Физиология свертывания крови

Функционирует в норме вместе с механизмами, которые препятствуют свертыванию крови - это противосвертывающая система. Свертывающая и противосвертывающая системы образуют единую систему – система регуляции агрегатного состояния крови.

Первые данные получены А. А. Шмидтом:

1. 
   При свертывании крови образуются нити нерастворимого белка – фибрина. Они служат основой будущего кровяного плотного сгустка.
   
2. 
   Образование фибрина является аутокаталитическим ферментативным процессом и свертывание крови представляет собой ферментативную, биохимическую реакцию.
   

тромбин

Тромбин является ферментативным катализатором.

3. 
   Шмидт А. А. показал, что в нормальной крови тромбина почти нет, но при активации свертывания он образуется из своего предшественника протромбина.
   

Реакция ферментативная.

Один из учеников А. А. Шмидта - Моравитц установил, что принимают участие ионы кальция, растворенные в плазме; красные кровяные пластинки-тромбоциты. Переход протромбина в тромбин многоступенчатый аутокаталитический процесс, который осуществляется под влиянием протромбиназ (тромбопластин).

Тромбопластины – это совокупность факторов, обеспечивающих переход протромбина в тромбин, множество ферментативных реакций приводит к образованию тромбопластина.

Свертывание крови – это многоступенчатый, ферментативный процесс, протекающий по типу каскада; активация осуществляется с помощью факторов, которые выбрасываются в кровь или околоклеточную жидкость при повреждении клеток и тканей.

Гемостаз – остановка кровотечения, направленная на поддержание массы циркулирующей крови; представляет собой совокупность физиологических и биохимических процессов; состоит из трех компонентов.

1. 
   Сосудистый компонент.
   

Переход тромбоцитов в функционально активное состояние – подвижность, способность склеиваться друг с другом и прилипать в виде агрегатов к стенкам поврежденных сосудов.

Структурная основа первичного пластинчатого тромба – хлопьевидное скопление тромбоцитов. Происходит заклеивание образующейся бреши, однако тромб мягкий и структурно непрочный, может удержать движение крови в микрососудах, в крупных сосудах не справится.

Клеточный компонент является одним из древнейших, у моллюсков, насекомых движение гемолимфы осуществляется под небольшим давлением.

Активация тромбоцитов и агрегация: тромбоциты выбрасывают в плазму крови ряд веществ, которые активируют третий компонент.
3. Плазматическое свертывание.

Под влиянием активаторов происходит образование трехмерной прочной сетки из нитей фибрина, которая удерживает кровь под большим давлением и является основным механизмом остановки кровотечения у человека.

По современным представлениям процесс не заканчивается на уровне фибрина, происходит растворение нитей фибрина.

4. 
   Фибринолиз.
   

1. 
   Плазменные: постоянно содержатся в крови;
   
2. 
   Клеточные:
   

• 
  тромбоцитарные, пластинчатые;
  
• 
  эритроцитарные;
  
• 
  лейкоцитарные;
  
• 
  тканевые: выделяются в тканевую жидкость и кровь при повреждении клеточных мембран. Фосфолипиды – это осколки клеточных мембран, обладают ферментативной активностью и находятся у истоков запуска, содержатся в сосудистой стенке.
  

1. 
   Фибриноген.
   

Кроме осуществления гемостаза биологическая роль фибрина заключается:

• 
  защита раневых поверхностей от инфекций (фибриновый барьер);
  
• 
  участие в регенерации соединительной ткани;
  
• 
  участие в процессах воспаления.
  

2. 
   Протромбин.
   

В тромбин превращается под влиянием фактора Х (Стюарт-Прауэра), фактора V (акцелератор), ионов кальция, 3 тромбоцитарного фактора (тромбопластин).

Тканевая тромбокиназа. Представляет собой фосфолипопротеид. Содержится в тканях. Катализатор превращения тромбина.

Участвуют на нескольких этапах свертывания крови:

• 
  при вторичной агрегации тромбоцитов в сосудисто-тромбоцитарном механизме гемостаза;
  
• 
  при активации VII фактора, IX фактора, VIII фактора, II фактора;
  
• 
  в стабилизации фибрина.
  

Ускоритель превращения протромбина в тромбин. Работает вместе с Х фактором, ионами кальция и третьим тромбоцитарным фактором. Синтез в печени при участии витамина К. При хранении крови быстро разрушается.

Стабильный фактор, кофактор тромбопластин. Сывороточный ускоритель превращения протромбина в тромбин, необходимый компонент внешнего механизма гемостаза. Активируется при участии тканевого тромбопластина (III) и ионов каьция. При хранении стабилен. Биосинтез происходит в печени при участии витамина К. Период полураспада 2 – 9 часов.

У больных с наследственной недостаточностью фактора VII период полураспада введенного с кровью донора – 30 минут. Его еще называют антифибринолизином и фактором Коллера.

VIII. Антигемофильный глобулин А.

Гликопротеид. В консервированной крови быстро разрушается. Синтез происходит в печени, лейкоцитах, селезенке. Активирует фактор Х. Работает вместе с IX фактором, ионами кальция, 3 тромбоцитарным фактором, которыми и активируется.

При консервировании стабилен. Период полураспада 24 часа. Синтез происходит в печени при участии витамина К. Активирует VIII фактор. Работает вместе с 3 тромбоцитарным фактором, калликреином (XIV).

Активирует перехода протромбина в тромбин, синтезируется в печени. При хранении крови стабилен.

Активируется:

• 
  при внешнем механизме гемостаза VII, III факторами;
  
• 
  при внутреннем механизме свертывания VIII, IX, IV факторами.
  

Фактор Розенталя. Активирует фактор IX (антигемофильный глобулин В) вместе с коллагеном, ионами кальция, 3 тромбоцитарным и XIV факторами.

Активируется XII фактором, коллагеном, 3 тромбоцитарным и XV фактором.
XII. Фактор контакта или фактор Хагемана.

Активируется при контакте с чужеродной поверхностью, катехоламинами, протеазами и коллагеном. Вместе с кининогеном (XV), 3 тромбоцитарным фактором активирует XI фактор.

Содержится в плазме, в клетках крови и тканях. Вместе с ионами кальция участвует в стабилизации фибрина.

Активируется тромбином и ионами кальция. При дефиците – медленное заживление ран, нарушение процессов регенерации.

XIV. Фактор Флетчера.

Плазменный прекалликреин, активирует IX фактор вместе с XI фактором, коллагенои и ионами кальция.

Высокомолекулярный кининоген. Вместе с XII фактором, коллагеном, 3 тромбоцитарным фактором активирует XI плазменный фактор.

Фактор 5 – фибриноген.

Фактор 6 – тромбостенин (ретрактозим). Идентичен фактору VII (проконвертин). Адсорбируется на тромбоцитах.

Фактор 10 – серотонин. Вызывает вторичный спазм сосудов при сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

1. 
   Существуют специальные системы, поддерживающие жидкое состояние крови, до тех пор, пока не возникает необходимость в местном образовании тромба. При нормальном течении процесса кровь в остальной части системы кровообращения остается жидкой и образовавшийся для гемостаза тромб не растворяется фибринолитической системой.
   
2. 
   Для образования тромба необходимо 3 участника:
   

• 
  сосудистая стенка;
  
• 
  форменные элементы крови;
  
• 
  плазма с факторами свертывания.
  

3. 
   Внутри сосудов идет непрерывный процесс образования и растворения фибрина, необходимого для выстилки внутри всего сосудистого русла, камер сердца, клапанов и т.д.
   
4. 
   Большое количество факторов свертывания крови, наличие нескольких механизмов свертывания, а также каскадный тип ферментативного превращения необходим для надежного регулирования как жидкого состояния крови, так и быстрого ее свертывания.
   
5. 
   В свертывании крови большую роль играют электрокинетические явления. Заряды препятствуют склеиванию эритроцитов и тромбоцитов между собой и с сосудистой стенкой.
   
6. 
   Самосохраняющаяся функция крови обеспечивается 3 системами:
   

• 
  свертывающая – образует фибрин;
  
• 
  антикоагулянтная – препятствует образованию тромба;
  
• 
  фибринолитическая.
  

7. 
   Известны 2 механизма свертывания крови, имеющие различные назначения:
   

• 
  сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный);
  
• 
  ферментативно-коагуляционный (вторичный).
  

1. 
   внешний – запускается при поступлении из тканей в кровь тромбопластина через несколько секунд. Под влиянием внешнего механизма гемостаза образуется небольшое количество тромбина, которого хватает только для стимуляции агрегаци тромбоцитов, освобождения тромбоцитарных факторов и активации проконвертина (VII).
   
2. 
   внутренний – запускается за счет ферментных факторов крови. Активация внутреннего механизма обеспечивает массивную трансформацию X фактора и соответственно переход протромбина в тромбин. Запуск осуществляется в течение нескольких минут.
   

• 
  естественные антикоагулянты, обеспечивают нейтрализацию небольшого избытка протромбина на местном уровне, без привлечения других систем организма;
  
• 
  клетки (макрофаги), способные поглощать факторы свертывания.
  

• 
  включается через рецепторные окончания избытком тромбина в крови;
  
• 
  рефлекторно повышается выделение естественных антикоагулянтов (гепарин) и активаторов фибринолиза.
  

1. 
   Антитромбин III – альфа-2-глобулин. Является самым мощным антикоагулянтом, обеспечивает три четверти противосвертывающей активности плазмы. В присутствии гепарина активность антитромбина III значительно повышается. Механизм действия: блокада тромбина.
   
2. 
   Гепарин или антитромбин II. Активирует антитромбин III. Синтез происходит в печени, образует комплексы с фибриногеном, плазмином, адреналином. Синтезируется также базофилами и тучными клетками. Снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов.
   

1. 
   Фибрин – антитромбин I, адсорбирует тромбин. При лизисе фибрина освобождается тромбин.
   
2. 
   Пептиды А и В – отколовшиеся от фибриногена в момент его превращения в фибрин.
   
3. 
   Продукты расщепления фибрина (антитромбин VI) – тормозят эффекты тромбоцитов.
   
4. 
   Простагландин Е₁ .
   
5. 
   Простациклин тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов.
   
6. 
   Антитромбин IV (макроглобулин).
   
7. 
   Комплекс факторов XI, XII, IX – тормозят активность фактора XII.
   

Носит ферментативный характер, имеются свои проактиваторы, активаторы, ингибиторы.

Основной фермент фибринолитической системы – фибринолизин – сериновая протеаза, вызывающая расщепление пептидных связей в белковых субстратах.

Основная функция фибринолиза – лизис фибрина, фибриногена, а также расщепление V, VIII и XII факторов.

Кроме того, фибринолизин попутно расщепляет глюкагон, соматоропный гормон (гормон роста), гамма-глобулины.

Фибринолизин в виде неактивного предшественника плазминогена находится в плазме, плаценте, матке. Активация плазминогена происходит 2 путями:

1. 
   Внутренний путь: активатор – активный XII фактор, он также активирует и кининовую систему.
   
2. 
   Внешний путь:
   

• 
  урокиназа – синтез и хранение в эндотелиоцитах почечных сосудов;
  
• 
  фибринолизин;
  
• 
  трипсин;
  
• 
  химотрипсин;
  
• 
  комплекс трипсина и гепарина (тромболитин);
  
• 
  ферменты микроорганизмов – стафиллокиназа и стрептокиназа.
  

Наличие большого числа ингибиторов фибринолиза следует расценивать как форму защиты белков крови от расщепления плазмином.

Кровь плода до 4-5 месяцев не свертывается из-за отсутствия фибриногена.

Фибриноген появляется в плазме на 4-5 месяце внутриутробного развития и достигает нормы взрослого на 2-4 день после рождения. Другие факторы свертывания – аналогичная закономерность.

Вероятно, дело не в абсолютном количестве факторов свертывания, а в соотношении тех или иных концентраций.