Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве

Интенсивная терапия и анестезия при КРОВОПОТЕРЕ В АКУШЕРСТВЕ

Приразработкеклиническихрекомендацийиспользовалисьматериалыведущихмировыхорганизаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалыфорумов «Матьидитя».

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.

Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежение плаценты и нарушения в системе гемостаза.

По данным ВОЗ в мире происходит 14 000 000 послеродовых кровотечений в год, из которых 120000-140000 смертельных исходов (50% в первые 24 ч) и 20 000 заканчиваются материнской заболеваемостью. В США – кровопотеря составляет 12% в структуре МС, из них 73% случаев предотвратимы, в Великобритании – 3-место в структуре МС, 53% случаев – предотвратимы, а в Африке – кровопотеря достигает 35 до 60% в структуре МС. В России (внематочная беременность, + отслойка и предлежание + послеродовое кровотечение) -18% в структуре МС. С учетом того, что большинство причин массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве носят предотвратимый характер чрезвычайно важно соблюдать протокол оказания неотложной помощи этой категории пациенток, поскольку время для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий крайне ограничено.

O.01 Пузырный занос

O.03 Самопроизвольный аборт

Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца

O.07 Неудачная попытка аборта

Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура

O07.6 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением

O.08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярнойбеременностью

О.08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью
O20 Кровотечение в ранние сроки беременности

020.0 Угрожающий аборт

O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности

O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное

O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением
O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты

O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная

O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости

O46.8 Другое дородовое кровотечение

O46.9 Дородовое кровотечение неуточненное

O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови

O67.8 Другие кровотечения во время родов

O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

O71 Другие акушерские травмы

O71.0 Разрыв матки до начала родов

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовой выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв шейки матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.7 Акушерская гематома таза

Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

R57.1 Гиповолемический шок

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1.

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери,как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам.

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.
Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения
	Этиологический фактор	Клинические проявления
Тонус–нарушение сократительной способности матки	Перерастяжение матки	Многоводие Многоплодие Крупный плод
	Истощение миометрия	Быстрые роды Длительные роды Многорожавшие
	Функциональная или анатомическая деформация матки	Миома матки Предлежание плаценты Аномалии матки
Ткань - сохранение продуктов плацентации в матке	Сохранение частей плаценты Аномалии плаценты Сохранение добавочной доли	Нарушение целостности плаценты после родов Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ
	Оставшийся сгусток крови	Гипотония/атония матки
Травма – травма родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища и промежности	Стремительные роды Оперативные роды
	Растяжение, размозжение при кесаревом сечении	Неправильное положение Глубокое вставление
	Разрыв матки	Предыдущие операции на матке
	Выворот матки	Многорожавшие
Тромбин – нарушения коагуляции	Существовавшие ранее заболевания: Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда	Врожденные коагулопатии Патология печени
	Приобретенные коагулопатии: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Гестационная тромбоцитопения Тромбоцитопения при преэклампсии ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром	Подкожные гематомы Подъем АД Задержка развития плода Лихорадка, лейкоцитоз Дородовое кровотечение Шок
	Применение антикоагулянтов	Отсутствие образования сгустка

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

• 
  Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
  
• 
  Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
  
• 
  Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
  
• 
  Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)
  

• 
  Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
  

• 
  Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
  
• 
  Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
  
• 
  Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
  

• 
  Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
  
• 
  Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
  
• 
  Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
  
• 
  Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
  
• 
  Эпизиотомия (OR- 5,0)
  
• 
  Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
  
• 
  Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
  
• 
  Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
  
• 
  Гипертермия в родах (OR- 2,0)
  
• 
  Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)
  

• 
  Преэклампсия
  
• 
  Артериальная гипертония
  
• 
  Отслойка плаценты в предыдущих родах
  
• 
  Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
  
• 
  Диабетическая ангиопатия.
  
• 
  Фиброзные опухоли
  
• 
  Возраст старше 35 лет
  
• 
  Хорионамнионит
  
• 
  Длительный безводный период (более 24 ч)
  
• 
  Низкий социально-экономический статус
  
• 
  Употребление наркотиков, курение
  
• 
  Травма
  
• 
  Мужской пол плода
  
• 
  Внезапная декомпресия (амниоцентез)
  

• 
  Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
  
• 
  Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4)
  
• 
  Преждевременные роды в анамнезе
  
• 
  Мультипаритет
  
• 
  Материнский возраст (> 40 лет)
  
• 
  Многоплодная беременность
  
• 
  Курение
  
• 
  Повреждение эндометрия :
  

• 
  рубец на матке
  
• 
  эндомтерит
  
• 
  ручное отделение плаценты
  
• 
  кюретаж полости матки
  
• 
  подслизистая фиброзная опухоль
  

• 
  Вспомогательне репродуктивные технологии
  

• 
  Увеличение материнского возраста
  
• 
  Преэклампсия/эклампсия
  
• 
  Травма
  
• 
  Сахарный диабет
  

• 
  Антенатальная гибель плода
  
• 
  Дистресс плода
  
• 
  Макросомия плода
  

• 
  Отслойка плаценты
  
• 
  Оперативное родоразрешение
  
• 
  Амниоцентез
  
• 
  Мекониальная амниотическая жидкость
  
• 
  Перерастяжение матки
  
• 
  Хорионамнионит
  
• 
  Индуцированные роды
  
• 
  Разрыв плодных оболочек
  
• 
  Разрыв матки
  
• 
  Повреждение шейки матки
  
• 
  Амниоинфузия кристаллоидов
  
• 
  Реинфузия крови
  
• 
  Многоводие
  
• 
  Многоплодие
  
• 
  Дискоординированная родовая деятельность
  

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первого до третьего уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. В любой ситуации, связанной с высоким риском кровопотери должны быть готовы компоненты крови и возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови на IIIуровне.

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения.

Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а на III уровне оказания помощи - трансфузиолога и сосудистого хирурга.

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:

- Ушивание повреждений мягких тканей

- Ручное обследование полости матки

- Вакуум-аспирация полости матки

- Управляемая баллонная тампонада матки

- Компрессионные швы

- Перевязка маточных артерий

- Перевязка внутренних подвздошных артерий

- Гистерэктомия

ПОЛОЖЕНИЕ 7.

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damagecontrolsurgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап- после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап - анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения, когда это адекватно осуществить просто невозможно. 3 этап - после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в принципиально другой клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотечения (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств (тахокомб).

Среди первоочередных общих мероприятий у пациентки в состоянии геморрагического шока являются согревание, устранение гипоксии и коррекция ацидоза и гипокальциемии.

Консервативный гемостаз должен включать: при гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, простагландины), а так же и при других ситуациях антифибринолитики (транексамовая кислота), и компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты) свертывания крови.

• 
  Возможность немедленного введения
  
• 
  Иммунологическая и инфекционная безопасность
  
• 
  Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
  
• 
  Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
  
• 
  Вводятся физиологические антикоагулянты
  

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis, 2001.

Состав	Тетраспан 6	Волюлайт	Плазма
Na(моль/л)	140	137	142
K (моль/л)	4	4	4,5
Ca (моль/л)	2,5	2.5	2,5
Mg (моль/л)	1,0	1.5	0,85
Cl (моль/л)	118	110	105
HCO (моль/л)	-	-	24
Лактат (моль/л)	-	-	1,5
Ацетат (моль/л)	24	-	-
Малат (моль/л)	5	-	Альбумин: 30-52
Коллоид (г/л)	ГЭК: 60	ГЭК:60

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови используются только приподтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса и тромбоциты в соотношении 1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционнуюкоагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагулопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним применением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и инотропных препаратов (добутамин, левосимендан). При нестабильном состоянии гемодинамики препаратом выбора является норадреналин.

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. Оптимальный вариант: аппаратная реинфузия крови, особенно при высоких факторов риска и плановом родоразрешении.

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, закись азота).

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

• 
  При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист.≤ 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
  
• 
  Продолжающемся кровотечении.
  
• 
  Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
  
• 
  Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
  
• 
  Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
  

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шокедостигаются в течение 3-4 ч:

• 
  Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
  
• 
  АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина).
  
• 
  Уровень гемоглобина более 70 г/л.
  
• 
  Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
  
• 
  Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
  
• 
  Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
  
• 
  Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.
  

Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. При определении темпа оказания помощи становятся более ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи при акушерских кровотечениях, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери также должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов. Своевременная остановка кровотечения в сочетании с адекватной интенсивной терапией позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния.