Добровольное информирванное согласие



Дата25.12.2016
өлшемі33.95 Kb.
#470
Приложение к договору № ____от"__"_________201_г.
Настоящий документ является неотъемлемой

частью медицинской карты пациента.







ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение анестезии при оказании стоматологических услуг
Настоящее добровольное информированное согласие составлено в соответствии с Федеральным Законом РФ от 21.11.2011г. 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ",

Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации №1006 от 04.10.2012 г.,
Законом РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 № 2300-1

1. Я __________________________________________________________ обратился(-лась) в ООО

"ОРТОДОНТ-ЦЕНТР", далее-"ОРТОДОНТ-ЦЕНТР", по собственной инициативе и выбираю указанную медицинскую организацию и врача__________________________________________________________

для получения медицинской помощи по договору об оказании платных медицинских услуг

2. Мне предоставлена возможность ознакомиться с документами, подтверждающими квалификацию специалиста, оказывающую медицинскую помощь, а также его ассистентов.


3. Мне разъяснены мои права и обязанности, как Пациента ОРТОДОНТ-ЦЕНТРА, в частности, право на информированное согласие на медицинское вмешательство, коим является выбранная услуга. Я информирован (а) о своем праве на отказ от предлагаемого мне объема медицинского вмешательства

4. Последствиями отказа от анестезии могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, прогрессирования заболевания, развития инфекционных осложнений, проявление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма


5. Я поставлен(а) в известность о необходимости информирования врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем, в т. ч. аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, перенесенных травмах, операция, имеющихся или перенесенных заболеваниях, экологических и производственных факторах воздействующих на меня в течении жизни, принимаемых лекарственных средствах, о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств, на наличие беременности и периода грудного вскармливания ребенка
6. Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье, кроме того,
Я сообщила о всех имевших место аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях или других состояниях, касающихся моего здоровья
7. Настоящим, я уполномочиваю медицинский персонал ОРТОДОНТ-ЦЕНТРА проводить в отношении меня медицинское вмешательство: анестезия аппликационная, инфильтрационная, проводниковая( по выбору врача) с использованием препарата ______________________для безболезненного проведения стоматологического лечения.
8. Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Длительность эффекта может варьировать от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма.
9. Я ознакомлена врачом с технологическими особенностями каждого вида анестезии, инструкцией на обезволивающее лекарственное средство.
10. Я ознакомлен(а) с врачом с альтернативными методами обезболивания. Я имел(а) возможность внимательно ознакомиться с предоставленной врачом информацией и предпочитаю в п. 6 настоящего информированного согласия вид медицинского вмешательства.
11. Я предупрежден(а), об особенностях анестезии ( которые могут быть в виде онемения губы, языка, подборка, щеки), о том, что анестезия может быть затруднена в области существующего воспаления, о возможном риске или осложнениях применения лекарств и анестезии в виде отека, развития инфекции, кровотечения, гематомы, обморока, резкого снижения артериального давления (коллапса), травмиования нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями, различных видов аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока, а также ________________________________________________________________________________________
12. Я доверяю врачу предпринять возможные меры профилактики указанных осложнений и лечебные действия по устранению возникших осложнений. Я понимаю, что в ходе выполнения анестезии может возникнуть необходимость других медицинских вмешательств, не указанных в настоящем документе и даю согласие на них.
13. Я знаю и понимаю, что в некоторых случаях не удается достигнуть полного обезболивания, а также установить точное время действия обезболивающих препаратов.
14..Я удостоверяю, что текст моего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения мне понятны и удовлетворяют меня. Я подтверждаю, что мне была предоставлена возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы.

Подпись Пациента/ _____________/_______________________________


Подпись Врача/ _______________/________________________________

"___"_________________201_г.


Достарыңызбен бөлісу:




©stom.tilimen.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет