Хирургические вмешательства в диагностике и терапии лимфатических опухолей средостения и легких 14. 00. 29 -гематология и переливание крови 14. 00. 27 хирургия

14.00.29 –гематология и переливание крови

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН
Научные консультанты:

академик РАН и РАМН Воробьев Андрей Иванович

доктор медицинских наук Карагюлян Сурен Роландович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ковалева Лидия Григорьевна

доктор медицинских наук Отс Олег Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Добровольский Святослав Ростиславович
Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт

им. П.А. Герцена
Защита состоится “___” _____________2009 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.042.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН

по адресу 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских наук Гематологический Научный Центр РАМН
Автореферат разослан “___”_____________ 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Зыбунова Е.Е.

Диагностика и оперативное лечение опухолей средостения является наиболее сложной проблемой торакальной хирургии. Увеличение числа злокачественных процессов в средостении обусловлено за счет лимфатических опухолей, частота которых за последние 15 – 20 лет увеличилась более чем в два раза [Поддубная И.В., 2001; Hartge P., Devesa S.S., Fraumeni J.F., 1994; Medeiros L.J., Greiner T.C., 1995; Zeeb H., Blettner M., 2001; Pearce N., McLean D., 2005; Dreiher J., Kordysh E., 2006; Lim U. et al., 2007; Nieters A. et al., 2008].

В настоящее время морфологическая верификация диагноза основывается на данных цитологических, гистологических, иммунофенотипических, цитогенетических и молекулярных методов исследования [Воробьев А.И., 2007; Ковригина А.М., Пробатова Н.А., 2007]. Точная диагностика определяет выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Естественно, для качественной диагностики необходим достаточный объем биопсийного материала.

В большинстве случаев диагностика лимфатических опухолей средостения проводится по результатам исследования ткани биопсийного периферического лимфоузла. Однако при отсутствии периферической лимфаденопатии показана биопсия опухоли средостения с помощью различных диагностических вмешательств, таких как трансторакальная биопсия опухоли «толстой срезающей иглой», медиастиноскопия, торакоскопия и диагностическая торакотомия. Учитывая инвазивный характер данных методик и нередко тяжелое состояние пациентов, с целью безопасного выполнения вмешательства необходим правильный выбор одного из них, наиболее адекватный для каждого больного с определенной локализацией опухоли. В литературе эти вопросы освещены недостаточно.

Основным методом лечения лимфатических опухолей средостения и легких является цитостатическая химиотерапия, в меньшей степени лучевая терапия, которые позволяют у большинства больных достичь ремиссии [Волкова М.А.,2001; Воробьев А.И., 2003]. Однако в клинической практике в терапии лимфатических опухолей используется и хирургическое лечение, а именно: удаление новообразования во время диагностической операции при отсутствии верифицированного диагноза, а также операции по поводу так называемых «остаточных опухолей». Несмотря на применение современной инструментальной диагностики (компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопные методы, ангиография), в ряде случаев определить характер опухоли удается лишь в условиях диагностической торакотомии и, если ее удаление не вызывает технических сложностей, оно представляется оправданным (так называемая, тотальная биопсия). В пользу этого метода свидетельствует нулевая непосредственная летальность, а также создание более благоприятных условий для последующей терапии [Трахтенберг А.Х., 1989; Пастрик Л.В, 1997; Побегалов Е.С., 2002; Ricci C. et al.,1994; Bacha E.A. et al., 1998; Petrella F. et al., 2008].

Актуальность проблемы заключается и в том, что растет число больных с рецидивами заболевания, нуждающихся в быстрой, точной диагностике медиастинального образования, при проведении которой также не исключено его удаление.

Особую сложность представляет выявление морфологической структуры остаточных образований средостения (ООС). Проблема дифференциальной диагностики между фиброзом и опухолью остается до настоящего времени не решенной. Лучевые методы диагностики не всегда могут определить характер остаточных образований в средостении [Трахтенберг А.Х и др., 1999; Марголин О.В., Пивник А.В., Готман Л.Н., 2000; Orlandi E. et al., 1990]. Диагностика здесь особенно важна, так как при наличии остаточной опухоли увеличивается риск развития рецидива заболевания [Radford J. et al., 1988; Gossot D. et al., 2001].

Опыт торакальной хирургии показал, что в удаленном остаточном образовании средостения удается наиболее достоверно выявить наличие опухолевой пролиферации, и на основании этого определить дальнейший план лечения [Трахтенберг А.Х.,1999; Murphy B.R.et al.,1993; Vuky J. et al.,2001]. В ряде случаев комплексный подход к лечению лимфатических опухолей средостения и легких, включая хирургическое вмешательство, обеспечивает более благоприятное течение и раннее достижения ремиссии.

1.Разработать показания к применению хирургических методов для диагностики и лечения лимфатических опухолей средостения и легких.

2.Провести сравнительное исследование различных хирургических вмешательств, позволяющих получить достаточное количество биопсийного материала для многоуровневой диагностики лимфатических опухолей средостения и легких.

3.Оценить частоту осложнений инвазивных методов исследования.

4.Определить место и объем хирургического вмешательства в комплексном лечении лимфатических опухолей средостения и легких.

5.Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.

6.Изучить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших удаление опухолей средостения и легких.
Научная новизна работы

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности различных хирургических вмешательств в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких.

Разработана рациональная тактика применения диагностических процедур, направленная на повышение их безопасности, применительно к больным с большой медиастинальной опухолью.

Определена целесообразность и проанализированы результаты оперативных вмешательств у больных с лимфатическими опухолями средостения и легких.

Изучены технические особенности хирургических вмешательств у больных с опухолями средостения и легких.

Разработана тактика ведения больных после оперативных вмешательств при медиастинальных лимфатических опухолях.

Разработана методика сравнительно безопасного получения биопсийного материала, достаточного по объему для полноценной морфологической диагностики.

Оперативные вмешательства, как этап комплексного лечения лимфатических опухолей средостения и легких, позволяют улучшить результаты терапии данного контингента больных и увеличить продолжительность жизни.

Внедрение в практику. Предложенные дифференцированные подходы к применению хирургических методов получения биопсийного материала при лимфатических опухолях средостения и легких используются в клинических подразделениях ГНЦ РАМН. Разработанные оперативные вмешательства с целью удаления опухолей средостения и легких внедрены в практику работы ГНЦ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 21 научная работа в отечественных изданиях.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении хирургии ГНЦ РАМН, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ РАМН.

Результаты работы доложены на заседании №545 Московского Онкологического общества 28 февраля 2008 года. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГУ ГНЦ РАМН «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови. Порфирии» 29 сентября 2008 года.

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 36 рисунками. Библиографический указатель включает 90 отечественных и 166 зарубежных литературных источников.

Диссертация выполнена в отделении хирургии (руководитель – д.м.н. С.Р.Карагюлян) при научном сотрудничестве с другими отделениями и лабораториями ГНЦ РАМН (директор – академик А.И.Воробьев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

Работа основана на изучении 228 больных с подозрением на лимфатические опухоли средостения и легких, проходивших обследование и лечение в ГНЦ РАМН с 1996г по 2008г. Из них диагностических исследований было 211, оперативных вмешательств – 71 (табл.1).

Диагностические исследования (211) проведены 180 больным: трансторакальная биопсия «толстой срезающей иглой» -42, медиастиноскопия - 39, торакоскопия – 84, торакотомия - 46. Краевую резекцию легкого при торакоскопических вмешательствах выполняли с помощью аппарата ENDO-GIA. Достаточность количества и информативную полноценность взятого материала определяли путем срочного морфологического исследования (цитологии отпечатков, гистологическое исследование замороженных тканей). Для получения адекватного количества биопсийного материала 154 (85%) больным было достаточно 1 исследование, 21 (12%) - 2, 5 (3%) – 3. Исследования проводили как для первичной диагностики - 137 (65%), так и для исключения рецидива или обнаружения другого заболевания после проведения химио- и лучевой терапии - 74 (35%).
Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрастным группам

Трансторакальную пункционную биопсию «толстой срезающей иглой» проводили под контролем УЗИ в режиме реального времени. Биопсию опухолевой ткани осуществляли на глубине 5 –12 см от поверхности кожи из одной точки в различных направлениях до 15 – 18 раз. Выбранное число пункционных биопсий не было случайным. На каждый вид исследования (цитологическое, гистологическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое, молекулярное) направляли по 2-3 столбика ткани с учетом пустых срезов.

Оперативное удаление опухолей средостения и легких выполнено 71 больному в период с 1999г по 2008г. Эти оперативные вмешательства носили и лечебный и диагностический характер. У 23 пациентов до операции проведены инвазивные диагностические исследования и выявлен характер опухоли, остальные 48 - оперированы с дальнейшим установлением диагноза.

Женщин было 39, мужчин - 32. Возраст больных – от 15 до 68 лет, медиана - 34г. 12 пациентам операция выполнена до проведения химиолучевой терапии, остальные 59(83%) больных подверглись хирургическим вмешательствам после полихимиотерапии (ПХТ) и/или лучевой. Им проводили от 1 до 17 курсов ПХТ (6 курсов ПХТ и более получили 58% пациентов), комбинированную терапию (ПХТ + лучевая) применили у 27 (46%) больных.

1. 
   Пункционная биопсия «толстой срезающей иглой»
   

средостения проведена 42 пациентам в возрасте от 21 до 66 лет (медиана -32 года). Соотношение мужчин/женщин – 19/23. В 35 из 42 случаев биопсия применялaсь для первичной диагностики опухолей средостения (I группа), в 7 – для уточнения диагноза у больных с подозрением на лимфатические опухоли, ранее получавших различные курсы химиолучевой терапии в других учреждениях (II группа).

Из 35 больных, которым проводилась первичная диагностика с помощью пункционной биопсии, диагноз удалось установить у 31 (89%). Более 70% приходилось на долю лимфатических опухолей (табл.2).
Таблица 2

Результаты пункционной биопсии первичных больных

(I группа)

Верифицированные диагнозы	Первичные больные (35)
	Число больных	пол
		М	Ж
Лимфогранулематоз,	9 + 4* (37%)	6	7
Лимфосаркома	12 (34%)	5	7
Злокачественная тимома	3(9%)	1	2
Рак тимуса	2(6%)	2
Гиперплазия тимуса	5(14%)	3	2
ИТОГО	35(100%)	17	18

Примечание: * - диагноз ЛГМ установлен на торакотомии

В одном случае у больной с синдромом сдавления верхней полой вены, (диагноз: первичная В – крупноклеточная ЛС средостения высокой степени злокачественности), когда остро стоял вопрос о возможности развития тампонады сердца, терапия была начата через 2 часа после пункционной биопсии с последующим положительным эффектом. Это показывает, что в терапии неотложных состояний, обусловленных опухолью средостения, пункционный метод обеспечивает быструю диагностику и выбор адекватной терапии.

Одной из наиболее сложных проблем в диагностике лимфатических опухолей средостения является пересмотр диагнозов, ранее установленных без достаточного морфологического подтверждения в других лечебных учреждениях, у больных, прошедших различные курсы химиотерапии. Больных ЛГМ было 4, ЛС - 2, миеломная болезнь – 1 (табл.3). Ни у одного из 7 больных, которые получили от 1 до 8 курсов химиотерапии, при пункционной биопсии не удалось определить истинный диагноз опухоли. И только после хирургического удаления опухолевых масс выявляли морфологическую картину заболевания.
Таблица 3

Результаты пункционной биопсии у больных, получавших ПХТ (II группа)

Примечание: *- хроническое неспецифическое заболевание легкого

Осложнение при биопсии наблюдалось в одном случае (2,8%) в группе первичных больных: у 1 больной возник гемоторакс, потребовавший плевральной пункции (эвакуировано 80 мл крови).

Усовершенствованная нами методика пункционной биопсии коренным образом отличается от стандартных методик, описываемых в литературе [Петерсон Б.Е., Никора П.И., 1977; Глушко В.Р., 1980; Ben-Yehuda D. et al.,1996; Pappa V. et al., 1996; Sklair-Levy M. et al. 1998; de Kerviler E. et al., 2000]. Проведение именно множественных пункций (до 15-18 раз) из одной точки в разных направлениях обеспечивает высокую информативность метода, а выполнение исследования под контролем УЗИ в режиме реального времени делает его достаточно безопасным вмешательством.

При остаточных образованиях средостения в случае отрицательного результата пункционной биопсии, делать окончательное заключение об отсутствии опухоли сомнительно, т.к. из-за развившегося фиброза островки опухолевой ткани могут не попасть в зону действия иглы, а, значит, результаты исследования могут оказаться ошибочными. В этих случаях показана торакоскопическая биопсия или оперативное удаление образования.

Таким образом, метод биопсии медиастинальной опухоли «толстой

срезающей иглой» позволяет получить из глубины опухолевой ткани количество материала достаточное для проведения многочисленных (морфологических, молекулярных и цитогенетических) исследований для первичного установления диагноза. Метод показан при медиастинальной опухоли, размерами не менее 5см в диаметре (для размаха иглы при пункции в разных направлениях), выбухающей в плевральную полость, и непосредственно примыкающей к передней грудной стенке.

Трансторакальная пункционная биопсия в диагностике лимфатических опухолей средостения и легких у больных после проведения ПХТ не позволяет установить правильный диагноз. Поэтому у данной категории больных этот метод исследования не показан.