Эмпиема плевры. Клиника, диагностика, лечение



бет2/2
Дата12.07.2017
өлшемі0.51 Mb.
1   2

По мнению Н.В. Путова (1984) увеличение количества нейтрофилов в плевральном выпоте более 70% и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует о нагноении экссудата. Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате – 40–60 г/л, и снижение рН < 7,1 также говорит об инфицировании экссудата. Р. Лайт (1986) называет эмпиемой плевральные выпоты с положительным результатом посева жидкости на бактериальную флору. Так же считают и другие авторы (В.И. Стручков, 1976; Н.В. Путов, 1984; N. Vianna, 1971).   Однако по данным Г.И. Лукомского (1976), у 30% больных с явно гнойным характером выпота роста патогенной флоры в посевах не обнаруживают.


Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса. Обращает на себя внимание значительное повышение количества лейкоцитов (до 20-109 в 1 мкл), резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы с появлением юных форм нейтрофилов. Нейтрофилез нарастает по мере увеличения гнойно-резорбтивной лихорадки. Отмечается повыше­ние СОЭ, имеет место снижение гемоглобина (Нв) и эритроцитов. Нейтрофилез свидетельствует о тяжести нагноительного процесса, а умеренный лейкоцитоз говорит о сниженных способностях кроветворного аппарата. Абсолютный лимфоцитоз в первом случае и лимфопения во втором сопутствует эмпиемам плевры с деструкцией легочной ткани.

Биохимическое исследование крови выявляет диспротеинемию. Содержание белка в плазме уменьшается до 50-60 г/л. Уменьшение происходит за счет альбуминовой фракции, и увеличение глобулинов, в частности альфа-2, в 2раза. Нарастает уровень трансаминаз и фосфатаз, креатинина и мочевины. Исследование показателей водно-электролитного обмена позволяет отметить гиперкалиемию, объясняемую распадом тканей и форменных элементов крови. При исследовании показателей свертывающей системы крови обращает внимание тенденция к гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, значительным повышением уровня фибриногена.

Анализ мочи подтверждает наличие токсической нефропатии (протеинурия, цилиндрурия).

Современный уровень диагностики и лечения острых эмпием плевры предусматривает полноценное микробиологическое (в т. ч. вирусологиче­ское) исследование мокроты, содержимого плевральной полости (исследова­ние экссудата). Вирусологическое исследование включает изучение соскобов слизистой носовой полости, зева, бронхов, а также лаважной жидкости, по­лученных при бронхоскопии (выделение клеток, иммунофлюоресценция, ин­кубация на куриных эмбрионах и клеточных культурах), а также общеприня­тые серологические исследования.

Дифференциальная диагностика.

В типичных случаях диагностика острой эмпиемы плевры не представ­ляет сложности, однако примерно 25-33 % больных поступают в хирурги­ческую клинику с ошибочным диагнозом [Стручков В. И. и др., 1966; Му­ромский Ю. А. и др., 1968; Лукомский Г. И., 1976].

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены

тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекаю­щей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средо­стения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика зна­чительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легоч­ного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межре­берные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателек­таза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полос­ти свидетельствует об абсцессе легкого.

При ателектазе легкого трудности в дифференциальной диагностике возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плев­ральной полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобраться суперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при об­турационном ателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чем центральные, при компрессионном - интенсивность тени преобладает на периферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллап­са легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видны дополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фоне сплошного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптома дает основание исключить не только ателектаз, но и опухоли плевры.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагно­стике отграниченной базально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базаль­ной пирамиды, и поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение в установке диагноза имеет пункция плевральной по­лости и бронхоскопия в первом случае, и ультразвуковое сканирование над­- и поддиафрагмального пространства, и компьютерная томография во втором.

Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенения легочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом для ошибочного диагноза ограниченной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойного процесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционная биопсия легочной ткани.

Широкое внедрение в клиническую практику торакоскопии позволяет достаточно просто дифференцировать эмпиему плевры и опухолевые пора­жения плевры. Опухоли плевры иногда напоминают эмпиему, особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако при эмпиеме плевры характер тени изменяется при изменении положения больного. Важ­ное значение в дифференциальной диагностике имеют анамнез и клиниче­ская картина заболевания.

Опухоли и кисты средостения представляют трудности при дифферен­циальной диагностике с парамедиастинальной ограниченной эмпиемой плев­ры. В диагностике опухолей и кист средостения важное значение имеют мно­гоосевая рентгеноскопия и томография, в некоторых случаях - пневмоме­диастинография.

Эмпиему плевры нужно дифференцировать со специфическим (тубер­кулезным, микотическим) поражением плевры, когда первичный процесс предшествует развитию эмпиемы плевры. Правильный диагноз позволяет ус­тановить целенаправленное исследование экссудата (на микобактерии тубер­кулеза, грибы), серологические пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией.

Нельзя забывать о редких, но весьма трудных для диагностики случаях диафрагмальных грыж с выхождением в плевральную полость желудка, кишечника, когда при рентгенологическом исследовании в плевральной полос­ти определяется газ и уровень жидкости. Установить правильный диагноз по­зволяет контрастное исследование желудка, кишечника.


Клиника эмпием плевры.
Клиническая картина острой эмпиемы плевры проявляется у большинства больных тяжелейшей интоксикацией с высокой температурой тела (до 38-39С и выше), слабостью, недомоганием, повышенным потоотделением, бледностью, цианозом слизистых оболочек и тахикардией. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки и понижение массы тела. Облик больного: отрешенность взора, пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык, иногда зловонный запах изо рта довершает картину. В общем анализе крови- снижение (ускорение) СОЭ – 40-60 мм/ч, лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже лейкоцитоз. При возникновении осложнений (бронхоплеврального или торакального свища) присоединяются другие клинические проявления. Появление бронхоплеврального свища говорит о том, что возникло сообщение между плевральной полостью и бронхиальной системой, через бронх в плевральную полость попадает воздух, слизь. С кашлем отходит большее количество гнойной мокротой, иногда с примесью крови. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Возможно, появление болевого симптома при поколачивании по грудной клетке над полостью эмпиемы. Рентгенологически: линия Дамуазо это кривая с наивысшей точкой расположенной по задней подмышечной линии, спускающейся в сторону позвоночника и грудины, возникает при отсутствии газа в плевральной полости. При наличии газа в плевральной полости верхняя граница имеет горизонтальную линию. Большое скопление жидкости смещает средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы – треугольник Раухфуса. Сердце смешается в здоровую сторону. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум трения плевры. Переход острой эмпиемы плевры в хроническую совершается постепенно. Общее состояние больных улучшается, хотя нет полного выздоровления. Температура тела- один из важнейших признаков гнойно – резорбтивных процессов. На протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, температурные реакции могут быть весьма значительными, протекая по ремитирующему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако нормальных. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. Похудание наступает относительно медленно, в первую очередь за счет жировых депо, истощающихся в процессе гипертермии. По мере потери белка, падение массы тела усиливается. Периодически при отхождении гноя из плевральной полости через бронхоплевральный свищ больные жалуются на кашель с обильной гнойной мокротой. У больного сухая, пергаментная кожа, одутловатость лица, утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти типа часовых стекл, симптом Бо (наличие поперечных, идущих через весь ноготь бороздок, полосок), отеки нижних конечностей. Вид грудной клетки типичен. Имеет место втягивание межреберных промежутков при податливой париетальной плевре и их суживание, при фиброзном ее утолщении. Дыхательные движения ограничены, особенно по сравнении с другой стороной. Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположной, что делает ее как бы «хромой». При пальпации можно отметить болезненные точки и некоторую резистентность мягких тканей, напоминающие отечность. На это надо обращать внимание, чтобы не пропустить гнойное расплавление всех слоев грудной стенки. Длительное течение заболевания сопровождается хронической анемией, амилоидозом внутренних органов. При больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления вокруг. С помощью ослабленного голосового дрожания можно выявить границы полости эмпиемы наметить ее и подтвердить перкуссией и аускультацией, перейти к рентгенологическому обследованию.

Перкуторно притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук – признак Шкоды. Аускультативно везикулярное дыхание ослаблено, принимает характер бронхиального. Разнокалиберные хрипы чаще бывают у больных эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани. Клиника эмпиемы плевры будет не полной, если не описать формы прорыва легочного гнойника в плевральную полость. Острая форма - клиника сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением. Мягкая форма - прорыв гнойника в ограниченное, осумкованное пространство, умеренная боль, изменение физикальных признаков. Стертая форма – момент прорыва уловить трудно. Лишь внимательный опрос больного и рентгенологическое обследование дает возможность диагностировать заболевание.



Лечение эмпиемы плевры.
Лечение эмпием плевры до настоящего времени представляет собой сложную, многогранную проблему, об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, имеющие место при лечении эмпием до сих пор.

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является преобладающим методом и включает в себя:

- адекватное опорожнение гнойных полостей и их санация (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы);

- стерилизация и облитерация плевральной полости с последующим расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация легкого);

- антимикробная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к противомикробным препаратам;

- меры направленные на восстановление и поддержание общего состоянии;

- стимуляция реактивности иммунитета;

- коррекция гомеостаза.

Закон лечения нагноительных заболеваний гласит, опорожнение гнойника это первоочередная задача, что полностью относится к эмпиемам плевры. История хирургии эмпием плевры помнит различные, способы местного лечения (актуальные в свое время, так и в настоящее время) от пункции и торакоцентеза, предложенного Monaldi еще в 1938 году, и до обширных торакопластических вмешательств типа Эстландера и Шеде (Лукомский Г.И., 1976г). Для излечения, больного эмпиемой плевры, необходимо:

- ликвидация полости эмпиемы, за счет эвакуации гноя и сближения листков висцеральной и париетальной плевры или декостируя грудную клетку над полостью. Для решения вопроса сохраняет ли легкое возможность к расправлению, было предложено много тестов (в частности тест Рейнебота основанный на опыте Вальсальвы, Пертеса, рентгенологические приемы, сканирование) которые не прижились так как не дают четкого представления о эластичности легкого, поэтому начинается лечение каждой эмпиемы с активной аспирации.

Пункция полости эмпиемы одновременно лечебный и диагностический метод (выполняется эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путем промывания и введения протеолитических, фибринолитических препаратов и противомикробных препаратов, выявления герметизма легочной ткани, клинико-лабораторного, бактериологического и цитологического исследования экссудата).

Методика пункции: 7-8 межреберье, между лопаточной и заднеподмышечной линиями является точкой для пункции при тотальных, субтотальных эмпиемах плевры. При ограниченных эмпиемах, точка для пункции намечается при рентгеноскопическом исследовании больного в зависимости от уровня скопления экссудата и высоты стояния диафрагмы как можно ближе к дну полости эмпиемы. Одним из основных моментов, является адекватное обезболивание грудной стенки, включая париетальную плевру (предупреждает болезненную реакцию, а так же страх перед повторной манипуляцией).

Прокол осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра, учитывая анатомические особенности межреберного сосудисто-нервного пучка. Калибр пункционной иглы подбирается в зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2-3 мм) которая соединяется со шприцом резиновым переходником, который пережимается во время эвакуации гноя из шприца, что дает при наличии герметичности ее сохранение. Удаление гнойного экссудата при каждой пункции максимальное, но выполняется медленно, так как быстрое расправление легкого приводит к смещению органов средостения и возникновению слабости, потливости, тахикардии, потери сознания. После удаления гноя, проводится промывание полости эмпиемы антисептическими растворами вплоть до чистой «воды», процедура завершается введением в полость антибиотиков для парентерального введения в суточных дозировках с учетом чувствительности микрофлоры. Наличие густого гноя, детрита, хлопьев фибрина является показанием к применению протеолитических (трипсина, химотрипсина), фибринолитических (стрептокиназы) препаратов. Пункции выполняются ежедневно или через день. Плевральная полость считается санированной, в том случаи, когда количество лекойцитов не превышает 20-25 в поле зрения при 3-4 исследованиях промывных вод. Применение пункции как самостоятельного метода для лечения эмпиемы плевры, целесообразно у больных с ограниченной, «пристеночной» эмпиемой. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является наиболее распространенным методом лечения эмпиемы плевры (дает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагом деструкции легкого). По мнению Колесникова И.С. и соавт 1983г вопрос целесообразности дренирования плевральной полости возникает каждый раз, когда при пункции получают гной. (Полянский Г.Л. 1975г, Кузюкович П..М. 1978г, Петренко Т.Ф. и соавт 1980г, Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1986г), считают наличие бронхоплеврального сообщения, абсолютным показанием к дренированию полости эмпиемы. По мнению зарубежных авторов показания к дренированию возникают уже не только при наличии гноя в плевральной полости, но и в тех случаях, когда глюкоза в пунктате >4мг/мл, а рН< 7.0 (Goodet al., 1980, Light 1981, Loddenkemper 1986). Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией, заключается в постоянной эффективной эвакуации гноя, возможности в непрерывном ее промывании и расправлении коллабированного легкого с помощью вакуумных установок.

Методика дренирования плевральной полости основывается на правилах пункции - адекватное обезболивание места прокола грудной стенки, местным анестетиком, чаще используется новокаин 0,25% или 0,5%, профилактика травмы межреберного сосудисто-нервного пучка. В настоящее время, безоговорочное предпочтение отдается способу пассивного дренирования плевральной полости по Бюлау. После предварительной пункции и получение гноя, в области соответствующем межреберье выполняется разрез кожи до 1см, прошивание раны. Через разрез кожи грудная стенка пробивается троакаром, стилет извлекается, убедившись в правильности стояния тубуса в плевральную полость через него, проводят дренажную трубку. Тубус извлекается. Дренаж фиксируется к коже. Осуществляется активная и пассивная аспирация (в основном чередование) промывается полость эмпиемы растворами антисептиков, вводятся протеолитические ферменты и антибиотики в соответствии с чувствительностью к микрофлоре. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении 2 или даже 3 дренажей (над диафрагмой и над куполом полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы.

Последнее время, ведется разработка новых миниинвазивных методов лечения. Одним из них является лечебно-диагностическая торакоскопия.

Способ заключается в следующем, под местной или общей анестезией, через межреберье в полость эмпиемы вводят торакоскоп, аспирируется содержимое и осматривается с помощью оптической системы (определяется размер полости, состояние висцеральной и париетальной плевры, легочной ткани, наличие бронхоплевральных свищей, выполняется биопсия, удаляется некротические и фибринозные массы). Промывается полость эмпиемы раствором антисептика, устанавливается дренаж. Расширяются возможности лечебной торакоскопии, с использованием ультразвуковых методов санации. Торакоскопия в комплексе с бронхоскопией: аспирируется содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волновод-инструмент. Проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости, под визуальным контролем. Длиться обработка около 10 минут. Параметры озвучивания: частота колебаний- 26,5 кГц, интенсивность колебаний- 1,5 Вт/см2, амплитуда колебаний- 30-60 мкм. Затем полость осушивается, дренируется или ушивается рана наглухо, в дальнейшем ведется на пункциях. Низкочастотный ультразвук, используется для закрытой декортикацией легкого, с помощью специальных куреток-волноводов, производится слущивание лейкоцитарно - некротического слоя эмпиемной стенки. Таким образом, проводится закрытие полости эмпиемы без бронхоплеврального свища. Основная причина, поддерживающая наличие полости эмпиемы является бронхоплевральное сообщение. Для ликвидации бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха, используются методики: клапанной бронхоблокации свищевого бронха, диатермокоагуляции свищевого бронха на протяжении.


Оперативное лечение эмпием плевры.
Консервативное лечение на одном из этапов может себя исчерпать и дает основание многим специалистам занять более активную позицию в лечении хронических эмпием с бронхоплевральными свищами. Как бы там ни было острая эмпиема, переходит в хроническую эмпиему и в большинстве своем требует оперативного лечения.

Показания к операции:

- тотальная эмпиема

- эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем

- выраженный коллапс легкого

- нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции

- отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 месяцев.

Оперативные вмешательства:

- открытые методы дренирования

- открыто-закрытые методы

- восстановительные и резекционно-восстановительные операции

- корригирующие операции

- оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища

- операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

Открытые методы, многие десятилетия являлись основными способами лечения острой и хронической эмпием плевры. Еще в середине XIX века Фозар и Копинг разработали варианты торакотомии с резекцией участков ребер для улучшения оттока гноя из полости эмпиемы. В нашей стране была распространена методика длительной масленно-бальзамической тампонады по А.В. Вишневскому с 1938 года, сущность метода заключается в широкой торакотомии с резекцией ребра со дна полости, которую после очищения заполняют масленно-бальзамическими тампонами, смена тампонов редкая расчет на очищение, заполнение полости грануляционной тканью и постепенное расправление легкого. За рубежом был распространен метод Коннорса резекция 2-3 ребер с созданием широкого окна. Через 2-3 дня удаление тампонов с последующим истечением содержимого полости в наружные повязки (больному предлагалось надувать шарики, для расправления легкого и постепенному заполнению полости эмпиемы). Несмотря на широкое распространение методики, отмечается низкая эффективность и высокая летальность (в настоящее время применяется по жизненным показаниям, при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также сочетание с флегмоной грудной стенки).

При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры: выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, ушивается рана наглухо и в дальнейшем лечится эмпиема пункционным методом. Применяется по узким показаниям: - при нагноившемся, свернувшемся гемотораксе

- инородных тел грудной стенки с нагноением

- острой несостоятетельности культи бронха или швов легочной ткани в условиях острой эмпиемы

- при чрезплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции, включают в себя: декортикация, плевроэктомия с декортикацией и плевроэктомия с резекцией легкого. Автором и исполнителем декортикации был, Е. Делорм в 1892 году произвел удаление «ложной утолщенной капсулы» с легкого при туберкулезной эмпиеме. Р.Фовлер в 1893 году удалил при туберкулезной эмпиеме, утолщенную плевру с легкого, грудной стенки, средостения и диафрагмы - назвал ее плеврэктомий. Последние годы количество подобных операций уменьшилось при специфических эмпиемах, одновременно увеличилось при неспецифическом процессе. Суть методики:

- выполняется широкий переднебоковой или заднебоковой доступ,

-отделяется рубцевоизмененная утолщенная париетальная плевра от грудной стенки в экстраплевральном слое,

- рассекается переходная складка в области соединения париетальной плевры с висцеральной

- отделяется висцеральная стенка эмпиемного мешка от легкого в слое между внутренней эластичной мембраной и наружным слоем висцеральной плевры

- производится полной пневмолиз и дополнительное освобождение легкого от рубцовых наложений, что способствует лучшему его расправлению. Операция трудоемкая, связана с большими физическими усилиями, опасностью травмы в зоне средостения и купола плевры крупных сосудов, пищевода, перикарда и сопровождается диапидезной кровоточивостью тканей, что усугубляет травматичность вмешательства. Большим толчком в более широком применении плеврэктомий явилось использованием ультразвуковых инструментов и квантовых генераторов (лазера) это дало улучшение послеоперационных результатов (за счет уменьшения кровопотери в 2 раза, уменьшения повреждения легочной ткани и мышц грудной стенки и интраоперационной ультразвуковой санации полостей эмпиемы и плевры). Применение лазерного скальпеля для рассечения плотных тканей, гемостаза и «лазерного» аэростаза, так же расширили возможности восстановительных операций.

Корригирующие операции, производятся при несоответствии объемов легкого оставшегося после резекции и полости гемиторакса, приводят к перерастяжению легочной ткани и замедлению расправлению сегментов и формирование остаточных полостей с риском возникновения эмпиемы и вторичных бронхоплевральных свищей. Наиболее распространенными корригирующими мероприятиями, препятствующими, перерастяжению легочной ткани и уменьшающими остаточное плевральное пространство является: - пневмоперитонеум

- протезирование плевральной полости синтетическими и биологическими материалами

- торакопластика, перемещение диафрагмы

Пневмоперитонеум является наиболее доступным и широко распространенным методом, уменьшающим остаточное плевральное пространство, накладывается в раннем послеоперационном периоде.

Другим способом, не получившим широкого распространения в нашей стране, из-за большого количества гнойных осложнений, является протезирование остаточного плеврального пространства различными синтетическими и биологическими материалами.

Бронхоплевральные свищи одно из наиболее частых и тяжелых осложнений в торакальной хирургии. Наличие бронхиальной фистулы препятствует расправлению легкого и затрудняет делать санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиального свища и остаточной полости, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, включая реканализацию свища и рецидив эмпиемы плевры. Существует недавно разработанный метод установки в «свищевой» бронх обратного эндобронхиального клапана оригинальной конструкции для лечения пострезекционной полости и ликвидации остаточной полости (рис.8). Клапан сделан резиновой смеси 52-336/4, индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр.

Рис.8. Внутрибронхиальный клапан


Внутреннее отверстие с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой – выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала из которого он изготовлен. На 2/3 наружной поверхности клапана вделаны тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе (рис.9).
Рис.9 Схема работы клапана.

Установка клапана производится под общей анестезией через канал ригидного бронхоскопа Фриделя. В новых моделях обратного внутрибронхиального клапана, с противоположной стороны лепестковому клапану, имеется вспомогательное устройство для установки клапана гибким бронхофиброскопом, что позволяет установить клапан в труднодоступные участки бронхиального дерева (рис.10).



Рис.10 Способ доставки клапана в бронхиальное дерево с помощью бронхофиброскопа.

Варианты расположения клапана в бронхах показаны на рис.11.

Рис.11 Схема расположения клапана в правом в/долевом бронхе, и

слева в сегментарном бронхе.
Визуализация «свищевого» бронха осуществляется методом, основанным на введении раствора бриллиантовой зелени с 3% раствором перекиси водорода в смеси 1:10 через трансторакальный дренаж в полость эмпиемы во время бронхоскопии. Данная методика визуализации свищевого бронха применяется также для проведения трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиального свища на протяжении при пострезекционных эмпиемах плевры (рис.12)

При бронхофиброскопии, визуализируется фистулирующий бронх, если он не больше сегментарного, проводится диатермокоагуляция с помощью аппарата «ЭС – 100», причем пассивный электрод фиксируется к ноге пациента, а активный электрод (в виде специального зонда) проводится через



Рис.12 Оригинальная методика визуализации и диатермокоагуляции

бронхиального свища.
рабочий канал бронхофиброскопа в свищевой бронх до заклинивания и производя коагуляцию на протяжении. При появлении отека слизистой в устье бронха процедура прекращается. Положительный результат возникает чаще: - если бронхоплевральный свищ не более сегментарного, - применение диатермокоагуляции впервые 3 суток после обнаружения остаточной полости.

После истощения эффективности санации полости эмпиемы с бронхоплевральным свищем пункциями, дренированием и сохранением полости эмпиемы (не расправление легкого) на фоне применения обратного внутрибронхиального клапана, следующим методом является верхнезадняя экстраплевральная фрагментационная торакопластика. (рис.13)



Рис.13 Схема экстраплевральной торакопластики

Торакопластика наибольшее распространение получила как корригирующая операция во фтизиохирургии (так как ее достигается уменьшение количества обострений туберкулеза и формирование остаточных) полостей. Сущность метода: удаляются задние и разделяются на отдельные фрагменты боковые отрезки ребер, затем моделируется реберная стенка (путем торакобрахиальной повязки с пелотом) для придания ей необходимой конфигурации, тем самым обеспечивается селективный коллапс и облитерация полости. (рис.14)

Рис.14 Схема фрагментационной торакопластики, фронтальный срез.


Фрагментация (взамен полного удаления ребер) обусловливает
снижение травматичности торакопластики. Фрагментированные ребра являются дополнительным пластическим материалом, обеспечивающим в тоже время раннюю консолидацию реберного каркаса в послеоперационном периоде.

При ограниченных эмпиемах плевры в средних и нижних отделах плевральной полости не поддающихся лечению другими методами, применяются метод оперативного вмешательства фрагментационной торакопластики из миниинвазивных доступов, применяется как самостоятельно, так и дополнении к любому виду торакопластики (одномоментно либо отсрочено) (рис.15).



Рис.15 Торакопластика из миниинвазивных доступов.


Суть подхода: над полостью эмпиемы (объем определяемый рентгеноскопией) планируются отдельные миниинвазивные доступы над зоной предполагаемого селективного коллапса. Сам миниинвазивный доступ представляет собой, экономный до 2 см длинной разрез кожи над ребром в направлении его оси с последующим раздвигание м подлежащих тканей и поднадкостничным выделением участка ребра 1 см в месте предполагаемой фрагментации. Из одного разреза, за счет сдвигания мягких тканей фрагментируются 2-3 ребра. Манипуляция заканчивается, послойным ушиванием раны и наложением тугой торакобрахиальной повязки с пелотом. Торакопластика являются методом выбора в лечении эмпием плевры с бронхоплевральными свищами. Обеспечивая конгруэнтную облитерацию полости эмпиемы за счет селективности и сохранения реберной стенки. При этом сокращает время операции, уменьшает кровопотерю, снижает частоту послеоперационных осложнений, что является преимуществом над торакопластиками по Богушу - Дубровскому. Торакопластика из миниинвазивных доступов максимально снижает травматичность вмешательства, позволяет выполнить его одноэтапно, ликвидируя необходимость санационной плевростомии.

Анализ результатов лечения эмпиемы плевры свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения на наиболее ранних этапах оказания помощи этим больным. Более интенсивное консервативное лечение с индивидуальным подходом для применения специальных инструментальных методов; более широкого внедрение ранних и отсроченных радикальных оперативных вмешательств при эмпиеме плевры; совершенствование отсроченных операционных вмешательств с применением новых технологий; систематическая и последовательная реабилитация.


Литература:

  1. Лукомский Г.И. «Неспецифические эмпиемы плевры»

1976 г. (стр. 14 – 285).

  1. Муромский Ю.А. «Бронхиальные свищи после резекции легких»

1963 г. (стр. 22 – 218)

  1. «Хирургия легких и плевры»; руководство для врачей под редакцией академика АМН СССР И.С.Колесникова Ленинград 1988 г. (стр. 186 – 228).

  2. Богуш Л.К., Громова Л.С.»Хирургическое лечение туберкулезных эмпием» 1961 г. (стр. 18 – 121).

  3. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. «Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии» 1977г. (стр.12 – 262).

  4. Атлас грудной хирургии под редакцией академика Петровского Б.В. 1971 г. (стр. 1 – 229)

  5. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. «Эмпиема плевры» 1985 г. (стр.4 – 202.),

  6. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. «Лечение острых эмпием плевры».

1996 г. (стр.12 – 238).

  1. Левин А.В., Кагаловский Г.М. «Щадящая коллапсохирургия».

2000 г. (стр. 2 - 176).





Каталог: downloads
downloads -> Хирургическое удаление ячейки, диспансеризация
downloads -> Крок-1 образца 2002г., 2004г., 2005г., 2006 г., 2007г., 2008г., 2009г., 2010г., 2011г., 2012г. Стоматология
downloads -> Н., Мечковский С. Ю. Применение медицинского универсального лазерного аппарата мул-1 при лечении гемангиом различной локализации
downloads -> Лекции онкологические заболевания являются причиной смерти 7 млн человек ежегодно
downloads -> Методические указания для студентов Иркутск игму 2013 удк ббк


Достарыңызбен бөлісу:
1   2


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет