Ение анемий по патогенетическому принципу. Анемии вследствие нарушения эритропоэза



Дата12.07.2017
өлшемі445 b.
түріИсследование



Кинетика эритрона.





Разделение анемий по патогенетическому принципу.

  • Анемии вследствие нарушения эритропоэза:

  • гипохромные анемии (ЖДА, анемии связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов )

  • мегалобластные анемии

  • гипопластические анемии

  • Анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии)

  • Анемии, обусловленные кровопотерей (острые постгеморрагические анемии)



Параметры, характеризующие красную кровь.



Параметры, характеризующие красную кровь.



RBC-гистограмма



Нормальная RBC-гистограмма





Дифференцировка клеток эритропоэза



Исследование ретикулоцитов используется для:



Принципы анализа ретикулоцитов в гематологических анализаторах



показатели ретикулоцитов:



Распределение ретикулоцитов по количеству и степени зрелости при некоторых гемалотогических заболеваниях



Показатели, отражающие содержание гемоглобина в ретикулоцитах



Индекс продукции ретикулоцитов (RPI -Reticulocyte production index )



Индекс продукции ретикулоцитов



Гипохромные микроцитарные анемии



Железодефицитная анемия - самое распространенное заболевание во всем мире. По данным ВОЗ зарегистрировано около 1 млрд человек страдающих ЖДА



Распределение железа в организме



Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте

  • Основные процессы:

  • Захват Fe2+ клетками слизистой оболочки тонкой кишки.

  • Окисление Fe2+ в Fe3+ на мембране микроворсинок эпителия тонкой кишки.

  • Регуляция

  • Гиперсидеринемия: комплекс Fe-ферритин удаляется со слущивающимся кишечным эпителием.

  • Сидеропения: увеличение скорости всасывания Fe в кровоток, образование комплекса Fe-трансферрин



Взаимодействие внутри- и внеклеточного пулов железа.



Депонирование железа: ферритин и гемосидерин

  • Ферритин

  • (500 кДа; содержит  15-20% от общего Fe)

  • Внутриклеточный протеин — показатель величины запасов железа: кратковременное и длительное депонирование Fe2+ в тканях.

  • Показатель степени острофазового ответа и деструктивных процессов: повышение продукции ферритина (инфекция, иммунные комплексы, опухоли).



Этиология железодефицитной анемии

  • Кровопотери :

  • - менструальные кровопотери, беременность, роды, лактация;

  • - кровопотери из желудочно-кишечного тракта : язвенные поражения, опухоли, полипы, дивертикулез, геморрой, глистные инвазии (анкилостомидоз);

  • - кровопотери в замкнутые полости с нарушением реутилизации железа: эндометриоз, легочный сидероз, гломические опухоли;

  • Алиментарный фактор (растительно-молочная диета)

  • У детей

  • - недоношенность;

  • - многоплодная беременность;

  • - поздний прикорм;

  • - быстрый рост (повышенное потребление железа)

  • Донорство

  • Нарушение всасывания (хронический энтерит, резекция тонкой кишки, дисбактериоз, лямблиоз)

  • Заместительная терапия рЭПО ( ХПН, анемии хронических заболеваний )



Клиника ЖДА

  • Скрытый (латентный )дефицит железа

  • СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ:

  • РЕЗКОЕ ВЫПАДЕНИЕ, СУХОСТЬ И ЛОМКОСТЬ ВОЛОС, РАННЯЯ СЕДИНА, УПЛОЩЕНИЕ НОГТЕЙ, ИХ ЛОМКОСТЬ, ТРЕЩИНЫ, ПОПЕРЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ, СУХОСТЬ КОЖИ, ГИПЕРКЕРАТОЗ, БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕЗАЖИВАЮЩИЕ ТРЕЩИНЫ В УГЛАХ РТА, НА ЯЗЫКЕ, НА ПАЛЬЦАХ РУК И НОГ, ПЯТКАХ

  • ИЗВРАЩЕНИЯ ВКУСОВЫХ И ОБОНЯТЕЛЬНЫХ ПРИСТРАСТИЙ

  • ЧАСТЫЕ ИНФЕКЦИИ, УВЕЛИЧЕНИЕ АДЕНОИДОВ

  • НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ, МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ, СЛАБОСТЬ СФИНКТЕРОВ (НЕУДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ КАШЛЕ, СМЕХЕ)

  • ПОЖЕЛТЕНИЕ КОЖИ ЛАДОНЕЙ, ПОДОШВ, НОСОГУБНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА, УШЕЙ

  • ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

  • Hb, RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW - НОРМА,

  • СЫВОРОТОЧНОЕ ЖЕЛЕЗО - НОРМА ИЛИ СНИЖЕНО,

  • ТРАНСФЕРРИН - НОРМА

  • ФЕРРИТИН – СНИЖЕН

  • Растворимые рецепторы к трансферрину - -повышены



Собственно железодефицитная анемия

  • АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки

  • СИДЕРОПЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ прогрессируют

  • ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:

  • Костный мозг

  • Клеточность К/М - Nили 

  • Л/Э - 

  • Преобладают базофильные и полихроматофильные нбл;

  •  оксифильные нбл

  • Мелкие полихроматофильные нбл



Картина периферической крови при ЖДА (регенераторная фаза)

  • RBC 4.58 x 1012/л

  • Hb 76 г/л

  • MCV 60.9 фл

  • MCH 16.6 пг

  • MCHC 272 г/л

  • RDW 16.0 %







МИКРОЦИТАРНАЯ И ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ - НЕ ВСЕГДА ЖЕЛЕЗОДИФИЦИТНАЯ

  • МИКРОЦИТАРНАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА ВСЛЕДСТВИЕ:

  • НЕДОСТАТКА В ОРГАНИЗМЕ ЖЕЛЕЗА;

  • НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА И УТИЛИЗАЦИИ ПОРФИРИНОВ;

  • НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ГЛОБИНОВ.



Патогенез анемии, связанной со свинцовым отравлением

  • Блокада сульфгидрильных групп в активных центрах 2-х ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидротазы АЛК и феррохелатазы

  • Нарушение синтеза гема  увеличение содержания железа в сыворотке  отложение его в органах

  • Снижение скорости синтезе  -глобиновых цепей

  • Снижение активности К-Na-АТФ-азы  снижение концентрации К+ в эритроцитах  гемолиз эритроцитов



Анемия, связанная со свинцовым отравлением

  • Поражение нервной системы - астенизация, головная боль,головокружение, синдром двигательного полоневрита, тетрапарезы ;

  • Поражение ЖКТ - снижение аппетита, свинцовые колики;

  • Изменения со стороны крови :

  • - гипохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов,  ретикулоцитов,  количества эритрокариоцитов, появление кольцевидных сидеробластов;

  • -  сывороточного железа, ОЖСС,   -АЛК в моче.





Анемии хронических заболеваний ( АХЗ )

  • Инфекционно-воспалительные процессы (острый и хронический пиелонефрит, бактериальный эндокардит, туберкулез, нагноительные заболевания легких, вирусный гепатит)

  • Неинфекционно-воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона, саркоидоз)

  • Первичные и метастатические опухоли





«Анемии хронических заболеваний" (АХЗ).

  • Периферическая кровь.

  • Анемия чаще носит нормохромный нормоцитарный, реже умеренно гипохромный характер.

  • Количество ретикулоцитов нормальное или уменьшено.

  • Костный мозг характеризуется:

  • нормальным или сниженным количеством эритрокариоцитов,

  • нормальным или повышенным содержанием сидеробластов.

  • Изменения метаболизма железа характеризуются перераспределительным дефицитом железа:

  • снижение сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, НТЖ

  • повышение содержания сывороточного ферритина.



Дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ



Индекс ферритина (Thomas C. and Thomas L.)



Нормохромные нормоцитарные анемии



Анемия при ХПН

  • Клеточность костного мозга в большинстве случаев ХПН остается нормальной. В зависимости от степени снижения продукции эндогенного эритропоэтина (эЭПО) отмечается нормальное или сниженное содержание эритрокариоцитов.

  • Повышение количества ШИК-положительных эритроидных клеток у больных ХПН подтверждает наличие неэффективного эритропоэза.

  • В периферической крови выявляется нормохромная нормоцитарная, реже гипохромная микроцитарная анемия, пойкилоцитоз различной степени выраженности с преобладанием эхиноцитов.

  • Количество ретикулоцитов - обычно нормальное или незначительно снижено.

  • Лечение больных ХПН препаратами рекомбинантного эритропоэтина приводит к частичной коррекции анемии, однако вследствии стимуляции эритропоэза может развиться ЖДА.



Макроцитарные анемии





Мегалобластическое кроветворение наблюдается:

  • Дефиците витамина В12

  • Дефиците фолиевой кислоты

  • Острый эритромиелоз

  • Миелодиспластический синдром

  • Применение цитостатиков-антиметаболитов (метотрексат, 6-меркаптопурин, АРА-С и др.)

  • Оротовая ацидурия ( у детей - наследственный дефицит ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты)



Перенос витамина В12 в организме.



Биохимические процессы, идущие с участием витамина В12.









Причины дефицита витамина В-12.

  • Нарушение всасывания - отсутствие внутреннего фактора Касла( атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка)

  • - поражение тонкого кишечника (энтерит, дисбактериоз, резекция тощей кишки, целиакия и т.д.)

  • Недостаточное поступление с пищей

  • Конкурентное поглощение (широкий лентец, лямблиоз, патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или «слепой петли»)

  • Повышенная утилизация витамина В12 (злокачественные новообразования, гипертиреодизм)

  • Наследственный дефицит транскобаламина



Клиническкая картина дефицита витамина В12.

  • Кроветворение:

  • АНЕМИЯ, ЛЕЙКОПЕНИЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКОГО ГЕМОПОЭЗА, ЖЕЛТУШНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ, УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ ВСЛЕДСТВИЕ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЭРИТРОПОЭЗА

  • Желудочно-кишечный тракт:

  • ГЛОССИТ, СНИЖЕНИЕ СЕКРЕЦИИ, ОТСУТСТВИЕ АППЕТИТА, ДИСПЕПСИЯ, ПРИВОДЯЩАЯ К ПОТЕРЕ ВЕСА

  • Нервная система:

  • ПАРЕСТЕЗИИ, ОЩУЩЕНИЕ «ВАТНЫХ НОГ», АТАКСИЧЕСКАЯ (СПАСТИЧЕСКАЯ) ПОХОДКА, ПАРАПАРЕЗЫ И ПАРАПЛЕГИИ, РАДИКУЛЯРНЫЕ БОЛИ, ПСИХОЗЫ.



Лабораторная диагностика В12-дефицитной анемии.

  • Клинический анализ крови

  • анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

  • ретикулоциты ниже 1,2%;

  • гиперхромия, макроцитоз эритроцитов

  • (MCV более 100fl, MCH более 32 пг,

  • увеличение RDW ); ускоренное СОЭ.

  • Мазок крови

  • макро-, мегалоцитоз, шизоцитоз; базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли, кольца Кебота в эритроцитах, нормобластоз;

  • гиперсегментация ядер нейтрофилов

  • (более 5 сегментов)



Анализ периферической крови при В12-дефицитной анемии

  • RBC 2.45 x 1012/л

  • Hb 100 г/л

  • MCV 123.7 fl

  • MCH 40.8 пг

  • MCHC 330 г/л

  • RDW 18.3 %



Периферическая кровь при мегалобластной анемии



Периферическая кровь при мегалобластной анемии



Периферическая кровь при мегалобластной анемии



Костный мозг при В12-дефицитной анемии

  • Костный мозг

  • гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластический эритропоэз, причудливые ядра нормобластов, кариорексис, дистрофические явления,

  • гигантизм и уродливость клеток гранулоцитарного ряда

  • Исследование концентрации витамина В12 в сыворотке крови

  • вит. В12 - ниже 148 пмоль/л у больных до 60 лет

  • вит. В12 - ниже 80 пмоль/л у больных старше 60 лет



Костный мозг при мегалобластной анемии



Костный мозг при мегалобластной анемии



Костный мозг при мегалобластной анемии



Костный мозг при мегалобластной анемии



Фолиеводефицитная анемия



Причины развития фолиеводефицитной анемии





Гемолитические анемии



Внутриклеточный гемолиз



Внутриклеточный гемолиз



Патологический внутриклеточный гемолиз возникает при:

  • наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии)

  • нарушении синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)

  • нарушении синтеза ферментов – энзимопатии (дефицит ПК, тяжелая гипофосфатемия, дефицит пиримидин-5-нуклеотидазы)

  • избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия – при количестве эритроцитов более 6-7 x1012/л).

  • приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях (с агглютининами)



Внутрисосудистый гемолиз



Внутрисосудистый гемолиз



Патологический внутрисосудистый гемолиз возникат при:

  • токсических, механических, радиационных, инфекционных повреждениях мембраны эритроцитов,

  • пароксизмальной ночной гемоглобинурии,

  • эритроцитарных энзимопатиях (дефицит Г6ФДГ)

  • паразитозах, в частности, малярии,

  • приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях (гемолизины),

  • пострансфузионных осложнениях, несовместимости по групповому или резус-фактору, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител и других заболеваниях.



Костный мозг при гемолитических анемиях

  • обычно гиперклеточный с резко выраженной гиперплазией эритроидного ростка (до 60-70 % от всех миелокариоцитов).

  • созревание эритробластов не нарушено, выход эритроцитов в сосудистое русло идет ускоренными темпами.

  • при интенсивном кроветворении после тяжелого гемолитического криза в костном мозге могут наблюдаться мегалобласты, очевидно, как следствие недостаточности витамина В12 или усиленного расхода фолиевой кислоты.



Классификация ГА

  • I. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ Гемолитические Анемии

  • ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (эритроцитопатии)

  • Наследственный микросфероцитоз (б-нь Минковского-Шоффара)

  • Наследственный элиптоцитоз (овалоцитоз)

  • Наследственный стоматоцитоз

  • Наследственная --липопротеинемия (акантоцитоз)

  • Гемоглобинопатии

  • Количественные (Талассемии)

  • Качественные, связанные с нарушением структуры цепей гемоглобинов (СКА, анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов и т.д.)

  • 3. ГА, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии)

  • ГА, обусловленные дефицитом активности Г-6-ФД

  • ГА, обусловленные дефицитом активности пируваткиназы

  • ГА, обусловленные дефицитом активностиглютатионредуктазы



Наследственные гемолитичесие анемии

  • Мембранные дефекты

  • нарушение белковой структуры (наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз)

  • Патогенез:

  • дефект Na+-K+-АТФазы  нарушение электролитного баланса  набухание эритроцитов  снижением осмотической резистентности  гемолиз в селезенке

  • дефект липидной части мембраны при а--липопротеинемии



Клинические проявления б-ни Минковского-Шоффара

  • Наследуется по аутосомно- рецессивному типу,

  • Гемолитический синдром, проявляющийся желтухой, спленомегалией и анемией.

  • В детском возрасте развивается деформация скелета, особенно черепа, рано отмечается увеличение селезенки, общая отсталость развития.

  • При гетерозиготной форме заболевания клинические признаки слабо выражены, но имеют место характерные морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз).

  • Гемолитический криз возникает под влиянием провоцирующих факторов (инфекция, переохлаждение, переутомление, беременность и др.).

  • Микросфероцитарная гемолитическая анемия имеет хроническое течение, сопровождается периодическими кризами и ремиссиями.



В периферической крови эритроциты (микросфероциты) характеризуются :



Различают -талассемию и

  • Различают -талассемию и

  • -талассемию:

  • -талассемия – дефект синтеза -цепи (отсутствует мРНК в гене -цепи глобина). Выделено 4 гена и в зависимости от нарушения, выделяют 4 основные формы -талассемии:

  • гомозиготная -талассемия,

  • Н-гемоглобинопатия,

  • малая -талассемия ( -th1),

  • бессимптомная форма -талассемии ( -th2).

  • Картина крови и костного мозга аналогичны -талассемии.

  • -таласемия – отсутствие или нарушение строения -цепи (мРНК мало или дефектная). Выделяют 2 вида:

  • гомозиготная – большая таласемия, анемия Кули (тяжелое течение, больные трансфузионнозависимые);

  • гетерозиготная – малая талассемия (легкая форма, с редкими кризами)

  • Диагностика: высокое содержание HbF и HbA2



Классификация ГА

  • I. ПРИОБРЕТЕННЫЕ Гемолитические Анемии

  • ГА, связанные с воздействием АТ(иммунные)

  • Аутоиммунные ГА

    • 1. АИГА против АГ эритроцитов периферической крови
  • АИГА с неполными тепловыми агглютитинами

  • АИГА с тепловыми гемолизинами

  • АИГА с полными холодовыми агглютининами

  • Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

    • 2. Парциальная красноклеточная аплазия
  • 3. Болезнь Маркиафавы – Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

  • 4. ГА, связанные с механическим повреждением эритроцитов

  • Механический гемолиз при протезировании сосудов или клапанов сердца

  • Маршевая гемоглобинурия



Приобретенные гемолитические анемии

  • ГА, обусловленне воздействием АТ

  • Изоиммунные ГА

  • Аутоиммунные ГА

    • 1. АИГА против АГ эритроцитов периферической крови
  • АИГА с неполными тепловыми агглютитинами

  • АИГА с тепловыми гемолизинами

  • АИГА с полными холодовыми агглютининами

  • Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

    • 2. Парциальная красноклеточная аплазия










Транспорт железа

  • Трансферрин

  • Транспортный белок (-1-глобулин), гликопротеин, 2 центра связывания, 88 кДа.

  • Переносит Fe из ЖКТ к эритрокариоцитам и в тканевые депо (печень и др.).

  • Нормальный уровень: 2,60,05 г/л.

  • Насыщение трансферрина железом: 30-75%.

  • Поступает в клетку путем эндоцитоза: захват клеткой комплекса Fe-трансферрин.





Кинетика эритрона.



Коэффициент вариации подсчета ретикулоцитов



Каталог: asld -> docs -> Obzor
Obzor -> HBsAg поверхностный антиген hbv, маркирует инфицированность hbv
Obzor -> Гемолитические анемии (Анемии с ретикулоцитозом) от греческого haima – кровь, lysis -разрушение
Obzor -> Гемобластозы Лейкозы Острые Хронические Гематосаркомы
Obzor -> Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов
Obzor -> Дисфункция эндотелия и расстройства гемостаза гильманов Александр Жанович
Obzor -> Система гемостаза Сосудисто – тромбоцитарный гемостаз
Obzor -> Концепция атерогенеза. Теория ” Реакции на рану”
Obzor -> Согласно статистике воз: Россия занимает первое место в мире по смертности
Obzor -> Анемия-малокровие (an-hemia) Это уменьшение эритроцитарной массы
Obzor -> Хронические миелопролиферативные заболевания Профессор кафедры клинической лабораторной диагностики


Достарыңызбен бөлісу:


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет