Гемодиализ (ГД)

Молекулярная диффузия, представляющая собой самопроиз­вольный процесс выравнивания концентрации молекул путем их передвижения под влиянием броуновского (теплового) дви­жения из среды с большей их концентрацией в среду с меньшей концентрацией, вносит основной вклад в эффекты гемодиализа. Скорость диффузии через мембрану зависит от размера молекул веществ (диффундировать могут только молекулы, свободно проходящие через поры мембраны) и градиента их концентра­ции. Меньшее значение имеет ультрафильтрация — перемеще­ние жидкости через мембрану в результате градиента гидроста­тического давления.

Для проведения гемодиализа необходим диализатор, диализ­ный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты (ацетатные или бикарбонатные) и очищенная с помощью аппа­ратов обратного осмоса и специальных фильтров вода. В ряде случаев при проведении гемодиализа по экстренным показани­ям допустимо использовать обычную водопроводную воду.

В зависимости от характеристик диализатора, времени и ско­рости перфузии различают низкопоточный, высокоэффективный и высокопоточный.

Описана методика длительного низкопоточного гемодиализа (6—8 ч), которая позволяет при обычном оснащении лучше кор­ригировать состояние больных, в частности — добиваться кор­рекции резистентной к медикаментозной терапии артериальной гипертензии у больных с ХПН без специальных фармакологиче­ских средств [70].

Для проведения высокоэффективного гемодиализа применяют высокоэффективные и высокопоточные диализаторы с коэффи­циентом массопереноса (КоА) больше 700. Они способны значи­тельно увеличить клиренс при возрастании скорости перфузии. Особенностью данного вида ГД является меньшее время перфу­зии и более существенное удаление фосфатов и среднемолекулярных субстанций с молекулярной массой до 1500 Д.

Методика высокопоточного гемодиализа была разработана с целью существенного укорочения времени диализа. Она требует использования высокопоточных диализаторов, отличается высо­кой скоростью перфузии и лучшей элиминацией веществ сред­ней молекулярной массы (до 5000 Д). При ее проведении возни­кает опасность попадания диализата и растворенных в нем ве­ществ в кровь в результате феномена обратной фильтрации. Это заставляет использовать более совершенные диализные монито­ры, способные обеспечить стабильное и точное поддержание трансмембранного давления, объема и скорости ультрафильтра­ции.

Для расчета длительности гемодиализа (диализного време­ни — Т) предложены многочисленные формулы. Наиболее рас­пространено его определение на основании индекса KT/V (где К — клиренс диализатора по мочевине, V — объем воды тела, равный объему распределения мочевины в организме — 0,58 х массу тела в килограммах). Гемодиализ считается адекватным при KT/V = 1,0—1,4. В настоящее время получены данные, пока­зывающие, что качество и адекватность гемодиализа возрастают с увеличением индекса KT/V до 1,8 [70].

Диализирующий раствор (диализат), получаемый при сме­шивании в определенной пропорции концентратов и воды,

поступающих в монитор, представляет собой раствор солей, эквилибрированных с кровью по осмолярности и содержанию основных электролитов. В зависимости от применяемых кон­центратов он может быть ацетатным и бикарбонатным.

Ацетатный гемодиализ является наиболее простым, доступ­ным и дешевым методом ГД. Однако он обладает рядом недо­статков, так как ацетат не является физиологическим буфером и превращается в бикарбонат в митохондриях мышц и печени с расходом энергии и кислорода. Ацетатный гемодиализ усилива­ет гиперкатаболизм, хуже переносится больными, на начальном этапе операции может вызывать эпизоды гипотензии и усугу­бить метаболический ацидоз. Симптомы непереносимости про­являются чаще и более отчетливо при замедленном метаболизме ацетата, у пациентов с гипоксией, нарушениями гемодинамики, страдающих сосудистой, коронарной, дыхательной или печеноч­ной недостаточностью, у больных, находящихся в состоянии ги­перкатаболизма, а также у пожилых людей (до 65%) [11, 38, 94].

Бикарбонатный ГД лишен этих недостатков. Он лучше кор­ригирует метаболический ацидоз, но из-за потери углекислого газа может привести к метаболическому алкалозу. Ему следует отдать предпочтение при проведении высокоэффективного и высокопоточного гемодиализа. Проведение бикарбонатного ге­модиализа связано с необходимостью дополнительного, более дорогого и сложного оборудования для приготовления диализа­та. Из-за повышенного риска микробного загрязнения диализа­та с развитием пирогенных реакций более жесткие требования предъявляются к условиям приготовления и хранения бикарбонатных диализных концентратов [36, 75, 94].

Альтернативой ацетатному и бикарбонатному гемодиализу является методика био(диа)филътрации, при которой в диализирующем растворе отсутствует как ацетат, так и бикарбонат, а кислотно-основное состояние корригируется с помощью специ­ального замещающего раствора, содержащего бикарбонат (6—8 л на операцию). Она отличается высокой переносимостью проце­дуры и биосовместимостью, снижением риска микробной кон­таминации. Недостатком является необходимость контролируе­мой ультрафильтрации и высокой скорости кровотока.

Важным компонентом практически любого гемодиализа яв­ляется ультрафильтрация. Она служит для удаления из организ­ма избытка жидкости и может осуществляться одновременно

или последовательно с гемодиализом. При использовании низ­копоточных диализаторов и объеме ультрафильтрации до 5 л ее не выделяют как самостоятельную операцию. При применении высокопоточных диализаторов и объеме фильтрации, превыша­ющем 5 л, речь идет уже о совсем другой операции, которая на­зывается гемодиафильтрацией.

• терминальная стадия хронической почечной недостаточно­сти;

• острая почечная несостоятельность любого генеза;

• гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффектив­ности традиционной терапии;

• декомпенсированный метаболический ацидоз или алкалоз при неэффективности традиционной терапии;

• азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек;

• острые отравления спиртами, техническими жидкостями. Гемодиафильтрация (ГДФ) — метод гемокоррекции, осно­ванный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирую­щей крови в диализируюший раствор. В отличие от гемодиализа в эффекты этой операции существенный вклад, кроме диффу­зии, вносят процессы ультрафильтрации и конвекции — перенос субстанций, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидро­статического давления жидкости через полупроницаемую мемб­рану (см. табл. 1.2). Это обусловливает лучшее удаление при гемодиафильтрации по сравнению с гемодиализом как низко-, так и среднемолекулярных веществ, а также воды. Монитор для ее проведения должен обеспечивать стабильное и точное поддер­жание трансмембранного давления, низкую погрешность объе­ма ультрафильтрации, иметь балансировочный блок для адек­ватного замещения жидкости. Необходимо также иметь доста­точное количество сбалансированного замещающего раствора [38, 77].

Показания для проведения гемодиафилътрации:

• осложнения хронической диализной терапии, не поддающи­еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа;

острая почечная несостоятельность любого генеза, особенно при наличии сепсиса и последовательно развивающейся ор­ганной несостоятельности (multiple organ failure), а также при наличии выраженных хронических заболеваний или появле­нии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Изолированная ультрафильтрация и гемофильтрация

Изолированная ультрафильтрация (УФ) и гемофильтрация (ГФ) — методы гемокоррекции, основанные на принципе филь­трационного и конвекционного переноса воды, низко- и среднемо-лекулярных веществ из циркулирующей экстракорпорально крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением сбалансированным кровезаменяющим раствором. В отличие от гемодиализа и гемодиафильтрации все эффекты этой операции определяются только процессами ультрафильтрации жидкости и конвекции растворенных в ней веществ (см. табл. 1.2).

Ультрафильтрация определяется коэффициентом ультрафи­льтрации диализатора (гемофильтра), зависящего от характери­стик мембраны и площади ее поверхности, скоростью кровотока и трансмембранным давлением. На конвекционный клиренс влияет объем ультрафильтрации и коэффициент просеивания удаляемых веществ.

Если в качестве массообменных устройств применяют мало­поточные диализаторы и объем ультрафильтрации не превышает 10 л, операция носит название «изолированная ультрафильтра­ция», или «сухой диализ». При использовании гемофильтров (в качестве гемофильтра может быть применен гемодиафильтр или диализатор с высокопоточной high flux мембраной) и объеме фи­льтрации более 10 л операция называется «гемофильтрация».

В отличие от ультрафильтрации, при которой из крови выво­дятся вода и растворенные в ней ионы и низкомолекулярные ве­щества, при гемофильтрации удаляются и среднемолекулярные вещества. Эффективность их удаления прямопропорциональна скорости фильтрации. Большой объем эксфузируемой жидкости (до 5—7 л/ч) при этой операции требует адекватного инфузионного замещения [11, 38, 77].

В зависимости от места введения замещающего раствора гемофильтрация может проводиться в двух основных режимах: предилюции и постдилюции. При предилюции лучше удаляются низкомолекулярные субстанции, а также вещества, адсорбиро­ванные и (или) секвестрированные на поверхности белков и клеток крови. Практически отсутствут явления тромбирования капилляров, что увеличивает число повторных использований диализатора (гемофильтра). Однако требуется почти в 2 раза бо­льшее количество замещающего раствора [И, 77].

Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ при острой или хронической почечной недостаточности объем филь­трации должен соответствовать объему воды тела (ОВТ), для эф­фективного удаления среднемолекулярных веществ и коррекции синдрома гиперосмолярности при эндотоксикозах — 50—60% ОВТ. При лечении экзотоксикозов, коррекции гипергидратации и метаболического алкалоза часто достаточна фильтрация в объ­еме 25—35% ОВТ (частично использованы данные [11]).

Для проведения аппаратной гемофильтрации необходим гемо-фильтр или высокопоточный диализатор, «искусственная поч­ка» со специальной гемофильтрационной приставкой или спе­циальный монитор, стерильный замещающий раствор, близкий по составу к безбелковой части плазмы крови в количествах, адекватных объему фильтрации. В настоящее время широкому распространению этой операции в некоторой степени препятст­вует высокая стоимость гемофильтров и замещающих растворов, которых требуется большое количество (10—60 л). Оснащение современных аппаратов блоком приготовления замещающего раствора из диализирующей жидкости on-line (в одном контуре) снижает стоимость этой операции (до 50%) [23], делает ее более удобной и позволяет несколько увеличить частоту использова­ния.

Следует заметить, что при гемофильтрации (гемодиафильтрации) происходит значительная потеря с фильтратом амино­кислот (до 7,5 г) и белка. Поэтому больным, которым проводят­ся такие операции, необходимо корригировать пищевой режим [11, 104].

Показания для применения гемофильтрации:

органная дисфункция любого генеза с развитием отечных синдромов при заболеваниях сердца, печени, почек, сопро­вождающаяся неустойчивыми гемодинамическими показате­лями или гипотензией при неэффективности консерватив­ных мероприятий; септический шок;

сепсис, последовательно развивающаяся органная несостоя­тельность любого генеза;

гипергидратация при неправильном плазмозамещении, со­провождающаяся неустойчивыми гемодинамическими пока­зателями или гипотонией при неэффективности консерва­тивной дегидратации;

острая почечная несостоятельность при наличии сепсиса и последовательно развивающейся органной несостоятельно­сти (multiple organ failure), а также выраженных хронических заболеваний или появлении осложнений со стороны сердеч­но-сосудистой системы;

осложнения хронической диализной терапии, не поддающи­еся коррекции с помощью стандартного гемодиализа.

Плазмаферез и плазмофильтрация
Плазмаферезом (ПФ) называется метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы крови больного ком­понентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмофильтрация есть вариант плазмафереза, при котором для отделения плазмы используют мембранную технологию.

В настоящее время терапевтический плазмаферез (существу­ет еще донорский плазмаферез) и его разновидности являются самыми распространенными операциями ЭГК, используемыми в клинике внутренних болезней.

Механизмы действия плазмафереза могут быть представлены в общих чертах следующим образом (табл. 1.8).

По сравнению с другими методами ЭГК при плазмаферезе хорошо элиминируются макромолекулы и связанные с белком токсины. Физиологические реакции на плазмаферез определя­ются в основном:

• количеством удаляемого за один сеанс патологического суб­страта;

• «дренирующим эффектом» операции;

• объемом и кратностью сеансов;

• особенностями возмещения эксфузируемой плазмы по ходу операции и сразу после нее.

Наибольший эффект от операции наблюдается в том случае, если удаляемые ЭТС имеют небольшой коэффициент распреде­ления в организме и их локализация ограничивается в основном объемом циркулирующей крови.

В зависимости от объема плазмоэксфузии этот метод может называться: плазмаферезом — при удалении до 70% ОЦП (низко­объемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП, высокообъемный — 50—70% ОЦП); шазмообменом —- если эксфузируется 70—150% ОЦП; массивным плазмообменом — при об­мене более 150% ОЦП. Это разделение плазмафереза в зависи-

мости от объема эксфузии не искусственное, а основано на сте­пени эффективности и особенностях тактики плазмозамещения При низко- и среднеобъемном плазмаферезе замещение может осуществляться только кристаллоидными растворами в объеме на 50—100% превышающем эксфузию. При высокообъемном плазмаферезе (удалении более 50% плазменного объема) и/или от­четливом снижении резервов производительности сердца (ИБС) и нарушении реституции плазмы (истощение больного) обяза­тельно включение в программу возмещения удаляемой плазмы крови помимо белковых препаратов коллоидных плазмозаменителей (на основе желатины, декстрана или гидроксиэтилкрахмала) в объе­ме, иногда достигающем 70% удаляемой плазмы При плазмообмене обязательна инфузия белковых препаратов и донорской плазмы, покрывающая не менее 50% удаляемого с плазмой бел­ка [30]. Причем, если позволяет состояние больного, инфузию плазмы следует проводить на завершающем этапе операции

Иногда встречается термин «интенсивный плазмаферез (плазомообмен)» Он характеризует частоту выполнения операций и употребляется в том случае, если они проводятся с интервалом меньше 48 ч.

Эффективность удаления веществ при плазмаферезе зависит от эксфузируемого объема (рис. 1 1)

При объеме плазмоэксфузии 50% ОЦП удаляется 40%, при объеме плазмоэксфузии 1 ОЦП — 64%, при объеме эксфузии 1,5 ОЦП — 78% веществ, присутствующих в плазме до операции. Увеличение объема эксфузии плазмы дает все меньшее и мень­шее возрастание эффективности плазмафереза [77]. Плазмообмен в объеме, превышающем 150% ОЦП, нерентабелен, если, конеч­но, не наблюдается постоянное поступление вещества из тканей.

Эти расчеты справедливы при условии внутрисосудистой «стабильности» внеклеточной жидкости, когда нет существен­ной немедленной мобилизации ЭТС из внесосудистого сектора и не наблюдается усиление их продукции [81]. Существенная мобилизация патологических субстанций из тканей в кровь мо­жет привести к быстрому нарастанию их уровня в плазме, ино­гда даже превышающего тот уровень, на котором был начат курс гемокорригирующих операций. Такой отчетливый «дренирую­щий» эффект плазмафереза может даже усугублять клинические проявления болезни, и это не должно рассматриваться как неу­дача лечения: вместо отказа от продолжения гемокоррекции иногда необходимо идти на повторную операцию — так называ­емый дуплетный плазмаферез. При обычном варианте ответа на эфферентное лечение желательно выбирать оптимум между объ­емом плазмоэксфузии, кратностью и частотой операций с уче­том тяжести патологии, по поводу которой проводят такое лече­ние: эксфузировать большие объемы в случаях обострения тяже­лой болезни и отчетливо меньшие объемы при хронических заболеваниях на фоне поддерживающего лечения [26].

Следует учитывать, что высокообъемные плазмаферезы в той или иной степени приводят к истощению пула сывороточного белка, коагуляционных факторов, включая FVIII, снижению со­держания электролитов, иммуноглобулинов и факторов неспе­цифической антиинфекционной резистентности, Сз компонен­та комплемента, до 30% тромбоцитов [105]. В общем восстанов­ление нормальных компонентов плазмы составляет 2-5 дней, что и определяет периодичность проведения неистощающего плазмафереза. Однако частота гемокорригирующих перфузии может быть безопасно увеличена за счет адекватной программы возмещения эксфузированной плазмы.

По технологии выделения плазмы различают четыре основ­ных варианта плазмафереза, имеющих свои разновидности (табл. 1.9).

Седиментационный плазмаферез в силу своей низкой произ­водительности в настоящее время практически не используется. Дискретный центрифужный плазмаферез нашел широкое при­менение в трансфузиологии при получении компонентов крови. Для потребностей службы крови он является наиболее эконо­мичным методом. Этот вариант плазмафереза, равно как и неап­паратный мембранный плазмаферез доступен для использования

в неспециализированных отделениях терапевтического профиля и кабинетах экстракорпоральной гемокоррекции, осуществляю­щих в год менее 500 перфузиологических операций, а также в детской клинике. В случаях, когда необходимо получение боль­ших объемов плазмы (больше 1,2 л) или потребность в экстра­корпоральных операциях составляет более 500 операций в год, более рентабельно использование аппаратного плазмафереза.

Представленные варианты аппаратного плазмафереза с клини­ческой точки зрения существенно не отличаются друг от друга, но имеют некоторые особенности. Так, при проведении плазмафереза на непрерывно-периодических центрифужных фракционаторах гематокрит клеточной массы в роторе после удаления плазмы со­ставляет 80—90%. Именно при таком гематокрите значимо изменя­ются характеристики мембран клеток крови, т. е. наиболее выра­жен «феномен деплазмирования клеток». При других вариантах плазмафереза гематокрит в экстракорпоральном контуре после удаления плазмы и до инфузии замещающих растворов редко пре­вышает 65—70%. В отличие от центрифужной технологии при ис­пользовании для плазмафереза мембранной технологии имеет су­щественное значение выбор шизмофилътра.

Первый отечественный мембранный плазмофильтр выпускает­ся ЗАО «Плазмофильтр» (Санкт-Петербург) [14] на основе порис­той трековой лавсановой мембраны толщиной 10 мкм и порами диаметром ~ 0,4 мкм, что позволяет свободно проходить всем жид­ким компонентам крови и задерживать все ее форменные элемен­ты. Только трековые мембраны (в отличие от «губчатых» в половолоконных плазмофильтрах) имеют цилиндрическую форму пор, гладкую поверхность, ничтожную толщину, низкую сорбционную емкость, что существенно снижает травмирующее воздействие по­верхности мембраны на клетки крови. Вся процедура проводится в замкнутом контуре, с одноразовым расходным материалом, пол­ностью, исключая инфицирование пациента и медперсонала. ПФМ с мягким полимерным корпусом при работе помещается в многоразовое зажимное устройство. Стерилизация — радиацион­ным способом. Он полезен для использования в детской клинике, при объеме эксфузируемой плазмы до 1,5 л, а также у больных с «плохими» венами. Фильтр в комплекте с перфузионным аппара­том «Гемос-ПФ» удобен при работе в выездных условиях, в отделе­ниях реанимации и интенсивной терапии. Для повышения произ­водительности параллельно устанавливают два плазмофильтра.

За рубежом наиболее широкое распространение получили капиллярные плазмофильтры. Большинство из них высокопо­точные и способны при скорости перфузии 100—200 мл/мин обеспечивать скорость плазмоэксфузии от 30 до 90 мл/мин [77]. Фактором, ограничивающим широкое использование данных фильтров, является их высокая стоимость.

Значительному снижению стоимости мембранного плазмафереза способствовало внедрение мембранно-центрифужной тех­нологии выделения плазмы. В этом случае возможно примене­ние мембраны небольшой площади. Вращение самой мембраны или ротора создает так называемые потоки Тейлора [92], кото­рые отбрасывают от мембраны клетки крови, предотвращая бло­кирование пор, препятствуют поляризации мембраны и спо­собствуют улучшению фильтрации плазмы. Данная технология реализована фирмой Baxter в аппаратах серии «Autopheresis». Ро­тационные плазмофильтры, используемые в этих аппаратах, от­носятся к низкопоточным.

Сравнение мембранных и центрифужных вариантов плазма-фереза показывает, что эффективность центрифужного плаз-мафереза несколько выше, чем низкопоточного мембранного плазмафереза, и сопоставима с эффективностью высокопоточ­ного мембранного плазмафереза. Низкопоточные плазмофиль­тры по сравнению с высокопоточными, как правило, имеют бо­лее низкий коэффициент просеивания для крупноглобулярных белков и надмолекулярных образований. Это уменьшает элими­нацию этих субстанций с плазмой, а также может способство­вать ухудшению фильтрации и даже прекращению работы плаз-мофильтра у больных с повышенной вязкостью плазмы [90].

По сравнению с другими экстракорпорачьными операциями характер эффекта плазмафереза в большей степени зависит от объема и качества плазмозамещения [60]. Благодаря этому экст­ракорпоральная операция может иметь преимущественно детокси-кационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую на­правленность [74].

Особенностями детоксикационного плазмафереза являются: предперфузионная подготовка, включающая инфузию коллоид­ных, кристаллоидных, осмотически активных растворов и альбу­мина, объем эксфузии 70—150% ОЦП (при печеночной коме — до 200% ОЦП), замещение 1:1 на белковосодержащие среды, не менее половины которых составляют компоненты крови (кровь,

свежезамороженная плазма, криопреципитат). Синтетические коллоиды (полиглюкин, полиоксидин, гидроксиэтилированный крахмал) не имеют преимущества перед биоколлоидами (среды на основе желатины). Средой первого выбора для замещения объема может быть кровезаменитель Гелофузин Baxter на основе модифицированной желатины. Эта среда обладает минималь­ным влиянием на коагуляционный потенциал крови при непо­средственном волемическом эффекте, равном 1,0. Операции должны проводиться через день или ежедневно.

Для иммунокорригирующего плазмафереза характерны небо­льшие объемы плазмоэксфузии до 30—40% ОЦП со 150%-ым за­мещением объема кристаллоидными растворами. Частота про­ведения операций 2, реже — 3 раза в неделю. При некоторых аутоиммунных заболеваниях, в основе патогенеза которых лежит присутствие в циркулирующей крови патологических антител класса IgG, таких как синдром Гиена — Баре, миастения, синд­ром Гудпасчера и др., показан интенсивный (через день или ежедневно) истощающий плазмаферез или плазмообмен. Заме­щение в этом случае осуществляется в объеме на 50-100% пре­вышающем объем эксфузии, причем 1/3 должны составлять кристаллоидные растворы, а 2/3 — белоксодержащие среды. Та­кой режим операций вызван характером распределения IgG в организме — лишь около 45% этого белка находится в циркуля-торном русле.

При плазмаферезе реокорригирующей направленности эксфу-зируемый объем плазмы в соотношении 1:1 замещается раство­рами, половину которых составляют растворы низкомолекуляр­ных декстранов (реополиглюкин, неорондекс, полиоксидин, ре-оглюман и др.). Операции проводятся 2—3 раза в неделю.

Селективность плазмафереза можно повысить с помощью селективной плазмосорбции, повторной плазмофильтрации вы­деленной плазмы через фильтры с меньшим диаметром пор (каскадный плазмаферез), обработки плазмы, основанной на преципитационной технологии. Детоксикационный, иммунокор-ригирующий, реокорригирующий эффект плазмафереза можно УСИЛИТЬ путем отмывания, оксигенации, озонирования, обра­ботки натрия гипохлоритом, фотомодификации возвращаемой глобулярной массы.

Показания к плазмаферезу. Несмотря на массу публикаций об использовании плазмафереза, к сожалению, многие сообщения

основаны на небольшом количестве наблюдений и не соответст­вуют современным требованиям к оценке качества и надежно­сти результатов клинических исследований и поэтому не могут быть использованы при определении показаний к этой опера­ции ЭГК [85, 101].

Первый критический обзор показаний к гемаферезу был представлен Комитетом по клиническим применениям Амери­канского общества афереза (ААА) в 1986 году [82], который раз­делил все патологии, при которых гемаферез применялся, на 4 категории:

• патологии, при которых гемаферез можно считать обосно­ванным методом лечения при соответствующих обстоятель­ствах;

• патологии, при которых имеется достаточно данных, чтобы претендовать быть отнесенными в предыдущую группу;

• патологии, требующие дальнейших исследований в этом на­правлении;

• патологии, достаточно изученные в отношении аферезного лечения, которое не дает преимуществ по сравнению с обще­принятой терапией.

Исходя из такого подхода, по нашему мнению, к первой груп­пе показаний для терапевтического плазмафереза могут быть от­несены ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сис­темные васкулиты, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия, синдром гипервязкости, семейная гиперхолестеринемия, пато­логии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммун­ная гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимая по АВО трансплантация костного мозга.

К патологиям, требующим дальнейших исследований и отра­ботки показаний к плазмаферезу, следует отнести СПИД, синдром РВС, аутоиммунную гемолитическую анемию, синдром избыточного эритроцитарного аштоантителообразования, гемо­литическую болезнь новорожденных, тиреотоксикоз и тиреоток-

сический криз, порфирию, хроническую идиопатическую тром-боцитопеническую пурпуру, болезнь Фабри, синдром и болезнь Рейно, хронический персистирующий гепатит, билиарный цир­роз, болезнь Коновалова—Вильсона, ювенильный ревматоид­ный артрит, псориатический артрит, реактивные артриты.

В более общей форме можно выделить следующие основные показания к проведению плазмафереза:

• тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикозов раз­личного генеза (после ранений и травм, термических пораже­ний, отравлений, радиационных поражений и др.);

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболева­ний;

• хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная аст­ма, системные заболевания соединительной ткани, гематоло­гические заболевания и др.);

• парапротеинемические гемобластозы;

• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;

• тотальный гемолиз или миолиз при отравлениях гемолитиче­скими ядами, синдроме сдавления и др.

Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лейкоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выделение стволовых клеток пери­ферической крови).

Противопоказанием к плазмолейкоцитаферезу является на­личие хронической вирусной инфекции (герпетической, цитомегаловирусной, гепатита В и С и т.д.), которая может обостри­ться после лечения.

Операции лимфоцитафереза, гранулоцитафереза, стемафереза используются пока в основном с целью заготовки компо­нентов крови в трансфузиологии. Они требуют дорогостоящей аппаратуры и в нашей стране сейчас проводятся крайне редко.

Тромбоцитаферез является вспомогательной экстракорпора­льной операцией, которая дополняет иммунокорригирующий и реокорригирующий эффект плазмафереза.

Наиболее рационально в настоящее время применять для плазмотромбоцитофереза отечественный фракционатор крови непрерывного действия ПФ-0,5. При скорости вращения ротора около 2000 об./мин на этом аппарате удается получить плазму, содержащую значительное количество тромбоцитов. Введение в экстракорпоральный контур на входе в делительную камеру желатиноля (можно вместе с гепарином), усиливающего агрегацию тромбоцитов, в 2-3 раза улучшает их выход. Использование не­аппаратного и непрерывно-периодического тромбоцитафереза, обеспечивающих максимальную концентрацию тромбоцитов в минимальном объеме, в данном случая менее оправдано. Плазмотромбоцитаферез можно считать эффективным при удалении более 20% массы циркулирующих тромбоцитов.

Показанием для плазмотромбоцитафереза, исходя из пред­ставления о значении тромбоцитов как носителей иммунной па­мяти, в ряде случаев могут считаться аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, поливалентная аллергия, системный васкулит и др.), сопровождающиеся тромбоцитозом и (или) по­вышенной тромбоцитарной активностью. Выбрасываемые из костно­го мозга после операции молодые тромбоциты обладают снижен­ной чувствительностью к фактору, активирующему тромбоциты, что уменьшает выраженность аллергической гиперреактивно­сти. При системном васкулите после плазмотромбоцитафереза происходит поступление тромбоцитов из микроциркуляторного русла, где они оказывают свое патологическое действие и блоки­руют микроциркуляцию [63].

Плазмотромбоцитаферез определенно показан при тромбо-цитемиях и тромбоцитозах на фоне миелопролиферативных за­болеваний с геморрагическими и тромботическими осложнениями [93].

Так, показанием к плазмотромбоцитаферезу может быть мегакариоцитарный лейкоз, который может сопровождаться тромбоцитозом, доходящим до 1500 • 10 9 /л. Операция при этом заболевании носит детоксикационную и реокорригирующую на­правленность. В данном случае противопоказано введение жела-тиноля, так как он будет способствовать индукции тромбообразо-вания в контуре. Перед операцией и в ходе ее показано введение дезагрегантов (олифен, ацелизин, асписол, ибустрин).

Криопреципитация

Криопреципитация является методом ЭГК, повышающим се­лективность плазмафереза. Она основана на свойстве белка плазмы фибронектина полимеризоваться в присутствии гепари­на на холоде и образовывать преципитат, в состав которого вхо­дят, кроме этого белка, циркулирующие иммунные комплексы, Ig M, A, G, криоглобулины, фибриноген, СЗ—компонент комп­лемента, перекисно-модифицированные липопротеины, фактор Виллебранда. В ходе такой обработки из плазмы удаляется от 30 до 50% вышеперечисленных веществ, более 80% криоглобули-нов, около 90% фибронектина при сохранении до 85% альбуми­на [41, 61].

Криопреципитация входит в состав трех методик модифика­ции аутоплазмы для целей ЭГК: криоафереза, непрерывной и интермиттирующей криоплазмосорбции.

Непрерывная криоплазмосорбция осуществляется одномомен­тно в экстракорпоральном контуре. Плазма с гепарином посту­пает в теплообменник, охлаждается до 4 °С, затем перфузируется через колонки с активированным углем, на которых задержива­ется преципитат, после чего нагревается во втором теплообмен­нике до 37 °С и возвращается больному [25].

При криоаферезе плазма, эксфузированная при плазмаферезе, помещается в холодильник на 24 ч при температуре 4 °С. По­сле инкубации и образования криоосадка, она центрифугирует­ся в рефрижераторной центрифуге при той же температуре, по­сле отделения осадка замораживается в низкотемпературном холодильнике, в дальнейшем используется для плазмозамещения при последующем плазмаферезе [41, 61, 80].

При интермиттирующей криоплазмосорбции плазма с гепа­рином замораживается сразу после получения. Перед следую­щей операцией она размораживается при температуре 4 °С, цен­трифугируется (необязательно) и перфузируется через колонку с угольным гемосорбентом, затем после нагревания используется для плазмозамещения. Перфузия супернатанта плазмы после размораживания через колонку с активированным углем устра­няет поврежденные при криообработке белки и их фрагменты и увеличивает элиминацию фибриногена, холестерина, мочевой кислоты, креатинина и среднемолекулярных пептидов [15, 28].

Криопреципитация обладает иммунокорригирующим и реокорригирующим действием. Она нашла широкое применение как альтернатива интенсивному плазмаферезу и плазмообмену на донорскую плазму при лечении хронических аутоиммунных заболеваний и хронического эндотоксикоза. Именно при ее ис­пользовании первично была разработана идеология плазмооб-мена на аутоплазму (ПОАП) [15]. Суть ее заключается в ис­пользовании для плазмообмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация, термосорбция, термопреци­питация и т.д.) аутоплазмы больного, полученной в ходе преды­дущей операции. При этом повышается селективность экстра­корпоральной операции и большая часть полезных компонентов плазмы крови возвращается больному. В частности, потери бел­ка составляют всего 20—30%, причем в основном за счет круп­но-глобулярных белков. Значимо уменьшается потребность в донорской плазме и других кровезаменителях, что приводит к снижению количества аллергических реакций. Возвращение собственной плазмы больного позволяет в ходе курса ЭГК нара­щивать от операции к операции объемы эксфузии (до 1 ОЦП к 4—5-й операции) и существенно повышает эффективность лече­ния. (Методика плазмообмена на криосорбированную аутоплаз­му подробно описана в главе 9.)

Возвращаясь к криопреципитации, следует упомянуть еще об одном направлении ее использования — получении аутогенного концентрата фибронектина, который применяют для местной терапии длительно незаживающих ран, трофических язв, язвен­ной болезни двенадцатиперстной кишки [10, 18].

Термопреципитация

Термопреципитация — метод экстракорпоральной гемокоррекции, предназначенный для повышения селективности плазмафереза. В его основе лежит способность термолабильных белков переходить при нагревании до 56 °С в нерастворимую форму. При термопреципитации из плазмы полностью удаляется фиб­риноген, пироглобулины, значительно уменьшается активность Фактора Виллебранда, V, VII, VIII, IX, XI и XII факторов свер­тывания крови, ингибитора активатора плазминогена. Это при­водит к почти двухкратному снижению кинематический вязко-

Озонирование крови

Озонирование крови (ОзК) производится путем внутривенной инфузии озонированных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, Раствор 5% глюкозы, реополиглюкин) с концентрацией озона 3~~5 мг/л или в форме аугогемоозонотерапии (АГОТ). АГОЗ заклю­чается во внутривенном введении озонированной (5—10 мкг/мл)

аутокрови в объеме 5—10 мл (малая АГОТ) или 200—400 мл (боль­шая АГОТ).

Эффекты озонирования крови имеют сходство с эффектами непрямого электрохимического окисления, но по механизмам реализации несколько отличаются от него. Из-за высокой реак­ционной способности озона «время жизни» его в биологической среде крайне мало. Большая часть введенного озона расходуется на реакции с С=С связями с образованием биологически актив­ных функциональных групп озонидов, которые в большой сте­пени и определяют терапевтический эффект при парентераль­ном введении озона. Озониды обладают противовоспалительны­ми, антиаллергическими и иммуномодулирующими свойствами, улучшают микроциркуляцию и репаративные процессы [22].

В мембранах организма человека озон задействован в систе­мах оксидаз практически всех клеток, через него реализуется активирование аденилатциклазы — универсального медиатора, участвующего в энергообеспечении клетки. Действуя через глутатионовую систему, растворенный озон усиливает гликолиз и апоморфные пути окисления глюкозы. Эти механизмы опреде­ляют гипогликемический эффект озонотерапии, ее способность компенсировать сахарный диабет[7].

После ОзК улучшаются деформируемость эритроцитов и ре­ологические свойства крови. В плазме крови снижается концен­трация глюкозы и недоокисленных продуктов. Увеличивается кислородная емкость плазмы, активируется синтез энергетиче­ских фосфатов в эритроцитах. Это облегчает диссоциацию оксигемоглобина и улучшает кислородтранспортную функцию кро­ви, активизирует метаболические процессы во всех внутренних органах. В крови снижается уровень ПОЛ, возрастает активность ферментов антиоксидантной системы, уменьшается концентра­ция общего холестерина и ЛПНП, а также коэффициент атерогенности [8]. На субклеточном уровне озонотерапия может ха­рактеризоваться как один из эффективных способов поддержа­ния энергетического гомеостаза организма [34]

Озон оказывает бактерицидное действие на широкий круг возбудителей. Повреждение микробной клетки при терапевти­ческой концентрации озона происходит не за счет пероксидной деструкции мембраны, а путем блокады рецепторов на ее повер­хности, где особенно активны соединения дериватов озона с продуктами окружающей среды [7].

Действие озона на иммунную систему проявляется актива­цией полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов, увеличе­нием пролиферативной способности лимфоцитов, усилением выработки иммунокомпетентными клетками интерлейкина-2, у интерферона, 2 —микроглобулина.

Медицинские синтезаторы озона производятся в настоящее время в Москве («ОП1-М», НПО «Орион»), Кирове («ОЗОН-5М и др., АО «Кировский электромашиностроительный завод»), Нижнем Новгороде и Арзамасе («Медозонс БМ» и др., ОАО «Арзамасский приборостроительный завод»). Со временем эксп­луатации производство озона генераторами снижается, поэтому необходимо регулярно проверять точность показаний приборов, а также обязательно определять концентрацию озона в применя­емых инфузионных средах [8].

Озонирование крови может применяться с целью детокси-кации, метаболической и иммунокоррекции при инфекцион-но-воспалительных эндотоксикозах, у больных со вторичными иммунодефицитными состояниями и хроническими вялотеку­щими инфекциями, при атеросклерозе и сахарном диабете.

Необходимо помнить, что ОзК положительно влияет на орга­низм только при малых концентрациях озона. В больших кон­центрациях это вещество оказывает повреждающее действие [45]. Кроме того, возможно изменение химической структуры применяемых совместно фармакологических средств (дексазон, клафоран, эуфиллин и др.) [8]. Поэтому озонирование крови должно проводиться под строгим контролем за применяемой до­зой, антиоксидантными возможностями клеток, органов и тка­ней с учетом сопутствующей медикаментозной терапии.

Фотоны, воздействуя на биомолекулы крови (аминокислоты, нуклеиновые кислоты, белки, липиды, полисахариды плазмы и

клеток, гемоглобин и т.д.), запускают фотобиологические про­цессы, которые реализуются на уровне клетки, систем или цело­стного организма [3, 21] (рис. 1.2).

Рис. 1.2 Основные стадии процесса [3)

Лечебное действие фотомодификации обусловлено фотобио­логическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, возникающими при непосредственном воздействии оптического излучения на определенный объем крови, а также структурно-фун­кциональными и биохимическими изменениями при смешива­нии фотомодифицированной крови с необлученной кровью. Третий период лечебного воздействия характеризуется вторич­ными изменениями в организме больного на системном уровне, регистрируемыми клиническими, лабораторными, функциона­льными и морфологическими исследованиями.

Кровь является многокомпонентной биологической систе­мой, биомолекулы форменных элементов и плазмы которой по­глощают различные фотоны, поэтому лечебные эффекты фото­модификации крови крайне разнообразны и зависят от длины волны, дозы излучения и числа процедур.

Фотомодификация крови в режиме коротковолнового ультра­фиолета генерирует активные формы кислорода, значительно активирует перекисное окисление липидов, обладает бактери­цидным и вирусоцидным действием, способствует активации эритропоэза, но может повреждать клетки крови [3].

Средне- и длинноволновый ультрафиолет стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, неспецифическую резистентность, способствует выделению лимфокинов и монокинов циркулирую­щими мононуклеарными клетками, снижает лейкоцитарный ин­декс интоксикации, обладает противоотечным и десенсибилизи­рующим действием, модулирует (при дозе падающего излучения 420 Дж/м2 повышает, а при дозе 840 Дж/м2—снижает) гемостати-ческий потенциал крови, усиливает фибринолитическую актив­ность, нормализует газовый состав и кислотно-основное равно­весие крови [3, 21].

Видимый свет в фиолетово-сине-зеленой области увеличивает интенсивность метаболических реакций, активирует восстанови­тельные процессы, обладает обезболивающим, бактерицидным действием, восстанавливает жизнеспособность УФ-поврежден-ных клеток, способствует уменьшению в крови концентрации холестерина и триглицеридов, активирует эритропоэз, снижает вязкость крови, модулирует агрегационную активность тромбо­цитов (восстанавливает при снижении, даже медикаментозном, снижает при повышении), улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию [26, 42].

Красный свет независимо от исходного состояния подавляет агрегационную активность тромбоцитов, улучшает деформи-

руемость эритроцитов, способствует активации антиоксидантной си­стемы, активирует тканевые энергообразующие процессы, уси­ливает интенсивность гликолиза, снижает коэффициент потреб­ления кислорода тканями, улучшает реологические показатели крови и микроциркуляцию [21].

Воздействие инфракрасного излучения на кровь переводит кис­лород из триплетной в синглетную высокоактивную форму, спо­собствует стимуляции иммунной и фагоцитарной системы, нор­мализует показатели свертывающей системы и фибринолиза [55]. Интересно, что при определенных условиях излучение раз­личной длины волны может приводить к сходным эффектам. Это можно объяснить феноменом фотолюминесценции, когда биомолекулы, адсорбировав энергию света определенной длины волны, передают ее другим молекулам и переводят их в активное состояние [3].

Таким образом, лечебное действие фотомодификации крови обусловлено иммунокоррекцией, улучшением реологических свойств и изменением гемостатического потенциала циркулирующей крови, улучшением микроциркуляции, стимуляцией эритропоэ-за, повышением кислородной емкости крови, нормализацией кислотно-основного состояния, нормализацией и стимуляцией регенераторных и обменных процессов. Следует помнить, что стимулирующий эффект фотомодификации крови наблюдается лишь при снижении реактивности, подавлении, но не полном снижении, защитно-компенсаторных реакций.

Фотомодификация крови может проводиться путем реинфузии, алло- и аутотрансфузии фотомодифицированной крови, эк­стракорпоральной фотомодификации крови, внутрисосудистой модификации крови, а также фотомодификации крови во время комбинированной операции ЭГК [3, 21].

В настоящее время выпускается большое число разновидно­стей приборов для фотомодификации крови (табл. 1.15). Их можно разделить на две большие группы: аппараты, излучающие монохроматический, когерентный, поляризованный свет (лазе­ры), и аппараты, излучающие гетерохроматический свет. Кроме гелий-неонового (длина излучения 632 нм) и полупроводнико­вого (длина излучения 820—850 нм) лазера, существуют также азотный (длина излучения 337 нм), аргоновый (длина излучения 488—514 нм), узкополосный светодиодный (длина излучения 660 нм) [50] и рубиновый (длина излучения 690 нм) лазеры. Од-

нако мы не встретили достоверных данных об их применении для ФМК. Достоинства монохроматического света по сравне­нию с гетерохроматическим на данный момент оценить практи­чески невозможно в силу несопоставимости спектральных ха­рактеристик, используемых для ФМК приборов.

Лампы, используемые в аппаратах для ФМК, имеют способ­ность со временем уменьшать мощность излучения. Кроме того, потеря мощности может происходить из-за поврежденного све­товода. Поэтому при проведении фотомодификации крови необ­ходим постоянный контроль мощности излучения. Принципиа­льное значение при проведении этого вида лечения имеет дози­метрический контроль, поскольку характер физиологических процессов в организме, вызываемых ФМК, зависит не только от спектра излучения, но и от поглощаемой дозы. Однако опреде­ление поглощенной кровью дозы затруднено, и в клинической практике используется другой показатель — доза падающего из­лучения, которая определяется умножением энергетической освещенности в плоскости воздействия источника излучения на время действия излучения.

Фотомодификация крови в большинстве случаев не относит­ся к основным операциям ЭГК. Для достижения клинического эффекта обычно необходим курс из 4—5 сеансов при УФОК и 8—10 сеансов при ЛОК. Но она часто используется в составе комбинированных операций ЭГК с целью усиления или допол­нения эффектов основной операции. Так, использование УФО крови перед колонкой с сорбентом позволяет почти в 2 раза увеличить эффективность сорбции барбитуратов [40], а допол­нение плазмообмена ультрафиолетовым облучением возвращае­мой глобулярной массы потенцирует его иммунокорригирующее действие [35].