Хроническая ревматическая болезнь



Дата08.07.2017
өлшемі445 b.
#28979







Хроническая ревматическая болезнь – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшейся после перенесённой острой ревматической лихорадки.

  • Хроническая ревматическая болезнь – заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшейся после перенесённой острой ревматической лихорадки.





























Первым «большим» диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания, и с которым связано абсолютное большинство диагностических проблем и ошибок.

  • Первым «большим» диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания, и с которым связано абсолютное большинство диагностических проблем и ошибок.

  • По рекомендациям Американской Колледжа Кардиологов (ACR), основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом (систолический шум митральной регургитаций вместе с протодиастолическим шумом аортальной регургитаций или без такового; преходящий верхушечный мезодиастолический шум) в сочетании с миокардитом и/или перикардитом .

  • Критерии кардита (ACR), которые можно использовать для диагностики как первичного, так и возвратного ревмокардита, следующие:

  • - Появление новых органических или динамика ранее существовавших шумов сердца;

  • - Кардиомегалия при отсутствии других причин;

  • - Застойная сердечная недостаточность у лиц молодого возраста отсутствии других причин;

  • - Перикардит.





Клиническая семиотика ревмокардита зависит от степени и тяжести вовлечения в процесс оболочек сердца. Латентный период между развитием стрептококкового фарингита и ОРЛ составляет, как правило, около 18 дней. Он редко бывает менее одной или более 5 недель. Лихорадка редко достигает фебрильных цифр, чаще она субфебрильная и не сопровождается ознобом. Наиболее часто поражается митральный клапан, затем аортальный и редко трикуспидальный. Перикардит проявляется серозным, фибринозным или серозно-фибринозным воспалением. При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом кардите, при вовлечении в процесс всех трех оболочек сердца — о ревматическом панкардите.

  • Клиническая семиотика ревмокардита зависит от степени и тяжести вовлечения в процесс оболочек сердца. Латентный период между развитием стрептококкового фарингита и ОРЛ составляет, как правило, около 18 дней. Он редко бывает менее одной или более 5 недель. Лихорадка редко достигает фебрильных цифр, чаще она субфебрильная и не сопровождается ознобом. Наиболее часто поражается митральный клапан, затем аортальный и редко трикуспидальный. Перикардит проявляется серозным, фибринозным или серозно-фибринозным воспалением. При сочетании эндо- и миокардита говорят о ревматическом кардите, при вовлечении в процесс всех трех оболочек сердца — о ревматическом панкардите.







Субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;

  • Субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;

  • Бородавчатый эндокардит клапанов;

  • Аурикулит задней створки левого предсердия, характерной особенностью которого является наличие пятен GMC Callum;

  • Лимфогистиоцитарная инфильтрация.





В детском возрасте более чем в половине случаев через 2—3 недели после ангины внезапно повышается температура до субфебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

  • В детском возрасте более чем в половине случаев через 2—3 недели после ангины внезапно повышается температура до субфебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

  • Столь же остро, по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста, перенесших эпидемическую стрептококковую ангину.

  • У остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или (редко) хореи.

  • Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или умеренные признаки кардита. Исключение составляют солдаты-новобранцы, перенесшие эпидемическую стрептококковую ангину, у них наблюдается острое развитие заболевания.

  • Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА — инфекцией и проявляются преимущественно развитием кардита.



Инфекционный ревмокардит

  • Инфекционный ревмокардит

  • Неревматические миокардиты

  • Нейроциркуляторная дистония

  • Идиопатический пролапс митрального клапана

  • Кардиомиопатии

  • Миксома сердца

  • Первичный антифосфолипидный синдром

  • Неспецифический аортоартериит

  • Системная красная волчанка

  • Анкилозирующий спондилоартрит

  • Реактивные артриты



1. Наличие в ближайшем анамнезе различных медицинских манипуляций (главным образом, стоматологических), сопровождающихся бактериемией, а также гнойных инфекций и инфицированных травм.

  • 1. Наличие в ближайшем анамнезе различных медицинских манипуляций (главным образом, стоматологических), сопровождающихся бактериемией, а также гнойных инфекций и инфицированных травм.

  • 2. Наиболее ранний симптом ИЭ — лихорадка неправильного типа, сопровождающаяся ознобом различной степени выраженности с последующим профузным потоотделением. В отличие от ОРЛ, лихорадочный синдром при ИЭ, особенно в молодом возрасте, практически никогда не купируется полностью при назначении только противовоспалительных препаратов.

  • 3. Характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10—15 кг).

  • 4. При первичной форме ИЭ значительно чаще наблюдается изолированное поражение аортального клапана с более быстрым развитием клапанной регургитации.

  • 5. При развитии ИЭ на митральном клапане, в отличие от ревматической митральной регургитации, достаточно рано появляются симптомы застойной недостаточности по малому кругу кровообращения, что обусловлено грубым разрушением клапанных структур, ведущим к перегрузке левых отделов сердца.

  • 6. К наиболее частым и ранним проявлениям ИЭ относятся тромбоэмболии различной локализации (почки, селезенка, мозг и т. д.). Т

  • 7. Так называемые периферические признаки ИЭ (симптом Лукина-Либмана, узелки Ослepa, пятна Джейнуэя) в настоящее время встречаются достаточно редко, но остаются высокоспецифичными для данного заболевания и, следовательно, сохраняют свое значение в плане дифференциальной даигностики.

  • 8. Специфические изменения дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла») развиваются, как правило, у нелеченных больных на поздних стадиях ИЭ и не играют существенной дифференциально-диагностической роли, а в большей степени свидетельствуют о тяжелом течении болезни и плохом прогнозе.

  • 9. Из результатов лабораторных исследований, имеющих принципиальное значение для дифференциальной диагностики ОРЛ и ИЭ, следует отметить прогрессирующую анемию, выраженный и стойкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипергаммаглобулинемию, а также позитивную гемокультуру.

  • 10. Важное значение имеют данные эхокардиографии (ЭхоКГ), особенно чреспищеводной, позволяющей выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации.



Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией

  • Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией

  • Укорочение (менее 5—7 дней) или отсутствие латентного периода

  • Постепенное развитие заболевания

  • Отсутствие артрита и выраженных артралгий

  • Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб

  • Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита

  • Отсутствие вальвулита

  • Редкое обнаружение перикардита

  • Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни

  • Диссоциация клинических и лабораторных параметров

  • Медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии



Антифосфолипидный синдром — это своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь — привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами.

  • Антифосфолипидный синдром — это своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь — привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами.







Реактивные артриты

  • Реактивные артриты

  • Ревматоидный артрит

  • Ювенильный ревматоидный артрит

  • Синдром Стилла

  • Палиндромный ревматизм

  • Интермиттирующий гидрартроз

  • Системная красная волчанка

  • Анкилозирующий спондилоартрит

  • Геморрагический васкулит

  • Лайм — боррелиоз

  • Сывороточная болезнь



Это вероятно для тех случаев, когда атака ревматической лихорадки проявляется артритом без кардита (чаще у взрослых). Особенностями течения| такого артрита являются [Н. А. Шостак, 2001]:

  • Это вероятно для тех случаев, когда атака ревматической лихорадки проявляется артритом без кардита (чаще у взрослых). Особенностями течения| такого артрита являются [Н. А. Шостак, 2001]:

  • укорочение латентного периода между стрептококковой инфекцией и началом постстрептококкового артрита до 1—2 недель в сравнении с классическим течением ревматического полиартрта;

  • более длительное персистирование артрита (около 2 месяцев);

  • слабый эффект при назначении НПВС;

  • наличие экстраартикулярных поражений — теносиновита;

  • отсутствие клинических признаков кардита.



важное значение имеют эпидемиологический анамнез;

  • важное значение имеют эпидемиологический анамнез;

  • наличие хронологической связи между кишечной или мочеполовой инфекциями (подтвержденными микробиологическими и серологическими исследованиями) и развитием суставной патологии, конъюктивита, поражения кожи и слизистых оболочек (кератодермия, (ониходистрофия, баланит или баланопостит);

  • характерен острый и стойкий асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп);

  • энтезопатии, пяточные бурситы.



наиболее часто поражаются II-III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и cуставы запястья (часто симметрично),

  • наиболее часто поражаются II-III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и cуставы запястья (часто симметрично),

  • характерен феномен утренней скованности, интенсивность и длительность которой коррелируют с активностью болезни.

  • Важной отличительной особенностью ювенильного ревматоидного артрита являются стойкость (более 2-х месяцев) и большая распространенность суставного синдрома с нередким вовлечением в процесс мелких суставов.



Развитие суставного синдрома в виде артритов или интенсивных артралгий на фоне длительной интермиттирующей лихорадки, часто возникающей после носоглоточной инфекции, в сочетании с мультиформной эритематозно-папулезной сыпью, лимфаденопатией, спле-номегалией, серозитами характерно особому клиническому варианту ревматоидного артрита - синдрому Стилла.

  • Развитие суставного синдрома в виде артритов или интенсивных артралгий на фоне длительной интермиттирующей лихорадки, часто возникающей после носоглоточной инфекции, в сочетании с мультиформной эритематозно-папулезной сыпью, лимфаденопатией, спле-номегалией, серозитами характерно особому клиническому варианту ревматоидного артрита - синдрому Стилла.



Обычно начинаются в возрасте старше 20 лет и в ряде случаев являются своеобразными продромальными вариантами ревматоидного артрита.

  • Обычно начинаются в возрасте старше 20 лет и в ряде случаев являются своеобразными продромальными вариантами ревматоидного артрита.

  • Палиндромный ревматизм характеризуется:

  • кратковременными повторяющимися приступами артрита, возникающими в различные промежутки времени,

  • вариабельностью локализации поражения,

  • появлением мелких преходящих подкожных узелков на сухожилиях кистей, пальцев рук и разгибательных поверхностях предплечий,

  • незначительным (только во время атаки) ускорением СОЭ

  • и отсутствием других признаков воспалительной лабораторной активности.

  • Интермиттирующий гидрартроз отличается:

  • регулярностью приступов,

  • вовлечением в процесс одного и того же сустава (чаще коленного),

  • отсутствием болевого синдрома и изменений лабораторных параметров во время атаки.



поражение крупных и средних суставов нижних конечностей по типу стойкого моно- или олигоартрита,

  • поражение крупных и средних суставов нижних конечностей по типу стойкого моно- или олигоартрита,

  • вовлечение в процесс грудино- ключичных, акромиально-ключичных суставов в сочетании с болями и чувством скованности в позвоночнике,

  • ранние признаки двустороннего сакроилеита наиболее свойственно идиопатическому анкилозирующему спондилоартриту.



Суставной синдром, развивающийся в дебюте геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна-Геноха). Диагноз нередко уточняете только при появлении других характерных признаков заболеваний (кожный, абдоминальный, почечный синдромы).

  • Суставной синдром, развивающийся в дебюте геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна-Геноха). Диагноз нередко уточняете только при появлении других характерных признаков заболеваний (кожный, абдоминальный, почечный синдромы).

  • При системной красной волчанке, начинающейся с полиартрита, поражаются преимущественно мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; так же характерны преходящие сгибательные контрактуры, обусловленные поражением мышц и сухожильно-связочного аппарата.

  • Артрит при Лайм-боррелиозе также часто сочетается с вовлечением в процесс околосуставных тканей, но отличается умеренной клинической (меньшая выраженность болевого синдрома) и лабораторной активностью воспалительного процесса.

  • Сочетание артрита с крапивнице или ангионевротическим отеком наряду с характерным анамнез способствует идентификации сывороточной болезни.







Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 месяцев, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

  • Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 месяцев, однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

  • В связи с длительным латентным периодом от момента А-стрептококковой инфекции до начала хореи титры противострептококковых антител могут быть нормальными (по аналогии вялотекущим ревмокардитом). В этих случаях необходимо исключить другие причины гиперкинезов, поэтому обследование таких больных целесообразно проводить совместно с невропатологом.



Доброкачественная наследственная хорея

  • Доброкачественная наследственная хорея

  • Хорея Гентингтона

  • Гепатоцеребральная дистрофия

  • Системная красная волчанка

  • Тиреотоксикоз

  • Гипопаратиреоз

  • Гипонатриемия

  • Гипокальциемия

  • Лекарственные реакции



Наследственная доброкачественная хорея начинается на первом десятилетии жизни и течет практически непрерывно; гиперкинез в большей степени выражен в мышцах головы и туловища.

  • Наследственная доброкачественная хорея начинается на первом десятилетии жизни и течет практически непрерывно; гиперкинез в большей степени выражен в мышцах головы и туловища.

  • Хорея Генгингтона также относится к наследственным заболеваниям, первые симптомы обычно появляются в возрасте 30—50 лет. В юношеском возрасте заболевание возникает относительно редко, при этом в клинической картине превалирует общая скованность и ригидность без периферических гиперкинезов. При малой хорее психические изменения (аффективная лабильность, импульсивность, нарушение концентрации внимания и др.) возникают в начале заболевания, присутствуют при всех хореических атаках и иногда сохраняются после исчезновении гиперкинеза. У пациентов с хореей Гентингтона непроизвольные движения развиваются постепенно и задолго до психических нарушений, при этом отмечается способность к произвольному подавлению гиперкинезов, что способствует длительному сохранению возможности самообслуживания.



Диагноз гепатоцеребральной дистрофии (болезни Коновалова-Вильсона) основывается на сочетании неврологических, психических расстройств и признаков поражения печени по типу крупноузлового или смешанного цирроза и подтверждается исследованиями, свидетельствующими о нарушенном метаболизме меди в организме: кольцо Кайзера-Флейшера в роговичной оболочке глаза, снижение содержания общей меди и церулоплазмина в сыворотке крови, повышение экскреции меди с мочой.

  • Диагноз гепатоцеребральной дистрофии (болезни Коновалова-Вильсона) основывается на сочетании неврологических, психических расстройств и признаков поражения печени по типу крупноузлового или смешанного цирроза и подтверждается исследованиями, свидетельствующими о нарушенном метаболизме меди в организме: кольцо Кайзера-Флейшера в роговичной оболочке глаза, снижение содержания общей меди и церулоплазмина в сыворотке крови, повышение экскреции меди с мочой.

  • Для исключения системной красной волчанки, начинающейся с хореи, необходимо выполнение соответствующих лабораторных тестов, включая определение антител к кардиолипину.

  • Эндокринологические расстройства нарушения минерального обмена исключают при отсутствии xapaктерной для этих состояний клинической картины и негативных данных лабораторных исследований.

  • Детальное изучение анамнеза позволяет уточнить возможную связь развития хореи с приемом лекарственных средств (L-dopa, нейролептики, препараты лития, дифенин, дигоксин).





Клещевая мигрирующая эритема, являющаяся патогномоничным признаком ранней стадии Лайм-боррелиоза, в отличие от анулярной эритемы обычно достигает больших размеров (6—20 см в диаметре), у детей чаще появляется в области головы и лица, протекает с жжением, зудом и регионарной лимфаденопатией

  • Клещевая мигрирующая эритема, являющаяся патогномоничным признаком ранней стадии Лайм-боррелиоза, в отличие от анулярной эритемы обычно достигает больших размеров (6—20 см в диаметре), у детей чаще появляется в области головы и лица, протекает с жжением, зудом и регионарной лимфаденопатией



Это остро развивающаяся патология полиэтиологической природы, представляющая собой своеобразную токсико-аллергическую сосудистую реакцию, возникающую при различный заболеваниях (стрептококковые инфекции, саркоидоз, туберкулез кокцидиомикоз, гистоплазмоз, йерсиниоз, язвенный колит, болезни Крона, лекарственные реакции и др.).

  • Это остро развивающаяся патология полиэтиологической природы, представляющая собой своеобразную токсико-аллергическую сосудистую реакцию, возникающую при различный заболеваниях (стрептококковые инфекции, саркоидоз, туберкулез кокцидиомикоз, гистоплазмоз, йерсиниоз, язвенный колит, болезни Крона, лекарственные реакции и др.).

  • Характеризуется высыпанием в подкожной клетчатке и глубоких отделах дермы быстро развивающихся, болезненных (особенно при пальпации) плотных воспалительных узлов полушаровидной формы, напряженных, несколько возвышающихся над уровнем окружающей здоровой кожи, диаметром 0,5—5 см и более. Кожа над узлами вначале ярко-розовая или красная, затем она принимает коричневатый или синюшный цвет. Высыпания обычно множественные, локализуются на переднебоковых поверхностях голеней, реже — на бедрах и ягодицах, крайне редко на руках и туловище. В 20—50% случаев отмечаются артралгии или обратимые артриты голеностопных и/или коленных суставов. Однако, несмотря на то, что нодозная эритема нередко развивается после стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндомиокардита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возникновении нодозной эритемы у больных с ревтическими пороками сердца. Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что нодозная эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для ОРЛ как таковой. Необходимо заметить, что, наряду с нодозной эритемой, ОРЛ совершенно не свойственны геморрагии и крапивница.



Редкое проявление ОРЛ

  • Редкое проявление ОРЛ

  • Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров ( от нескольких мм до 2 см)

  • Локализация - на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области

  • Цикл обратного развития - от 2 недель до 1 месяца.

  • Количество - от 1 до 12, в среднем 3-4.

  • Гистология – гранулемы Ашоффа

  • NB! Появляются только при наличии ревмокардита, при

  • его отсутствии надо искать другую причину узелков.





Трудности диагностики ОРЛ:

  • Трудности диагностики ОРЛ:

  • Кардит, как начальное проявление ОРЛ маломанифестен;

  • Не всегда очевиден стрептококковый генез ОРЛ;

  • Противострептококковые антитела могут быть в низком титре;

  • Посевы из зева чаще всего дают отрицательный результат;

  • Малопоказательны признаки системного воспаления.





1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроба.

  • 1. Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и отражением бессимптомного носительства данного микроба.

  • 2. Негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключают активную А-стрептококковую инфекцию.

  • 3. Диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антидезоксирибонуклеаза-В).

  • 4. При вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными.

  • 5. Повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных бета-гемолитическими стрептококками группы С или G, не имеющими отношения к ОРЛ.



концентрация противострептококковых антител достигает максимума как раз в период начальных проявлений ревматической лихорадки;

  • концентрация противострептококковых антител достигает максимума как раз в период начальных проявлений ревматической лихорадки;

  • повышение концентрации антител позволяет отличить инфекцию от бактерионосительства;

  • если провести несколько обследований на наличие различных антител, то можно выявить любую недавно перенесенную больным стрептококковую инфекцию, даже если она не сопровождалась клиническими проявлениями.



Разработаны методики для определения антистрептолизина-О (АСЛ-О), антидезоксирибонуклеазы В (АДРН-В), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ) и анти-НАД-азы. Нормативы для титров данных антител принимаются в зависимости от возраста больного, географического расположения места его жительстве, эпидемической обстановки и времени года. Наиболее часто определяются титры АСЛ-О, АДРН-В и АСК. У 95% больных ОРЛ обнаруживается повышение как минимум одного из этих титров! Кровь берут на анализ с интервалом в 2—4 недели, и все исследования, направленные на определение содержания различных антител,' проводят одновременно.

  • Разработаны методики для определения антистрептолизина-О (АСЛ-О), антидезоксирибонуклеазы В (АДРН-В), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ) и анти-НАД-азы. Нормативы для титров данных антител принимаются в зависимости от возраста больного, географического расположения места его жительстве, эпидемической обстановки и времени года. Наиболее часто определяются титры АСЛ-О, АДРН-В и АСК. У 95% больных ОРЛ обнаруживается повышение как минимум одного из этих титров! Кровь берут на анализ с интервалом в 2—4 недели, и все исследования, направленные на определение содержания различных антител,' проводят одновременно.





При ЭКГ — исследовании может отмечаться нарушение ритма и проводимости в виде:

  • При ЭКГ — исследовании может отмечаться нарушение ритма и проводимости в виде:

  • преходящей атриовентрикулярной блокады первой, реже второй степени,

  • изменений зубца Т в виде снижения его амплитуды вплоть до появления негативных зубцов.

  • Эти изменения ЭКГ нестойкие, быстро исчезают в процессе лечения. При развитии ревмокардита на фоне уже имеющегося клапанного порока сердца ЭКГ отражает изменения, свойственные данному пороку.





Эта методика позволяет не только оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока и наличие перикардита, но и распознать признаки клапанной регургитации без аускультативных симптомов (афоничная клапанная регургитация). Данный феномен нередко вызывает затруднения в правильной трактовке по причине его встречаемости у здоровых лиц. По данным ACR, наличие митральной и реже аортальной афоничной клапанной регургитации не является достаточным основанием для постановки диагноза ревматического вальвулита. Однако, согласно последним данным, при дифференциальном диагнозе минимальных клапанных регургитации у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо использовать не гемодинамические характеристики самой регургитации, а тщательно оцениваемые данные состояния створок митрального клапана с использованием разработанных количественных показателей — индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки. Выносить заключение о физиологическом характере такой регургитации можно только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхо-кардиографического обследования через несколько недель.

  • Эта методика позволяет не только оценить анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока и наличие перикардита, но и распознать признаки клапанной регургитации без аускультативных симптомов (афоничная клапанная регургитация). Данный феномен нередко вызывает затруднения в правильной трактовке по причине его встречаемости у здоровых лиц. По данным ACR, наличие митральной и реже аортальной афоничной клапанной регургитации не является достаточным основанием для постановки диагноза ревматического вальвулита. Однако, согласно последним данным, при дифференциальном диагнозе минимальных клапанных регургитации у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо использовать не гемодинамические характеристики самой регургитации, а тщательно оцениваемые данные состояния створок митрального клапана с использованием разработанных количественных показателей — индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки. Выносить заключение о физиологическом характере такой регургитации можно только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхо-кардиографического обследования через несколько недель.



По данным ЭХО-КГ 85% случаев при РЛ поражается митральный клапан, реже встречается двухклапанное поражение, и ещё реже – изолированное поражение аортального клапана.

  • По данным ЭХО-КГ 85% случаев при РЛ поражается митральный клапан, реже встречается двухклапанное поражение, и ещё реже – изолированное поражение аортального клапана.

  • При ревматическом вальвулите створки клапана утолщены, рыхлые по краю. Через 6 месяцев – 1 год развивается фиброз. Возможно ограничение подвижности задней створки митрального клапана. При смыкании створок обнаруживается зазор в начале систолы или во время всей систолы, что сопровождается систолическим шумом.

  • Картина при пролапсе митрального клапана совершенно иная: нет краевого утолщения створок, а пролабирование отмечается в конце систолы.

  • При поражении аортального клапана надо дифференцировать вальвулит и врождённую асимметрию аортальных створок, а также врождённый двустворчатый аортальный клапан.







Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, хорея. ХСН I ст., ФК 1.

  • Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, хорея. ХСН I ст., ФК 1.

  • Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца, ХСН IIА ст., ФК 2.

  • Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца, ХСН IIБ ст., ФК 3.







Лечение ОРЛ должно быть комплексным и складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.

  • Лечение ОРЛ должно быть комплексным и складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.



Направлена на эрадикацию БГСА. Всем больным с момента установления диагноза OPЛ назначают лечение пенициллином. Взрослым и подросткам бензилпенициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 1,5—4 млн в 4 введениях в течение 10—14 дней. Детям бензилпенициллин назначают по той же схеме в суточной дозе 400000—600000. В дальнейшем переходят на применение пролонгированных пенициллинов с целью профилактики повторных атак. Пенициллины является препаратами выбора, так как стрептококки группы А лишены свойства продуцировать пенициллиназу, и являются пенициллин- чувствительными. При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды или линкозамины. Бактериостатические препараты, такие как сульфаниламиды и тетрациклины, непригодны для лечения респираторных стрептококковых инфекций из-за резистентости к ним стрептококков.

  • Направлена на эрадикацию БГСА. Всем больным с момента установления диагноза OPЛ назначают лечение пенициллином. Взрослым и подросткам бензилпенициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 1,5—4 млн в 4 введениях в течение 10—14 дней. Детям бензилпенициллин назначают по той же схеме в суточной дозе 400000—600000. В дальнейшем переходят на применение пролонгированных пенициллинов с целью профилактики повторных атак. Пенициллины является препаратами выбора, так как стрептококки группы А лишены свойства продуцировать пенициллиназу, и являются пенициллин- чувствительными. При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды или линкозамины. Бактериостатические препараты, такие как сульфаниламиды и тетрациклины, непригодны для лечения респираторных стрептококковых инфекций из-за резистентости к ним стрептококков.



назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а так, предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ проведение такой терапии направлено на восстановление общего состояния, предупреждения прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.

  • назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а так, предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ проведение такой терапии направлено на восстановление общего состояния, предупреждения прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.





Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств, назначаемых при ОРЛ, белковый и минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца, дополнительно назначают:

  • Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств, назначаемых при ОРЛ, белковый и минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца, дополнительно назначают:

  • Аспартат калия и магния 3—6 таб. в сутки в 3 приёма в течение 1 месяца;

  • Инозин 0,6—1,2 г в сутки в 3 приема в течение 1 месяца.



Лечение хореи проводится в зависимости от того, является ли она изолированной или сочетается с другими проявлениями ОРЛ. При изолированной хорее средством выбора является фенобарбитал в дозе 0,015—0,03 г каждые 6—8 часов до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение 2—3 недель, или финлепсин (карбапин) в дозе 0,4 г в сутки. Лечение хореи в сочетании с ревмокардитом проводится по вышеизложенным схемам.

  • Лечение хореи проводится в зависимости от того, является ли она изолированной или сочетается с другими проявлениями ОРЛ. При изолированной хорее средством выбора является фенобарбитал в дозе 0,015—0,03 г каждые 6—8 часов до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение 2—3 недель, или финлепсин (карбапин) в дозе 0,4 г в сутки. Лечение хореи в сочетании с ревмокардитом проводится по вышеизложенным схемам.



В ряде случаев отмечается возврат клинических и/или лабораторных признаков активности ревматического процесса (артралгий, фебрильной температуры, признаков ревмокардита, острофазовых реакций). Обычно это происходит в сроки от нескольких дней до 5 недель после прекращения лечения или снижения дозы противовоспалительных препаратов, несмотря на то, что все клинические и лабораторные признаки активности ОРЛ уже нормализовались, «возвраты» заболевания, или «посттерапевтические» реакции, обозначаются как «рибаунд»-синдромы. Они, как правило, не связаны с повторной стрептококковой инфекцией и, поэтому, не могут свидетельствовать о рецидиве ОРЛ. «Рибаунд»-синдромы чаще возникают после преждевременной отмены глюкокортикостероидов. Длительность их применения составляет в большинстве случаев 3—6 недель, т. е. короче, чем продолжительность атаки (в среднем 12—14 недель). Возникновение «рибаунд»-синдромов удлиняет продолжительность ревматической атаки и может утяжелить симптомы ревмокардита.

  • В ряде случаев отмечается возврат клинических и/или лабораторных признаков активности ревматического процесса (артралгий, фебрильной температуры, признаков ревмокардита, острофазовых реакций). Обычно это происходит в сроки от нескольких дней до 5 недель после прекращения лечения или снижения дозы противовоспалительных препаратов, несмотря на то, что все клинические и лабораторные признаки активности ОРЛ уже нормализовались, «возвраты» заболевания, или «посттерапевтические» реакции, обозначаются как «рибаунд»-синдромы. Они, как правило, не связаны с повторной стрептококковой инфекцией и, поэтому, не могут свидетельствовать о рецидиве ОРЛ. «Рибаунд»-синдромы чаще возникают после преждевременной отмены глюкокортикостероидов. Длительность их применения составляет в большинстве случаев 3—6 недель, т. е. короче, чем продолжительность атаки (в среднем 12—14 недель). Возникновение «рибаунд»-синдромов удлиняет продолжительность ревматической атаки и может утяжелить симптомы ревмокардита.



Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит). Основными клиническими признаками острого стрептококкового тонзиллита являются следующие:

  • Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит). Основными клиническими признаками острого стрептококкового тонзиллита являются следующие:

  • инкубационный период составляет от нескольких часов до 2—4 дней;

  • острое начало с повышением температуры тела до 37,5—39° (с ознобом и симптомами интоксикации (головная боль, обще недомогание, артралгии, миалгии);

  • боль в горле при глотании при отсутствии катаральных явлений (кашля, ринита, охриплости голоса, а также конъюнктивита, стоматита, диареи, свидетельствующих о вирусной инфекции);

  • при осмотре — гиперемия небных дужек, язычка, задней стенки глотки, миндалин, которые отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета; налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта;

  • регионарный лимфаденит;

  • в анализах крови — лейкоцитоз 9—12х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40—50 мм/ч).



Диагноз БГСА — тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако следует отметить, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от А — стрептококкового носительства, а современным экспресс-тестам, несмотря на высокую специфичность (95—100%), свойственна сравнительно низкая (60—80%) чувствительность.

  • Диагноз БГСА — тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако следует отметить, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от А — стрептококкового носительства, а современным экспресс-тестам, несмотря на высокую специфичность (95—100%), свойственна сравнительно низкая (60—80%) чувствительность.







проводится пациентам, перенесшим ОРЛ. Она направлена на предупреждение повторных атак, прогрессирование заболевания и предусматривает регулярное ведение пенициллина пролонгированного действия — бензатин бензилпенициллина:

  • проводится пациентам, перенесшим ОРЛ. Она направлена на предупреждение повторных атак, прогрессирование заболевания и предусматривает регулярное ведение пенициллина пролонгированного действия — бензатин бензилпенициллина:

  • взрослым и подросткам — 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели;

  • детям при массе тела более 25 кг—1,2 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели;

  • детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД в/м 1 раз в 3 недели.



для больных, перенесших ОРЛ без кардита (арт­ рит, хорея) - не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

  • для больных, перенесших ОРЛ без кардита (арт­ рит, хорея) - не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

  • в случаи излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

  • для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»), в ряде случаев пожизненно.



Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензил-пенициллина является экстенциллин, а также ретарпен. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в дозе 1,2 млн. ЕД 1 раз в 7 дней.

  • Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензил-пенициллина является экстенциллин, а также ретарпен. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в дозе 1,2 млн. ЕД 1 раз в 7 дней.

  • В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн. ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как несоответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.



В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков:

  • В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т. д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков:



При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях за 1 час до процедуры амоксициллин 2 г внутрь (при аллергии к пенициллину — азитромицин 500 мг или цефадроксил 2 г); при невозможности назначения внутрь — в/в или в/м за 30 мин. Можно использовать ампициллин 2 г до проведения процедуры;

  • При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях за 1 час до процедуры амоксициллин 2 г внутрь (при аллергии к пенициллину — азитромицин 500 мг или цефадроксил 2 г); при невозможности назначения внутрь — в/в или в/м за 30 мин. Можно использовать ампициллин 2 г до проведения процедуры;

  • При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитально трактах — амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в — введение закончить за 30 мин. до процедура (при аллергии к пенициллинам — в/в в течение 1—2 часов ванкомицин 1 г, введение закончить за 30 мин. до процедуры).



Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует, за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте. В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень сердечной недостаточности). Очень важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при отсутствии такового) вероятность образования ревматических пороков сердца резко увеличивается.

  • Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует, за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте. В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень сердечной недостаточности). Очень важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и при отсутствии такового) вероятность образования ревматических пороков сердца резко увеличивается.







Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет