Изменения сетчатки при сосудистых заболеваниях Доц. Барашков В. И. Кровоснабжение сетчатки



Дата24.12.2016
өлшемі446 b.


Изменения сетчатки при сосудистых заболеваниях Доц.Барашков В.И.


Кровоснабжение сетчатки

  • Хориокапиллярный слой сосудистой оболочки (задние короткие цилиарные артерии) диффузией питает слой палочек и колбочек, наружный ядерный слой и наружный сетчатый слой;

  • Центральная артерия сетчатки – все остальные слои сетчатки.



Центральная артерия сетчатки(ЦАС) (arteria centralis retinae)

  • Ветвь а.ophthalmica(из a.carotis interna)

  • На ДЗН делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви(проходят в слое нервных волокон)

  • Относится к артериям конечного типа( не имеет развитых анастомозов с другими сосудами)



Цилиоретинальная артерия

  • Одна или несколько веточек

  • Отходит от артериального круга Цинна-Галера;

  • Выходит на глазном дне или у самого края ДЗН вблизи его темпоральной части;

  • Оптико-цилиарные артерии появляются на дне глаза не в сетчатке, а в самом зрительном нерве

  • Редко встречаются цилиоретинальные и оптико-цилиарные артерии

  • Снабжает кровью небольшую область между диском и желтым пятном.



Особенности кровоснабжения макулярной области и периферии сетчатки

  • Верхние и нижние темпоральные ветви центральных сосудов сетчатки огибают макулярную область

  • Отдают тонкие ветви, доходящие только до границы макулярной зоны

  • Образуют капиллярное сплетение в окружности желтого пятна

  • В области центральной ямки желтого пятна имеется аваскулярная зона диметром около 0,4мм

  • Фовеальная зона получает питание из хориокапиллярного слоя

  • Ретинальные капилляры заканчиваются, не достигая зубчатой линии –аваскулярная зона



Капиллярные сплетения сетчатки

  • Поверхностное :

  • располагается в слое нервных волокон;

  • более выражено в темпоральной половине сетчатки;

  • Оба сплетения

  • анастомозируют



Ретинальные капилляры

  • Ультраструктура стенок ретинальных капилляров аналогична ультраструктуре капилляров ЦНС

  • Стенка состоит из одного слоя нефенестрированного эндотелия и базальной мембраны

  • Между слоями базальной мембраны располагаются перициты( клетки, имеющие цитоплазматичекие отростки)

  • Тесное соединение между собой эндотелиальных клеток

  • Отсутствие межклеточных пор

  • Проницаемость значительно меньше, чем у хориокапилляров

  • Стенки капилляров сетчатки являются структурами гематоретинального барьера, обеспечивающими селективную проницаемость различных веществ при транскапиллярном обмене между кровью и сетчаткой. Выполняют барьерную функцию.



Нормальное глазное дно



Нормальное глазное дно

  • ДЗН

  • -расположен в носовой половине глазного дна;

  • -круглой или овальной формы

  • -розового или слегка красноватого цвета, центральная часть более

  • светлая за счет физиологической экскавации, на дне которой –

  • крапчатость –отверстия решетчатой пластинки

  • -с четкими границами

  • Сетчатка:

  • прозрачна, за исключением пигментного эпителия;

  • красный цвет нормального глазного дна слагается из:

  • темно-коричневой окраски слоя пигментного эпителия

  • хроматофоров сосудистой оболочки

  • ярко-красного цвета просвечивающей крови сосудистой оболочки

  • белого цвета, отражающей лучи света склеры



Нормальное глазное дно

  • Macula lutea

  • -в центральной части дна глаза(приблизительно на расстоянии 2диаметров от ДЗН

  • -имеет форму горизонтально лежащего овала

  • -по цвету темнее соседних участков глазного дна

  • -кровеносные сосуды окружают желтое пятно, но не входят в него

  • -в центральной части ML –небольшое темное пятнышко со светлой точкой посередине –fovea centralis

  • Нормальные световые рефлексы отличаются от истинных белых полос при патологических изменениях сетчатки тем, что малейший поворот офтальмоскопа или офтальмоскопирующего вызывает исчезновение или смещение рефлексов



Нормальное глазное дно

  • Сосуды сетчатой оболочки:

  • ЦАС как правило располагается медиальнее ЦВС

  • Артерии тоньше вен, менее извиты, светлее вен, имеют ясный световой рефлекс

  • Вены более темного цвета, несколько большего калибра, более извиты, чем артерии, рефлекс их не так хорошо заметен

  • Соотношение калибра артерий к калибру вен сетчатки на соске и вблизи него в норме равно 2:3

  • Артерии и вены иногда перекрещиваются, причем во взаимном положении артериальных и венозных стволов нет постоянства – иногда артерия лежит впереди вены, иногда наоборот

  • Ветви одного и того же вида сосудов, за редким исключением, не перекрещиваются

  • Артериальный и венозный пульс:

  • У здоровых людей в артериях не бывает пульсации

  • Венозная пульсация нередко наблюдается и в физиологических условиях, видна только на крупных сосудах, расположенных на ДЗН



Патология глазного дна при общих сосудистых заболеваниях



Артериальная гипертензия

  • Частота поражения глазного дна у больных с гипертонической болезнью (ГБ), по данным различных авторов, варьирует от 50 до 95%. Эта разница вызвана отчасти возрастными и клиническими различиями изучаемого контингента больных, но главным образом – трудностью интерпретации начальных изменений ретинальных сосудов при гипертонической болезни.



Патоморфология сосудов сетчатки при ГБ

  • Патоморфологические изменения в начальной транзиторной стадии болезни

  • гипертрофия мышечного слоя и эластических структур в мелких артериях и артериолах.

  • Стабильная артериальная гипертензия приводит к

  • гипоксии, эндотелиальной дисфункции, плазматическому пропитыванию сосудистой стенки с последующим гиалинозом и артериолосклерозом .

  • В тяжелых случаях фибриноидный некроз артериол сопровождается тромбозом, геморрагиями и микроинфарктами ткани сетчатки.



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • ИЗМЕНЕНИЕ СВЕТОВОГО РЕФЛЕКСА

  • Световой рефлекс –зеркальное отражение света передней стенкой кровеносного сосуда, имеет вид узкой блестящей полоски, идущей по оси сосуда.

  • Ширина и яркость зависит от физических особенностей сосудистой стенки: радиуса ее кривизны, тонуса, отражательной способности

  • При прочих равных условиях –чем шире сосуд, тем шире и сосудистый рефлекс. Яркость же рефлекса при расширении сосуда уменьшается

  • Т.о. при типичном для гипертонии сужении сосуда –световой рефлекс суживается, но становится более ярким



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • НАРУШЕНИЕ АРТЕРИО-ВЕНОЗНОГО СООТНОШЕНИЯ сосудов сетчатки за счет сужения артерий и расширения вен –

  • 1:2, 1:3, 1:4 (в норме 2:3)

  • Сужение ретинальных артерий третьего порядка(стрелки). Симптом перекреста на верхневисочной ветви центральной артерии сетчатки



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • Обеднение артериального дерева из-за тонического спазма артерий и склеротического изменения их стенок

  • Венозное дерево становится более выраженным и ветвистым, имеет более темную, насыщенную окраску(венозный застой крови)



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • Нарушение нормального ветвления ретинальных артерий

  • У здоровых лиц артерии делятся под острым углом(а);

  • у гипертоников этот угол имеет тенденцию увеличиваться и нередко можно видеть ветвление артерии под прямым углом(б) или тупым(в- симптом бычьих рогов).

  • Чем больше угол ветвления, тем больше сопротивление движению крови в этой зоне.



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • СИМПТОМ ГВИСТА –выраженная, иногда штопорообразная извитость перимакулярных венул (встречается у 10-20% больных с гипертонической болезнью). Иногда эти расширенные и спирально извитые сосуды оканчиваются оливообразными утолщениями и напоминают гроздь винограда



СИМПТОМ САЛЮСА-ГУННА

  • СИМПТОМ САЛЮСА-ГУННА

  • (артерио-венозного перекреста):

  • -сдавление (нередко и смещение)

  • уплотненной артерией участка

  • венозного сосуда.

  • Небольшое сужение вены под артерией (может быть и при склерозе артерий без гипертонии)

  • Не только частичное передавливание вены, но и смещение в сторону и в толщу сетчатки. Образование венозной дуги (симптом дуги).

  • Не только образование дуги и сужение вены, но и кажущийся перерыв вены.



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • СИМПТОМ «СТРУЧКА ФАСОЛИ» -четкообразный ход сосуда, неравномерность калибра сосудов

  • Появление БЕЛЫХ БОКОВЫХ ПОЛОС:

  • (утолщение и снижение прозрачности сосудистой стенки) по краю сосуда(более толстый край стенки и более тонкий слой крови по сравнению с центральной частью сосуда), рефлекс с передней поверхности сосуда –более широкий, менее яркий.



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • СИМПТОМ МЕДНОЙ ПРОВОЛОКИ

  • -проявляется на крупных ветвях:

  • сосуд нормального или

  • несколько расширенного калибра,

  • рефлекс на сосуде расширен, с

  • золотистым оттенком (склеротические изменения сосудистой стенки с элементами фиброза, эластической гипертрофии или плазматического пропитывания с липоидными отложениями).

  • Рис. Гипертонический ангиосклероз. Неравномерность калибра артерий, симптом медной проволоки. Полнокровие вен сетчатки, извитость парамакулярных вен.



Сосуды сетчатки при гипертонии

  • СИМПТОМ СЕРЕБРЯНОЙ ПРОВОЛОКИ:

  • (гипертрофия сосудистой стенки, особенно мышечного слоя)

  • -проявляется на сосудах второго и третьего порядка:

  • Сосуд узкий, с ярким белым аксиальным рефлексом



Ретинальные геморрагии

  • Характерны кровоизлияния при разрыве мелких сосудов, капилляров, микроаневризм

  • Могут возникать в результате выхождения эритроцитов путем диапедеза через растянутую и неполноценную стенку капилляров

  • Особенно часто обнаруживаются около ДЗН в слое нервных волокон:

  • -имеют вид штрихов и полосок, ориентированных радиально по отношению к диску (по ходу нервных волокон)

  • -более значительные кровоизлияния в этом слое имеют форму языков пламени, располагаются также радиально(по ходу нервных волокон).



Ретинальные геморрагии

  • На периферии слой нервных волокон теряет компактность и между пучками нервных волокон образуются значительные промежутки:

  • - геморрагии здесь имеют вид округлых или неправильной формы пятен.

  • В макулярной зоне кровоизлияния располагаются в слое Генле

  • имеют радиарный характер, напоминая фигуру звезды.

  • Геморрагии в наружном плексиформном слое(-это рыхлая ткань, основные структуры которой: отростки нейроэпителия и биполярных клеток,-ориентированы сагиттально), куда кровь поступает из сосудов внутреннего ядерного слоя,

  • имеют неправильную форму.

  • Кровоизлияния во внутреннем плексиформном слое наблюдаются редко, хотя здесь много кровеносных сосудов. Отчасти это можно связать со значительной плотностью этого слоя.



Ретинальные экссудаты

  • Характерно (но не патогномонично) появление ватообразных экссудатов:

  • окклюзия питающих сосудов

  • инфаркт участка нервных волокон

  • очаговая дегенерация слоя нервных волокон сетчатки

  • (участок набухания и варикозного

  • расширения нервных волокон→

  • фрагментация и распад с

  • образованием т.н. цистоидных тел и

  • гранулярных масс)

  • Появление даже единичных

  • ватообразных очагов в сетчатке при

  • гипертонической ретинопатии

  • следует рассматривать как симптом

  • тревоги, т. к. это указывает на

  • некротические изменения в артериолах.



Ретинальные экссудаты

  • серовато-белого цвета, рыхлые

  • на вид, с несколько нечеткими

  • контурами проминирующие

  • кпереди фокусы;

  • появляются преимущественно

  • около крупных сосудов, недалеко

  • от ДЗН;

  • быстро возникают, достигают

  • максимального размера (до

  • величины ДЗН) в течение

  • нескольких дней;

  • никогда не сливаются друг с

  • другом;

  • Вокруг могут быть геморрагии.

  • Исход: уменьшается в размерах,

  • уплощается, поверхность становится

  • гранулярной, на месте очага нередко –

  • геморрагии, микроаневризмы.



Ретинальные экссудаты

  • Твердые экссудаты (не имеют прогностического значения):

  • - часто располагаются в наружном плексиформном слое;

  • состоят из липидов, фибрина, иногда клеточных остатков и макрофагов;

  • возникают в результате выхода плазмы из мелких сосудов с последующей дегенерацией тканевых элементов;

  • точечные или более крупные;

  • округлые или неправильной формы;

  • точечные очажки, увеличиваясь в числе, имеют тенденцию сливаться между собой;

  • в макулярной области имеют полосчатую форму и радиальное расположение, образуя полную или неполную фигуру звезды.





Отек сетчатки и диска зрительного нерва

  • Механизм: (в результате поражения

  • (Повышение механическое давление выраженная сосудов, питающих пре-

  • давления на нервные волокна ишемия ламинарную часть ДЗН,

  • СМЖ)   и перипапиллярную зону)

  • нарушение аксоплазматического тока

  • набухание аксонов ганглиозных клеток сетчатки

  • сдавление расположенных в этом слое вен

  • нарушение венозного оттока, венозный стаз

  • Истинный отек ткани со скоплением жидкого транссудата в интерстициальных пространствах сетчатки и диска зрительного нерва



Отек сетчатки и диска зрительного нерва

  • Отек локализуется главным образом в перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов

  • Если транссудат содержит мало белка, то ткань сетчатки остается прозрачной, а ее внутренняя поверхность рефлектирует больше обычного

  • При большом содержании белка сетчатка теряет прозрачность, становится серовато-белой и сосуды местами перекрываются отечной тканью

  • Отек ДЗН может быть разной степени –от легкой смазанности его контура до картины застойного соска



Гипертоническая нейроретинопатия



Классификация гипертонических изменений глазного дна (М.Л. Краснов)

  • Гипертоническая ангиопатия :

  • (гипертонус и спазм артериол, адаптация сосудов к новым условиям гемодинамики вследствие повышенного АД)

  • -некоторое сужение артерий сетчатки и небольшое расширение вен (2:3);

  • -артерии сетчатки, извитые, неравномерного калибра;

  • -симптом Салюса –Гунна I;

  • -симптом Гвиста;

  • -иногда диссоциация пигмента в области желтого пятна.



Классификация гипертонических изменений глазного дна (М.Л. Краснов)

  • Гипертонический артериосклероз сетчатки:

  • (органические изменения в сосудах)

  • -симптом сопровождающих полос;

  • -ретинальные артерии значительно сужены, увеличивается их извитость и неравномерность калибра;

  • -симптомы «серебряной» и «медной» проволоки;

  • -симптомы Салюса –Гунна II,III;

  • -ДЗН нередко бледный, монотонный с некоторым восковидным оттенком.



Классификация гипертонических изменений глазного дна (М.Л. Краснов)

  • Гипертоническая ретинопатия и нейроретинопатия:

  • (патологические изменения ретинальных сосудов, а также общие гемодинамические нарушения в бассейне глазной артерии)

  • -кровоизлияния в сетчатку;

  • -отек сетчатки по ходу сосудов;

  • -ватообразные очаги, твердые экссудаты;

  • -фигура «звезды» в макулярной области;

  • -отек ДЗН



Гипертоническая нейроретинопатия



Классификация Кейта-Вагнера

  • Стадия I. Небольшое сужение артериол или ангиосклероз. Общее состояние хорошее, гипертензии нет.

  • Стадия II. Более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекрёсты. Ретинопатии нет. Гипертензия. Общее состояние хорошее, функции сердца и почек не нарушены.

  • Стадия III. Ангиоспастическая ретинопатия (ватные фокусы, геморрагии, отёк сетчатки). Высокая гипертензия. Нарушение функции сердца и почек.

  • Стадия IV. Папиллоэдема (отёк зрительного нерва) и значительное сужение сосудов. Состояние угрожающее.



Злокачественная артериальная гипертензия

  • Отек ДЗН и перипапиллярной сетчатки (или распространенный отек сетчатки)

  • Выраженное сужение артерий и расширение вен

  • Точечные и полосчатые геморрагии

  • Экссудативные фокусы (особенно ватообразные очаги)

  • Макулярная фигура звезды

  • Нередко в задней части стекловидного тела –геморрагии, хлопьевидные помутнения и деструктивные изменения



Сосудистая гипотония

  • Расширение артерий( калибр примерно равен калибру вен)

  • Артериальное дерево хорошо выражено вплоть до мелких веточек

  • Артерии бледные со слабым расплывчатым рефлексом (сниженный тонус сосудов)

  • Изменения сетчатки наблюдаются нечасто, их связь с гипотонией не установлена:

  • -дистрофические изменения, твердые и мягкие экссудаты, помутнение сетчатки по ходу крупных сосудов, отдельные случаи тромбоза ЦВС и ее ветвей



Пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность

  • Общий фон глазного дна темный, нередко цианотичный

  • Артерии и особенно вены расширены, извиты

  • Можно наблюдать единичные геморрагии

  • Иногда отек ДЗН и сетчатки



Пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность

  • Стеноз устья легочной артерии:

  • особо резко выраженные сосудистые сдвиги и цианоз глазного дна

  • Недостаточность аортального клапана:

  • выраженный артериальный и венозный пульс на ретинальных сосудах

  • артерии и вены расширены

  • отмечаются синхронные с пульсом изменения цвета зрительного нерва от ярко-розового до красного (пульсация крови в капиллярах диска)

  • Аортальный стеноз, митральные пороки и миокардиосклероз:

  • у части больных можно обнаружить изменения, характерные для сосудистой гипотонии

  • Легочное сердце, эмфизема:

  • - выраженное расширение вен

  • иногда легкий отек зрительного нерва

  • Ревматический и септический эндокардиты:

  • - могут сопровождаться развитием васкулитов и тромбоэмболий сосудов сетчатки



Изменения сетчатки при окклюзиях и стенозах сонных артерий



Окклюзии и стенозы сонных артерий

  • ПРИЧИНЫ:

  • Атеросклероз

  • Неспецифический аортоартериит

  • Экстаравазальные компрессии

  • Аномалии сосудов(патологическая извитость, или кинкинг артерий)



Окклюзии и стенозы сонных артерий amaurosis fugax

  • Кратковременная слепота одного глаза, являющаяся патогномоничным симптомом поражения сонных артерий

  • Патогенез: эмболизация артериол сетчатки частицами распадающейся атероматозной бляшки, расположенной в области бифуркации общей сонной артерии или внутренней сонной артерии

  • Нормальное глазное дно -23% больных

  • Атеросклеротическая ангиопатия -50% (уменьшение насыщенности цвета артериол, их выпрямленность и сужение)

  • Гипертоническая ангиопатия различной степени выраженности -25% (выраженное расширение и рефлектирование вен сетчатки, резкое и неравномерное сужение артерий и артериол и увеличение артериовенозного соотношения в 2раза)



Окклюзии и стенозы сонных артерий острая секторальная ишемия хориоидеи

  • Триангулярный синдром Амалрика

  • Нарушение кровообращения в задних коротких цилиарных артериях вследствие гемодинамически значимого стеноза в системе внутренней сонной артерии

  • В височной половине глазного дна на периферии -треугольные хориоретинальные атрофические очаги с перераспределением пигмента, направленные основанием к зубчатой линии и вершиной к ДЗН

  • Признаки атеросклеротической ангиопатии сосудов сетчатки



Окклюзии и стенозы сонных артерий Хроническая ишемическая ретинопатия

  • Хроническая недостаточность ретинального кровообращения и компенсаторное расширение венозного ретинального русла с замедлением кровотока в нем

  • В основе –стеноз или окклюзия экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии

  • Расширение вен, интраретинальной капиллярной сети

  • Повышенная проницаемость стенок сосудов→мелкие ретинальные геморрагии

  • Отек сетчатки в зоне микрососудистых аномалий

  • Иногда кистовидный отек макулы, формирование микроаневризм

  • На ДЗН –папиллярная неоваскуляризация



Окклюзии и стенозы сонных артерий Хроническая ишемическая ретинопатия

  • СТЕПЕНИ

  • Легкая - дилатация вен, единичные микроаневризмы.

  • Средняя – резкое расширение вен, на средней периферии микроаневризмы, мелкие геморрагии, единичные фокусы «мягкого экссудата», телеангиэктазии, отек сетчатки, локализующиеся в секторах глазного дна.

  • Тяжелая –распространение патологических изменений во всех 4 квадрантах глазного дна.



Окклюзии и стенозы сонных артерий Неспецифический аортоартериит

  • Гипертонические ангиопатии -24%

  • Хроническая ишемическая ретинопатия -17%

  • Окклюзия ЦАС и ее последствия -2%

  • Триангулярный синдром Амалрика -6%

  • Спонтанный пульс ЦАС -2%

  • Неоваскуляризация глазного дна и ДЗН -6%

  • Ассиметрия сосудов глазного дна -12%

  • У 60% больных развиваются следующие типы патологических изменений глазного дна:

  • -обусловленные симптоматической гипертензией;

  • -хронической ишемией сетчатки и хориоидеи;

  • -острой гемодинамической недостаточностью окулярного кровообращения на фоне хронической относительной ишемии глаза



Артериосклероз сенильный инволюционный фиброз сосудов сетчатки

  • Бедность артериального дерева

  • Сужение и прямой ход сосудов

  • Расширение светового рефлекса (при склеротическом уплотнении артериальной стенки ее отражательная способность увеличивается, и несмотря на сужение просвета сосуда, световой рефлекс расширяется)

  • С-м серебряной проволоки

  • Часто –легкое сдавление вены в области артериовенозного перекреста

  • Нередко –дистрофические изменения хориоидеи и сетчатки, особенно в области зубчатой линии и в заднем отделе глаза

  • Сужение ретинальных сосудов и уменьшение кровотока по ним можно связать со снижением периферического АД из-за повышенной ригидности атероматозных изменений в приводящих артериальных сосудах



Артериосклероз артериосклеротическая ретинопатия

  • Капиллярные геморрагии

  • Твердые белые экссудаты

  • Возможна окклюзия ЦАС

  • Состояние ДЗН от нормы до полной атрофии



Атеросклероз

  • Атеросклеротическая бляшка располагается:

  • -в той части ЦАС, которая находится в зрительном нерве:

  • сужение всего артериального дерева;

  • -в одной из ветвей ЦАС:

  • локальное сужение этой ветви: узкая белая полоска,

  • беловатый футляр вокруг сосуда,

  • белые сопровождающие полосы.

  • Полная окклюзия одной из ветвей ЦАС.



Эмболы ретинальных артерий

  • Холестериновые

  • - блестяще-желтый кристалл,

  • особенно хорошо

  • офтальмоскопирующийся и

  • рефлектирующий при

  • изменении направления света,

  • а также при легкой

  • компрессии глазного яблока

  • (выдавливается кровяной столб

  • в сосуде и кристалл

  • холестерина не прикрыт

  • кровью)



Эмболы ретинальных артерий

  • Отсутствие симптомов ишемии сетчатки на фоне холестериновых эмболов, нормальная острота зрения, нормальный столб крови дистальнее эмбола свидетельствуют о том, что они не нарушают кровообращение в сосудах сетчатки (имеют пористую структуру и пропускают кровь).

  • Кристаллы холестерина являются «маркером» эмболии из нижележащих отделов сосудистого русла.



Эмболы ретинальных артерий

  • Фибринозные эмболы Фишера:

  • серо-белые массы в ретинальном сосудистом русле, окклюзирующие сосуд с симптомами ишемии сетчатки

  • Изолированные «муфты» ретинальных артерий:

  • определяются на ретинальных артериолах на достаточном удалении от ДЗН

  • расцениваются как последствия эмболов сетчатки



Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

  • Патоморфология:

  • Значительное утолщение стенок сосудов, пролиферация коллагеновых и эластических волокон в интиме, разрастание грануляционной ткани –значительное сужение просвета сосуда или его закупорку.

  • Изменения глазного дна более ясно выражены на стороне более тяжело пораженной конечности:

  • Артерии имеют неадекватно широкий, равномерный и

  • расположенный на большом протяжении, яркий, белый рефлекс;

  • Артерии почти равны по ширине соответствующим

  • разветвлением вен;

  • Просвет сосуда сужен в значительной степени, колонка крови

  • нитевидная, пунктирная или полностью прерывается( вены и артерии

  • имеют вид белых шнурков);

  • Может быть окклюзия ЦАС(при этом наблюдаются обильные геморрагии);

  • Возможны обильные геморрагии в стекловидное тело;

  • Дегенеративные изменения типа кистозной дегенерации или ишемические инфаркты.



Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки



Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

  • Обширный, с нечеткими контурами, правильной круглой или овальной формы участок помутнения сетчатки, занимает вентральный отдел глазного дна, включая желтое пятно и перипапиллярную зону (набухание нервных волокон, иногда отек внутренних слоев сетчатки).



Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

  • В центре мутного участка –красное, иногда с коричневым оттенком пятнышко, положение и размеры которого соответствуют желтому пятну –симптом вишневой косточки (просвечивание капилляров хориоидеи, которые компенсаторно расширяются)

  • При наличии аномального цилиоретинального сосуда –на фоне побледнения сетчатки сохраняется полоса нормальной окраски глазного дна между ДЗН и желтым пятном



Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

  • Резкое сужение ретинальных артерий

  • Неравномерный калибр артерий, столбик крови может быть фрагментированным, возможно маятникообразное движение крови в сосуде

  • Ретинальные вены сужены (возможно их расширение при непроходимости ЦАС, связанной с гипертонической болезнью)

  • Возможны мелкие геморрагии в небольшом количестве

  • Артериальный пульс при компрессии глаза отсутствует или выражен слабо(при неполной окклюзии)



Острая непроходимость ветви центральной артерии сетчатки

  • Чаще верхнетемпоральная

  • Пораженная сетчатка в виде неправильной формы непрозрачной зоны

  • Окклюзия мелких артериальных сосудов и капилляров приводит к появлению множественных геморрагий и образованию ватообразных очагов



Острая непроходимость ветви центральной артерии сетчатки



Кровоизлияния в сетчатку

  • В поверхностном слое нервных волокон:

  • имеют вид полосок, расходящихся как бы лучами от ДЗН

  • нередко заходят на ДЗН

  • В наружных слоях:

  • - бывают очень мелкими

  • - округлой или овальной формы

  • - никогда не заходят на область ДЗН

  • В средних и глубоких слоях :

  • - кругловатые и неправильной формы



Кровоизлияния в сетчатку

  • Преретинальные (между слоем нервных волокон и membrana limitans interna):

  • - круглой или овальной формы, бывают очень большими

  • - чаще встречаются в середине глазного дна и захватывают

  • область желтого пятна

  • нижняя граница дугообразная, верхняя через несколько дней становится горизонтальной

  • сосуды сетчатки бывают им совершенно закрыты

  • Субретинальные кровоизлияния (между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек):

  • - бывают обильными

  • - темно-красного цвета

  • - неправильной формы

  • - имеют резкие границы

  • - сосуды сетчатки проходят впереди, не прерываясь



Претромбозы ретинальных вен

  • Ранние изменения в сетчатке, вызванные совокупностью этиологических факторов , которые могут привести или не привести к развитию тромбоза, однако возможность его образования достаточно велика

  • Расширение и извитость вен сетчатки

  • Немногочисленные мелкие, типа петехиальных, геморрагии

  • Претромбоз артериовенозной аркады:

  • -расширение вены дистальнее артериовенозного перекреста

  • -наличие вокруг нее беловатого ободка (транссудация через ее стенку)

  • -артерия в области перекреста покрыта «муфтой» , по краям от нее –единичные мелкие точечные или пламеобразные геморрагии

  • -иногда –очаги мягкого экссудата



Тромбозы ретинальных вен

  • I. Тромбоз центральной вены сетчатки.

  • II. Тромбоз сосудистых аркад (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой) с отёком макулы, без отёка макулы.

  • III. Посттромботическая ретинопатия.



Тромбоз центральной вены сетчатки основного ствола

  • Кровоизлияния:

  • Множественные:

  • -захватывают все глазное дно,

  • но особенно концентрируются

  • около ДЗН( симптом

  • раздавленного помидора);

  • -имеют форму пламени,

  • веретена, полосок (лок-ся в

  • слое нервных волокон)

  • -могут возникать

  • преретинальные геморрагии



Тромбоз ЦВС. Вены резко расширены, множественные геморрагии. Флюоресцентная ангиограмма



Тромбоз центральной вены сетчатки основного ствола

  • В более легких случаях:

  • небольшие округлые геморрагии, расположенные около венозных веточек

  • В наиболее тяжелых случаях:

  • - кровоизлияния распространяются в стекловидное тело (глазное дно не видно или просматривается в густом тумане)



Тромбоз центральной вены сетчатки основного ствола

  • Изменения сосудов:

  • сужение артерий

  • вены расширены, напряжены и извиты,

  • более темного цвета, чем обычно, иногда удваиваются в большие петли

  • ДЗН

  • отечен, гиперемирован (за счет венозного полнокровия)

  • границы нечеткие

  • Сетчатка:

  • отек, выраженный в различной степени, может частично закрывать ретинальные сосуды

  • белые экссудативные очаги: располагаются преимущественно в заднем полюсе глаза



Тромбоз ЦВС





Тромбоз ветви ЦВС

  • Чаще височные ветви (верхневисочная)

  • Кровоизлияния не столь многочисленны

  • Кровоизлияния линейной или округлой формы

  • При легкой компрессии глаза выявляется венозный пульс

  • К периферии от места окклюзии(обычно у артериовенозного перекреста) –резко расширенная, темного цвета пораженная вена

  • Отек сетчатки захватывает только один сектор глаза



Тромбоз ЦВС

  • Острая окклюзия нижневисочной ветви ЦВС, интраретинальное кровоизлияние



Тромбоз верхневисочной ветви ЦВС



Тромбоз нижневисочной ветви ЦВС



Тромбоз макулярной ветви ЦВС



Ишемия макулярной области и макулярные отеки

  • механизм

  • Тромбоз ЦВС

  • Окклюзия перифовеолярных капилляров

  • Ишемия макулы

  • Нарушение проницаемости стенок микрососудов

  • Отек макулы

  •  

  • диффузный кистовидный(формируются

  • полости в наружном плекси-

  • формном и внутреннем

  • ядерном слоях сетчатки)



Степени нарушения перфузии макулы

  • I степень - окклюзия перифовеальных капилляров на площади менее 1 квадранта.

  • II-IV степень - распространение окклюзивного процесса, захватывающего более половины перифовеального капиллярного ложа. Начало и прогрессирование окклюзии капилляров чётко определяются при флюоресцентной ангиографии, что является важным прогностическим признаком.



Посттромботическая ретинопатия

  • Развитие коллатералей:

  • располагаются в области окклюзии, соединяя дистальный и проксимальный концы сосуда

  • могут соединять верхнюю и нижнюю сосудистые аркады

  • наибольшее количество отмечается в парафовеальной зоне с темпоральной стороны

  • Шунты:

  • образуются на ДЗН, имеют значение для быстрого транспорта крови из ретинальной системы сосудов в хориоидальную

  • нарушают локальную ретинальную циркуляцию→ишемическое поражение сетчатки- интраретинальная ишемическая нейрональная атрофия

  • Дилатация интраретинальных капилляров

  • Микро- и макроаневризмы

  • Неоваскуляризация

  • Отек макулы

  • Твердые экссудаты



Старый тромбоз верхневисочной ветви ЦВС



Посттромботическая ретинопатия. В области нижневисочной сосудистой аркады коллатерали и шунты, преретинальное кровоизлияние в виде чаши с уровнем жидкости



Посттромботическая ретинопатия. Последствия окклюзии верхне-височной сосудистой аркады ЦВС, твердый экссудат, остатки геморрагий.



Посттромботическая ретинопатия после тромбоза верхневисочной сосудистой аркады ЦВС с кистовидным отеком макулы



Макроаневризмы сетчатки



Макроаневризмы сетчатки

  • Патоморфология: отек и разрушение стенки сосуда при длительном повышении артериального давления, либо врожденная слабость сосудистой стенки

  • Встречаются 2типа макроаневризм: мешотчатые и в виде «манжетки»

  • Чаще на височных артериях (верхние)

  • Обычно локализуются на артериолах первого -третьего порядка

  • Нередко располагаются в зоне бифуркации или артериовенозного перекреста

  • Бывает несколько макроаневризм (до 2-3) на одной артериоле

  • Процесс односторонний (описывают случаи двустороннего поражения)



Макроаневризмы сетчатки острое течение

  • Витреальные, преретинальные, интра- и субретинальные геморрагии (распространение крови в стекловидное тело или под сетчатку зависит от разрыва передней или задней стенки макроаневризмы)

  • После рассасывания гемофтальма на глазном дне выявляются макроаневризмы в основном мешотчатого типа, иногда пульсирующие, или Z-образное изменение артерии со спонтанным исчезновением макроаневризмы



Макроаневризмы сетчатки

  • Диагностика извитых артериол после необъяснимых гемофтальмов позволяет заподозрить макроаневриз-му сетчатки



Макроаневризмы сетчатки Хроническое течение

  • Чаще макроаневризмы типа «манжетки»

  • Серый приподнятый экссудативный изолированный фокус на артериоле первого –третьего порядка

  • Вокруг которого –интраретинальная геморрагия различной степени выраженности

  • Чаще макроаневризма не просматривается под геморрагией и экссудатом

  • Сетчатка в зоне макроаневризмы отечна и утолщена

  • Вокруг нее и на некотором расстоянии откладывается твердый экссудат в форме кольца (кольцевидная ретинопатия) –выхождение через стенку сосуда транссудата, богатого протеинами и липидами

  • Твердый экссудат располагается чаще снизу, может захватывать макулу



Ангииты(васкулиты) сетчатки



Ангииты сетчатки

  • воспаление и некроз сосудистой стенки.

  • Этиология: многообразна.

  • Наиболее часто причинами ретиноваскулита становятся возбудители туберкулёза, бруцеллёза, вирусных инфекций, грибы, простейшие.

  • Патогенез: иммунопатологический механизм.

  • Ангиит считают следствием первичного или вторичного отложения иммунных комплексов в стенке сосудов.



Ангииты сетчатки классификация

  • Ангииты сетчатки при воспалительных заболеваниях глаза.

  • Ангииты сетчатки при синдромных и системных заболеваниях.

  • Ангииты сетчатки при аутоиммунных заболеваниях.

  • Аутоиммунный ангиит сетчатки.



Ангииты сетчатки

  • чаще поражаются ретинальные вены- окружены белым экссудатом в виде полос сопровождения или муфт.

  • Ангиит может быть как генерализованным, так и локальным.

  • Нередко на глазном дне появляются кровоизлияния и инфильтраты.

  • Кистовидный отёк макулярной зоны указывает на вовлечение в процесс микроциркуляторного русла.

  • Поражении артерий сетчатки: муфты или полосы сопровождения вдоль них, а также их окклюзия.



Ангиит сетчатки (цитомегаловирусная инфекция)



Болезнь Бехчета

  • Аутоиммунное заболевание

  • Классические признаки болезни Бехчета:

  • - Рецидивирующие, четко отграниченные, болезненные язвы слизистой рта;

  • - Язвы наружных половых органов;

  • Передний увеит.

  • Одним из возможных симптомов является васкулит сетчатки

  • Сосуды сужены,

  • Транссудативные полосы или футляры на венах,

  • Полосчатые или в виде пламени геморрагии,

  • Экссудат и геморрагии в заднем отделе стекловидного тела.



Болезнь Бехчета



Болезнь Бехчета



Узелковый периартериит

  • Патоморфология: узелковая воспалительная реакция в адвентиции мелких сосудов, постепенно инфильтрируется медиа, интима.

  • Нормальное глазное дно: 21,5%

  • Ангиопатия сетчатки гипертонического типа: 26,3%

  • Гипотоническая ангиопатия: 8,2%

  • Эндартериит ретинальных сосудов: 26,8%

  • Ангиосклероз сетчатки: 11,5%

  • Окклюзия ЦАС, перифлебит периферических веточек ЦВС, ишемическая нейропатия зрительных нервов.



Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

  • Ретинальный аллергический васкулит с изменением сосудистых стенок и ткани сетчатки (периваскулит, васкулит, перифлебит)

  • Штопорообразная извитость мелких периферических венул, телеангиэктазии, иногда точечные кровоизлияния

  • Часто –новообразование сосудов на крайней периферии глазного дна в виде расширяющихся разветвлений (чаще между нормальной сетчаткой и ишемической зоной с плохим кровоснабжением)



Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

  • По ходу вен на периферии глазного дна появляются помутнения сетчатки в виде муфт

  • Местами вены кажутся прерывистыми, калибр их неравномерный

  • Помутнения сетчатки по ходу вен становятся более выраженными, возникают перетяжки вен, ретинальные и преретинальные венозные кровоизлияния

  • Кровоизлияния нередко рецидивируют в стекловидное тело и на их месте образуются шварты белого цвета



Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)



Болезнь Илза (ювенильная ангиопатия)

  • Экссудативная форма с муфтами, отеком сетчатки, преретинальным экссудатом;

  • Геморрагическая форма с множественными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело

  • Пролиферативная форма с новообразованными сосудами в сетчатке и прорастанием сосудов в стекловидное тело, тяжами и мембранами в стекловидном теле, вторичной тракционной отслойкой сетчатки



Ангиоматозы сетчатки



Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

  • Патоморфология:

  • Замена капилляров широкими каналами

  • Расширение артериол и венул

  • Утолщение гомогенного полисахаридного слоя под эндотелием

  • Потеря эндотелиальных и муральных клеток сосудов

  • Большое количество экссудата в наружных слоях сетчатки сочетается с ее разрушением



Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

  • Патология сосудов сетчатки:

  • Расширенные артериолы, капилляры, венулы, микро- и макроаневризмы, артериовенозные шунты;

  • Располагаются преимущественно на периферии (чаще в височной половине сетчатки, преимущественно в нижненаружнем квадранте), реже в заднем полюсе глаза;



Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

  • Некоторые сосуды настолько эктазированы, что офтальмоскопируются как гирлянды, «красные бусы», «гроздь рябины»;

  • Геморрагический синдром в зоне васкулярной патологии:

  • ретинальные или субретинальные геморрагии,

  • иногда кровоизлияние в стекловидное тело



Наружный экссудативно-геморрагический ретинит Коатса

  • Обширное проминирующее отложение экссудата ярко-желтого цвета в области пораженных сосудов:

  • -интра- и субретинально;

  • -в центральной зоне глазного дна;

  • Массивный отек и отложение твердого экссудата в макуле

  • Редко отслойка нейроэпителия

  • Организовавшиеся субретинальные рубцы

  • Гемофтальм

  • Зеленоватая буллезная отслойка сетчатки (обусловленная необычно интенсивной экссудацией из измененных сосудов в субретинальное пространство)



Милиарные микроаневризмы Лебера

  • Поражение одного участка глазного дна, преимущественно в заднем полюсе глаза

  • Множественные мешотчатые расширения терминальных артериол, капилляров, нередко покрытых белыми муфтами

  • Твердый экссудат в форме circinata откладывается вокруг патологически измененных сосудов на расстоянии нескольких диаметов диска от них

  • Мелкие ретинальные геморрагии в зоне микроаневризм

  • Сетчатка утолщена и отечна

  • Иногда сегменты артериол в 2-3раза превышают их нормальный калибр и напоминают электрическую гирлянду



Идиопаточеские парафовеальные телеангиэктазии

  • Капиллярные телеангиэктазии в парафовеальной зоне

  • Блестящий серый рефлекс с внутренних слоев сетчатки является косвенным симптомом расширения подлежащих капилляров



Идиопаточеские парафовеальные телеангиэктазии



Идиопаточеские парафовеальные телеангиэктазии классификация(J.Gass)

  • Одностороннее поражение височного сектора макулы, отложение липидов и серозный ретинальный экссудат

  • Двусторонние телеангиэктазии в височном секторе макулы с минимальным серозным и липидным экссудатом. Определяются венулы, дренирующие зону телеангиэгтазий в глубокое или наружное ретинальное сплетение, а также ретинохориоидальные сосуды

  • Симметричное распространение телеангиэктазий вокруг фовеолы, серое кольцо и утолщение сетчатки. Скопление липидного и серозного экссудата минимальное. Ретинальная венула, идущая под прямым углом и дренирующая зону капиллярных телеангиэктазий.

  • Двусторонняя симметричная форма телеангиэктазий, сопровождающаяся окклюзией юкстафовеального капиллярного ложа. Бледность ДЗН.



Болезнь Гиппеля -Линдау

  • Ангиома сетчатки+ гемангиобластома мозжечка или спинного мозга, ангиомы или кисты в поджелудочной железе, печени, почках, яичниках



Болезнь Гиппеля -Линдау

  • Наиболее часто на темпоральной периферии (может быть в макуле, на ДЗН)

  • Возможны множественные, билатеральные ангиомы

  • Ангиома формируется во внутреннем слое сетчатки и по мере роста занимает всю ее толщину

  • При увеличении –развиваются артериовенозные коммуникации, являющиеся причиной роста специфических питающих капилляров и дренирующих венул

  • Суб- и интраретинальный экссудат вокруг ангиомы



Болезнь Гиппеля -Линдау

  • Питающие артерии и вены увеличиваются в размерах и располагаются на всем протяжении от ангиомы до ДЗН

  • Шунтирующий механизм ангиомы→нарушение циркуляции→ дилатация, извитость и склерозирование крупных питающих сосудов

  • При большом шунтировании (при больших ангиомах) возникает циркуляторный стаз в капиллярной сети→ишемия

  • -образование микроаневризм

  • -интраретигальный отек

  • -кистозная дегенерация

  • -геморрагии

  • -иногда серозная отслойка сетчатки

  • Макула: кистовидный отек, экссудация в виде «фигуры звезды»



Болезнь Гиппеля -Линдау

  • Классификация (J.Siegelman):

  • Красное пятно, нет активных сосудов, нет экстравазального выхода флюоресцеина и нет питающих сосудов

  • Слегка проминирующий красный узе, активные сосуды, выход флюоресцеина, минимальные питающие сосуды

  • Проминирующий сферический узел, экссудат на ангиоме и в макуле, геморрагии, профузная флюоресценция, выраженные питающие сосуды, микроаневризмы в окружающей сетчатке

  • Ангиома с экссудативной отслойкой сетчатки

  • (терминальная) тотальная экссудативная отслойка сетчатки, катаракта, фтизиз глазного яблока



Кавернозная гемангиома сетчатки

  • Скопление тонкостенных мешотчатых аневризм темного цвета

  • Вокруг нее располагаются микроаневризмы

  • Калибр сосудов сетчатки обычно не изменен

  • Экссудации через стенки патологических сосудов не происходит

  • Может сочетаться с гемангиомами сетчатки и кожи



Кавернозная гемангиома сетчатки



Рацемозный ретиномезэнцефальный ангиоматоз (синдром Вайберна-Мейсона или Бонне-Дешама-Бланка)

  • Артериовенозные мальформации кожи лица, сетчатки и мозга

  • Одностороннее поражение глаз

  • Извитые и значительно расширенные сосуды сетчатки

  • Ретинальные множественные артериовенозные шунты



Рацемозный ретиномезэнцефальный ангиоматоз (синдром Вайберна-Мейсона или Бонне-Дешама-Бланка)

  • Артериовенозные мальформации могут распространяться на все отделы глазного дна, на отдельные его сегменты или квадранты, локализуясь преимущественно в нижненаружном квадранте

  • Иногда развивается экссудация и отек сетчатки



Спасибо за внимание!







Каталог: web-local -> uem -> autor -> 03 15 -> ppt
ppt -> Первая врачебная помощь при острых воспалительных заболеваниях глазного яблока
ppt -> Ячмень — острое гнойное болезненное воспаление волосяного мешочка или мейбомиевой железы у основания ресницы. Часто вызывается Staphilococus aureus
ppt -> По А. И. Струкову и В. В. Серову, дистрофии могут возникать в связи со следующими нарушениями механизмов, обеспечивающих трофику
autor -> 1. Определение понятия «воспаление»
autor -> Учебно-методическое пособие по патологической физиологии Для студентов медицинского факультета специальностей
uem -> Учебное пособие москва 2000 рецензент : Доктор филологических наук, профессор В. В. Воробьев потапушкин н. А
autor -> Роль апоптоза в физиологических процессах и патологии


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет