненаружнем квадранте), реже в заднем полюсе глаза;

Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

• Некоторые сосуды настолько эктазированы, что офтальмоскопируются как гирлянды, «красные бусы», «гроздь рябины»;

• Геморрагический синдром в зоне васкулярной патологии:

• ретинальные или субретинальные геморрагии,

• иногда кровоизлияние в стекловидное тело

Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

• Обширное проминирующее отложение экссудата ярко-желтого цвета в области пораженных сосудов:

• -интра- и субретинально;

• -в центральной зоне глазного дна;

• Массивный отек и отложение твердого экссудата в макуле

• Редко отслойка нейроэпителия

• Организовавшиеся субретинальные рубцы

• Гемофтальм

• Зеленоватая буллезная отслойка сетчатки (обусловленная необычно интенсивной экссудацией из измененных сосудов в субретинальное пространство)

Милиарные микроаневризмы Лебера

• Поражение одного участка глазного дна, преимущественно в заднем полюсе глаза

• Множественные мешотчатые расширения терминальных артериол, капилляров, нередко покрытых белыми муфтами

• Твердый экссудат в форме circinata откладывается вокруг патологически измененных сосудов на расстоянии нескольких диаметов диска от них

• Мелкие ретинальные геморрагии в зоне микроаневризм

• Сетчатка утолщена и отечна

• Иногда сегменты артериол в 2-3раза превышают их нормальный калибр и напоминают электрическую гирлянду

Идиопаточеские парафовеальные телеангиэктазии

• Капиллярные телеангиэктазии в парафовеальной зоне

• Блестящий серый рефлекс с внутренних слоев сетчатки является косвенным симптомом расширения подлежащих капилляров

Идиопаточеские парафовеальные телеангиэктазии

Идиопаточеские парафовеальные телеангиэктазии классификация(J.Gass)

• Одностороннее поражение височного сектора макулы, отложение липидов и серозный ретинальный экссудат

• Двусторонние телеангиэктазии в височном секторе макулы с минимальным серозным и липидным экссудатом. Определяются венулы, дренирующие зону телеангиэгтазий в глубокое или наружное ретинальное сплетение, а также ретинохориоидальные сосуды

• Симметричное распространение телеангиэктазий вокруг фовеолы, серое кольцо и утолщение сетчатки. Скопление липидного и серозного экссудата минимальное. Ретинальная венула, идущая под прямым углом и дренирующая зону капиллярных телеангиэктазий.

• Двусторонняя симметричная форма телеангиэктазий, сопровождающаяся окклюзией юкстафовеального капиллярного ложа. Бледность ДЗН.

Болезнь Гиппеля -Линдау

• Ангиома сетчатки+ гемангиобластома мозжечка или спинного мозга, ангиомы или кисты в поджелудочной железе, печени, почках, яичниках

Болезнь Гиппеля -Линдау

• Наиболее часто на темпоральной периферии (может быть в макуле, на ДЗН)

• Возможны множественные, билатеральные ангиомы

• Ангиома формируется во внутреннем слое сетчатки и по мере роста занимает всю ее толщину

• При увеличении –развиваются артериовенозные коммуникации, являющиеся причиной роста специфических питающих капилляров и дренирующих венул

• Суб- и интраретинальный экссудат вокруг ангиомы

Болезнь Гиппеля -Линдау

• Питающие артерии и вены увеличиваются в размерах и располагаются на всем протяжении от ангиомы до ДЗН

• Шунтирующий механизм ангиомы→нарушение циркуляции→ дилатация, извитость и склерозирование крупных питающих сосудов

• При большом шунтировании (при больших ангиомах) возникает циркуляторный стаз в капиллярной сети→ишемия→

• -образование микроаневризм

• -интраретигальный отек

• -кистозная дегенерация

• -геморрагии

• -иногда серозная отслойка сетчатки

• Макула: кистовидный отек, экссудация в виде «фигуры звезды»

Болезнь Гиппеля -Линдау

• Классификация (J.Siegelman):

• Красное пятно, нет активных сосудов, нет экстравазального выхода флюоресцеина и нет питающих сосудов

• Слегка проминирующий красный узе, активные сосуды, выход флюоресцеина, минимальные питающие сосуды

• Проминирующий сферический узел, экссудат на ангиоме и в макуле, геморрагии, профузная флюоресценция, выраженные питающие сосуды, микроаневризмы в окружающей сетчатке

• Ангиома с экссудативной отслойкой сетчатки

• (терминальная) тотальная экссудативная отслойка сетчатки, катаракта, фтизиз глазного яблока

Кавернозная гемангиома сетчатки

• Скопление тонкостенных мешотчатых аневризм темного цвета

• Вокруг нее располагаются микроаневризмы

• Калибр сосудов сетчатки обычно не изменен

• Экссудации через стенки патологических сосудов не происходит

• Может сочетаться с гемангиомами сетчатки и кожи

Кавернозная гемангиома сетчатки

Рацемозный ретиномезэнцефальный ангиоматоз (синдром Вайберна-Мейсона или Бонне-Дешама-Бланка)

• Артериовенозные мальформации кожи лица, сетчатки и мозга

• Одностороннее поражение глаз

• Извитые и значительно расширенные сосуды сетчатки

• Ретинальные множественные артериовенозные шунты

Рацемозный ретиномезэнцефальный ангиоматоз (синдром Вайберна-Мейсона или Бонне-Дешама-Бланка)

• Артериовенозные мальформации могут распространяться на все отделы глазного дна, на отдельные его сегменты или квадранты, локализуясь преимущественно в нижненаружном квадранте

• Иногда развивается экссудация и отек сетчатки

Спасибо за внимание!