Дисбаланс цитокинов при синдроме диабетической стопы и подходы к его коррекции 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология 14. 01. 02 эндокринология


Микроорганизмы, выделенные из раневого отделяемого обследованных пациентов



бет2/3
Дата17.04.2017
өлшемі401.1 Kb.
түріАвтореферат
1   2   3
Микроорганизмы, выделенные из раневого отделяемого обследованных пациентов.


Название микроорганизма

Всего (n=72)

абс.

%

Staphylococcus aureus

31

43

Staphylococcus epidermid.

25

34,7

Enterococcus durans

10

13,9

Enterococcus cloacae

6

8,3

Peptococcus spp

23

32

Pseudomonas aeruginosa

25

34,7

E. сoli

4

5,6

При рентгенологическом исследовании стоп и голеностопных суставов диффузный остеопороз был выявлен у 41 пациента (57%), очаговый остепороз - у 12 (16,7%), деформирующий остеоартроз у - 12 (16,7%), очаговая и краевая деструкция у - 18 (25%), у 7 пациентов (9,7%) костно-деструктивных изменений не выявлено.

Всем больным с целью получения информации о наличии стенотического поражения артерий нижних конечностей было произведено исследование ПЛИ. При нейро-ишемической форме СДС среднее значение ПЛИ составило 0,8±0,1, что совпадает с данными большинства авторов, указывающее на снижение ПЛИ до 0,8-0,7 при ишемическом повреждении артерий нижних конечностей. Мы не выявили ни одного пациента со значением ПЛИ менее 0,6, которое расценивалось бы как критическая ишемия и требовало бы хирургического вмешательства. При нейропатической форме СДС среднее значение ПЛИ составило 1,1±0,2, что также совпадает со значениями характерными для этой формы СДС (1,1-1,3). У 13 (19%) больных с нейропатичекой формой СДС ПЛИ находился в пределах нормы (ПЛИ=1).

УЗГД было произведено всем наблюдаемым нами пациентам. Изменения были выявлены у всех 47 (66%) пациентов, у которых была диагностирована нейро-ишемическая форма СДС и только у 7 (9,7%) больных с нейропатической формой СДС. У пациентов с нейропатической формой СДС было выявлено увеличение скорости ретроградного кровотока, что является характерным для данной формы СДС. У 25 (53%) человек с нейро-ишемической формой СДС было выявлено снижение средней скорости кровотока по магистральным сосудам нижних конечностей, у 32 (68%) больных выявили окклюзию периферических артерий различного калибра: на уровне a. femoralis у 2 ( 7,7 %) больных, на уровне a. poplitea у 19 (61 %), на уровне a. tibialis post. у 11 ( 31%). У 5 (7%) пациентов с нейропатической формой СДС также выявили стенозы артерий голени и стопы, практически не нарушающие магистральный кровоток.



Анализ содержания цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-β) в сыворотке крови и экссудате раневого отделяемого у больных с СДС.

В данной работе мы исследовали уровень содержания провоспалительного цитокина ИЛ-8 и противовоспалительного цитокина ТФР-β, так как именно этим цитокинам отводится особая роль в патогенезе и развитии хронических язвенных дефектов: ИЛ-8 обладает выраженными провоспалительными свойствами, основными биологическими эффектами, которого являются индукция хемотаксиса нейтрофилов, субпопуляций Т-лимфоцитов и базофилов, активация нейтрофилов к выбросу ферментов лизосом, «дыхательному взрыву» и дегрануляции, тем самым усиливая и пролонгируя воспалительный процесс; ТФР-β – цитокин с противовоспалительными свойствами, который подавляет активность естественных киллеров, снижает пролиферацию В- и Т-лимфоцитов и многих типов клеток, стимулирует репаративные процессы, способствуя заживлению раневого дефекта.

При исследовании уровня ИЛ-8 в сыворотке крови у 14 (20%) больных мы выявили крайне низкие его концентрации 5,2±0,5 пг/мл, у 58 (80%) больных значения ИЛ-8 в сыворотке вообще не определялись. При исследовании уровня ТФР-β в сыворотке крови у 46 (64%) больных мы выявили средние концентрации равные 475,5±43,5 пг/мл, в то же время у 26 (36%) больных, как и в случае с ИЛ-8, ТФР-β в сыворотке не определялся.

Средняя концентрация ИЛ-8 в экссудате раневого отделяемого у больных с СДС составила 2127,54±89,3 пг/мл, что более чем в 400 раз превышает концентрацию данного цитокина у этих же больных в сыворотке крови. Средняя концентрация ТФР-β в экссудате раневого отделяемого составила 1360,6± 566,5 пг/мл, что в 3 раза выше концентрации этого цитокина в сыворотке крови. Полученные данные подтверждают, что в экссудате раневого отделяемого трофической язвы при сахарном диабете индуцируется преимущественная выработка провоспалительного цитокина ИЛ-8, в то время как для противовоспалительного ТФР-β характерна более низкая продукция.

Таким образом, мы подтвердили данные о том, что во многих случаях определение местного цитокинового статуса биологических жидкостей (экссудат раневого отделяемого) является более информативным по сравнению с системным его определением в сыворотке крови. Вероятно, цитокины, как молекулы короткодистантного действия, при иммунном ответе практически не поступают в системный кровоток, а выделяются и реализуются непосредственно в очаге воспаления. В связи с этим, перспективным представляется изучение именно локального содержания цитокинов в тканях организма, где в меньшей степени сказывается влияние системных факторов регуляции иммунитета со стороны нервной и эндокринной систем. Известно, что во многих случаях определение цитокинов в биологических жидкостях более информативно по сравнению с его определением в сыворотке крови. В частности, при развитии локального воспалительного процесса, который мы наблюдаем в нашей работе, или при нарушении механизмов тканевой регенерации, когда отсутствуют выраженные изменения в системном иммунном ответе. В связи с этим, в дальнейшем в нашей работе мы исследовали и сравнивали уровни цитокинов только в экссудате раневого отделяемого из трофических язв.

При анализе данных по содержанию исследуемых цитокинов в экссудате раневого отделяемого не выявлено статистически достоверных различий уровней цитокинов при нейропатической и нейро-ишемической формах СДС (р>0,05). Данные о содержание цитокинов при различных формах СДС представлены в таблице 4 .

Табл.4. Уровни цитокинов и формы СДС.





Нейропатическая форма

Нейро-ишемическая форма

ИЛ-8 (пг/мл)

2121,1±97,7

2085,5±90,4*

ТФР-β (пг/мл)

1486,5±656,9

1407,6,5±649,6*

*р>0,05 при сравнении признака при разных формах СДС.

Нейропатия и ангиопатия при СД способствуют нарушению трофики в тканях, что рано или поздно приводит к формированию язвенных дефектов. Однако, дальнейшее течение язвенного процесса, по-видимому, определяется не только формой СДС, а также состоянием иммунной системы. Изменения в иммунном статусе определяются наличием СД как такого и, следовательно, носят однонаправленный характер при разных формах СДС.

Установлена положительная корреляция между длительностью СД и исходным уровнем провоспалительного ИЛ-8 (r=0,84, р<0,05 в 1 группе (рис. 1), r=0,81 р<0,05 во 2 группе) и отрицательная корреляция между длительностью СД и исходным уровнем ТФР-β (r=-0,77, р<0,05 в 1 группе, r=-0,84 р<0,05 во 2 группе). Аналогичные корреляционные связи были выявлены между уровнями гликированного гемоглобина (НbA1c) и исследуемыми цитокинами: положительная корреляция между ИЛ-8 и НbA1c (r=0,44, р<0,05 в 1 группе, r=0,74 р<0,05 во 2 группе, отрицательная корреляция между ТФР-β и НbA1c (r=-0,38, р<0,05 в 1 группе, r=-0,76 р<0,05 во 2 группе).

Рис.1. Корреляционая связь между исходным уровнем ИЛ-8 (1 группы) и длительностью сахарного диабета.

Таким образом, чем больше длительность СД, а также чем выше уровень гликированного гемоглобина и тем самым выраженнее декомпенсация СД, тем более значительнее у пациентов изменения в иммунной системе, в частности, цитокинового дисбаланс – повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов.

Также был проведен корреляционный анализ между уровнями исследуемых цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-β) и уровнями лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ и ЛИИ и выявлены следующие связи: у всех пациентов наблюдаемых групп до лечения выявлялась положительная связь между уровнем ИЛ-8 и ЛИИ (r=0,85, р<0,05 в 1 группе, r=0,78 р<0,05 во 2 группе), отрицательная связь между уровнем ТФР-β и количеством лейкоцитов и нейтрофилов выявлялась только у пациентов группы 1 (r =-0,78, р<0,05; r =-0,46, р<0,05 соответственно). Связи между уровнями цитокинов и уровнем СОЭ до лечения выявлено не было.

Оценка эффективности Суперлимфа у больных с СДС при СД 2 типа.

Критериями оценки эффективности терапии служили клинические и лабораторные и иммунологические показатели, которые оценивали до и сразу после проведенного лечения.

Коррекция показателей углеводного обмена явилась одной из основных задач проводимой в обеих клинических группах терапии. Назначенная адекватная инсулинотерапия позволила достоверно (p<0,01) снизить уровень гликированного гемоглобина и глюкозы крови натощак обеих клинических группах, глюкоза крови после еды во 2 группе снизилась не достоверно. Сравнивая эти показатели после лечения, мы выявили, что в 1 группе эти показатели достоверно больше снижались, чем во 2 группе. Чтобы исключить положительное влияние компенсации СД на динамику лечения пациентов группы 1 и равноценно сравнивать эффективность проведенной терапии в обеих наблюдаемых группах, не зависимо от показателей углеводного обмена, мы выбрали из 1 группы пациентов, у которых после лечения показатели углеводного обмена не отличались от соответствующих значений пациентов группы 2. Именно у этих пациентов 1 группы мы оценивали клинические, лабораторные и иммунологические показатели в динамике. Таких пациентов в группе 1 оказалось 27. Данные об изменении углеводного обмена до и после лечения представлены в таблице 5.
Таблица 5. Динамика углеводного обмена у сравниваемых групп пациентов.


Показатель


1 группа (n=27)



2 группа (n=34)






До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Глюкоза крови натощак (ммоль/л)

11,0+1,8

9,8+0,5** #

11,3+1,7

10,1+1,2 *

Глюкоза крови после еды (ммоль/л)

13,8±1,1

10,9±0,7**

13,2±1,9

12,2±1,4"

НbА1С (%)

10,9±1,7

9,6±1 ** #

10,5±1,2

9,7±0,9 **

*р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 2 группы. ** р<0,01 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

" р>0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 2 группы.

# р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.


Динамика субъективной и объективной симптоматики у больных с СДС.

В результате проведенного лечения большинство больных групп 1 и 2 отмечали улучшение самочувствия - уменьшение и исчезновение боли в области язвенного дефекта, исчезновение парестезий, снижение частоты судорог мышц, увеличение выносливости при ходьбе. Достоверных различий в динамике субъективной симптоматики у групп 1 и 2 нами выявлено не было.

При сравнении времени купирования болевого синдрома, нормализации температуры тела и купирования острых явлений в группе пациентов, у которых применялся суперлимф эти показатели достоверно (р<0,01) быстрее купировались, чем в группе сравнения (табл.6)

Табл.6. Динамика купирования острых проявлений у больных СДС в днях.



Клинические показатели

1 группа (n=27)

2 группа (n=34)

Купирование болевого синдрома

4,4±1,0

5,2±0,9*

Нормализация t тела


4,3± 0,8

5,0±0,9*

Купирование острых проявлений воспаления

8,8±1

9,9±1,3*

* р<0,01 при сравнении признака 1 и 2 группы.



Анализ неврологического статуса у групп пациентов после лечения.

Сразу после курса лечения мы исследовали неврологический статус обеих клинических групп: рефлексы (ахиллов и коленный) и чувствительность (тактильную, болевую, температурную, вибрационную). Полученные результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7. Неврологический статус у пациентов наблюдаемых групп до и после лечения (среднее по двум ногам).


Неврологический статус


1 группа (n=27)



2 группа (n=34)

До лечения

После лечения



До лечения

После лечения



Рефлексы (баллы)

6,0±1,5

4,4±1,4*#

5,7±1,9

4,3±1,5*

Болевая чувствительность (баллы)

3,3+0,8

1,7+0,7*##

3,2+0,9

2,9+0,8*

Тактильная чувствительность

(баллы)


3,4+0,8

2,4+0,8*#

2,9+1,2

2,1+1,1*

Порог вибрационной чувствительности на 1 пальце (УЕ)

2,5+1,1

3,8+1,0*##

2,4+1,2

2,8+1,1*

Температурная чувствительность (баллы)

4,7+0,6

3,4+0,8*#

4,4+0,7

3,4+0,9*

УЕ – условные единицы вибрации по камертону.

* р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

# р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

## р<0,01 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

Как видно из таблицы 27 при исследовании неврологического статуса в динамике отмечено достоверное (р<0,05) улучшение практически всех рефлексов и видов чувствительности у пациентов обеих клинических групп. Однако, после лечения показатели болевой чувствительности снизились, а вибрационной чувствительности повысились у пациентов 1 группы достоверно (p<0,01) больше, чем у пациентов 2 группы. Причем, следует отметить, что порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) до лечения в обеих группах был ниже возрастной нормы (нижняя граница нормы 60-70 лет 4,0 УЕ), а после лечения в группе 1 ПВЧ приблизился к норме данной возрастной группы – 3,8±1,0 УЕ, в тоже время в группе 2 показатель вибрационной чувствительности остался ниже нормы – 2,8±1,1 УЕ.



Результаты физикального исследования стоп после лечения.

Изменения стоп, такие как сухость и атрофия кожи, гиперкератоз, деформация стопы и пальцев стоп, утолщение ногтевых пластинок, которые выявлялись при внешнем осмотре стоп, сохранились и после проведенной терапии у большинства пациентов наблюдаемых групп, так как являются стойкими и необратимыми изменениями. Отек стоп у пациентов 1 и 2 групп уменьшился достоверно (р<0,05). Однако, в 1 группе, наблюдавшийся в 11 (40%) случаях отек стоп исчез полностью, в то время как в группе 2 наблюдавшийся до лечения отек у 15 (44%) пациентов сохранился после лечения у 8 (23,5 %) больных (р<0,01).



Анализ клинико-лабораторных данных после проведенной терапии.

При анализе клинических и лабораторных признаков интоксикации в обеих клинических группах после лечения были выявлены достоверные (p<0,05) различия в уровне лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ и ЛИИ (табл.8)

Таблица 8. Показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ

Показатель



1 группа (n=27)


2 группа (n=34)



До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Температура (ºС)

37,1±0,6

36,6±0,2*"

37,2±0,4

36,8±0,2*

Пульс (уд/мин)

82,8±5,2

73,4±5,5*"

83,1±5,1

75±5,3*

Лейкоциты (тыс.)

11,0±1,3

7,8±0,9*##

10,9±1,3

9,6±0,7**

Нейтрофилы (%)

70,5±3,6

61,3±2,5*#

70,6±3,4

65±3,1*

ЛИИ

4,2±0,3

1,9±0,3*##

4,1±0,4

2,6±0,5**

СОЭ (мм/час)

36,7±5,2

11,5±2,3*"

38±9,5

18±3,7*

* р<0,01- при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

** р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

" р>0,05 – при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

# р<0,01 – при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

## р<0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.

В 1 группе произошла нормализация всех параметров, в группе 2 не произошла нормализация уровня лейкоцитов, ЛИИ и СОЭ. Локальная цитокинотерапия привела к снижению общего уровня интоксикации.

Анализ микробной флоры на фоне терапии.

После проведенной терапии, по данным бактериологического исследования эрадикации возбудителей удалось добиться у 22 (81,5%) больных, получавших Суперлимф и у 18 (53%) пациентов группы сравнения. Данные о составе микрофлоры экссудата раневого отделяемого до и после лечения у наблюдаемых групп представленные в таблице 9.

Таблица 9. Результаты бактериологических исследований в обеих клинических группах до и после лечения.

Показатель



1 группа (n=27)


2 группа (n=34)



До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Staphylococcus aureus

13(48%)


1 (3,7%)** #



14(41%)

4(11,7%)**


Staphylococcusepiderm.

11(40,7%)



2(7,4%)* #



11(32%)

4(11,7%)*


Enterococcus durans

5(18,5%)


1 (3,7%)" #



4(11,7%)

2(5,9%)"


Enterococcus cloacae

2(7,4%)

0" #


3(8,8%)

0"


Peptococcus spp

5(18,5%)


0* #


13(38%)

2(5,9%)**


Pseudomonas aerugin.

8(30%)

1(3,7%)* #


13(38%)

4 (11,7%)*


E. сoli

1 (3,7%)

0 " #



2(5,8%)

0"

* р<0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

** р<0,01 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

" р>0,05 - при сравнении признака до и после лечения у 1 (2) группы.

# р>0,05 - при сравнении признака 1 и 2 групп после лечения.
Как следует из приведенных в таблице данных, при исследовании посева из язвенных дефектов после проведенной терапии, в исследуемой группе выделено 4 вида микроорганизмов у 5 (18,5%) пациентов против 5 микроорганизмов у 16 (47%) больных в группе сравнения. Однако, достоверных различий по количественному значению каждого из выявленных микроорганизмов после лечения в группе 1 и 2 мы не наблюдали.

При анализе рентгенологического исследования стоп и УЗДГ артерий нижних конечностей, мы не выявили изменений в показателях данных исследований после курса проведенного лечения ни в одной из клинических групп, из чего следует, что Суперлимф, являясь иммуномодулятором, не оказывает влияние на ремоделирование костных структур и на стенотические изменения артерий нижних конечностей при нейро-ишемической форме СДС.



Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet
uchenii sovet -> Коротковолновая диатермия и электросон в реабилитации больных после ишемического инсульта 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
uchenii sovet -> Оглы клиническое значение определения доступа к камню при чрескожной пункционной нефролитотомии 14. 00. 40 Урология
uchenii sovet -> Малоинвазивные методы лечения доброкачественных объемных образований селезенки у детей 14. 01. 19 детская хирургия
uchenii sovet -> Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники и тактика лечения) 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
uchenii sovet -> «алгоритм лабораторной диагностики вирусного гепатита с у доноров крови» 14. 00. 46 клиническая лабораторная диагностика
uchenii sovet -> Костная минеральная плотность у детей с целиакией в зависимости от выраженности морфологических изменений 14. 00. 09 педиатрия
uchenii sovet -> Парадоксальные эффекты антиэпилептических препаратов при лечении различных форм эпилепсии у детей 14. 01. 11 Нервные болезни
uchenii sovet -> «иммунологические аспекты формирования патологии глоточной миндалины у детей и оптимизация ее консервативного лечения.» 14. 03. 09 клиническая иммунология, аллергология 14. 01. 03 болезни уха, горла и носа
uchenii sovet -> «клинические варианты течения постинфарктного периода у больных первичным инфарктом миокарда в зависимости от концентрации ренина, ангиотензина, альдостерона в крови и метаболитов адреналина и норадреналина в моче» 14. 00. 06 кардиология


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3


©stom.tilimen.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет