ингибиторы – циркулирующие антикоагулянты, относящиеся к IgG, блокирующие эффект гемостатического лечения.
Антитела к фактору VIII возникают значительно чаще – от 10 до 35%, чем к фактору IX – 3 – 5%.
Появление ингибитора отягощает течение заболевания, кровотечения становятся профузными, приобретая часто рецидивирующий и неконтролируемый характер.
Фейба вызывает образование тромбина путем прямой активации фактора X без обязательного участия фактора VIII.
НовоСэвен образует комплекс с тканевым фактором и таким образом активирует факторы IX или X.
Применение НовоСэвен
в дозе 90-120 мкг/кг с интервалами введения каждые 2 часа (из-за короткого полупериода биологической активности) в течение первых 2-х суток. В последующие дни увеличивают интервалы между введениями НовоСэвен или переходят на препараты активированного протромбинового комплекса типа Фейба до завершения основных репаративных процессов.
Применение Фейба
в дозе 50-100 Ед/кг массы тела (максимальная суточная доза не должна превышать 200 Ед/кг) с интервалом каждые 6 – 12 часов.
Больной С., 47лет.
Поступил в ГНЦ РАМН из Тульской области 10.11.06 г.
Диагноз: Левосторонняя косая (врожденная) пахово-мошоночная грыжа; гемофилия А, тяжелая форма, осложненная наличием ингибитора; хронический вирусный гепатит С; деформирующая артропатия обоих коленных и локтевых суставов; гипертоническая болезнь II ст.
В 2004г обнаружен ингибитор к фактору VIII (0.8БЕ). Однако терапия оставалась прежней: трансфузии криопреципитата и концентратов фактора VIII в обычных дозах,СЗП.
Впервые обследован в ГНЦ РАМН в июне 2006г. Уровень фактора VIII был менее 1%, ингибитор к фактору VIII - 7.2 БЕ.
Коагулограмма накануне операции: АЧТВ 106сек (контроль- 38 сек), ПТИ -104%, фибриноген -5,1г/л, тромбиновое время - 17сек. (контроль - 17сек), ХIIа зависимый фибринолиз -32 мин., фактор VIII <1%, ингибитор к фактору VIII - 6,5 БЕ.
Операция 21.11.06г.
произведено грыжесечение, пластика задней стенки пахового канала сетчатым протезом, операция Винкельмана.
Содержимое грыжевого мешка - петли тонкой кишки, участок большого сальника, а также яичко, что свидетельствовало о врожденной грыже
Особенность гемостатической терапии.
За 30 мин. до начала операции больному было введено 7.2 мг (83 мкг/кг) препарата НовоСевен. На операции, учитывая выраженный спаечный процесс с обильной кровоточивостью, доза НовоСэвен была увеличена до 9.6 мг (111 мкг/кг) каждые 2 часа.
1 сутки после операции гемостаз обеспечивали НовоСэвен в дозе 7.2мг каждые 2 часа.
2 сутки - интервал между введениями увеличили до 3 часов. Состояние больного оставалось стабильным.
3 сутки - при УЗИ свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено, однако появилась выраженная имбибиция и отек тканей мошонки.
4 сутки - увеличение количества геморрагического отделяемого по дренажу до 600 мл, нарастание гематомы в левой паховой области с распространением её на мошоночную область, снижение Нв до 75г/л. Гемостатическая терапия усилена - время введения препарата вновь было сокращено до 2 часов (83 мкг/кг). Кровотечение остановлено.
5 сутки - интервалы введения препарата вновь увеличили: до 2ч 30 мин. (7.2 мг).
6 сутки - с противоспалительной и иммуносупрессивной целью начата терапия преднизолоном по 30 мг 3 раза в сутки в виде болюсных в/в введений.
7 сутки - введение НовоСэвен продолжено по 7.2 мг, но уже каждые 3 часа. Кровотечение не рецидивировало. При УЗИ сохранялись гематомы в стадии организации: в левой паховой области - 84х50х66мм, в мошонке - 115х62 мм. Свежих жидкостных очагов не обнаружено.
8 сутки - НовоСэвен отменен. Гемостатическая терапия продолжена введением препарата ФЕЙБА по 2000 ЕД. каждые 12часов. На фоне данной гемостатической терапии кровотечение не рецидивировало, гематома левой пахово-мошоночной области стала сокращаться в размерах.
Далее доза Фейба уменьшена до 3000 ЕД/сут., затем по 2000 ЕД/сут. Преднизолон отменяли по общепринятой схеме.
Следует отметить, что на протяжении всего лечения титр ингибитора оставался стабильным (7 БЕ)
При контрольном УЗИ - организовавшиеся гематомы - в левой паховой области - 64х41 мм; в мошонке, кпереди от левого яичка - 64х25мм. На 22 сутки после операции гемостатическая и кортикостероидная терапия прекращены. Состояние больного оставалось стабильным.
