Хронический панкреатит, диагностика и лечение Профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии фув ргму

Хронический панкреатит, диагностика и лечение

• Профессор,

• доктор медицинских наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ

• Э. П. Яковенко.

Патофизиология синдромов мальдигестии и мальабсорбции 1. Внутриполостное пищеварение

Патофизиология синдромов мальдигестии и мальабсорбции 2. Пристеночное пищеварение

Механизмы развития симптомов мальдигестии и мальабсорбции.

Механизмы развития симптомов мальдигестии и мальабсорбции (продолжение)

Этиология Хронического панкреатита

•       Алкоголь

•       Заболевания желчного пузыря и желчных путей

•       Идиопатический ХП

•       Лекарственные препараты

•       Муковисцидоз (у детей)

•       Гиперпаратиреоз

•       Гиперлипидемия

•       Токсические вещества

•       Метаболический ацидоз

•       Белковая недостаточность

•       Уремия

•       Гормональные и циркуляторные расстройства

•       Инфекции

•       Системные заболевания (СКВ, узелковый периартериит)

•       Травма

•       Послеоперационный ХП

Классификация хронического панкреатита (Марсельско-римская).

• Хронический обструктивный панкреатит (развивается в результате обструкции главного протока ПЖ).

• Хронический кальцифицирующий панкреатит (в протоках обнаруживаются белковые преципитаты или кальцинаты, кисты и псевдокисты, стеноз и атрезия протоков, атрофия ацинарной ткани).

• Хронический паренхиматозный панкреатит (характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают паренхиму ПЖ).

Клиническая диагностика хронического панкреатита.

• Болевой синдром. 

• Синдром мальдигестии и мальабсорбции.

• Инкреторная недостаточность.

Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите. Панкреатические:

• Воспалительный процесс ткани поджелудочной железы (растяжение капсулы, сдавление нервных окончаний).

• Обструкция панкреатических протоков (камни, рубцы, белковые преципитаты) и/или развитие псевдокист и кист (повышение внутриполостного давления в протоках). 

• Развитие панкреатического неврита (вовлечение в воспалительный и фибротический процесс внутрипанкреатических нервных окончаний).

Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите. Внепанкреатические:

• Сдавление общего желчного протока (отек, фиброз, киста или псевдокиста головки поджелудочной железы).

• Стеноз большого дуоденального соска.

• Дуоденальный стеноз (вдавление в просвет ДПК увеличенной головки поджелудочной железы или псевдокисты).

• Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (моторные расстройства пищеварительного тракта, нарушение ферментного гидролиза компонентов пищи с избыточным газообразованием в результате микробной контаминации ДПК и тонкой кишки).

• Наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ и др.).

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Абсолютная панкреатическая недостаточность.

• Деструкция ацинарных клеток ведет к уменьшению объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы, в результате чего снижается синтез и секреция панкреатических ферментов.

Механизмы развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• Относительная панкреатическая недостаточность обусловлена

• Падением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5 (инактивация ферментов).

• Моторными расстройствами 12-перстной и тонкой кишки (нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом)

• Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушение ферментов, снижение интракишечного уровня рН)

• Дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).

Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• Клинические признаки.

• Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки.

• Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом.

• Дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов – редко.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• Лабораторные тесты.

• Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержание жира более 6 г/день является патологией.

• Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень менее 200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• Лабораторные тесты (продолжение).

• Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином и др.) и эндогенной (пищевые тесты) стимуляцией.

• Качественное исследование кала (копрограмма).

• Ранний признак – наличие нейтрального жира (стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон (креаторея).

Подготовка больного к копрологическому исследованию.

• За 1-2 дня до исследования назначается диета, содержащая 80-100 г/сутки жира, 200 г/сутки мяса, 700-1000 г/сутки углеводов (крахмал, растительная клетчатка).

• За 2-3 дня до исследования отменяются ферменты и все препараты, оказывающие влияние на секреторную и моторную функцию пищеварительного тракта.

Инструментальная диагностика хронического панкреатита.

• Рентгенологическое исследование (кальцификаты, деформации, вдавления ДПК, нарушения моторной функции). 

• Ультразвуковое исследование (кисты, псевдокисты, кальцинаты, расширение панкреатического протока, изменение контуров размеров и плотности органа).

• РХПГ (деформация протоковой системы). 

• ЭГДС (изменения фатерова соска, вдавление стенки ДПК, симптом "манной крупы"). 

• Компьютерная томография.

Ведение больных хроническим панкреатитом. 1. Болевой синдром.

• Задачи:

• Снизить панкреатическую секрецию.

• Восстановить отток панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку

• Влияние на центральные механизмы формирования болевого синдрома

Основные стимуляторы панкреатической секреции.

• Секретин – выделение индуцируется HCl, желчными кислотами, животными жирами.

• Холецистокинин – выделение индуцируется жирными кислотами (преимущественно длинноцепочечными), низким содержанием трипсина и химотрипсина в 12-перстной кишке.

• Гастрин, вазоактивный полипептид, нейротензин.

Ингибиторы панкреатической секреции.

• Панкреатический полипептид.

• Энтероглюкагон.

• Соматостатин.

• Энкефалины.

• Контакт панкреатических протеаз со слизистой оболочкой 12-перстной кишки (закон обратной связи).

Ведение больных хроническим панкреатитом. Болевой синдром (продолжение).

• Полное исключение алкоголя.

• Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин (например: креон 10000 при отсутствии или 25000 при наличии внешнесекреторной недостаточности с каждым приемом пищи).

• Блокаторы Н2 рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки).

• Буферные антациды (Рутацид, Дайджин, Маалокс, Фосфалюгель и др.) 1 доза перед едой + 1 доза через 30-40 мин. после еды.

• Спазмоанальгетики парентерально 1-3 раза в сутки.

Механизм противоболевого эффекта креона при хроническом панкреатите.

Ведение больных хроническим панкреатитом (продолжение). 2. Синдром внешнесекреторной недостаточности Задачи терапии

• Компенсация нарушенных процессов пищеварения

• Деконтаминация 12-перстной и тонкой кишки.

• Повышение интрадуоденального уровня рН.

Принципы лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• Диета. Исключение алкоголя, твердой, кислой, жарено пищи, ограничение животных жиров. Белок – 100-150 г, жир – 65-70 г, углеводы – 500 г и более в сутки.

• Ферментные препараты. Абсолютные показания к назначению:

• Дефицит массы тела.

• Непереносимость жира в суточном количестве менее 50 г.

• Наличие при копрологическом исследовании стеатореи и креатореи.

• Снижение содержания в кале эластазы 1 ниже 200 мкг/г.

Принципы лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (продолжение)

• Препараты, увеличивающие активность ферментов поджелудочной железы в тонкой кишке в результате:

• Повышения интрадуоденального уровня рН (Н2-блокаторы, буферные антациды)

• Нормализации моторной активности кишечника (прокинетики, спазмолитики – по показаниям)

• Деконтаминации 12-перстной и тонкой кишки (антибактериальные препараты 2-3 курса, продолжительностью 5-7 дней – сульфаниламиды, нитрофураны, интетрикс, ципрофлоксации и др.)

Факторы, влияющие на эффективность ферментной терапии.

• Состав препарата и активность его компонентов.

• Форма выпуска препарата.

• Учет показаний и противопоказаний для назначения препарата.

• Наличие условий, снижающих активность препарата (низкий интрадуоденальный уровень рН, нарушение моторики пищеварительного тракта, срок годности и т. д.

Состав ферментных препаратов и механизм действия их компонентов. Панкреатин.

• Липазы. Расщепляют нейтральный жир до жирных кислот и глицерина. В 1 г. панкреатина должно содержаться около 40 000 МЕ липазы.

• Протеазы (трипсин). Расщепляют белок до пептонов и аминокислот, снижают панкреатическую секрецию в результате инактивации холецистокинин-релизинг фактора.

• Амилаза. Расщепляет внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген) до дисахаридов.

• Панкреатин не оказывает влияния на функции желудка, кишечника, печени, билиарной системы, но снижает панкреатическую секрецию.

Состав ферментных препаратов и механизм действия их компонентов (продолжение).

• Компоненты желчи (желчные кислоты).

• Активируют липазу и эмульгируют жиры,

• Увеличивают панкреатическую секрецию и холерез,

• Стимулируют моторику желчного пузыря и кишечника,

• Повышают осмотическое давление кишечного содержимого, при их деконъюгации активируют цАМФ энтероцитов с развитием секреторной диареи и оказывают повреждающий эффект на слизистые оболочки пищеварительного тракта

• Увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты.

• Противопоказания к назначению:

• - острые и хронические панкреатиты,

• заболевания печени (гепатиты, циррозы),

• язвенная болезнь,

• воспалительные заболевания кишечника.

Состав ферментных препаратов и механизм действия их компонентов (продолжение).

• Соляная кислота и экстракт слизистой оболочки желудка.

• Обеспечивают желудочное пищеварение,

• стимулируютт панкреатическую секрецию,

• обладают холеретическим и холекинетическим эффектом

• оказывают раздражающий эффект на слизистую оболочку желудка.

• Противопоказания к назначению:

• -острые и хронические панкреатиты,

• -язвенно-эрозивные поражения гастродуоденальной зоны.

• Гемицеллюлазы.

• Расщепляют растительные полисахариды (перевариваемую клетчатку)

Характеристика важнейших ферментных препаратов.

Оптимальный подход к выбору ферментных препаратов.

Оптимальный подход к выбору ферментных препаратов.

Показания для назначения препарата Креон 25000

• Хронический панкреатит с внешнесекркторной недостаточностью и болевым синдромом

• Нарушения процессов пищеварения любой другой этиологии с наличием нейтрального жира и мышечных волокон при копрологическом исследовании