Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы, диагностика и лечение Национальный центр кардиологии и терапии при мз кр

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы, диагностика и лечение

• Национальный центр кардиологии и терапии при МЗ КР.

• Джумабаев М.Н.

• «Лук, съеденный им вместе с окрошкой, поднял в нем такую изжогу, что о сне и думать нельзя было».

• А.П. Чехов

• «От нечего делать».

• Определение понятия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) затруднено поскольку:

• у практически здоровых лиц наблюдается заброс желудочного содержимого в пищевод;

• достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождается клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;

• нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

• Под ГЭРБ понимают спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание желудочного, либо дуоденального содержимого в просвет пищевода, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.

• ГЭРБ включает в себя как эзофагит, так и клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса без эзофагита как такового по данным эндоскопии.

Пищевод Барретта

• одно из грозных осложнений ГЭРБ. Важность этой патологии обусловлена четкой связью с развитием рака пищевода.

• Для пищевода Барретта (ПБ) характерно замещение обычного многослойного эпителия в нижнем отделе пищевода специализированным кишечным цилиндрическим эпителием.

• Специализированный цилиндрический эпителий – это неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток

• Если метаплазия проявляется появлением цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка, то риск развития аденокарциномы не увеличивается. Таким образом, неблагоприятное прогностическое значение имеет приобретенная тонкокишечная метаплазия слизистой оболочки дистальной части пищевода.

В США:

• Изжога беспокоила:

• 1995 г. - 19 млн.

• 1997 г. - 21 млн.

• По поводу ГЭРБ лечились:

• 1970-1974 гг. - 50 человек из 10.000 госпитализированных,

• 1990-1995 гг. - 350 человек из 10.000 госпитализированных.

• Симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, боли за грудиной наблюдаются у 50% взрослого населения,

• причем у 18-20% больных еженедельно,

• У 7% ежедневно.

• У 20-60% больных причиной болей в грудной клетке являются заболевания пищевода, в т.ч. ГЭРБ (non cardiac chest pain).

• У пациентов с частыми (еженедельными) эпизодами возникновения симптомов ГЭРБ в 50% случаев выявляется эзофагит,

• а в 5% пищевод Барретта

• ( протяженность более 3 см.)

• Большинство случаев ПБ остается не распознанным:

• Частота выявления ПБ:

• 1990 – 25 на 100.000 населения

• при аутопсии 400 на 100.000

• В настоящее время 50 на 100.000 населения.

• Приблизительная частота ПБ в странах Запада составляет:

• - 1 на 250 в общей популяции

• 1 на 100 лиц старше 60 лет

• 1 на 20 больных ГЭРБ.

• Среди больных с ПБ мужчин вдвое больше, чем женщин

• Риск развития аденокарциномы у больных с пищеводом Барретта 30-125:1 по сравнению с общей популяцией.

• Ежегодно у больных с пищеводом Баррета аденокарцинома развивается

• - 0,5% при низкой степени дисплазии

• - 6% при дисплазии высокой степени.

• Выраженность ГЭРБ имеет «дозазависимый эффект» на риск развития аденокарциномы пищевода:

• Изжога или регургитация 1 раз в неделю приводит к 8 кратному увеличению риска,

• Ночные симптомы к 11 кратному увеличению,

• Комбинация выраженной изжоги, ночного кислотного рефлюкса, и существование симптомов ГЭРБ более 20 лет к 43-кратному увеличению этого риска.

• ГЭРБ - многофакторное заболевание. Различают следующие

• предрасполагающие факторы:

•          стресс;

•          ожирение;

•          беременность;

•          курение;

•          прием лекарств

• пищевые продукты      

•    заболевания пищевода

• Ведущее значение в патогенезе ГЭРБ отводится уменьшению активности антирефлюксных механизмов:

•   снижение тонуса НПС,

• повышение внутрижелудочного

• давления,

• ослабление перистальтики пищевода

• (замедление пищеводного клиренса).

Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller:

• I степень. Одна или несколько изолированных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода;

• II cтепень. Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно;

• III степень. Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой пищевода);

продолжение

• IV степень. Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, стриктур и /или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствовать изменения, характерные для I-III степени;

• V степень: пищевод Баррета.

• Возможно сочетание с любыми изменениями, характерными для I-IV степени.

Лос- Анджелесская классификация эзофагитов (1994 г.).

продолжение

Клиника.

• Симптомы ГЭРБ:

•    Изжога,

• Кислая отрыжка

• Срыгивание

• Боль за грудиной

• Дисфагия

• Эти симптомы связаны с приемом пищи, положением тела и купируются приемом щелочных минеральных вод.

Клиника.

• Атипичные проявления ГЭРБ:

• Икота

• Жжение и боли в языке

• Дисфония

• Зловонный запах изо рта

• Ночной кашель

• Спонтанное ночное апное

• Ночные приступы апноэ, бронхоспазма

• Упорный хронический фарингит

• Боли в спине и грудной клетке

• Повреждение зубов

•   

• К вне пищеводным проявлениям ГЭРБ относятся:

• развитие повторных пневмоний,

• хронического бронхита,

• хронического рефлюксного ларингита и

• фарингита.

Диагностика

• Рентгенологическое исследование

• выявляется заброс контрастного вещества из желудка в пищевод и грыжи пищевод-ного отверстия диафрагмы.

• Суточное внутрипищеводное рН-монито-рирование

• увеличение общего числа эпизодов рефлюкса в течение суток больше 50 и суммарная продолжительность снижения рН менее 4 превышает 1 час.

продолжение

• Фиброэзофагоскопия

• Визуализация СО пищевода и выявление рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести.

• Сцинтиграфия пищевода с радио-активным изотопом технеция для оценки пищеводного клиренса.

• Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 минут указывает на замедление пищеводного клиренса.

продолжение

• Морфологическая диагностика

• Верификация эзофагита и определение пищевода Баррета (кишечный или желудочный тип метаплазии).

• УЗИ.

• Эзофагоманометрия.

• Провокационные тесты

• Проба Бернштейна.

• Проба с раздуванием баллона.

• Омепразоловая проба.

Как лечить ?

• Цели терапии у больных с ГЭРБ:

• 1.Непосредственная цель – Купирование симптоматики ГЭРБ.

• 2. Промежуточная цель - достижение стойкой ремиссии заболевания.

• 3.Конечная цель - предотвращение осложнений у больных ГЭРБ,

• снижение количества хирургических вмешательств и летальности.

• Лечение ГЭРБ может быть:

• консервативным

• а) немедикаментозное

• б) медикаментозное

• хирургическим.

продолжение

• Немедикаментозное лечение включают рекомендации по изменению образа жизни: диету, режим питания, обучение пациентов.

• Отказ от курения и приема алкоголя,

• Диета,

• Коррекция объема пищи, характера и времени ее приема,

• Снижение массы тела при ожирении,

• Контроль приема «нежелательных» медикаментозных средств, снижающих давление НПС,

продолжение

• Подъем головного конца кровати с помощью подставок на 15 см. (только приподнимать голову не следует, т.к. это приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усугубить рефлюкс),

• избегать ношения тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей,

• запрещается поднятие тяжестей более 10 кг, физические работы, связанные с наклоном туловища вперед и напряжением брюшного пресса;

Чем лечить?

• Медикаментозная терапия

• Ингибиторы протонной помпы

• Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов париетальных клеток

• Антациды и альгинаты

• Прокинетики

Как лечить ?

• При лечении больных с ГЭРБ опираются на 2 основных положения.

• Первым вариантом является поэтапно усиливающаяся (step-up – «шаг вверх» по лестнице) терапия, когда лечение проводят последовательно: лечения «по требованию» - антациды – прокинетики - Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов - ингибиторы протонной помпы.

Как лечить ?

• Второй вариант – поэтапно уменьшающаяся терапия (step-down – «шаг вниз»), когда на фоне немедикаментозного лечения начинают сразу применять ИПП.

• «step-up»-терапию в настоящее время не проводят т.к. прокинетики и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов уступают по эффективности ИПП при лечении больных с ГЭРБ

• ( Н-п: мета-анализ 33 РКИ эффективность ИПП-83%, БН2ГР-60%, плацебо-27%).

Как назначать?

• ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки 4-8 недель с последующим назначением поддерживающей терапии 8-24 недели при эффективности.

• При персистировании симптомов удвоение дозы ИПП и длительность 8-12 недель.

• Возможно применение прокинетиков.

• Антацидные препараты в качестве средства «скорой помощи».

Как лечить ?

• Лечение пищевода Баррета:

• ИПП в индивидуально подобранной дозе длительно под контролем ЭГДС со множественной биопсией.

• Эндоскопические методы (мультиполярная электрокоагуляция, фотодинамическая терапия, лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой,эндоскопическая резекция СО).

• Резекция или экстирпация пищевода.

Показания к хирургическому лечению ГЭРБ:

•     

•   неэффективность консервативной терапии;

• наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

• осложненное течение ГЭРБ -III-IV степени, особенно у лиц моложе 50 лет;

•      стриктуры пищевода;

• повторные кровотечения;

• пищевод Баррета (с дисплазией высокой степени) из-за опасности малигнизации;

• частые аспирационные пневмонии.

• Спасибо за внимание!

•