Хронический панкреатит, диагностика и лечение Профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии фув ргму



Дата04.12.2017
өлшемі445 b.
#48191


Хронический панкреатит, диагностика и лечение

  • Профессор,

  • доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ

  • Э. П. Яковенко.


Патофизиология синдромов мальдигестии и мальабсорбции 1. Внутриполостное пищеварение



Патофизиология синдромов мальдигестии и мальабсорбции 2. Пристеночное пищеварение



Механизмы развития симптомов мальдигестии и мальабсорбции.



Механизмы развития симптомов мальдигестии и мальабсорбции (продолжение)



Этиология Хронического панкреатита

  •       Алкоголь

  •       Заболевания желчного пузыря и желчных путей

  •       Идиопатический ХП

  •       Лекарственные препараты

  •       Муковисцидоз (у детей)

  •       Гиперпаратиреоз

  •       Гиперлипидемия

  •       Токсические вещества

  •       Метаболический ацидоз

  •       Белковая недостаточность

  •       Уремия

  •       Гормональные и циркуляторные расстройства

  •       Инфекции

  •       Системные заболевания (СКВ, узелковый периартериит)

  •       Травма

  •       Послеоперационный ХП





Классификация хронического панкреатита (Марсельско-римская).

  • Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока ПЖ).

  • Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцинаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия протоков, атрофия ацинарной ткани).

  • Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму ПЖ).



Клиническая диагностика хронического панкреатита.

  • Болевой синдром. 

  • Синдром мальдигестии и мальабсорбции.

  • Инкреторная недостаточность.



Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите. Панкреатические:

  • Воспалительный процесс ткани поджелудочной железы (растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний).

  • Обструкция панкреатических протоков (камни, рубцы, белковые преципитаты) и/или развитие псевдокист и кист (повышение внутриполостного давления в протоках). 

  • Развитие панкреатического неврита (вовлечение в воспалительный и фибротический процесс внутрипанкреатических нервных окончаний).



Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите. Внепанкреатические:

  • Сдавление общего желчного протока (отек, фиброз, киста или псевдокиста головки поджелудочной железы).

  • Стеноз большого дуоденального соска.

  • Дуоденальный стеноз (вдавление в просвет ДПК увеличенной головки поджелудочной железы или псевдокисты).

  • Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (моторные расстройства пищеварительного тракта, нарушение ферментного гидролиза компонентов пищи с избыточным газообразованием в результате микробной контаминации ДПК и тонкой кишки).

  • Наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ и др.).



Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Абсолютная панкреатическая недостаточность.

  • Деструкция ацинарных клеток ведет к уменьшению объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов.



Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

  • Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена

  • Падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5 (инактивация ферментов).

  • Моторными расстройствами 12-перстной и тонкой кишки (нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом)

  • Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение интракишечного уровня рН)

  • Дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).



Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

  • Клинические признаки.

  • Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки.

  • Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом.

  • Дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов – редко.



Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

  • Лабораторные тесты.

  • Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержание жира более 6 г/день является патологией.

  • Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень менее 200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.



Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

  • Лабораторные тесты (продолжение).

  • Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином и др.) и эндогенной (пищевые тесты) стимуляцией.

  • Качественное исследование кала (копрограмма).

  • Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон (креаторея).



Подготовка больного к копрологическому исследованию.

  • За 1-2 дня до исследования назначается диета, содержащая 80-100 г/сутки жира, 200 г/сутки мяса, 700-1000 г/сутки углеводов (крахмал, растительная клетчатка).

  • За 2-3 дня до исследования отменяются ферменты и все препараты, оказывающие влияние на секреторную и моторную функцию пищеварительного тракта.



Инструментальная диагностика хронического панкреатита.

  • Рентгенологическое исследование (кальцификаты, деформации, вдавления ДПК, нарушения моторной функции). 

  • Ультразвуковое исследование (кисты, псевдокисты, кальцинаты, расширение панкреатического протока, изменение контуров размеров и плотности органа).

  • РХПГ (деформация протоковой системы). 

  • ЭГДС (изменения фатерова соска, вдавление стенки ДПК, симптом "манной крупы"). 

  • Компьютерная томография.



Ведение больных хроническим панкреатитом. 1. Болевой синдром.

  • Задачи:

  • Снизить панкреатическую секрецию.

  • Восстановить отток панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку

  • Влияние на центральные механизмы формирования болевого синдрома



Основные стимуляторы панкреатической секреции.

  • Секретин – выделение индуцируется HCl, желчными кислотами, животными жирами.

  • Холецистокинин – выделение индуцируется жирными кислотами (преимущественно длинноцепочечными), низким содержанием трипсина и химотрипсина в 12-перстной кишке.

  • Гастрин, вазоактивный полипептид, нейротензин.



Ингибиторы панкреатической секреции.

  • Панкреатический полипептид.

  • Энтероглюкагон.

  • Соматостатин.

  • Энкефалины.

  • Контакт панкреатических протеаз со слизистой оболочкой 12-перстной кишки (закон обратной связи).



Ведение больных хроническим панкреатитом. Болевой синдром (продолжение).

  • Полное исключение алкоголя.

  • Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин (например: креон 10000 при отсутствии или 25000 при наличии внешнесекреторной недостаточности с каждым приемом пищи).

  • Блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки).

  • Буферные антациды (Рутацид, Дайджин, Маалокс, Фосфалюгель и др.) 1 доза перед едой + 1 доза через 30-40 мин. после еды.

  • Спазмоанальгетики парентерально 1-3 раза в сутки.



Механизм противоболевого эффекта креона при хроническом панкреатите.



Ведение больных хроническим панкреатитом (продолжение). 2. Синдром внешнесекреторной недостаточности Задачи терапии

  • Компенсация нарушенных процессов пищеварения

  • Деконтаминация 12-перстной и тонкой кишки.

  • Повышение интрадуоденального уровня рН.



Принципы лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

  • Диета. Исключение алкоголя, твердой, кислой, жарено пищи, ограничение животных жиров. Белок – 100-150 г, жир – 65-70 г, углеводы – 500 г и более в сутки.

  • Ферментные препараты. Абсолютные показания к назначению:

  • Дефицит массы тела.

  • Непереносимость жира в суточном количестве менее 50 г.

  • Наличие при копрологическом исследовании стеатореи и креатореи.

  • Снижение содержания в кале эластазы 1 ниже 200 мкг/г.



Принципы лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (продолжение)

  • Препараты, увеличивающие активность ферментов поджелудочной железы в тонкой кишке в результате:

  • Повышения интрадуоденального уровня рН (Н2-блокаторы, буферные антациды)

  • Нормализации моторной активности кишечника (прокинетики, спазмолитики – по показаниям)

  • Деконтаминации 12-перстной и тонкой кишки (антибактериальные препараты 2-3 курса, продолжительностью 5-7 дней – сульфаниламиды, нитрофураны, интетрикс, ципрофлоксации и др.)



Факторы, влияющие на эффективность ферментной терапии.

  • Состав препарата и активность его компонентов.

  • Форма выпуска препарата.

  • Учет показаний и противопоказаний для назначения препарата.

  • Наличие условий, снижающих активность препарата (низкий интрадуоденальный уровень рН, нарушение моторики пищеварительного тракта, срок годности и т. д.



Состав ферментных препаратов и механизм действия их компонентов. Панкреатин.

  • Липазы. Расщепляют нейтральный жир до жирных кислот и глицерина. В 1 г. панкреатина должно содержаться около 40 000 МЕ липазы.

  • Протеазы (трипсин). Расщепляют белок до пептонов и аминокислот, снижают панкреатическую секрецию в результате инактивации холецистокинин-релизинг фактора.

  • Амилаза. Расщепляет внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) до дисахаридов.

  • Панкреатин не оказывает влияния на функции желудка, кишечника, печени, билиарной системы, но снижает панкреатическую секрецию.



Состав ферментных препаратов и механизм действия их компонентов (продолжение).

  • Компоненты желчи (желчные кислоты).

  • Активируют липазу и эмульгируют жиры,

  • Увеличивают панкреатическую секрецию и холерез,

  • Стимулируют моторику желчного пузыря и кишечника,

  • Повышают осмотическое давление кишечного содержимого, при их деконъюгации активируют цАМФ энтероцитов с развитием секреторной диареи и оказывают повреждающий эффект на слизистые оболочки пищеварительного тракта

  • Увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты.

  • Противопоказания к назначению:

  • - острые и хронические панкреатиты,

  • заболевания печени (гепатиты, циррозы),

  • язвенная болезнь,

  • воспалительные заболевания кишечника.



Состав ферментных препаратов и механизм действия их компонентов (продолжение).

  • Соляная кислота и экстракт слизистой оболочки желудка.

  • Обеспечивают желудочное пищеварение,

  • стимулируютт панкреатическую секрецию,

  • обладают холеретическим и холекинетическим эффектом

  • оказывают раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка.

  • Противопоказания к назначению:

  • -острые и хронические панкреатиты,

  • -язвенно-эрозивные поражения гастродуоденальной зоны.

  • Гемицеллюлазы.

  • Расщепляют растительные полисахариды (перевариваемую клетчатку)



Характеристика важнейших ферментных препаратов.



Оптимальный подход к выбору ферментных препаратов.



Оптимальный подход к выбору ферментных препаратов.



Показания для назначения препарата Креон 25000

  • Хронический панкреатит с внешнесекркторной недостаточностью и болевым синдромом

  • Нарушения процессов пищеварения любой другой этиологии с наличием нейтрального жира и мышечных волокон при копрологическом исследовании



Каталог: jirbis2 -> images -> metods -> Lektsii -> Vnutrennie-bolezni
Vnutrennie-bolezni -> Подагра д м. н. Колотова Г. Б
Vnutrennie-bolezni -> Цирроз печени. Цирроз печени (ЦП)
Vnutrennie-bolezni -> Кафедра внутренних болезней 6-го курса Доцент Ибрагимов А. А
Vnutrennie-bolezni -> Остронефритический синдром
Vnutrennie-bolezni -> Желудочно-кишечные кровотечения
Vnutrennie-bolezni -> Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы, диагностика и лечение Национальный центр кардиологии и терапии при мз кр
Vnutrennie-bolezni -> Дифференциаль ный диагноз систолических шумов сердца Основные понятия Клиническая кардиология принимает за
Vnutrennie-bolezni -> Жда страдают около 10% всего населения


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет