Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)



Дата18.03.2017
өлшемі115.15 Kb.
#6409
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. Особую значимость гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приобрела в последние годы, когда пристальное внимание было обращено на пищевод Барретта - осложнение ГЭРБ, которое увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода.



КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют 2 формы ГЭРБ:



  1. Эндоскопически-негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь (60-65% случаев).

  2. Рефлюкс-эзофагит (30-35% случаев).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ:

  • ожирение,

  • систематические наклоны (позы "пьющего из ручья" или "огородника"),

  • беременность,

  • курение,

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

  • прием некоторых лекарств: антагонистов кальция, антихолинергических препаратов, бета-блокаторов, бензодиазепинов, снотворных препаратов,

  • частое употребление некоторых пищевых продуктов: жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, алкоголя, острых приправ,

  • повторяющиеся стрессы,

  • длительные запоры.

ГЭРБ рассматривается как одно из кислото-зависимых заболеваний, т.к. соляная кислота выступает основным патогенетическим фактором развития и основного симптома - изжоги, и эзофагита. Однако известно, что каждый эпизод рефлюкса является следствием недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на фоне его пониженного базального давления или увеличения числа эпизодов спонтанного расслабления.

Механизмы развития ГЭРБ:

  1. Снижения функции антирефлюксного барьера:

А. За счет первичного снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере;

Б. В результате увеличения числа эпизодов его спонтанных расслаблений;

В. Из-за полной или частичной его деструктуризации, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

  1. Снижения клиренса пищевода:

А. Химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;

Б. Объемного - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

3. Повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);

4. Неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого;

5. Нарушения опорожнения желудка;

6. Повышения внутрибрюшного давления.

КЛИНИКА

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

Изжога – чувство жжения различной интенсивности, возника­ющее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной облас­ти.

  • встречается у 83% больных,

  • возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизис­той оболочкой пищевода,

  • выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита,

  • может носить почти постоянный характер в течение дня,

  • ее появление четко зависит от положения тела, она возникает при наклонах или ночью в горизонтальном положении,

  • усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков.

Отрыжка кислым обусловлена поступлением желудочного содержимого через нижний пищеводный сфинктер в пищевод и далее в полость рта.

  • обнаруживается у 52% больных,

  • усиливается после еды, приема газированных напитков, при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Дисфагия – ощущение затруднения или препятствия при прохождении пищи:

  • наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ,

  • основа дисфагии – гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию,

  • имеет перемежающийся характер,

  • появление стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги свидетельствует о формировании стриктуры пищевода,

Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу, наблюдается при выраженном воспалительном поражении слизистой оболочки пищевода.

Боли за грудиной

  • могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, ниж­нюю челюсть, левую половину грудной клетки,

  • усиливаются при наклонных движениях,

  • купируются приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

Кардиальный синдром:

Боли в грудной клетке, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма). Причина - дефект системы ингибирующего трансмиттера – оксида азота. Пусковой момент возникновения эзофагоспазма - патологический (т.е. продолжительный) желудочно-пищеводный рефлюкс. Патологический рефлюкс может также приводить к появлению аритмий сердца.

Легочный синдром:

  • бронхиальная астма,

  • рецидивирующие пневмонии, за счет аспирации желудочного содержимого,

  • хронический бронхит,

  • пневмофиброз,

  • бронхоэктатическая болезнь.

Оториноларингофарингеальный синдром:

  • синуситы,

  • дисфония,

  • ларингит,

  • фарингит,

  • стеноз гортани,

  • хронический ринит,

  • отиты.

Стоматологический синдром:

  • кариес,

  • эрозии эмали зуба,

  • пародонтоз.

Анемический синдром:

  • железодефицитная анемия.

Осложнения ГЭРБ:

  • стриктуры пищевода,

  • кровотечение из эрозий и язв пищевода,

  • укорочение пищевода,

  • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,

  • пищевод Барретта - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой

оболочке пищевода, предраковое состояние,

  • аденокарцинома.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ АГНОСТИКА

  • Общий анализ крови, мочи, кала.

  • Определение группы крови, резус-фактора.

  • Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

  • БАК: содержание в крови белка и белковых фракций, аминотрансфераз, железа, натрия, калия, кальция.

Тест с ингибиторами протоновой помпы – купирование клинической симптоматики на фоне приема ингибиторов протонового насоса. Обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Эзофагогастродуоденоскопия - позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявлять наличие осложнений.

Состояние слизистой оболочки пищевода оценивается эндоскопически по Лос-Анжелесской классификации.

  • Степень А – один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

  • Степень В – один или несколько дефектов слизистой оболочки длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более, чем на 2 складки слизистой оболочки.

  • Степень С – дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более, которые в совокупности занимают менее 75 % окружности пищевода.

  • Степень D – дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.




  1. Биопсия слизистой оболочки пищевода.

Гистологические признаки ГЭРБ:

  • атрофия эпителия,

  • истончение эпителиального слоя,

  • нарушение слоистости эпителия,

  • гиперемия сосудов,

  • увеличение количества сосочков,

  • лимфоплазмоцитарные инфильтраты в толще эпителия и в субэпителиальном слое,

  • разволокнение мышечных волокон.

Возможна метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий с фундальными железами. Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным.

  1. Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода и желудка, которое выявляет:

    • наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,

    • стриктуры пищевода,

    • диффузный эзофагоспазм,

    • рефлюкс как таковой.


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени реф­люкса (рН менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин).

  2. Внутрипищеводная манометрия:

    • снижение давления нижнего пищеводного сфинктера,

    • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

    • увеличение числа транзиторных расслаблений сфинктера,

    • снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

  3. Компьютерная томография является информативным методом исследования при ГЭРБ.

  4. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы

  5. Сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода.

  6. УЗИ органов брюшной полости - при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.



ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ

  • купирование клинических симптомов;

  • заживление эрозий;

  • предотвращение или устранение осложнений;

  • повышение качества жизни;

  • профилактика рецидивирования.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ:

  • высокие дозы препаратов или их комбинаций;

  • обязательная необходимость поддерживающего лечения (из-за вероятности рецидива эрозивного эзофагита в 90% случаев).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации по изменению образа жизни больных ГЭРБ

  • Отказаться от курения.

  • Нормализовать массу тела.

  • Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

  • Спать на кровати, головной конец которой приподнят на 10–15 см.

  • Контролировать прием лекарств, которые могут угнетать перистальтику пищевода и функцию нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция) или оказывать прямое повреждающее воздействие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин,).

  • Нормализовать стул.

 Рекомендации по питанию больных ГЭРБ

  • Избегать обильного приема пищи

  • Исключить переедание и закуски перед сном. Последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна.

  • Не лежать после еды в течение 2 часов и избегать наклонов вперед.

  • Принимать пищу 3–4 раза в день, небольшими порциями.

  • Исключить употребление алкоголя, газированных напитков.

  • Исключить из рациона острую, горячую и очень холодную пищу.

  • Исключить или уменьшить потребление жиров, которые угнетают двигательную активность желудка.

  • Ограничить или исключить употребление продуктов, способствующих гипотензии нижнего пищеводного сфинктера – кофе, шоколада, зеленого лука и чеснока, томатов и цитрусовых.


МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд, ганатон)

  • повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере;

  • улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка;

  • уменьшают количество гастроэзофагеального рефлюкса;

  • эффективны лишь в составе комбинированной терапии;

Домперидон (мотилиум) назначается по 10 мг 3-4 раза в день

Итоприда гидрохлорид (ганатон) назначается по 50 мг 3 раза в сутки.

Метоклопрамид (церукал), проникая через гематоэнцефалический барьер, имеет больше побочных эффектов и поэтому менее предпочтителен.



Цель антисекреторной терапии - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофаге­альном рефлюксе.

Препараты выбора - блокаторы протонного насоса.



Неэрозивная рефлюксная болезнь: ингибиторы протонной помпы (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 20 мг рабепразола, 40мг пантопразола, 20 мг ззомепразола перед завтраком) – однократно в сутки, 4-6 недель.

Поддерживающая терапия - стандартная или половинная доза в режиме «по требованию» при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).



Эрозивные формы ГЭРБ.

Продолжительность курсового лечения при эрозивных формах ГЭРБ зависит от стадии заболевания.

При единичных эрозиях (стадии А и В) ИПП (20 мг омепразола, или 30 мг лансопразола, или 20 мг рабепразола, 40мг пантопразола) применяется в течение 4 нед, при множественных эрозиях (стадии С и D) – 8 недель.

При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу бло­каторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения (до 12 нед и более).

Поддерживающая терапия при эрозивных формах – стандартная или половинная доза в течение 26 нед, а при осложненном течении – 52 недель.

Приём блокаторов Н2 -рецепторов гистамина (ранитидин (ранисан), фамотидин (квамател, ульфамид, лецедил) в качестве антисекреторных пре­паратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насо­са. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов гистамина нецелесообразно.

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию».

Антациды (алмагель, маалокс, гастал, дайджин, фосфалюгель) назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

Альгинины- препараты, содержащие альгиновую кислоту (Топалкан, Гевискон). В желудке образуют вязкий противовоспалительный гель, который плавает, как плот на поверхности желудочного содержимого и предохраняют пищевод от агрессивной среды.
Показания к хирургическому лечению:


(повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода,

развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени);



  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;


ПРОГНО3

Неэрозивная рефлюксная болезнь и лёгкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благопри­ятный прогноз. Заболевание не влияет на продолжительность жизни больных, однако значительно снижает её качество в период обострения.



У пациентов с тяжелым эзофагитом могут развиваться осложнения, такие, как пищеводная стриктура или пищевод Барретта. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Барретта из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.



Каталог: userfiles -> depts -> internal medicine 2
depts -> Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов пластичные нетвердеющие материалы (силеры)
depts -> Тема. Стоматологические пломбировочные материалы. Классификация. Временные пломбировочные материалы: состав, свойства, методика приготовления и наложения
internal medicine 2 -> Циррозы печени. Осложнения циррозов печени
internal medicine 2 -> Исследование вен и артерий. Исследование артериального пульса. Определение артериального давления по методу Короткова
internal medicine 2 -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов
internal medicine 2 -> Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика
internal medicine 2 -> «железодефицитная анемия». Железодефицитная анемия
internal medicine 2 -> Дифференциальный диагноз и дифференциальная терапия отеков, сердечно-легочный синдром
internal medicine 2 -> Темы: «Атеросклероз, дислипидемии»
internal medicine 2 -> Тестовые задания по теме


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет